ĐẠI CƯƠNG
- Cường aldosteron là hội chứng phối hợp với tăng tiết mineralcorticoid aldosteron. Cường aldosteron nguyên phát là nguyên nhân của tăng sản xuất quá mức aldosteron tại tuyến thượng thận. Cường aldosteron thứ phát là do tác nhân kích thích ngoài tuyến thượng thận.
- Cường aldosteron tiên phát được Jerom Conn mô tả lần đầu tiên vào năm 1955, là tình trạng tăng aldosteron máu bất thường do tăng sản xuất hormon của vỏ thượng thận với các triệu chứng tăng huyết áp, rối loạn thần kinh cơ và giảm kali máu.
- Bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 0,1% dân số chung và khoảng 1% số ca mắc tăng huyết áp. Bệnh hay gặp hơn ở người trẻ và ở giới nữ.
- Nguyên nhân: Có hai dạng kinh điển.
- Một là khối u lành tính vùng cầu vỏ thượng thận sản xuất aldosteron hoạt động tự chủ (hội chứng Conn). Loại này chiếm hai phần ba số ca cường aldosteron tiên phát.
- Hai là cường aldosteron tiên phát do phì đại thượng thận hai bên vô căn chiếm gần 1/3 số ca.
- Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp hơn gây cường aldosteron tiên phát : phì đại thượng thận một bên, khối u lành tính tiết aldosteron nhạy cảm với angiotensinII, cường aldosteron tiên phát đáp ứng với dexamethasone, một vài dạng có tính gia đình.
NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ ALDOSTERON
Cấu trúc phân tử
Là hormon vỏ thượng thận do lớp cầu sản xuất, có tác dụng lên chuyển hóa muối nước.
Tác dụng
Tác dụng chủ yếu của aldosteron là tác dụng lên tế bào ống thận, ngoài ra nó cũng tác dụng lên tế bào của ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt.Thông qua tác dụng lên tế bào ống thận aldosteron có vai trò quan trọng trong việc điều hòa nồng độ ion Na+và ion K+ trong dịch ngoại bào.
- Tác dụng làm tăng tái hấp thu ion Na+ và tăng bài xuất ion K+ ở tế bào ống thận.
- Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch.
- Mặc dù aldosteron có tác dụng làm tăng mạnh mức tái hấp thu ion Na+ ở ống thận nhưng nồng độ ion Na+ trong dịch ngoại bào vẫn chỉ tăng rất ít vì khi ion Na+ được tái hấp thu sẽ tạo ra một áp lực thẩm thấu tương tự với nước làm cho một lượng nước tương ứng được tái hấp thu trở lại, thể tích dịch ngoại bào tăng 1 - 2 ngày sẽ dẫn tới tăng huyết áp động mạch.
- Nếu nồng độ aldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào từ 5 -15 % và tăng huyết áp động mạch từ 15 - 25 mmHg.
- Tác dụng của aldosteron đối với tế bào ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt
Trên tế bào ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt, aldosteron cũng làm tăng hấp thu ion Na+ và tăng bài xuất ion K+. Tác dụng này đặc biệt quan trọng khi cơ thể làm việc trong môi trường nóng. Nhờ aldosteron mà việc mất muối qua con đường bay hơi mồ hôi sẽ giảm bớt.
Điều hòa bài tiết
- Sự điều hòa bài tiết aldosteron liên quan chặt chẽ với điều hòa nồng độ các chất điện giải, thể tích dịch ngoại bào, thể tích máu, huyết áp động mạch.
Ba yếu tố chủ yếu tham gia bài tiết aldosteron là:
- Tăng nồng độ ion K+ trong dịch ngoại bào sẽ làm tăng bài tiết aldosteron.
- Tăng hoạt động của hệ thống renin - angiotensin cũng làm tăng bài tiết aldosteron.
- Tăng nồng độ ion Na+ trong dịch ngoại bào làm giảm nhẹ nồng độ aldosteron.
Trong ba yếu tố trên thì nồng độ ion K+ và hoạt động của hệ renin - angiotensin có hiệu lực mạnh trong điều hòa bài tiết aldosteron.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tăng huyết áp
- Là triệu chứng hằng định trong cường aldosteron tiên phát do tăng tái hấp thu natri và tăng lượng dịch ngoài tế bào dẫn tới tăng cung lượng tim.
- Tăng huyết áp cả 2 chỉ số (huyết áp tâm thu và tâm trương), từ vừa tới nặng, có thể gây ra triệu chứng đau đầu.
- Tăng huyết áp kháng trị với trị liệu thông thường (thường huyết áp tâm thu trên 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 100mmHg) nhưng nhạy cảm với các thuốc lợi niệu.
Triệu chứng hạ kali máu
- Cơ chế: Tăng tiết aldosteron ở ống lượn xa làm tăng trao đổi natri vào trong lòng ống để bài tiết kali và ion H+, kali được đào thải qua nước tiểu và dẫn tới hạ kali máu.
Khi kali máu rất thấp (2-3mrnol/lít) có thể thấy các triệu chứng lâm sàng sau đây:
- Dị cảm các đầu ngón tay
- Môi cơ, chuột rút hoặc tetani
- Hội chứng khát, uống nhiều, tiểu nhiều, hay đái đêm
- Rối loạn cơ, cơn mệt mỏi cơ, có khi gây liệt. Cơn liệt kéo dài một giờ, một vài ngày và khỏi không để lại di chứng. Đôi khi có liệt 2 chi dưới chu kỳ giống như trong hội chứng Westphal
- Phù ít gặp. Phù, tăng huyết áp và rối loạn điện giải nặng có thể gây phù phổi cấp
Các rối loạn trên có thể khởi phát do điều trị lợi tiểu (loại thiazid hoặc các lợi tiểu tác dụng tại quai).
Hội chứng uống nhiều, đái nhiều: tỷ trọng nước tiểu thấp do tinh chất thuỳ sau tuyến yên không có tác dụng.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Thăm dò chức năng
Xét nghiệm ngoài hệ thống Renin - Aldosteron
Kali máu
Hạ Kali máu khi nồng độ Kali < 3,5 mmol/L,chia làm 3 mức độ:
- Nhẹ: 3,0-3,5 mmol/L
- Vừa: 2,5-3,0 mmol/L
- Nặng: < 2,5 mmol/L
Trong cường aldosteron tiên phát, kali máu thường < 3,0 mmol/L.
Natri máu
- Tăng natri máu thường ít gặp, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện do kết hợp tái hấp thu natri và mất nước do tiểu nhiều.
- Trong cường aldosteron tiên phát natri máu thường tăng cao trên 150 mmol/l. Xét nghiệm này có giá trị trong chẩn đoán cường aldosteron tiên phát, vì trong cường aldosteron thứ phát: natri máu thường thấp.
Magie máu: cũng có thể hạ nếu kali máu giảm nặng.
Khí máu
Kiềm chuyển hoá do mất ion H+ qua nước tiểu và kali di chuyển vào trong tế bào.
- pH máu > 7,45
- HcO3- : tăng
Xét nghiệm nước tiểu
- Kali niệu >30 mmol/24h (khi không dùng lợi tiểu) kèm theo hạ kali máu gợi ý cường aldosteron.
- pH niệu bình thường hoặc kiềm nhẹ (do tăng tiết ion NH3 và HCO3- để bù vào kiềm chuyển hoá).
- Ngược lại, pH niệu giảm (toan) thường do tăng sản tuyến thượng thận 2 bên.
Đánh giá hệ thống renin - aldosteron
Định lượng adosteron - renin máu
- Nồng độ aldosteron máu (PAC) 8 giờ sáng (sau nằm nghỉ) tăng. Nếu tăng > 25 ng/dL (695 pmol/L) thường do adenoma tuyến thượng thận.
- Nồng độ renin máu (PRA) bất kỳ giảm trong cường aldosteron nguyên phát.
Tỉ lệ ARR: aldosteron/renin (PAC/PRA)
Đo đồng thời aldosteron và renin huyết tương sau đó tính tỉ lệ aldosteron/renin Có thể chẩn đoán cường aldosteron tiên phát nếu tỉ lệ này > 30 (pmol/L/ng/ml/h) và aldosteron > 20 ng/dL (556 pmol/L).
Chú ý:
Nồng độ kali cần được đưa về bình thường trước khi tiến hành xét nghiệm
- Ngừng các thuốc đối kháng thụ thể mineralcorticoid ít nhất bốn tuần
- Thuốc chẹn beta có thể gây ra kết quả dương tính giả và thuốc ức chế men chuyển đổi angiotensin và ức chế thụ thể angiotensin II typ 1(ACE/AT1R) có thể gây ra kết quả âm tính giả ở những trường hợp nhẹ.
Định lượng aldosteron nước tiểu 24h
- Định lượng aldosteron - 18 glucuronid: bình thường thay đổi tư 5-20 pg/24h (14 - 56 nmol/24h).
- Aldosteron nước tiểu tăng > 22 pg/24h gợi ý cường aldosterone rõ.
Nghiệm pháp động
- Nhịp ngày đêm của aldosteron:
- Trong u lành, sự bài tiết aldosteron theo nhịp ngày đêm còn giữ nguyên, song song với nhịp ngày đêm của cortisol.
- Nghiệm pháp ức chế aldosteron bằng truyền natri:
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 2 lít NaCl 0,9% trong 24 giờ. Sau đó đo nồng độ aldosteron máu. Nếu không ức chế được aldosteron < 140pmol/L (5ng/dL) chỉ ra rằng có dư thừa bài tiết aldosteron.
- Trong u lành: aldosteron máu giảm rất ít. Trong phì đại tuyến: aldosteron máu giảm nhiều.
- Nghiệm pháp với tư thế đứng lâu
- Bệnh nhân ở tư thế đứng trong 4 giờ vào buổi sáng
- Trong u lành tuyến: aldosteron máu hạ
- Trong phì đại tuyến: aldosteron máu không hạ, có khi cao hơn trước
Thăm dò hình thái
Siêu âm thượng thận
Siêu âm tuyến thượng thận 2 bên thường khó phát hiện, chỉ có thể phát hiện được u to rõ.
Chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận (CT Scanner) và/hoặc cộng hưởng từ tuyến thượng thận (MRI)
- Đánh giá được hình thái, kích thước tuyến thượng thận 2 bên.
- Có thể phát hiện được u tuyến thượng thận nhỏ (đường kính < 1cm).
Chụp ký xạ thượng thận bằng cholesterol đánh dấu I131: Để có kết quả tốt, người ta cho bệnh nhân uống 2mg dexametasone trong 6 ngày cùng lúc uống phóng xạ. Trong u tuyến thượng thận, ở ngày thứ 4, sự gắn cholesterol I131 đã rõ rệt khác nhau giữa tuyến thượng thận bình thường và u tuyến. Tại u, độ gắn cao, trong phì đại tuyến, sự gắn bị ức chế ở ngày thứ 4 và lại gắn cao lại ở ngày thứ 8.
Chụp tĩnh mạch thượng thận và lấy máu định lượng aldosteron ở tĩnh mạch tuyến
Đây là phương pháp vừa xác định hình thái, vừa xác định chức năng.
- Trong u lành tuyến: nếu khối u lớn hơn 1cm đường kính sẽ thấy các tĩnh mạch bị xô đẩy.
- Trong phì đại tuyến: có thể thấy các thay đổi về khối lượng và hình dáng hai bên thượng thận.
- Trong u lành: aldosteron rất cao trong tĩnh mạch bên có u.
KẾT LUẬN
Cường aldosteron tiên phát, trong đó u vỏ tuyến thượng thận (hội chứng nguyên nhân thường gặp trong các bệnh lý gây tăng huyết áp ở người trẻ. Vì vậy cần thăm khám kỹ các triệu chứng gợi ý (tăng huyết áp, yếu cơ, hạ kali máu, kiềm chuyển hoá...) để có các thăm dò cận lâm sàng phù hợp chẩn đoán xác định bệnh.