I. ĐẠI CƯƠNG

Ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy được thực hiện từ thập niên 60 của thế kỷ trước cho đến nay vẫn được coi là một trong những phương pháp tốt nhất để theo dõi và đánh giá tình trạng sức khỏe của thai. Mục đích của ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy trong chuyển dạ là để ghi đồng thời nhịp tim thai và cơn co tử cung. Sự thay đổi của nhịp tim thai có thể là bằng chứng phản ánh tình trạng sức khỏe thai nhi. Những thông tin này rất cần thiết cho những nhà thực hành lâm sàng để bổ sung các thăm dò sâu hơn, hay dự kiến trước ngày sinh để giảm nguy cơ tổn thương thần kinh mà có thể gây hậu quả xấu cho trẻ sau khi đẻ.

Một trong số các nghiên cứu so sánh giữa việc nghe tim thai ngắt quãng bằng ống nghe và ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy trong chuyển dạ, để phát hiện suy thai ở nhóm thai phụ nguy cơ thấp, đã đi đến kết luận: Việc theo dõi ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy có làm tăng tỷ lệ can thiệp lấy thai bằng dụng cụ (forceps, giác hút), bằng mổ lấy thai. Theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng máy nên khuyến cáo được thực hiện ở nhóm thai phụ có nguy cơ trong khi có thai hoặc trong chuyển dạ.

1. Phương pháp nghe tim thai ngắt quãng

Phương pháp này không được sử dụng ở một số nước hiện nay do không đủ số hộ sinh cần thiết để thực hiện nó trong khi chuyển dạ, cũng như một số trường hợp bỏ sót dẫn đến những kiện cáo.

Việc nghe tim thai xen kẽ được thực hiện bằng sử dụng ống nghe gỗ hoặc bằng máy Doppler cầm tay. Hiện nay nhiều người phụ nữ dễ chấp nhận phương pháp sử dụng máy Doppler cầm tay.

Khả năng xác định mức độ dao động của nhịp tim thai bằng ghi nhịp tim thai liên tục đã được khẳng định, một số hộ sinh cho rằng nghe tim thai không liên tục bằng ống nghe gỗ cũng có thể xác định được mức độ dao động cũng như sự thay đổi nhịp tim thai cơ bản.

1.1. Đánh giá nguy cơ

Cần phải xác định các thai phụ nguy cơ thấp bằng cách tìm các yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ được xác định ngay từ đầu của cuộc chuyển dạ. Một số thai phụ trong lúc có thai là nguy cơ cao (dọa đẻ non) nhưng đến đủ tháng chuyển dạ lại là thai phụ thuộc nhóm nguy cơ thấp.

Để xác định yếu tố nguy cơ của thai phụ ngay từ đầu cuộc chuyển dạ cần phải thu thập những thông tin sau thông qua nghiên cứu hồ sơ hoặc qua hỏi, quan sát, thăm khám trực tiếp.

• Tiền sử thai nghén, tiền sử nội, ngoại khoa.
• Các biến chứng xảy ra trong thai kỳ.
• Ước lượng trọng lượng thai.
• Tuổi thai
• Đo huyết áp, đếm mạch và đo thân nhiệt thai phụ.
• Các cử động thai
• Nghe nhịp tim thai
• Màu sắc nước ối
• Cơn co tử cung
• Sự lựa chọn của thai phụ về phương pháp theo dõi thai nghén.

1.2. Tiếp tục đánh giá

Ngay khi bắt đầu chuyển dạ cần theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng máy và tiếp tục chỉ định theo dõi trong các trường hợp sau:

• Thai phụ yêu cầu.
• Xuất hiện phân su trong nước ối.
• Nhịp tim thai dưới 110 lần/phút, hoặc trên 160 lần/phút, hoặc nếu xuất hiện các nhịp chậm, hoặc nếu nghi ngờ có hiện tượng giảm mức độ dao động của nhịp tim thai.
• Mẹ sốt.
• Chảy máu trong khi chuyển dạ.
• Truyền oxytocin trong trường hợp gây chuyển dạ hay những trường hợp cổ tử cung không mở.

1.3. Phương pháp nghe tim thai

• Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm tàng và 30 phút/lần ở pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối.
• Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ cần nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.

2. Ghi nhịp tim thai liên tục

Ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy được thực hiện thông qua một đầu dò đặt trên thành bụng của người mẹ, hoặc thông qua một điện cực đặt vào ngôi thai qua cổ tử cung. Ghi cơn co tử cung cũng được thực hiện thông qua một điện cực đặt ngoài thành bụng hoặc bằng một điện cực đặt trong buồng tử cung khi mà đầu ối đã vỡ. Cả hai đều được kết nối với máy và máy có thể in các dữ liệu lên giấy. Ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy còn cung cấp cho chúng ta những dữ liệu khách quan trong một số trường hợp nghi ngờ nhịp tim thai bất thường, hoặc trong trường hợp chuyển dạ khó khăn mà cần phải thảo luận với gia đình thai phụ, hoặc trong những trường hợp có tranh chấp pháp lý.

Kỹ thuật ghi nhịp tim thai liên tục không khó khăn, thông qua các đầu dò nhận tín hiệu nhịp tim thai bằng hiệu ứng Doppler và đầu dò nhận tín hiệu của cơn co tử cung bên ngoài thành bụng của người mẹ. Một số yếu tố như cử động của thai, người mẹ béo phì, cử động của thành bụng người mẹ như nôn, ho hoặc rặn đẻ có thể ảnh hưởng đến kết quả ghi nhịp tim thai. Cần sử dụng ống nghe Pinard hay máy Doppler để khẳng định hoạt động của tim thai trước khi tiến hành ghi nhịp tim thai, đặc biệt trong chuyển dạ càng cần phải nghe tim thai khi có nghi ngờ.

Trong trường hợp ghi ngoài thành bụng khó khăn thì có thể tiến hành ghi bên trong thông qua các điện cực đặt qua cổ tử cung khi ối đã vỡ. Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều những bất lợi nhất định như cần phải có vỡ ối, có nguy cơ gây nhiễm trùng ối. Phương pháp này chống chỉ định trong những trường hợp có rối loạn đông máu hoặc nhiễm trùng bà mẹ như HIV hoặc viêm gan B.

2.1. Chi định ghi nhịp tim thai liên tục

Giá trị lâm sàng của việc ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy đã được khẳng định nhất là trong việc theo dõi thai nghén nguy cơ cao trong khi có thai cũng như trong chuyển dạ. Chính vì vậy quan trọng là xác định các yếu tố nguy cơ của mẹ, của thai xảy ra trong thai kỳ.

2.2. Các vấn đề về phía người mẹ

• Các bệnh nội khoa của bà mẹ: Đái tháo đường, suy thận, hoặc suy tim.
• Cao huyết áp và thai nghén
• Sẹo mổ cũ ở tử cung
• Thai quá ngày sinh
• Chảy máu
• Gây chuyển dạ.

2.3. Các vấn đề về phía thai

• Thai chậm phát triển trong tử cung
• Thiểu ối, hoặc đa ối
• Đa thai
• Thai non tháng
• Nước ối lẫn phân su

2.4. Các vấn đề xảy ra trong chuyển dạ

• Bất thường nhịp tim thai khi nghe.
• Người mẹ bị sốt.
• Đẻ chỉ huy bằng oxytocin.
• Chảy máu trong quá trình chuyển dạ.
• Giảm đau bằng đường tủy sống.

3. Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung

Ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy được ghi nhận là một phương pháp đánh giá tình trạng sức khỏe của thai. Tuy vậy còn một số phương pháp khác cũng tham gia vào việc này. Các phương pháp này thực hiện phụ thêm cho việc ghi nhịp tim thai.

3.1. Lấy bệnh phẩm máu thai nhi

Đây là phương pháp lấy máu mao mạch của thai để tiến hành định lượng pH và dự trữ kiềm trong đánh giá thăng bằng kiềm toan của thai. Phương pháp này đã được sử dụng từ khá lâu và lần đầu tiên bởi Salling và Shneider vào năm 1967. Phương pháp này chống chỉ định trong trường hợp mẹ nhiễm HIV, nhiễm trùng các loại như viêm gan, trong trường hợp có rối loạn đông máu, trong trường hợp thai nhỏ hơn 34 tuần.

Đây là một phương pháp can thiệp vào thai cho nên nhiều khi có thể gây ra một số bất tiện như gây đau cho người mẹ, hoặc khi cổ tử cung dưới 3 cm thì không thể thực hiện được. Bệnh phẩm lấy phải tránh không cho không khí vào hoặc tránh nhiễm nước ối nó sẽ làm thai đổi kết quả của thăng bằng kiềm toan. Chính vì vậy để thực hiện được kỹ thuật này cần phải có sự huấn luyện, đào tạo cẩn thận.

Việc lấy bệnh phẩm thai nhi được khuyến cáo sử dụng trong những trường hợp sau:

Được thực hiện ngay lập tức khi biểu đồ ghi nhịp tim thai bất thường ở những thai phụ hoặc thai nhi nguy cơ cao toan hóa máu. Hoặc trong trường hợp nhịp tim thai chậm kéo dài trên 3 phút.

3.2. Ghi điện tim thai. STAN hay phân tích đoạn ST ở biểu đồ điện tim thai

Hiện nay việc ghi điện tim thai cho thai nhi trong chuyển dạ là hoàn toàn có thể. Có một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng đoạn ST tăng trong trường hợp thai nhi thiếu oxy nặng hoặc vừa. Một số nghiên cứu còn ủng hộ việc phân tích đoạn ST của điện tim thai (còn gọi là STAN) cộng thêm với ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy trong chuyển dạ.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ mổ lấy thai, tỷ lệ lấy bệnh phẩm máu thai nhi và tỷ lệ toan chuyển hóa ở trẻ sơ sinh khi sinh giảm đi đáng kể khi sử dụng ghi điện tim thai thêm vào việc ghi nhịp tim thai bằng máy.

Kỹ thuật này cũng là một kỹ thuật can thiệp vào thai, cho nên nó cũng có những chống chỉ định, và một số thai phụ không chấp nhận. Hệ thống này không có khả năng phát hiện việc thiếu oxy đã có từ trước, không được sử dụng như một phương pháp theo dõi xen kẽ với việc ghi nhịp tim thai. Một khuyến cáo đặt ra là chỉ sử dụng phương pháp phân tích đoạn ST (STAN) khi biểu đồ ghi nhịp tim thai bất thường. Cần phải có những nghiên cứu tiếp theo về phương pháp này.

Một số phương pháp khác cũng đã được sử dụng nhưng chưa được đánh giá chính xác về tác dụng cũng như hạn chế cho nên chưa được khuyến cáo đưa vào sử dụng rộng rãi như: Phương pháp ghi điện tim của mẹ và thai, phương pháp kích thích thai hay phương pháp đo bão hòa oxy của thai qua mạch của thai.

4. Phân loại biểu đồ ghi nhịp tim thai

4.1. Phân loại biểu đồ ghi nhịp tim thai theo FIGO (1987)

4.1.1. Biểu đồ nhịp tim thai bình thường

• Tần số nhịp tim thai cơ bản trong khoảng 120 - 160 lần/phút.
• Mức độ giao động từ nhịp hẹp trở lên từ 5 - 25 nhịp.
• Có sự tăng nhịp tim thai nhất thời.
• Không xuất hiện bất kỳ một loại nhịp chậm nào.
• Hoặc có thể có nhịp chậm rải rác liên quan đến các cử động thai.
• Hoặc có một nhịp chậm liên quan đến tư thế.
• Hoặc có một hoặc hai nhịp chậm biến đổi mà thời gian kéo dài dưới 60 giây.

4.1.2. Biểu đồ nghi ngờ suy thai - Biểu đồ nhịp tim thai trung gian

• Nhịp nhanh trung bình đơn độc, nhịp tim thai cơ bản 160 - 170 nhịp/phút.
• Nhịp chậm trung bình đơn độc, nhịp tim thai cơ bản 100 - 110 nhịp/phút.
• Có nhịp chậm sớm hoặc nhịp chậm thay đổi.
• Giảm mức độ dao động đơn độc trong vòng > 40 phút, mức độ dao động < 5 nhịp.
• Tăng mức độ dao động > 25 nhịp mà không có tăng nhịp tim thai nhất thời.
• Không thấy xuất hiện tăng nhịp tim thai tức thời.

4.1.3. Biểu đồ nhịp tim thai bệnh lý - Biểu đồ suy thai

• Nhịp nhanh nặng: Nhịp tim thai > 170 nhịp.
• Nhịp chậm nặng: Nhịp tim thai < 100 nhịp.
• Nhịp phẳng: Mức độ dao động < 5 nhịp trong vòng trên 60 phút.
• Biểu đồ thuộc loại nhịp xoang.
• Nhịp chậm muộn.
• Nhịp chậm thay đổi có dư.
• Nhịp chậm thay đổi nhắc đi nhắc lại.
• Nhịp chậm có kèm theo giảm mức độ dao động.
• Sự phối hợp của ba triệu chứng trên cùng một biểu đồ nhịp tim thai thường là rất hiếm nhưng tiên lượng đối với thai lại rất nặng: Nhịp tim thai nhanh nặng, kèm theo nhịp chậm thay đổi và kèm theo giảm mức độ dao động của nhịp tim thai hoặc nhịp tim thai chậm tiếp sau hoặc phối hợp với nhịp chậm thay đổi và giảm độ dao động của nhịp tim thai.

4.1.4. Các dấu hiệu báo động thai nhi có nguy cơ chết lưu

• Mất hoàn toàn mức độ dao động của nhịp tim thai và không có tăng nhịp tim thai nhất thời.
• Hoặc có kèm theo nhịp chậm.
• Hoặc có kèm theo nhịp tim thai cơ bản chậm.

Hình 1. Hình ảnh cơ co yếu xuất hiện nhịp chậm (bệnh lý).

4.2. Phân loại biểu đồ ghi nhịp tim thai theo Dellinger

4.2.1. Biểu đồ ghi nhịp tim thai bình thường

• Tần số tim thai cơ bản trong khoảng 110 và 160 nhịp/phút, kèm theo mức độ dao động của nó ít hoặc mức độ dao động vừa, có kèm theo hoặc không có tăng nhịp tim thai nhất thời.
• Có nhịp chậm thay đổi vừa dưới 30 giây mà đáy của nhịp chậm vẫn trên 80 nhịp.

4.2.2. Biểu đồ biểu hiện sự kích thích thai nhi

• Nhịp tim thai nhanh > 160 nhịp/phút.
• Nhịp chậm thay đổi hoặc nhịp chậm muộn kèm theo mức độ dao động ít hoặc mức độ dao động vừa.
• Nhịp xoang.

4.2.3. Biểu đồ điển hình của suy thai

• Nhịp chậm muộn, hoặc nịp chậm thay đổi liên tục nhắc đi nhắc lại, kèm theo mất hoàn toàn mức độ dao động.
• Nhịp tim thai cơ bản chậm kéo dài.

4.3. Thời gian của nhịp tim thai bất thường cần phải xử trí tích cực theo Murphy

4.4. Một số nguyên chính gây suy thai trong chuyển dạ theo Hon

5. PHÂN LOẠI NHỊP TIM THAI VÀ NGUY CƠ TOAN HÓA MÁU CỦA THAI

6. KẾT LUẬN

Mặc dù có nhiều phương pháp được đưa ra để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhưng ghi nhịp tim thai liên tục vẫn là một trong những phương pháp được sử dụng phổ biến vì không can thiệp xâm lấn vào mẹ vào thai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lansac J, Magnin G, Sentilhes L. (2013). Obstétrique pour le praticien, 6th edition. Chapitre 3: Du symptôme au diagnostic.
2. Williams Obstetrics, 25th edition, (2018). Chapter 14: Prenatal Diagnosis.