CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI
Chọc hút dịch màng phổi là một thủ t đưa kim nhỏ qua thành ngực vào khoang màng phổi để hút lấy dịch trong các t hợp có tràn dịch màng phổi.
Trong các trường hợp tràn dịch màng phổi tự do, thường chọc kim ở vị trí thấp, ngang khoang liên sườn 8 - 9 đường nách sau. Trước đây khi chưa có sự phát triển của siêu âm, chọc dịch màng phổi thường được thực hiện bằng cách xác định vị trí chọc dịch dựa vào phim X-quang phổi kết hợp với thăm khám lâm sàng, gọi là chọc dịch màng phổi “mù”. Ngày nay, siêu âm màng phổi ngày càng phổ biến và được ứng dụng rộng rãi, giúp xác định chính xác vị trí và số lượng dịch màng phổi, đảm bảo thủ thuật được thực hiện chính xác và an toàn hơn.
Chỉ định
- Lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm.
- Tháo dịch màng phổi điều trị triệu chứng trong trường hợp tràn dịch màng phổi số lượng lớn
Chống chỉ định
- Rối loạn đông máu.
- Nhiễm trùng da hoặc thành ngực vị trí cần chọc hút dịch.
Tai biến
- Dị ứng thuốc gây tê.
- Chảy máu màng phổi.
- Tràn khí màng phổi.
- Choáng do đau, lo sợ hoặc phản ứng cường phế vị.
- Phù phổi cấp.
- Nhiễm trùng, mủ màng phổi.
- Chọc vào các tạng khác như gan, lách, thận.
Lưu ý: không được tháo trên 1 lít dịch màng phổi trong 1 lần chọc và không được chọc dịch màng phổi 2 bên trong cùng một ngày.
CHỌC HÚT KHÍ KHOANG MÀNG PHỔI
Chọc hút khí khoang màng phổi là thủ thuật đưa kim nhỏ qua thành ngực vào khoang màng phổi để hút khí trong trương hợp có khí khoang màng phổi. Vị trí chọc kim thường chọn là khoang liên sườn 2 đường giữa đòn bên phổi tràn khí.
Chỉ định
Hút khí điều trị tràn khí màng phổi khi lượng khí ít.
Chống chỉ định
- Rối loạn đông máu.
- Nhiễm trùng da, hoặc thành ngực vị trí cần chọc hút dịch.
Tai biến
- Dị ứng thuốc gây tê.
- Tràn khí màng phổi nhiều hơn.
- Nhiễm trùng, mủ màng phổi.
SINH THIẾT MÀNG PHỔI
Trong những trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi để làm xét nghiệm mô bệnh học nhằm chẩn đoán bệnh lý màng phổi.
Các phương pháp sinh thiết màng phổi: sinh thiết màng phổi mù bằng kim, sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của CLVT, sinh thiết màng phổi qua nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết màng phổi mở.
Chỉ định
Tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
Chống chỉ định
- Rối loạn đông cầm máu không điều chỉnh được: tiểu cầu < 80 G/l, tỷ lệ Prothrombin < 60%.
- Nhiễm trùng da hoặc thành ngực vị trí cần sinh thiết.
- Rối loạn huyết động, rối loạn nhịp tim nặng.
- Suy hô hấp, suy thận, suy gan.
- Tràn mủ màng phổi.
Tai biến
- Dị ứng thuốc gây tê.
- Tràn máu màng phổi: mệt, đau ngực, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, dịch màng phổi dịch máu sau sinh thiết.
- Tràn khí màng phổi: Đau ngực, ho, khó thở.
- Cường phế vị: Mệt, choáng, mạch chậm, tụt huyết áp.
- Nhiễm trùng, mủ màng phổi: Sốt, đau ngực, chọc dịch màng phổi dịch mủ hoặc xét nghiệm dịch có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa.
- Tắc mạch khí.
- Tổn thương các tạng lân cận như cơ hoành, gan, lách, thận.
MỞ MÀNG PHỔI DẪN LƯU KHÍ - DỊCH
Mở màng phổi tối thiểu là một kỹ thuật nhằm giải phóng khoang màng phổi do sự chèn ép của dịch hoặc khí trong khoang màng phổi bằng cách đặt ống dẫn lưu qua thành ngực.
Quy trình phải đảm bảo bốn nguyên tắc: kín, vô khuẩn, một chiều và hút liên tục với áp lực điều khiển từ - 30cm H2O đến - 20 cm H2O.
Vị trí mở màng phổi trong trường hợp dịch, khí tự do số lượng nhiều thường là tam giác an toàn trên thành ngực, được xác định như sau:
- Bờ trước: bờ ngoài cơ ngực lớn.
- Bờ sau: bờ ngoài cơ lưng rộng.
- Đáy: đường kẻ ngang đi qua KLS 5, đỉnh là hõm nách.
Trong trường hợp tràn khí, tràn dịch ít, khoang màng phổi vách hóa nhiều, có thể chọn vị trí mở màng phổi dưới hướng dẫn của CLVT hoặc siêu âm
Chỉ định
- Tràn mủ màng phổi cần dẫn lưu và rửa khoang màng phổi.
- Tràn máu màng phổi do chấn thương hoặc tai biến sau thủ thuật.
- Tràn dịch màng phổi, tràn máu do bệnh lý ác tính có chỉ định gây dính màng phổi qua dẫn lưu màng phổi.
- Tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, do chấn thương, sau thông khí nhân tạo.
- Tràn khí màng phổi tự phát tiên phát mức độ nhiều hoặc thất bại với các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn lưu khí.
- Tràn khí - tràn dịch màng phổi.
- Ổ áp xe phổi sát thành ngực quá lớn có nguy cơ vỡ gây tràn mủ - tràn khí màng phổi, suy hô hấp.
Chống chỉ định
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Một số trường hợp cần lưu ý khi dẫn lưu màng phổi:
- Rối loạn đông - cầm máu: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc số lượng tiểu cầu < 50G/L.
- Rối loạn huyết động.
- Tổn thương da thành ngực vùng định mở màng phổi.
Tai biến
- Đau ngực.
- Chảy máu màng phổi.
- Chọc nhầm vào các tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày,...).
- Choáng ngất do lo sợ.
- Phù phổi cấp: có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch ra quá nhanh và nhiều.
- Nhiễm trùng do không tuân thủ đúng quy tắc vô trùng trong thủ thuật.
GÂY DÍNH MÀNG PHỔI
Gây dính màng phổi có thể được tiến hành bằng cách bơm hóa chất gây dính vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi, hoặc bơm vào khoang màng phổi khi nội soi màng phổi, hoặc có thể gây dính cơ học với động tác chà sát màng phổi khi tiến hành nội soi màng phổi.
Có nhiều hóa chất được sử dụng để gây dính màng phổi, trong số đó có một số loại hay được sử dụng: đó là bột talc, tetracyclin, minocyclin, doxycyclin, quinacrine, bleomycin, silvernitrat, iodopovidone. Sự lựa chọn các tác nhân gây dính phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: kinh nghiệm của các nhà lâm sàng, hiệu quả, tác dụng phụ và tai biến, giá thành, tính sẵn có của chất gây dính.
Chỉ định
- Tràn khí màng phổi tự phát tái phát.
- Tràn khí màng phổi thứ phát sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ...
- Tràn khí màng phổi mà dẫn lưu khí không hiệu quả.
- Tràn khí màng phổi có hình ảnh nhiều bóng khí, kén khí trên phim chụp X-quang hoặc cắt lớp vi tính.
- Bệnh nhân tràn khí màng phổi mà tình trạng bệnh lý không cho phép hoặc có yếu tố nguy cơ cao với phẫu thuật nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật lồng ngực:
- Tuổi cao, thể trạng gầy, suy kiệt.
- Tình trạng suy hô hấp PaO2 < 60 mmHg và/hoặc khó thở khi nằm nghỉ
- FEV1/FVC < 50 %, hoặc FEV1 < 1 lít.
- Tăng áp lực động mạch phổi.
- Có bệnh tim mạch kèm theo: rối loạn nhịp tim, suy tim, thiểu năng mạch vành.
- Tràn dịch màng phổi ác tính mà không có xẹp phổi do tắc trong lòng phế quản.
Chống chỉ định
- Tràn khí màng phổi đã được mở màng phổi dẫn lưu hút khí, nhu mô phổi không giãn nở.
- Rối loạn đông máu, cầm máu nặng: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc tiểu cầu < 50G/L.
- Dị ứng với chất hoá học gây dính (betadine, bột talc...).
- Tràn dịch màng phổi ác tính nhưng có u gây tắc trong lòng phế quản.
Tai biến
- Cường phế vị.
- Sốt.
- Đau ngực.
- Nhiễm trùng khoang màng phổi.
RÚT DẪN LƯU MÀNG PHỔI, DẪN LƯU Ổ ÁP XE PHỔI
Rút ống dẫn lưu màng phổi, ổ áp xe phổi là thủ thuật lấy ống dẫn lưu ra khỏi khoang màng phổi, ổ áp xe phổi.
Chỉ định
- Tràn khí màng phổi: dẫn lưu không ra khí, không có khí khoang màng phổi sau 24 giờ kẹp ống dẫn lưu.
- Tràn mủ màng phổi: dẫn lưu và bơm rửa không ra mủ.
- Tràn dịch màng phổi: lượng dịch dẫn lưu < 50 ml/ngày.
- Tắc ống dẫn lưu.
- Dẫn lưu mủ có dò thành ngực.
- Dẫn lưu màng phổi quá 2 tuần.
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định.
Tai biến
- Cường phế vị.
- Tràn khí màng phổi.
NỘI SOI MÀNG PHỔI NỘI KHOA
Nội soi màng phổi nội khoa là một phương pháp thăm dò đưa ống soi vào khoang màng phổi, giúp quan sát bề mặt khoang màng phổi, lá thành, lá tạng, qua đó sinh thiết tổn thương. Ngoài ra qua nội soi màng phổi có thể gây dính màng phổi bằng phun bột talc nếu có chỉ định.
Chỉ định - Tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, để sinh thiết màng phổi. - Gây dính màng phổi bằng bột talc.
Chống chỉ định - Khoang màng phổi quá dính, dịch màng phổi quá ít. - Suy hô hấp. - Rối loạn đông máu. - Bệnh lý tim mạch: rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim có ép tim, nhồi máu cơ tim. y
Tai biến
- Mủ màng phổi.
- Suy hô hấp.
- Tràn khí dưới da.
- Rò khí qua vị trí nội soi.
- Chảy máu màng phổi.
- Nhịp nhanh thất.
- Tử vong.
NỘI SOI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN
Nội soi phế quản là kỹ thuật đưa một ống soi qua mũi hoặc miệng vào cây khí phế quản để quan sát trong lòng cây khí phế quản, đồng thời qua đó lấy bệnh phẩm sinh thiết, lấy dịch rửa phế quản phế nang làm xét nghiệm.
Nội soi phế quản có thể được thực hiện bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm.
Nội soi phế quản ống mềm
Chỉ định
- Bệnh lý ác tính:
- Chẩn đoán ung thư khí phế quản.
- Phân giai đoạn ung thư phế quản.
- Theo dõi sau điều trị ung thư phế quản.
- Đánh giá những bệnh nhân có tổn thương ác tính vùng đầu, cổ.
- Đánh giá trong trường hợp có ung thư thực quản.
- Khối trung thất.
- Nhiễm khuẩn: viêm phổi tái phát hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp xe phổi,... A
- Các chỉ định khác: xẹp phổi, bệnh phổi kẽ, ho ra máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân, hít phải dị vật, chấn thương ngực, tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi, xác định chính xác vị trí ống nội khí quản, đánh giá các tổn thương sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi rò khí quản-thực quản hoặc khí phế quản-màng phổi, tràn khí màng phổi kéo dài, .
Chống chỉ định
- Suy hô hấp.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, FEV1 < 1 lít, hoặc đang đợt cấp nặng.
- Hen phế quản chưa được kiểm soát.
- Giãn phế nang nhiều kén khí lớn dễ vỡ.
- Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu hoặc tiền sử tràn khí màng phổi trong vòng 1 tháng,...
- Bệnh lý tim mạch: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim chưa kiểm soát được, tăng huyết áp không kiểm soát được.
- Rối loạn đông máu.
- Thể trạng quá gầy yếu, suy dinh dưỡng, tuổi cao.
- Bệnh nhân không hợp tác.
Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm trong nội soi chẩn đoán
- Rửa phế quản phế nang: lấy dịch phế quản để làm các xét nghiệm về vi sinh (tìm vi khuẩn thường, vi khuẩn lao, nấm, ký sinh trùng...) và tế bào học.
- Chải phế quản: thu thập tế bào biểu mô phế quản làm xét nghiệm tế bào học. Rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư.
- Sinh thiết phế quản: được tiến hành khi quan sát thấy tổn thương trong lòng phế quản. Bệnh phẩm được làm xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học.
- Sinh thiết xuyên vách phế quản: có thế sinh thiết xuyên vách phế quản mù hoặc có sự hướng dẫn của nội soi huỳnh quang, nội soi siêu âm, để lấy bệnh phẩm nhu mô phổi làm xét nghiệm mô bệnh học. Biến chứng nguy hiểm của thủ thuật này là tràn khí màng phổi và chảy máu.
- Chọc hút tế bào xuyên vách phế quản bằng kim nhỏ: dùng kim 21G hoặc 22G chọc tế bào xuyên vách phế quản, lấy bệnh phẩm làm tế bào học. Có thể chọc dưới hướng dẫn của siêu âm, huỳnh quang.
- Siêu âm nội soi phế quản: Sử dụng siêu âm trong quá trình nội soi phế quản để quan sát hình ảnh các tổn thương ở thành phế quản hoặc nằm sát thành phế quản.
Tai biến
- Suy hô hấp.
- Ho ra máu, nhất là khi có sinh thiết trong quá trình soi.
- Tràn khí màng phổi, xẹp phổi.
- Sốt, nhiễm trùng sau soi.
- Co thắt thanh, phế quản
- Biến cố tim mạch.
- Dị ứng thuốc tê.
- Gãy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản.
- Tử vong.
Nội soi phế quản ống cứng
Nội soi phế quản ống cứng sử dụng ống soi bằng kim loại cứng, cần tiến hành dưới gây mê toàn thân. Ngày nay do sự phát triển của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán nên nội soi phế quản ống cứng chủ yếu được ứng dụng trong can thiệp điều trị.
Nội soi phế quản ống cứng được chỉ định trong các trường hợp ho máu số lượng lớn, lấy dị vật đường thở, sinh thiết tổn thương sâu hơn mà nội soi phế quản ống mềm không làm được, can thiệp điều trị các trường hợp hẹp khí phế quản như đốt điện đông, laser, đặt stent khí phế quản...
Chống chỉ định trong các trường hợp rối loạn đông máu, suy hô hấp. Có thể gặp tai biến như tổn thương răng, lợi, rách khí phế quản và chảy máu.
SINH THIẾT PHỔI XUYÊN THÀNH NGỰC
Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim có hướng dẫn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là phương pháp thăm dò xâm lấn tối thiểu có giá trị chẩn đoán về mặt tế bào học, mô bệnh học, vi sinh ở 90% số bệnh nhân có tổn thương trong lồng ngực. Có thể tiến hành sinh thiết tổn thương phổi, màng phổi, khối hoặc hạch trung thất xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc siêu âm (SA), có gây tê tại chỗ.
Chỉ định
- Các tổn thương ở phổi, soi phế quản không thấy khối u trong lòng phế quản hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh của bệnh phẩm lấy được qua soi phế quản không có chẩn đoán xác định hoặc bệnh nhân không thăm dò chẩn đoán được bằng các phương pháp khác.
- Khối hoặc hạch trong trung thất.
- Khối thành ngực hoặc khối màng phổi hoặc màng phổi dày lên.
Chống chỉ định
- Có rối loạn đông, cầm máu nặng không điều chỉnh được: số lượng tiểu cầu < 50 G/L; tỷ lệ prothrombin < 50%.
- Nghi tổn thương u mạch.
- Có kén khí ở vùng định chọc kim qua.
- Đã cắt phổi bên đối diện.
- Ho quá nhiều không cầm được.
- Suy tim, rối loạn nhịp tim, suy hô hấp nặng, tình trạng huyết động không ổn định
- Bệnh nhân không hợp tác (chống chỉ định tương đối).
- Có bệnh phổi tắc nghẽn vừa hoặc nặng (FEV1 < 1L).
- Bệnh nhân thở máy.
- Bệnh nhân không nằm được.
- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu cần dừng thuốc trước khi sinh thiết. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần dừng 5 - 7 ngày trước khi làm thủ thuật.
Tai biến
- Tràn khí màng phổi.
- Chảy máu phế nang, ho máu.
- Tràn máu màng phổi.
- Tắc mạch khí.
- Tử vong.
Một số phương pháp sinh thiết phổi khác
Bệnh nhân có thể được sinh thiết phổi qua nội soi lồng ngực, qua phẫu thuật lồng ngực mở hoặc sinh thiết hạch trung thất qua nội soi trung thất.
Phương pháp sinh thiết này cần can thiệp ngoại khoa, giúp phẫu thuật viên quan sát được tổn thương đại thể, sinh thiết đúng vị trí và lấy được mảnh bệnh phẩm to hơn sinh thiết xuyên thành ngực.
Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân phải trải qua một cuộc phẫu thuật, gây mê toàn thân, phải chịu mọi nguy cơ tai biến của phẫu thuật.