Cơ tim
Tim đập được vì được cấu tạo từ cơ tim. Mỗi tế bào cơ đều có tinh nhịp điệu nghĩa là có giãn xen kẽ. Các tế bào cơ tim cũng có tính dẫn truyền. Mỗi sợi cơ tim phân nhánh và tiếp xúc mật thiết với những tế bào cơ tim khác. Khi một sợi cơ tim bắt đầu co, sóng co này truyền sang những sợi cơ bên cạnh làm chúng cũng co. Bằng cách này sóng co xuất hiện ở một vùng của tim sẽ nhanh chóng lan truyền đến tất cả các tế bào cơ tim khác.
Nguồn gốc và sự lan truyền xung động
Ở động vật lưỡng cư (amphibian) như ếch nhái- sự co bóp của tim được coi như bắt nguồn từ xoang tĩnh mạch là chỗ buồng phụ ở giữa tỉnh mạch và tâm nhĩ phải.
Ở người, xoang tỉnh mạth không còn nữa và chỉ còn lại nằm ngay nút xoang nhi (nút X-N) gồm một nhóm tế bào ở chỗ tĩnh mạch chủ trên đồ vào tâm nhĩ phải.
Ở người, tim co bóp bắt nguồn từ nút xoang nhĩ. Nút này điều khiển nhịp tim và tần số hoạt động của nút xoang quyết định tần số của tim. Thực ra, nhịp của nút xoang nhanh hơn nhịp co của các tế bào cơ tim, nhưng những tế bào này không co giãn theo nhịp của chúng, mà chịu sự điều khiển của nút xoang. Các sợi cơ tim làm nhiệm vụ dẫn truyền.
Xung đột phát từ nút xoang được truyền qua cơ tâm nhĩi (hình 12) và làm co cả hai tâm nhĩ. Khi hai buồng tim này co đẩy máu qua van nhĩ thất vào buồng thất (hình 3).
Giữa tâm nhĩ và tâm thất có vách xơ ngăn cách, tại đó có van (hình 13). Vách xơ này không có sợi cơ tim nên không dẫn tryền xung động.
Kết quả là xung động truyền đến tâm nhĩ thì tắt dần chứ không truyền trực tiếp xuống tâm thất. Từ tâm nhĩ đến tâm thất chỉ có một đường truyển qua nút nhĩ thất. Từ nút nhĩ xung động truyền xuống vành liên thất theo bó His đến thất phải và thất trái làm hai thất co.
Quan sát tim co bóp trong trường hợp mổ lồng ngực, ta thấy sau khỉ nhĩ co có một thời gian nghỉ ngắn rồi đến thất co. Sau co bóp của tâm nhĩ và tâm thất là trạng thái thư dần.
Ở người bình thường tim co bóp theo sự điều khiển của nút xoang và gọi là nhịp xoang.
Các Ion và tim
Ngoài Ion Na, hoạt động của cơ tim đòi hỏi một lượng Ion K và Ca2+ thích hợp. không có K+ và Ca2+ tim sẽ ngừng đập. Tuy nhiên, khi nồng độ K+ tăng quá cao tim ngừng ở thì tâm trương, ngược lại sự quá tăng Ca2+ tim ngừng ở thì tâm thu. Khi truyền dịch tĩnh mạch cần tránh làm thay đổi nồng độ K và Ca2+.
Lúc trữ máu, Ion K+ từ hồng cầu ra huyết tương nhưng khi truyền vào cơ thể, trong điều kiện nhiệt độ cơ thể Ion K† lại từ huyết tương trở lại hồng cầu.
Người ta có thể tiêm muối kali và canxi vào động mạch vành để làm ngừng tim khi mổ tim, và dùng hệ thống tim nhân tạo để đảm bảo tuần hoàn máu.
Trước khi cho tim hoạt động trở lại (sau khi làm ngừng tim) cần hoàn lại đúng nồng độ ion K+
ĐIỆN TÂM ĐỒ
Sự lan truyền sóng co bóp tim từ nút xoang trước hết đến tâm nhĩ, rồi qua bó nhĩ thất, sau cùng đến tâm thất, có liên quan đến sự thay đổi điện thế mà ta có thể ghi được từ xa. Đường ghi điện thế này gọi là điện tâm đồ (ĐTĐ) (hình 14).
Điện thế ghi được từ hai tay (đạo trình D1) chỉ bằng một phần nghìn vôn (1mV) được khuếch đại và ghỉ lại bằng bút ghi hoặc bằng dao động kế âm cực.
Dụng cụ này gọi là máy ghi điện tim. Những hỉnh ảnh ghi lại được trong chu chuyển tim là các sóng và các phức hợp. (hình 14). Sóng P tương ứng với thời kỳ tâm nhỉ thu, tiếp theo là phức hợp QRST (phức hợp là một chuỗi nhiều sóng) tương ứng với thời kỳ tâm thất thu.
Thời gian của các sóng và phức hợp trọng điện tâm đồ thay đổi theo tần số nhịp tim và theo từng người. Hình 15 ghi thời gian bình thường của các sóng.
Phức hợp QRST ghi được trong thời kỳ tâm thất thu có điện thế rất thấp so với điện thế thực do mỗi tế bào cơ tim tạo ra trong thời kỳ tâm thu. Vì điện thế do tâm thất phải sinh ra có xu hướng khử điện thể do tâm thất trái sinh ra (Hình 16). Cũng giống như chiếc đèn pin có hai pin, nếu một trong hai pin được lắp theo chiều ngược lại thì hai pin sẽ triệt tiêu nhau điện thế cung cấp cho bóng đèn pin thấp đến mức đèn không sáng. Với điện tâm đồ, điện thế sinh ra từ tâm thất này sẽ triệt tiêu điện thế sinh ra từ tâm thất kia do đó điện thế ta ghi được rất thấp.
Trong điều kiện bình thường sự khử không hoàn toàn chỉ có vào thời kỳ đầu tâm thất thu (phức hợp QRS) và cuối thời kỳ thất thu (+). Có phức hợp QRS là do xung động truyền đến các phần của tâm thất không cùng một thời điểm. Sóng Q không phải lúc nào cũng có. Sóng T là do một số vùng nào đó của cơ tim giãn sớm hơn những vùng khác.
Khi một tâm thất không sinh ra đủ điện thế bình thường, sự khử điện thế sẽ không hoàn toàn, ví dụ khi tâm thất không được cung cấp đủ máu từ động mạch vành (bệnh thiếu máu tim, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch vành). Rối loạn khử cực hai tâm thất sẽ biểu hiện rõ nhất trên điện tâm đồ ở đoạn ST, bình thường đây là đoạn đẳng điện. Sau tắc động mạch vành, khoảng ST không nằm trên đường đẳng điện mà hoặc là chênh xuống hoặc lá chênh lên. Hướng của ST cho phép xác định vị trí tắc. Hình 17 mô tả điện tâm đồ ở đạo trình D1 của hai trường hợp tắc động mạch vành với hai hình ảnh ST khác nhau: Tắc vùng trước ST dương (hình 17A), tắc vùng sau ST âm (hình 17B).
BLOCK tim: Đường dẫn truyền trong tim đã mô tả ở trên rất quan trọng trong việc giải thích những rối loạn dẫn truyền của tim trong lâm sàng.
Nếu bệnh nhân có tổn thương ở bó nhĩ thất (bó His) lúc đó sóng tim bắt nguồn từ nút xoang sẽ truyền đến tâm nhĩ và nút nhĩ thất, nhưng không đến được tâm thất. Ta gọi trường hợp này là "Block tim". Tâm thất ngừng co và tuần hoàn máu cũng bị ngừng. Tuy nhiên, vì tâm thất được cấu tạo từ những sợi cơ tim là những sợi cơ có tính nhịp điệu nên cơ tâm thất sẽ co với nhịp riêng của nó, thấp hơn nhịp của nút xoang. Nhịp của tâm thất điển hình chỉ là 30 nhịp/ph. Trong khi bình thường tâm thất co theo nhịp của nút xoang là 70 nhịp/ph. Nếu tâm thất co 30 nhip/ph, máu không đủ cung cấp cho cơ thể trừ phi đối tượng nằm thư dỗi hoàn toàn. Nhịp co bóp của tâm thất cần phải nhanh hơn để có thể dạo chơi hay luyện tập. Để làm tăng nhịp người ta dùng máy tạo nhịp.
Máy điều nhịp tim: Người ta có thể làm tim co bóp khi kích thích bằng điện và ứng dụng tính chất này để điều trị những bệnh nhân bị Block tim. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nối tiếp máy kích thích điện với tim để hạn chế tối đa những can thiệp bằng phẫu thuật. Thường thường, người ta luồn điện cực dưới dạng ống nhỏ qua tĩnh mạch nông ở cổ, dưới sự kiểm tra của Xquang, xuống tỉnh mạch chủ trên vào tâm nhĩ phải và qua van ba lá vào tâm thất phải (hình 18). Điện cực lúc đó tiếp xúc với mặt trong của tâm thất phải. Đầu ngoài nổi với máy điều nhịp tim.
Dòng điện phát trở lại đi qua điện cực trung tính áp vào thành ngực bệnh nhân. Máy điều nhịp tim truyền những shock điện đến tim với tần số 60 - 70 làn/ph, mỗi shock điện tạo ra một nhịp rung động, xung động lan truyền đến hai thất làm cơ tâm thất co.
Với một máy điều nhịp cố định, tâm nhĩ không có vai trò gì trong tuần hoàn máu, vì chúng co bóp với nhịp khác. Nhịp co bóp của tâm thất sẽ không tăng khi lao động nặng, mặc dù nhịp của nút xoang và tâm nhĩ có thể tăng.
Với một máy điều nhịp tỉnh vi hơn, người ta dùng nhịp nút xoang để phát động máy.
Trong trường hợp Block tim ngừng cơn, người ta dùng máy điều nhịp theo yêu cầu, nghĩa là máy chỉ gây ra shock điện khi tim không tự tạo dược nhịp và không có phức hợp QRS nào xuất hiện.
Block nhánh
Nếu Block tim chỉ giới hạn ở một nhánh của bó nhĩ thất (hình 19) ta gọi là block nhánh. Sóng co vẫn lan truyền được từ nút xoang đến một tâm thất và tâm thất này co trước. Sau đó sóng co sẽ được dẫn truyền đến tâm thất kia và làm cho tâm thất thứ hai co chậm hơn một chút. Sự chậm chễ trong dẫn truyền xung động đến tâm thất thứ hai biểu hiện trên điện tâm đồ bằng thời gian phức hợp QRS dài hơn bình thường (hình 19).
Khoảng PR: Trên điện tâm đồ khoảng thời gian từ điểm bắt đầu của sóng P đến phức hợp QRS (gọi là khoảng PR) đó chính là thời gian sóng co dẫn truyền xung động từ nút xoang đến tâm thất, bình thường là 0,12 - 0,21 giây (Hình 15)
Trong bệnh sốt thấp khớp cấp chẳng hạn, có rối loạn dẫn truyền của bó nhĩ thất, trên điện tâm đồ, thời gian PR kéo dài.
NHỮNG NHỊP TIM BẤT THƯỜNG
Có một bộ phận của tim, ngoài nút xoang, cũng phát nhịp. Chúng ta biết rằng mỗi tế bào cơ tim đều có tính nhịp điệu, nhưng bình thường chúng không phát nhịp mà thụ động theo nhịp phát ra từ nút xoang
Ngoại tâm thu nhĩ
Khi tâm nhĩ có tế bào khác phát nhịp, ta gọi là "ổ lạ" và nhịp này gọi là ngoại tâm thu nhĩ. Trên điện tâm đồ nó xuất hiện như một sóng bất thường về hình dạng và có thể đảo ngược. Đó là sóng co được truyền qua cơ tâm nhĩ theo hướng ngược với bình thường (hình 20). Khi sóng co bất thường tới nút nhĩ thất, nó sẽ được truyền tới bó nhĩ thất để đến tâm thất và tạo một phức hợp QRST bình thường. Ngoại tâm thu nhĩ đơn thuần ít có giá trị lâm sàng.
Ngoại tâm thu thất
Rối loạn này hay gặp hơn và quan trọng hơn ngoại tâm thu nhĩ. Nếu có một ổ phát nhịp lạ bắt nguồn từ tế bào cơ tâm thất thì sóng co sẽ lan truyền trên cơ tâm thất, làm cơ tâm thất co (hình 21). Nhưng trước đó không có sóng co tâm nhĩ. Trên điện tâm đồ xuất hiện phức hợp QRST lớn không bình thường cả về hình dạng nữa và trước đó không có sóng P (hình 22) đó là ngoại tâm thu thất.
Một khi tâm thất đã co rồi, chúng không thể co trở lại sau một khoảng thời gian nhất định. Đó là thời kỳ trơ. Sau thời kỳ trơ là khoảng nghỉ dài. Khi có một nhịp co bóp phụ bắt nguồn từ ổ lạ, nhịp co bình thường tiếp theo bắt nguồn từ nút xoang đến tâm thất đúng vào thời kỳ trơ nên cơ tâm thất không đáp ứng. Cơ tâm thất ngừng co cho tới nhịp sau được xuất phát từ nút xoang. (hình 22)
Người có nhịp ngoại tâm thu thưa thường chú ý đến nhịp co thêm nhưng nghĩ rằng tim bóp thiếu một nhịp vì thấy có khoảng nghỉ dài tiếp theo. Đó là nhịp hụt thực ra không có nhịp nào bị thiếu mà là nhịp sóm hơn bình thường. Cũng ví như người ta thường không nhận thấy tiếng kêu tích tắc của đồng hồ, nhưng lại chú ý ngay khi đồng hồ ngừng kêu tích tắc. Vì thế, người ta có thể không nhận biết được nhịp đập của tim, nhưng lại chú ý ngay khi thấy thiều một nhịp.
Ngoại tâm thu tương đối hay gặp có thể xuất hiện vào một lúc nào đó ở nhiều người khi xúc động. Chỉ khi nào ngoại tâm thu xuất hiện thường xuyên thì mới có ý nghĩa lâm sàng vì đó là tiền triệu của rung thất.
Những bệnh nhân đang dùng digitalis có thể có ngoại tâm thu sau mỗi nhịp bìn thường. Đó là nhịp đôi, trường hợp này cần giảm lieu digitalis.
Adrenalin làm tăng khả năng xuất hiện ngoại tâm thu, vì vậy quá liều adrenalin có thể gây rung thất.
Lignocain loại trừ ngoại tâm thu thất do làm giảm sự kích thích cơ tim nhưng không làm giảm lực co bóp cơ tim. Tuy vậy, nó cũng có thể làm mất thời kỳ tâm thất thu nếu dùng cho bệnh nhân block tim có nhịp thất
Procainamid cũng có tác dụng giống Lignocain nhưng có xu hướng làm giảm lực co bóp của cơ tim
Rung thất
Trong trường hợp rung thất, người ta thấy trong tâm thất có nhiều ổ lạ và kết quả là làm cho cơ tâm thất không co một cách tổ chức thành một khối. Tuần hoàn máu ngừng gây tử vong, trừ phi cấp cứu tức thời.
Hình như ngoại tâm thu nếu rơi vào sóng T của nhịp trước, thường dẫn tới rung thất, vì cơ tim bị kích thích mạnh trong thời kỳ này.
Rung nhĩ
Rung nhĩ xuất hiện khi có nhiều ổ phát nhịp lạ trong tâm nhĩ, rối loạn này không nguy hiểm như rung thất vì tâm nhỉ thu không có vai trò cơ bản trong đời sống (xem phần chức năng tâm nhĩ). Trên điện tâm đồ không thấy rõ sóng P, nhưng nút nhĩ thất nhận được quá nhiều sóng co truyền từ nhiều ổ phát nhịp lạ của tâm nhĩ và truyền đến tâm thất. Tuy nhiên, tâm thất không đủ khả năng đáp ứng với tất cả những kích thích này, vì thế tâm thất co với nhịp nhanh hơn nhưng không đều. Bệnh nhân bị rung nhĩ có mạch đập cực kỳ không đều, nhịp tim rối loạn vô lường và không thể đoán trước khi nào nhịp sau sẽ đến. Có thể khoảng cách dài, có thể có một loạt nhịp rất nhanh và hai trạng thái này có thể xen kẽ nhau.
Vì nhịp tim quá nhanh nên không đủ thời gian cho máu vào tâm thất đầy đủ, digitalis thường có tác dụng giảm nhịp thất và do đó làm tăng lưu lượng tim trong rung nhĩ. Digitalis chủ yếu làm tăng thời gian ở nút nhĩ thất và làm giảm dẫn truyền trong bó nhĩ thất. Do đó người ta thường dùng digitalis de chống rung nhĩ.
Quinidin làm giảm kích thích cơ nhĩ và được dùng để loại bỏ các ổ kích thích trong tâm nhĩ, do đó những bệnh nhân bị rung nhĩ lại có nhịp xoang bình thường. Tuy nhiên, nếu rung nhĩ kéo dài, máu có thể đông ở tâm nhĩ trái do ứ lâu. Khi tâm nhĩ co trở lại bình thường, những cục máu đông có thể được đẩy vào vòng tuần hoàn làm tắc mạch máu não (hoặc các động mạch khác).
TRỤC ĐIỆN TIM
Tim hoạt động tạo ra điện thể theo hưởng chung từ giữa ngực chếch về bên trái (điểm O, hình 23). Hướng này dược chỉ bằng mũi tên trong hình 23 và gọi là trục điện tim.
Điện thế này là vec tơ, vì có cả độ lớn và hưởng (Gió chẳng hạn cũng là một vec tơ, vì cũng có độ lớn (là tốc độ gió và hư ng gió thổi; tín hiệu dài từ đài địa phương hoặc đài truyền hình đều có độ lớn (cường độ trường) và. hướng. Để thu được tín hiệu truyền hình mạnh, dây ăng ten phải xoay đúng hưởng với hưởng của đài truyền hình; cũng giống như đài truyền hình, muốn có âm lượng lớn nhất ta phải quay đài bán dẫn sao cho ăng ten trong của đài trùng với tín hiệu của làn sóng đài phát. Nếu quay sang hướng vuông góc âm lượng së nhỏ nhất).
Vì điện thế sinh ra từ tỉm là một vec to - vecto tim - điện tâm đồ sẽ có biên độ lớn khi được ghi ở cùng hưởng với vecto tim. Nếu ĐTĐ được ghi ở hướng vuông góc với Vecto tim, biên độ sẽ nhỏ; hoặc ở hư ng tạo với vecto tim một góc tù, điện tâm đồ sẽ có dạng đảo ngược.
Bằng cách ghi điện tâm đồ ở một số hướng khác nhau, ta có thể tìm thấy hướng của vecto tim và do đó biết được hướng nào có biên độ lớn nhất. Sáu đạo trình mẫu là DI, DII, DIII,, aVR, aVL, aVF.
Nếu chúng ta tưởng tượng có một mặt đồng hồ đặt trên ngục, điểm giữa là điểm O và đồng hồ chỉ có một kim là kim giờ, nó tượng trưng cho hướng ghi điện tim. Kim chỉ 3 giờ là hướng của đạo trình DI, 5 giờ là DI, và 7 giờ là D3, 2 giờ là aVL, 6 gið là aVF và 10 giờ là aVR (hình 24). Vectơ tim thường nằm ở vị trí giữa 2h30 và 6h30 nghĩa là vào khoảng 4h30. Hướng của đạo trình DII gần với hướng của vectơ tim nhất (so sánh hình 23 và 24) và do dó biên độ của điện tâm đồ ghi được ở đạo trình DI thường lớn hơn ở các đạo trình khác (hình 26)
Trong thực tế, thuật ngữ mặt đồng hồ được thay thế bằng thang thước đo độ từ 0 - 360 độ mà Oº ứng với 3 giờ (hình 24). Theo cách này thì đạo trình D1 nằm ngang về phía trái ở Oº
Trong trường hợp dây thất trái vectơ tim lệch sang trái (trục trái) và nằm theo hướng từ điểm giữa ngực chếch về vai trái (ở 2 giờ hoặc - 30°), lúc đó đạo trình aVL sẽ có biên độ lớn nhất. Biên độ của D cũng lớn và thẳng góc, còn DIII thì đảo ngược (vì là góc tù).
Trường hợp dầy thất phải, vecto tim lệch sang phải và nằm theo hướng giữa ngực chếch sang bên phải (khoảng 6h30 hoặc 105°) và gọi là trục phải, đạo trình Di đảo ngược và DII sẽ có biên độ lớn và thẳng góc.
Các đạo trình trước tim từ V1 đến V6 xác định hướng các vecto tim theо mặt phẳng ngang.
CÁC ĐẠO TRÌNH
Các điện cực chi
Các điện cục được áp vào tay phải (R) tay trái (L) và chân trái (F). Chân phải bình thường không được sử dụng, nhưng một điện cực có thể được sử dụng và được nổối với đất. Các điện cực thường là những tấm kim loại được buộc vào cổ tay và cổ chân dưới điện cực có một lớp gel để đảm bảo tiếp xúc tốt giữa điện cực và da có thể dùng xen kẽ điện cục khô.
Các đạo trình mẫu DI, DII, DIII
Nối ba chi với máy ghi điện tim và bật núm điều chỉnh về những vị tri thích hợp (hình 25). Cần phải nối với máy khuyếch đại khi ghi ba đạo trình này.
Điện tâm đồ là đường ghi hiệu số điện thế giữa hai điểm (hai điểm được nối với nhau bằng cách đường chẩm - Hình 25). Phải tạo hai điểm nối với máy khuyếch đại điện tim. Khi ghi đạo trình D1 phải nối từng tay một. Khi ghi đạo trình DI và DIII thì nối một tay và một chân được nổi với máy khuyếch đại hình 25 trên. Những đạo trình này được gọi là đạo trình song cực (H. 26 trên)
Đạo trình tăng thêm aVR, aVL, aVF và nhứng đạo trình ngực
Có thể ghi được điện tim bằng cách dùng một điện cực thăm dò (điểm thứ hai là điểm trung tính để nối với bộ phận khuyếch đại) và ta gọi là đạo trình đơn cực. Khi điện cực thăm dò áp vào ngục ta gọi đó là điện cực ngục.
Cả ba chi đều được nối với điểm chung qua các điện trở (hình 25 dưới), do đó điện thể ở V không thay đổi trong chu chuyển tim. Điều đó tạo ra điểm trung tính cân thiết cho điểm nổi thứ hai vào bộ phận khuếch đại. Người ta coi đó như tương đương với điện cực ở điểm O và giữa ngực (hình 23)
Nếu áp điện cực thăm dò vào chân trái, ta ghi được điện thế giữa V và chân trái (đạo trình VF). Tuy vậy, điện trở nối giữa điểm V và chân trái (F) chỉ có tác dụng chuyển hướng: khuyếch đại và làm giảm điện thể thu được. Nếu bỏ điện trở này điện thể thu được sẽ lón hơn và ta gọi là đạo trình VF tăng thêm hoặc gọi vắn tắt là aVF. Hai điện trở còn lại được mắc giữa (R) và (L) ( được chứng minh trong hình 25 giữa).
- Nếu bỏ điện trở giữa V và L, để lại điện trở giữa R và V, giữa F và V ta có đạo trình aVL.
- Nếu bỏ điện trở giữa V và R, để lại điện trở giữa F và V, L và V có đạo trình aVR.
Đạo trình trước tim V1 đến V6 (hình 25 dưới)
Khi ghi đạo trình trước tim V1 đến V6, ta sử dụng cả ba điện trở và nối điểm V với đầu vào của bộ phận khuếch đại. Điện cực đặt ở ngực thường làm dưới dạng ống giác hút để bám chặt vào ngực và dặt ở các vị trí sau:
- V1 khoảng liên sườn 4 ở bờ xương ức phải
- V2 khoảng liên sườn 4 ở bờ xương ức trái
- V3 điểm giữa của đoạn nối giữa V2 và V4
- V4 giao điểm của khoảng liên sườn 5 và đường đi qua điểm giữa xương đòn
- V5 khoảng liên sườn 5 và đường nách trước
- V6 khoảng liên sườn 5 và đường nách giữa
Điện tâm đồ ở V1 và V2 thường có sóng S biên độ lớn, trong khi ở V5V6 lại có sóng R lớn (hình 26 dưới), còn ở V3 và V4, sóng R và S có biên độ gần bằng nhau.
