Khám phát hiện bệnh thận

Do thận là một cơ quan đảm nhiệm nhiều chức năng nội tiết, ngoại tiết cho nên khi thận bị tổn thương thì biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng rất đa dạng. Mặt khác hệ thống thận tiết niệu lại là một tổng thể nên khi có một tổn thương dù chỉ là ở đường dẫn niệu dưới như bàng quang, niệu đạo hoặc ở một bộ phận có liên quan như tuyến tiền liệt, âm hộ thì thận cũng có thể bị tổn thương theo cơ chế ngược dòng hoặc toàn thân. Ngoài ra một số bệnh về rối loạn chuyển hoá như bệnh gút, đái tháo đường hoặc một số bệnh hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết dạng thấp Schởnlein-Hennoch thường đều có gây tổn thương ở thận có khi rất nặng. Vì thể để phát hiện bệnh nhân thận cần thăm khám một cách có hệ thống:

• Khám lâm sàng: toàn thân, thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, một phần của bộ máy sinh dục.
• Xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm, nội soi, sinh thiết thận, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật đo mức lọc cầu thận và khả năng cô đặc của ống, kẽ thận.

KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

Hỏi bệnh rất quan trọng vì nó định hướng cho các thăm khám và xét nghiệm cận lâm sàng trong các giai đoạn sau. Nếu hỏi bệnh không kỹ, không khách quan thì việc định hướng cho các giai đoạn sau sẽ bị sai lệch, có khi sai lệch hoàn toàn dẫn đến chẩn đoán sai. Ví dụ: bệnh nhân kể lại là bị đái dắt, một biểu hiện của viêm bàng quang nhưng hỏi kỹ lại thì lại là đái nhiều lần, là một biểu hiện của hội chứng bàng quang nhỏ. Do đó hỏi bệnh trong thăm khám bệnh nhân có bệnh thận vẫn phải theo các trình tự sau và phải tìm cách khách quan hóa các biểu hiện do bệnh nhân kể.

Lý do đến khám bệnh

• Lý do đến khám bệnh là điều mà bệnh nhân thấy khó chịu, lo lắng nhất, quan tâm nhất và phải đi tìm thầy thuốc.
• Lý do đến khám bệnh có thể là:
  • Một biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, xanh xao, hay gầy sút cân.
  • Một biểu hiện cơ năng: đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ mắt, khó thở.
  • Một triệu chứng cụ thể: phù, đái buốt, đái dắt, đái ít, đái đỏ, đái nhiều lần.
  • Một phát hiện tình cờ qua đi khám vì một lý do khác ở một cơ sở y tế khác: có protein niệu, có tăng huyết áp, có sỏi trên siêu âm hoặc phim X-quang, có thiếu máu và urê máu cao,...

Bệnh sử

• Khởi phát:
  • Thời điểm khởi phát: ngày, tháng, năm. Rất nhiều bệnh nhân là mạn tính nên cần xác định cho được năm, tháng khởi phát bệnh.
  • Hoàn cảnh khởi phát: ví dụ như sau ngày cưới bị đái buốt đái dắt, phù khi thai đã 7 tháng, đau hông lưng khi đi xe đạp đường xa về, tự nhiên ngủ dậy thấy nặng mí mắt khác mọi ngày, ...
  • Những dấu hiệu khác kèm theo.
• Diễn biến:
  • Từ khởi phát cho đến khi khám bệnh triệu chứng tăng hay giảm, liên tục hay từng lúc, có biểu hiện gì thêm không.
  • Hiện tại có những dấu hiệu, triệu chứng gì cụ thể qua hỏi bệnh.

Tiền sử

• Tiền sử cá nhân:
  • Tiền sử cá nhân liên quan đến những biểu hiện này. Ví dụ: bệnh nhân đến khám do phù, vậy từ nhỏ đến nay đã bị phù lần nào chưa? Tháng năm nào? Kéo dài bao lâu? Đã điều trị như thế nào? Hoặc đến khám do đái buốt, đái dắt thì từ trước đến nay đã bị bao giờ chưa, lúc nào, bao nhiêu lần?...
  • Tiền sử về tăng huyết áp: thời điểm phát hiện nếu có. Cần hỏi kỹ để kết hợp giúp đánh giá thận là nguyên nhân gây tăng huyết áp hay là cơ quan chịu hậu quả của bệnh cao huyết áp.
  • Tiền sử về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ): biến chứng thận có thể gặp sau 5 năm chẩn đoán ĐTĐ type 1, hoặc vào thời điểm phát hiện ĐTĐ type 2. Thời gian xuất hiện bệnh thận ĐTĐ phổ biến nhất là sau 10-20 năm mắc bệnh ĐTĐ.
  • Tiền sử về bệnh Gout.
  • Tiền sử đau các khớp, có ban ở mặt, toàn thân? Có xuất huyết dạng đi găng đi ủng? Hoặc đã được chẩn đoán bệnh hệ thống, Schởnlein-Hennoch,...
  • Tiền sử sỏi thận, tiết niệu hoặc đã điều trị can thiệp về sỏi tiết niệu?
  • Tiền sử về thai sản: Sinh đẻ bao nhiêu lần, đẻ thường hay đẻ mổ, nạo thai, sẩy thai? Có phù hoặc đái buốt, đái dắt trong lần có thai? Có protein niệu hay không trong các kỳ có thai, có lần nào bị nhức đầu, tăng huyết áp không?
  • Tiền sử về môi sinh: ví dụ làm nghề có tiếp xúc với chì lâu dài? Uống nhiều thuốc giảm đau do bệnh khớp? Sống ở vùng có giun chỉ, có sốt rét?
  • Các bệnh tật đã bị hoặc vào nằm viện. Ví dụ: đã bị sốt rét, viêm họng, lao phổi? Các thuốc đã dùng, nhất là các loại kháng sinh và các loại thảo dược không rõ nguồn gốc.
• Tiền sử gia đình: có ai bị bệnh như bệnh nhân? Có ai chết vì urê máu cao mà có điếc không (hội chứng Alport). Trong gia đình có người mắc bệnh lao không? Có ai bị thận đa nang không? ... y
• Các giấy tờ liên quan: hỏi và yêu cầu bệnh nhân cung cấp cho những hồ sơ như y bạ, giấy xét nghiệm, phim X-quang, các đơn thuốc, giấy ra viện của các đợt khám và điều trị trước để tham khảo.

Khám thực thể

Khám toàn thân cần chú ý

• Phát hiện sốt: sốt cao, rét run thường gặp trong viêm thận bể thận cấp tính. Sốt nhiều ngày thường gặp trong thận ứ mủ. Sốt kéo dài, nhiều đợt thường gặp trong viêm thận lupus.
• Phát hiện thiếu máu: cần khám da mặt, gan bàn tay, màu sắc móng tay, niêm mạc miệng, màng kết hợp. Da xanh, niêm mạc nhợt, bàn tay, móng tay mất màu hồng, có khi trắng bệch là biểu hiện của thiếu máu. Thiếu máu có thể gặp trong hội chứng suy thận mạn, viêm thận lupus,.
• Phát hiện phù: đặc điểm phù do thận là phù trắng, mềm, ấn lõm, phù xuất hiện ở mặt trước rồi đến chi dưới và phù toàn thân. Có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn, phù não.
  • Cần lần lượt khám ở trán, mí mắt (nhìn), mu bàn chân, xung quanh mắt cá, nền mắt cá và mặt trong xương chày từ mắt cá chân trở lên. Chú ý khám mặt sau đùi, lưng nhất là vùng thắt lưng và cùng cụt, bụng, bộ phận sinh dục.
  • Cần kết hợp nhìn, sờ, gõ và nghe để phát hiện tràn dịch màng phổi, cổ trướng, thường gặp ở bệnh nhân có phù nặng, hoặc tràn dịch màng tinh hoàn ở nam giới.
• Phát hiện tăng huyết áp: trên 80 % người bị bệnh cầu thận là có tăng huyết áp. Cần kết hợp hỏi tiền sử, đo huyết áp và soi đáy mắt. Tổn thương đáy mắt có giá trị trong việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của tăng huyết áp do thận vì bệnh nhân thận thường còn trẻ tuổi, nếu có xuất huyết, xuất tiết độ III và phù gai thị độ IV là dấu hiệu nặng. Phát hiện tăng huyết áp còn để tìm nguyên nhân của bệnh lý thận. Thận khi bị bệnh thường gây huyết áp cao. Ngược lại bệnh tăng huyết áp, nhất là tăng huyết áp ác tính lại gây tổn thương xơ cứng và có thể hoại tử tiểu động mạch thận. Trong tăng huyết áp ác tính bao giờ cũng có phù gai thị.
• Phát hiện suy tim và viêm màng ngoài tim:
  • Suy tim: tím ở môi, khó thở nhanh nông, tim nhanh, mạch nhanh, nhỏ, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ rõ là những dấu hiệu của suy tim. Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính có suy thận thường có suy tim do thiếu máu, giữ muối giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày.
  • Viêm màng ngoài tim: nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim. Thường xuất hiện trong suy thận, hội chứng urê máu cao ở giai đoạn cuối, tiên lượng xấu, báo hiệu tử vong sớm nếu không được lọc máu ngoài thận.
• Phát hiện những bất thường khác trong khám toàn thân: bộ phận sinh dục (phù, chít hẹp bao quy đầu, khối u), sẹo mổ cũ, hệ thống hạch, tuyến giáp, xơ cứng bì,...

Khám thận và đường dẫn niệu trên

Cần kết hợp nhìn, sờ, gõ và nghe.

Nhìn

• Bệnh nhân ngồi, lưng cân đối và quay về phía thầy thuốc: quan sát hai hố lưng có thể phát hiện đầy lên một bên hoặc hai bên là một biểu hiện của thận to. Bảo bệnh nhân hít vào thở ra sâu xem di động của các xương sườn cuối và xem di động của khối u nếu có. Quan sát và phát hiện dấu hiệu phù nề, sưng, đỏ tại chỗ.
• Bệnh nhân nằm: quan sát vùng bụng, đặc biệt vùng mạn sườn hai bên. Nếu thấy phồng lên, hoặc không cân đối có thể có thận to. Phát hiện các sẹo mổ vùng thận, niệu quản hoặc bàng quang.

Sờ

• Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, vai hơi nâng cao, chống 2 chân, thở đều, thư giãn và bụng mềm khi sờ để phát hiện dấu hiệu bất thường. Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, sờ lúc người bệnh thở ra vì khi đó các cơ thành bụng mềm, dễ thăm khám.

• Cách sờ thận trái: bàn tay phải thầy thuốc ấn vào vùng mạn sườn, phía dưới bờ sườn, trên rốn. Các ngón tay hướng ra ngoài ấn xuống theo nhịp thở. Bàn tay trái đặt vào vùng hông lưng phía sau (góc giữa xương sườn XII và cơ thẳng lưng), các ngón tay hướng vào khối cơ lưng, đẩy lên.
• Cách sờ thận phải: bàn tay trái đặt vào vùng hông lưng phía sau, các ngón tay hướng vào trong phía khối cơ lưng, đẩy lên. Bàn tay phải đặt vào vùng mạn sườn, phía dưới bờ sườn, trên rốn, các ngón tay hướng vào phía bờ cơ thẳng to ấn xuống.
• Tìm dấu hiệu viêm phúc mạc: sờ bụng đau lan tỏa, có cảm ứng màng bụng, thường có kèm sốt, bạch cầu máu tăng, là một biến chứng nhiễm trùng gặp trong hội chứng thận hư.
• Tìm dấu hiệu “chạm hông lưng” hay “chạm thắt lưng”: khi bàn tay đặt trên bụng vùng mạn sườn ấn xuống theo nhịp thở từ ngoài vào trong, từ trong ra ngoài nhiều lần thì bàn tay đặt phía sau vùng hố lưng có thể có cảm giác chạm vào một khối đặc. Dấu hiệu này được gọi là “chạm hông lưng”, biểu hiện của một khối u nằm ở vùng hông lưng, có thể là thận to một bên hoặc hai bên, có thể là gan to (bên phải), có thể là lách to (bên trái), cũng có thể là một khối u khác trong ổ bụng. Cần chú ý bàn tay phía trên ấn thật sâu nếu khối u còn nhỏ và chỉ cần ấn nhẹ phía trên nếu khối u to và ở nông.
• Tìm dấu hiệu “bập bềnh thận”: tư thế như đã mô tả ở trên. Bệnh nhân nằm ngửa, bàn tay thầy thuốc đặt trên bụng vùng mạn sườn ấn xuống nhẹ rồi để yên. Dùng các ngón tay của bàn tay đặt phía dưới đẩy hất lên mạnh, sau đó làm ngược lại, bàn tay dưới để yên, dùng các ngón tay của bàn tay trên ấn mạnh xuống. Động tác ấn đẩy cần dứt khoát và làm nhiều lần. Khi có thận to, bàn tay trên và tay dưới có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc kiểu bập bềnh. Dấu hiệu này được gọi là “bập bềnh thận” rất có giá trị trong chẩn đoán thận to.
• Ngoài ra cần phải mô tả thêm đặc điểm của thận to để giúp cho chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt chắc chắn hơn:
  • Hình dáng, kích thước.
  • Bề mặt: nhẵn hay gồ ghề, có thể sờ thấy các khối căng nhẵn nghi nang nước trên bề mặt thận.
  • Mật độ: chắc, cứng hay mềm.
  • Sờ đau hay không đau.
• Khi sờ thấy một khối u trong ổ bụng, muốn biết có phải là thận hay không nhờ lâm sàng cần dựa vào một số tính chất của thận to như sau:
  • Nằm ở vùng thận, đối chiếu lên thành bụng là vùng mạn sườn. Nên nếu thận bị lạc chỗ thì sẽ khó chẩn đoán.
  • Trục thận: thận nằm theo trục dọc, trừ khi có thận lạc chỗ.
  • Thận rất di động: dấu hiệu chạm thắt lưng và bập bềnh thận là dấu hiệu của tính chất di dộng đó. Tuy nhiên thận ít di động theo nhịp thở so với gan và lách. Khi thận rất to hoặc dính chắc vào xung quanh sẽ khó bập bềnh thận.
  • Thận gõ thường trong do nằm sâu ở phía sau, trừ khi thận rất to, nằm ngay dưới thành bụng.
• Ở người bình thường không thể sờ thấy thận nếu thận không to và nằm ở vị trí bình thường. Khi thận to nhiều ở một mức độ nào đó thì mới có thể sờ thấy thận. Khi đó sẽ có dấu hiệu chạm hông lưng và bập bềnh thận dương tính. Một khối u ở bụng có thể có dấu hiệu chạm hông lưng, tuy nhiên nếu cả hai dấu hiệu chạm hông lưng và bập bềnh thận đều dương tính thì gần như chắc chắn là thận to. Khám thấy thận to một bên có thể là ung thư tế bào thận, thận ứ nước một bên, nang thận, thận to bù do không có thận bên đối diện hoặc thận bên đối diện bị mất chức năng. Khám thấy thận to hai bên có thể là thận đa nang, thận ứ nước cả hai bên, thận nhiễm bột (amyloidosis), ...
  • Cần chú ý rằng rất nhiều trường hợp có thận to nhưng có thể sờ thấy thận trên lâm sàng, mà chỉ chẩn đoán được nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính, .
  • Một số trường hợp thận không to nhưng có thể sờ thấy được nếu thận bị sa xuống thấp, thận lạc chỗ hoặc thận ghép (nằm ở hố chậu).
  • Cần chú ý phân biệt thận to với gan to, lách to hoặc khối u trong ổ bụng.
• Ngoài ra có thể khám bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng: người bệnh nằm nghiêng, một chân duỗi, lưng hơi cong, có thể kê thêm một gối mỏng phía dưới mạn sườn giúp dễ thăm khám hơn. Muốn khám thận bên nào thì người bệnh nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng. Ví dụ muốn khám thận bên phải, người bệnh nằm nghiêng về bên trái, thầy thuốc ngồi sau lưng, dùng tay trái đặt ở hố lưng, tay phải đặt ở phía bụng, ngón trỏ cách xương sườn thứ 10 khoảng 2 khoát ngón tay. Khi người bệnh hít vào sâu, thận được đẩy xuống, ta có thể sờ thấy thận. Tư thế nằm nghiêng giúp hỗ trợ cho tư thế nằm ngửa trong một số trường hợp nếu khám thận không chắc chắn.
• Tìm điểm đau của niệu quản:
  • Bằng phương pháp sờ ta có thể phát hiện các điểm đau thuộc thận hoặc niệu quản. Điểm đau niệu quản thường là do sỏi niệu quản. Khi một hòn sỏi nhỏ di chuyển từ thận xuống thì có thể dừng hoặc mắc kẹt ở 3 vị trí hẹp sinh lý, sờ vào thì bệnh nhân rất đau. -- Ở điểm nối bể thận - niệu quản (điểm niệu quản trên). -- Ở điểm niệu quản bắt ngang mạch chậu (điểm niệu quản giữa). -- Ở điểm niệu quản đổ vào bàng quang (điểm niệu quản dưới).
  • Khi khám sờ ổ bụng vùng hông thường chỉ phát hiện được điểm đau niệu quản trên và giữa. Các điểm đau niệu quản dưới nằm sâu ở vùng chậu hông nên không thể phát hiện được, cần thăm khám trực tràng hoặc thăm âm đạo mới có thể phát hiện được.
  • Tìm điểm đau niệu quản trên: kẻ một đường ngang rốn, cách rốn 3 khoát ngón tay, hoặc gặp bờ ngoài cơ thẳng bụng 2 bên, tương ứng với điểm nối bể thận-niệu quản, ngang đốt sống L2. Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân dùng bàn tay trái đỡ phía hông lưng, dùng 3 ngón tay của bàn tay phải ấn sâu một cách từ từ và nhẹ nhàng từ trước bụng ra sau lưng. Các đầu ngón tay đặt song song với bờ ngoài cơ thẳng to. Vừa ấn vừa quan sát nét mặt bệnh nhân để phát hiện triệu chứng đau.
  • Tìm điểm đau niệu qụản giữa: tương ứng với khớp đốt sống thắt lưng L4-L5, và ứng với điểm niệu quản vắt ngang qua mạch chậu. Kẻ một đường nối hai gai chậu trước trên rồi chia làm 3 phần. Điểm nối giữa 1/3 giữa với 1/3 ngoài tương ứng với điểm niệu quản giữa. Cách khám cũng tương tự như điểm niệu quản trên nhưng vị trí sờ thấp hơn.
  • Tuy nhiên khi khám thấy điểm niệu quản dương tính cũng chỉ mang tính chất gợi ý, không mang tính chẩn đoán xác định bệnh nhân có sỏi niệu quản. Vì vậy cần kết hợp các triệu chứng lâm sàng khác và làm thêm các thăm khám cận lâm sàng để đi đến chẩn đoán xác định.
• Tìm điểm đau hố sườn: chỗ gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và bờ ngoài khối cơ lưng có một vùng trũng, mềm được gọi là hố sườn lưng hay gọi tắt là hố lưng. Nếu bao gồm cả phần sau và một phần trước bụng thì gọi là vùng hông lưng. Tư thế như khi khám sờ thận đã nói ở trên. Dùng 3 ngón tay của bàn tay phía dưới ấn vào hố sườn lưng kết hợp bàn tay phía trên ấn xuống. Nếu có đau là có sỏi thận, thận ứ mủ, viêm tấy quanh thận, viêm thận bể thận cấp hoặc tổn tương khác ở thận. Cần so sánh hai bên và không nhầm với điểm sườn lưng, một dấu hiệu của viêm tụy cấp.
• Tìm điểm sườn lưng: là điểm gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và bờ ngoài khối cơ lưng.
• Tìm điểm sườn - cột sống: góc giữa xương sườn XII và bờ ngoài cột sống.
• Ấn điểm sườn lưng hoặc điểm sườn cột sống bệnh nhân có thể có cảm giác đau trong một số trường hợp như thận ứ mủ, áp xe thận, sỏi thận, ... và viêm tụy cấp.

• Tìm dấu hiệu vỗ hố lưng , vỗ hông lưng hay dấu hiệu rung thận :
  • Để bệnh nhân ngồi cân đối hơi cúi ra trước, lưng quay về phía người khám. Cũng có thể khám ở tư thế hơi cúi người, cơ bản là phải bộc lộ rõ được vùng hố lưng. Dùng một bàn tay (tay trái) đặt lên vùng thận ở hố lưng, bàn tay còn lại (tay phải) hơi nắm, dùng phần mép bàn tay vỗ lên tay phía dưới, đồng thời quan sát phản ứng tránh đau.
  • Bình thường bệnh nhân không đau hoặc chỉ thấy tức nhẹ cả 2 bên và đều nhau. Khi bệnh nhân kêu đau, có phản ứng tránh đau, nhất là chỉ đau một bên thì chắc chắn trong thận có tổn thương. Dấu hiệu vỗ hông lưng đau thường là biểu hiện của thận ứ nước, ứ mủ, viêm tấy xung quanh thận, sỏi bể thận, viêm thận bể thận cấp hoặc mạn, hoại tử núm thận, nhồi máu thận, ...

Gõ

Khám thận cần phải phân biệt thận to với gan to, lách to, hoặc tìm cổ trướng cần kết hợp với gõ. Thận to thường khi gõ nghe tiếng trong phía ổ bụng do có đại tràng che phủ. Trong trường hợp có gan to, lách to, thường gõ nghe đục và đục liên tục từ trên bờ sườn xuống vùng hạ sườn. Cần nhớ gan to nhiều cũng có thể có dấu hiệu chạm thắt lưng.

Nghe

Khám thận cũng cần dùng ống nghe để tìm tiếng thổi tâm thu ở ổ bụng. Tiếng thổi vị trí trên rốn, bên trái hoặc bên phải đường giữa là biểu hiện của hẹp động mạch thận. Có thể nghe cả ở sau lưng vùng hố lưng cũng phát hiện được tiếng thổi. Có 15 % trường hợp hẹp động mạch thận có nghe được tiếng thổi ổ bụng. Cần phân biệt với tiếng thổi của hẹp động mạch chủ bụng thường nghe dọc theo đường đi của động mạch chủ.

Khám đường dẫn niệu dưới

Cần khám kỹ và có hệ thống vì nhiều bệnh nhân có bệnh thận có thể bắt nguồn hoặc có khu trú ở đường dẫn niệu dưới tức là bàng quang, niệu đạo và các bộ phận có liên quan như tuyến tiền liệt, mào tinh, ống dẫn tinh.

Khám bàng quang

Khi bàng quang rỗng hoặc chứa ít nước tiểu thì khó khám được bàng quang. Khi bàng quang chứa nhiều nước tiểu hoặc căng đầy nước tiểu thì có thể thăm khám thấy.

• Nhìn: thấy khối tròn vồng lên ở vùng hạ vị, trên xương mu như hình quả cầu, có khi to lên tận rốn và được gọi là “cầu bàng quang”. Cầu bàng quang là biểu hiện của bàng quang căng do ứ đầy nước tiểu.
• Sờ: có thể định khu được bờ trên bàng quang. Cầu bàng quang là khối u tròn, nhẵn, sờ ấn có cảm giác căng mềm và gây tức đái cho bệnh nhân nếu bệnh nhân không bị hôn mê. Khối u này không đi động và có khi to lên tận rốn. Cần phân biệt với u nang buồng trứng hoặc u tử cung ở nữ, hoặc tử cung to do có thai.
• Gõ: gõ theo hình nan hoa từ rốn ra xung quanh, thấy vùng bàng quang đục tức trong bàng quang có nước tiểu. Diện đục có hình parabol đỉnh lồi lên phía trên.

• Thông đái: nước tiểu ra nhiều, khối u xẹp dần. Đây là biện pháp chắc chắn để xác định khối u là cầu bàng quang.

  Cầu bàng quang xuất hiện khi thận có bài xuất nước tiểu xuống bàng quang nhưng không đái ra được tức bệnh nhân bị bí đái. Khác với vô niệu, thận không bài xuất được nước tiểu nên không đái được do bàng quang không có nước tiểu và cũng khác với các khối u khác ở vùng hạ vị. Cần chú ý phát hiện trường hợp u bàng quang chèn ép gây bí đái nghĩa là trong bàng quang vừa có khối u vừa căng đầy nước tiểu. Trường hợp này cần kết hợp giữa thăm khám và nội soi bàng quang để chẩn đoán xác định.

Thăm khám trực tràng hoặc thăm âm đạo

• Khám tuyến tiền liệt:
  • Cho bệnh nhân đại tiện sạch. Tư thế nằm trên bàn khám hoặc giường khám, 2 chân chống, đùi giạng. Ngoài ra có thể bệnh nhân ở tư thế quỳ chổng mông hoặc tư thế nằm nghiêng (ít sử dụng hơn).
  • Người khám dùng tay phải có đi găng. Dùng ngón tay trỏ có tẩm dầu paraphin đưa vào hậu môn và sờ mặt trên trực tràng, kết hợp bàn tay trái đặt ở vùng hạ vị trên xương mu ấn mạnh ra sau. Có thể xác định được rãnh giữa tuyến tiền liệt, 2 thùy bên to lên hay không to, mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ chắc, cứng hay mềm, có đau hay không đau. Phương pháp này dùng để xác định phì đại tuyến tiền liệt hoặc có khối u tuyến tiền liệt, hiện tượng viêm tuyến tiền liệt hoặc ấn nặn tuyến tiền liệt để lấy dịch tiền liệt xét nghiệm qua đường niệu đạo. Cũng có thể xác định hòn sỏi to ở cổ bàng quang, niệu đạo màng, hoặc phát hiện lỗ rò bàng quang - trực tràng.

• Ở nữ thì thăm âm đạo để xác định tình trạng thành sau bàng quang, điểm đau bàng quang, phát hiện lỗ rò bàng quang - âm đạo hoặc tìm điểm đau niệu quản dưới do sỏi.

Khám bộ phận sinh dục

• Phát hiện phù ở bìu và vùng xung quanh cũng như phù vùng âm hộ.
• Quy đầu: phát hiện viêm loét, sùi, dị dạng, ung thư, khối u có thể gây tắc đái, bí đái. Cần nắn, ấn để phát hiện dịch viêm hoặc mủ ở quy đầu.
• Màng tinh hoàn: nếu có tràn dịch, màng tinh hoàn căng, có màu nhẵn bóng, ấn có dấu hiệu bùng nhùng do bên trong có dịch.
• Mào tinh hoàn: to, đau là có viêm, khi sờ có cảm ứng. Có thể gặp viêm lao kèm theo lao thận. Nếu là khối u thì có mật độ chắc, rắn, đau kèm phù vùng tinh hoàn.
• Tinh hoàn: viêm tinh hoàn ít gặp, tinh hoàn sưng đau, đau dọc đường thừng tinh, da ngoài phù nề, đỏ. Nếu có u tinh hoàn thì khối u mật độ chắc, rắn, bờ không đều.
• Ở nữ qua khám bộ phận sinh dục có thể phát hiện phù môi lớn (trong hội chứng thận hư), viêm niệu đạo, khối u chèn vào niệu đạo, lỗ rò bàng quang - âm đạo.

Khám các cơ quan liên quan

Khám bệnh nhân có bệnh thận ngoài khám toàn thân, đường tiết niệu trên và đường tiết niệu dưới thì cần khám một số chuyên khoa có nhiều mối liên quan đến nguyên nhân và hậu quả của các bệnh thận - tiết niệu.

Khám họng và răng miệng

• Viêm họng, viêm amiđan hoặc viêm lợi do liên cầu bêta tan huyết nhóm A là một nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp thường gặp (ở người lớn ít gặp hơn trẻ em).
• Loét vòm miệng, họng là một biểu hiện trong lupus ban đỏ hệ thống. Do đó khám bệnh thận cần chú ý đặc biệt đến tiền sử viêm họng, răng và miệng.

Khám tim mạch

• Viêm cầu thận, suy thận mạn tính đa số có tăng huyết áp và lâu ngày dẫn đến suy tim. Đo huyết áp và phát hiện hội chứng suy tim, có khó thở, tím, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính, ran ẩm ở phổi là thăm khám cơ bản trong thăm khám hệ thống thận - tiết niệu.
• Viêm ngoại tâm mạc có tiếng cọ màng tim xuất hiện ở bệnh thận giai đoạn cuối có hội chứng ure máu cao là tiên lượng nặng cần phải lọc máu cấp cứu.
• Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới gây phù to, đau tăng khi sờ nắn, giai đoạn đầu phù mềm sau phù cứng, thường là một bên, là một biến chứng tắc mạch có thể gặp của hội chứng thận hư. Ngoài ra bệnh nhân có hội chứng thận hư có thể gặp biến chứng tắc mạch phổi, mạch vành, mạch thận, mạch não (nhồi máu não).

Khám đáy mắt

• Để phát hiện độ nặng nhẹ của tăng huyết áp nhất là tăng huyết áp ác tính:
  • Đáy mắt ở giai đoạn I: tăng huyết áp vừa. Tiểu động mạch đáy mắt co nhỏ, màu ánh vàng.
  • Đáy mắt ở giai đoạn II: tăng huyết áp vừa. Tiểu động mạch co cứng không đều, tĩnh mạch bị chèn ép ở chỗ bắt chéo với động mạch (dấu hiệu Gunn).
  • Đáy mắt ở giai đoạn III: tăng huyết áp nặng. Chấm xuất huyết thành mảng hoặc kiểu ngọn lửa kết hợp với các dấu hiệu trên (giai đoạn I, II).
  • Đáy mắt ở giai đoạn IV: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị, gai thị mờ, phù võng mạc, thường là biểu hiện của tăng huyết áp ác tính.
• Để phát hiện tổn thương đáy mắt ở người bệnh có tổn thương thận do bệnh đái tháo đường: Tổn thương thận nằm trong nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường, trong đó có tổn thương mắt chủ yếu là biến chứng võng mạc. Do đó tổn thương thận do đái tháo đường luôn đi kèm tổn thương đáy mắt, khi đó tăng huyết áp cũng là một triệu chứng thường gặp. Trường hợp bệnh nhân đái tháo đường khám không tìm thấy tổn thương đáy mắt thì cần nghĩ đến bệnh thận mạn không phải do đái tháo đường mà là do các nguyên nhân khác.

NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHÍNH

Đau trong bệnh thận - tiết niệu

Đau trong bệnh thận - tiết niệu thường là do:

• Tăng áp lực trong đường dẫn niệu trên do tắc nghẽn hoặc do nước tiểu phụt ngược bàng quang-niệu quản.
• Viêm tấy quanh thận, áp xe thận, thận ứ mủ.
• Tổn thương ở bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt.

Cơn đau quặn thận

• Là biểu hiện của sự tăng áp lực cấp tính đường dẫn niệu ở trên chỗ tắc nghẽn.
  • Nguyên nhân đa số là do sỏi niệu quản, tuy nhiên có thể gặp tắc nghẽn do cục máu đông.
  • Khởi phát: đột ngột, thường là một bên.
  • Vị trí: ở vùng hông lưng, hạ sườn, hố chậu.
  • Hướng lan: xuống dưới, dọc đường đi của niệu quản lan đến bộ phận sinh dục, mặt trong đùi.
  • Cường độ: tăng dần, có khi rất dữ dội. Bệnh nhân bị kích thích vật vã phải cố tìm một tư thế để đỡ đau. Biểu hiện tính chất cấp tính kéo dài 5-10 phút nhưng cũng có thể kéo dài hàng tiếng, có khi đến 4-5 giờ.
• Triệu chứng kèm theo:
  • Đái buốt: cảm giác rát bỏng trong khi đái hoặc sau khi đái. Có khi rất buốt mà không có nước tiểu, bệnh nhân nam thường phải lấy tay ôm lấy quy đầu.Có thể do có viêm bàng quang - niệu đạo, hoặc có hòn sỏi lọt ra mắc nghẽn ở niệu đạo.
  • Đái đắt: cảm giác mót đái, phải đi đái luôn, nhiều lần nhưng mỗi lần được ít nước tiểu. Thường kèm theo đái buốt.
  • Đau trong bàng quang vùng trên xương mu, có khi cảm giác đau buốt ở hậu môn.
  • Đái máu.
  • Trướng bụng, buồn nôn, nôn.
  • Sốt cao, kèm đau hố lưng là dấu hiệu của viêm thận bể thận cấp.
  • Vô niệu, có khi vô niệu hoàn toàn kéo dài là biểu hiện của suy thận cấp do sỏi gây tắc nghẽn (suy thận cấp do nguyên nhân sau thận).
• Chẩn đoán cơn đau quặn thận cần phân biệt với:
  • Cơn đau bụng trong viêm đại tràng hoặc hội chứng ruột kích thích: bệnh nhân thường kèm mót đại tiện và có rối loạn về tính chất phân. Đau từng cơn rõ ở vùng hạ vị và phía hố chậu trái.
  • Cơn đau sỏi mật: thường khởi phát ở hạ sườn phải có kèm sốt, vàng da. Ấn điểm Murphy đau rõ.
  • Cơn đau giun chui ống mật: thường đau dữ dội ở vùng hạ sườn phải với tư thế ngồi gập người về phía trước, dùng gối chèn bụng thì đỡ đau.
  • Cơn đau viêm tụy cấp: thường đau thượng vị hoặc vùng hạ sườn trái kèm theo nôn nhiều. Khám có thể có điểm đau sườn lưng bên trái.

Đau hố sườn lưng

Thường là biểu hiện của thận ứ nước, ứ mủ, sỏi đài bể thận, viêm thận bể thận, viêm tấy quanh thận.

• Vị trí: đau vùng hố sườn lưng hoặc vùng hông lưng.
• Tính chất:
  • Đau dữ dội, cấp tính: trong trường hợp bị ứ nước cấp tính, đài bể thận bị giãn và bao thận bị căng cấp tính. Vỗ hông lưng đau nhói.
  • Đau tức âm ỉ: cảm giác tức nặng liên tục, vỗ hố lưng đau tức là biểu hiện của thận ứ nước, ứ mủ đã lâu ngày, sỏi đài bể thận, viêm thận bể thận mạn.
  • Hướng lan: có thể lan xuống dưới hoặc không lan. Đau có cảm giác ngược chiều từ bàng quang xuyên lên vùng hông lưng và hố sườn lưng ngay khi rặn đái thường là biểu hiện của hiện tượng phụt ngược bàng quang - niệu quản.
• Đau vùng hố sườn lưng có kèm sốt cao, rét run, bạch cầu trong máu tăng, có bạch cầu niệu, protein niệu thường là biểu hiện của viêm thận bể thận cấp hoặc viêm tấy quanh thận.

Đau bàng quang

Là triệu chứng thường gặp và thường có kèm theo đái dắt, đái buốt, biểu hiện của viêm bàng quang hoặc kích thích bàng quang do sỏi, dị vật.

• Đau dữ dội, cấp tính: đau rát vùng hạ vị, trên xương mu; lan xuống niệu đạo, vùng hậu môn, thường kèm theo mót đái, đái dắt, đái buốt, đái xong vẫn không hết đau, bệnh nhân đau có khi phát khóc. Kiểu đau này có thể là do nhiễm khuẩn cấp tính ở bàng quang hoặc có sỏi bàng quang - niệu đạo.
• Đau âm ỉ, kéo dài: cảm giác tức nặng vùng hạ vị, lan xuống bộ phận sinh dục. Bệnh nhân rất khó chịu, lo lắng, bồn chồn vì thường kèm theo đái buốt, đái dắt kéo dài. Kiểu đau này thường là biểu hiện của viêm bàng quang mạn, có thể có những đợt cấp và tái phát nhiều lần.
• Đau tức vùng bàng quang, trên gò mu, có khi đau tức cấp tính, đau kèm cảm giác căng tức, mót đái và không đái được, rất khó chịu cho bệnh nhân. Triệu chứng này thường do bí đái, khám có cầu bàng quang, có khi phải thông đái mới giải được cơn đau tức.

Đau tuyến tiền liệt

Đau nhiều vùng quanh hậu môn, lan ra niệu đạo và hai mặt trong đùi. Đau thường kèm có đái ngập ngừng, đái nhỏ giọt, đái khó, tia bé. Thăm trực tràng,ấn vào tuyến tiền liệt cảm giác đau tăng, có khi đau chói. Nguyên nhân do u hoặc viêm, áp xe tuyến tiền liệt.

Đau tinh hoàn, mào tinh hoàn

Tình trạng viêm hoặc xoắn tinh hoàn gây đau cấp tính, lan lên hai bên hố chậu, vùng hạ vị. Khám thấy tinh hoàn và mào tinh hoàn sưng đau, bìu bị phù nề. Có thể kèm theo đái buốt, đái dắt nếu có kết hợp với viêm bàng quang.

Phù trong bệnh thận

Đại cương

Phù là hiện tượng tăng thể tích dịch ngoài tế bào ở khu vực gian bào có thể phát hiện được trên lâm sàng. Cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim và màng tinh hoàn là những dạng đặc biệt của phù do hiện tượng tích tụ dịch trong các khoang của cơ thể.

Lực Starling là các lực điều hoà sự phân bố dịch giữa huyết tương trong mao mạch và mô kẽ nhằm duy trì sự cân bằng giữa dịch nội mạch và dịch khoảng kẽ, tức là duy trì tình trạng ổn định về kích thước mao mạch và khoảng kẽ. Khi có thay đổi đáng kể một trong các lực Starling làm tăng di chuyển dịch từ lòng mạch vào mô kẽ hoặc khoang cơ thể sẽ gây phù.

Phù do bệnh thận là một nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng. Đặc điểm của phù do thận là trắng, mềm, ấn lõm (dấu Godet dương tính). Phù thường xuất hiện ở mi mắt, ở mặt trước, rồi mới xuống chi dưới và phù toàn thân, chân tay, lưng,bụng, bộ phận sinh dục.

Phù thường kèm theo cổ trướng tự do, dịch thấm: Phản ứng Rivalta âm tính, protein dịch cổ trướng dưới 25 g/l.

Tràn dịch màng phổi: ít gặp hơn, dịch thấm, thường cả hai bên.

Phù não: ít gặp, nhưng có thể gặp trong hội chứng thận hư khi albumin máu giảm quá nặng. Bệnh nhân có phù toàn thân, co giật như kiểu cơn động kinh.

Phù phổi cấp: có thể gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận hoặc suy thận nặng có suy tim, phù nặng và huyết áp tăng cao.

Nguyên nhân gây phù trong bệnh thận

• Hội chứng cầu thận cấp: điển hình nhất là sau nhiễm liên cầu 2 - 3 tuần xuất hiện phù, đái ít, tăng huyết áp, đái máu đại thể hoặc vi thể. Phù có thể mức độ nhẹ (nặng mi mắt) hoặc trung bình (phù toàn thân), ăn nhạt có đỡ phù. Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu mức độ trung bình (1 - 3 g/24 giờ) và hồng cầu niệu.
• Hội chứng cầu thận mạn: có thể có tiền sử viêm cầu thận cấp hoặc hội chứng thận hư. Thường là phù nhẹ (nặng mí mắt) hoặc trung bình (phù toàn thân), ăn nhạt có đỡ phù. Phù thường kèm theo tăng huyết áp. Giai đoạn muộn có tăng huyết áp, thiếu máu và suy thận mạn tính. Xét nghiệm thấy protein niệu và hồng cầu niệu. Nếu suy thận mạn sẽ thấy thận teo nhỏ, nhu mô tăng âm, mất ranh giới tủy thận - vỏ thận và ranh giới nhu mô - đài bể thận.
• Hội chứng thận hư: phù nhiều, tiến triển nhanh, phù toàn thân rõ, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim (số lượng ít), màng tinh hoàn. Ăn nhạt không đỡ phù. Nếu có đái ít hoặc vô niệu có thể kèm theo biến chứng suy thận cấp. Xét nghiệm thấy protein niệu cao > 3,5 g/24 giờ, protein máu giảm < 60 g/L, albumin máu giảm < 30 g/L và tăng mỡ máu.
• Hội chứng suy thận cấp: phù thường ở giai đoạn có thiểu niệu hoặc vô niệu. Xét nghiệm thấy ure, creatinin máu tăng cao dần, ngoài ra có thể tăng kali máu và toan chuyển hoá. Ngoài ra thấy các nguyên nhân gây suy thận cấp (nhóm nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận).
• Hội chứng suy thận mạn (thường ở giai đoạn nặng): phù thường nhẹ hoặc trung bình, kèm theo có tăng huyết áp và thiếu máu. Xét nghiệm thấy tăng ure, creatinin và acid uric máu, ngoài ra có thể thấy tăng kali máu, toan chuyển hóa, rối loạn calci -phospho và cường cận giáp thứ phát.
• Bệnh thận có kèm theo suy tim hoặc suy dinh dưỡng,...

Cơ chế gây phù ở bệnh thận

Một số cơ chế chính gây phù trong bệnh thận

• Vai trò của hệ thần kinh giao cảm: giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng (ví dụ như giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư) gây kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, làm co tiểu động mạch đi của cầu thận, làm tăng tái hấp thu nước và muối ở ống thận. Ngoài ra hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm cũng làm thận tăng giải phóng renin.
• Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAAS): hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng kích thích thận tăng tiết renin. Renin có tác dụng tăng chuyển angiotensinogen (do gan tổng hợp) thành angiotensin I rồi angiotensin II (dưới tác dụng của enzym chuyển). Angiotensin II tác động vào thụ thể AT1 gây co mạch đi của cầu thận, ứ muối và nước và gây phù. Ngoài ra angiotensin II còn có tác dụng kích thích vùng tiểu cầu của vỏ thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu natri ở ống thận.
• Vai trò của Arginin vasopressin (AVP): hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và sự tăng nồng độ thẩm thấu nội bào kích thích tuyến yên tăng tiết AVP. Vasopressin thông qua các thụ thể V2 làm tăng tái hấp thu nước tại ống lượn xa và ống góp, do đó làm tăng tổng lượng nước trong cơ thể.

Phù do viêm cầu thận

Tình trạng viêm ở mao quản cầu thận gây tổn thương màng lọc cầu thận làm giảm diện tích lọc cầu thận, gây giảm mức lọc cầu thận và giảm thể tích dịch đến ống lượn xa nên thận không đào thải đủ ion Na+ gây giữ NaCl và giữ H2O. Tình trạng giữ muối và nước làm tăng thể tích dịch ngoài tế bào và gây phù. Đây là cơ chế chính gây phù trong hội chứng cầu thận cấp và mạn.

Phù do hội chứng thận hư

Áp lực keo huyết tương do các phân tử protein, đặc biệt là các phân tử albumin quyết định, do các phân tử albumin có trọng lượng phân tử nhỏ hơn và có nồng độ trong huyết tương cao hơn so với globulin. Về phương diện thẩm thấu, 1 gram albumin tạo áp lực keo tương đương với 4 gram globulin.

Trong hội chứng thận hư có hiện tượng tăng tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận đối với các phân tử albumin do thay đổi điện thế màng và thay đổi kích thước lỗ lọc. Hiện tượng mất quá nhiều protein đặc biệt là albumin qua nước tiểu gây giảm protein và albumin máu, cuối cùng gây giảm áp lực keo máu. Áp lực keo máu giảm gây mất cân bằng thẩm thấu làm nước thoát qua thành mạch ra ngoài khoảng kẽ gây phù và gây giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Thể tích tuần hoàn giảm làm giảm mức lọc cầu thận và do đó giảm đào thải natri niệu. Tình trạng giữ muối NaCl ở khoảng kẽ kéo theo nước gây phù nặng thêm. Mặt khác khi thể tích tuần hoàn giảm sẽ gây kích hoạt hệ thần kinh giao cảm cũng như hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron, gây các phản ứng giữ muối NaCl và giữ nước, gây tăng thêm phù. Đồng thời khi thể tích tuần hoàn giảm thì tuyến yên cũng tăng tiết vasopressin tức hormon kháng bài niệu. Dưới tác dụng của vasopressin, nước được tái hấp thu nhiều hơn ở ống góp gây thêm phù. Giảm áp lực keo máu do giảm albumin huyết thanh là cơ chế chủ đạo của phù trong hội chứng thận hư.

Như vậy dù là hội chứng cầu thận hay hội chứng thận hư thì cơ chế phù chủ đạo vẫn là do giữ muối và giữ nước, nói cách khác phù trong bệnh thận là do giữ Na+ và H2O.