Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi mạch chảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc tiêu ra máu. XHTH la một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp là biến chứng của nhiều loại bệnh. XHTH có thể do tổn thương trên đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa gây chảy máu từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng với lượng lớn có thể sốc. XHTH có thể xảy ra ở mọi lửa tuôi thường gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em, nam nhiều hơn nữ. về mặt lâm sàng XHTH được chia thành XHTH trên và XHTH dưới.
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
XHTH trên do tổn thương ở phần trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz. Bệnh nhân có thê vừa nôn ra máu vừa đi tiêu ra máu hoặc chỉ có nôn ra máu ở giai đoạn đầu hoặc chỉ có tiêu ra máu. XHTH trên là một trường hợp khấn cấp đe dọa mạng sống đòi hỏi người thầy thuốc phải quan tâm và đánh giá ngay ỉập tức việc điều trị hiệu quả tùy thuộc vào việc chẩn đoán chính xác. Tỉ lệ tử vong vì XHTH trên ở Hoa Kỳ và châu Âu khoảng 5%-10%.
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI
XHTH dưới do tồn thương từ góc Treitz trở xuống bệnh nhân thường tiêu ra máu đò.
CÁC HÌNH THỨC XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Nôn ra máu
- Vị trí: chắc chắn ỉà xuất huyết tiêu hóa trên.
- Sô lượng ít hoặc nhiêu một hoặc nhiêu ỉ an trong ngày.
- Tính chất: máu đỏ tươi đó bầm nâu đen cục lỏng lẫn thức ăn do tác động cùa chlorhydric pepsin và máu tạo thành hematine.
- Cần phân biệt:
- Chảy máu cam: nuốt vào rồi nôn ra.
- Ăn tiết canh.
- Ho ra mấu: máu đỏ tươi bọt không có thức ăn, pH kiềm.
Tiêu phân đen
- Vị trí: thường do XHTH trên có thể do XHTH dưới.
- Tính chất máu: phân đen dính và có mùi đặc trưng. Chi cần lượng máu 60 mỉ, thời gian máu trong đường lieu hóa ít nhất 14 giờ. SC gây tiêu phân dcn (do tác động cùa HC1 pepsin vi khuẩn đường ruột). XHTH trên với lượng 200 - 400 ml sẽ gây tiêu phân đen giống như hắc in. XHTH dưới có thể gây tiêu phân đen nhưng hiêm khi có tính chât giông như hắc ín. Tiêu phân đen có thể xảy ra đơn độc hoặc sau khi nôn máu hoặc đồng thời với nôn ra máu.
- Cần phân biệt với tiêu phân đen do
- Uống bismuth sắt than hoạt.
- Táo bón.
Tiêu máu đỏ
- Vị trí: thường do XHTH dưới đôi khi do XHTH trên chảy máu lượng nhiều và nhanh (tiên lượng nặng). Mười phần trăm trường hợp XHTH trên gây tiêu máu đỏ. Khi tổn thương ở đường tiêu hóa trên chảy máu quá nhanh không ở lại trong ruột đủ lâu để hình thành phân đen. Khi tiêu máu đỏ là triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa trên thường đi kèm với huyết động không ổn định và dung tích hồng cầu giảm.
- Tính chất: mấu có máu đò tươi lượng ít hoặc nhiêu một hoặc nhiêu lân trong ngày.
- Chẩn đoán phân biệt: tiêu phân đỏ do uống thuốc như rifamycine.
Xuất huyết tiêu hóa ẩn
Chảy máu ẩn (nghĩa ỉà chảy máu đường tiêu hóa mà bệnh nhân lẫn thầy thuốc đều không thể nhìn thấy bàng mắt thường) được phát hiện do có biểu hiện cùa thiếu máu thiêu săt hoặc thử nghiệm tìm máu ân trong phân dương tính.
Xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân
Xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân là những trường hợp chảy máu đirờng tiêu hóa từ những căn nguyên không nhận biết được. Tình trạng xuất huyết có thể dai dẳng hoặc tái phát sau khi đánh giá ban đâu âm tính (nội soi đại tràng nội soi dạ dày tá tràng). Chảy máu không rõ nguyên nhân có thể là chảy máu ẩn hoặc chảy máu rõ.
TRIỆU CHÚNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
- Bệnh nhân có thể nhập viện vì nôn ra máu hoặc tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ.
- Đôi khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa CÓ thê nhập viện vì triệu chứng của mât máu hoặc thiếu máu như chóng mặt ngất đau ngực hoặc khó thở.
- Triệu chứng của bệnh căn nguyên như đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột.
KHÁM THỰC THẾ
Triệu chứng thiếu máu cấp
- Da niêm: da lạnh niêm nhợt trắng bệch.
- Mạch: nhanh nhẹ khó bắt.
- Huyết áp: giảm. Nếu huyết áp và mạch cơ bản ban đầu trong giới hạn bình thường, ngồi dậy hoặc đứng có thể gây ra thay đổi huyết động tư thế (huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg, mạch tăng > 15 nhịp/phút). Thay đổi huyết áp và mạch theo tư thế xảy ra khi mất 10%- 20% thể tích máu, hạ huyết áp khi nằm ngừa gợi ý mất > 20%. Hạ huyết áp kèm huyết áp tâm thu < 100 mmHg hoặc nhịp nhanh > 100 nhịp/phút gợi ý rối loạn huyết động nặng cần phải bồi hoàn thê tích khẩn. Đánh giá nhịp tim và huyết áp là cách tốt nhất để đánh giá bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa. Chảy máu rõ trên lâm sàng khiến thay đổi nhịp tim và huyết áp theo tư thế nhịp tim nhanh và hạ huyêt áp khi năm nghiêng.
- Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, li bì, vật vã.
Triệu chứng thiếu máu mạn
Một số trường hợp bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa lượng rất ít không làm thay đổi phân (xuất huyết tiêu hóa ẩn) và chảy máu ri rả kéo dài khám có thể phát hiện các dấu hiệu của thiếu máu thiếu sắt.
Phát hiện các triệu chứng của bệnh căn nguyên
- Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gan mạn.
- Đề kháng thành bụng.
- Thăm trực tràng: là thủ thuật quan trọng để đánh giá tính chất phân hoặc phát hiện một tồn thưcmg ở hậu môn trực tràng.
Phát hiện sốc sắp xảy ra
- Nghiệm pháp thay đồi huyết áp theo tư thế (Tilt test).
- Cách làm: khi cho bệnh nhân thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, thõng chân xuống giường, mạch tăng nhiều hơn 20 nhịp/phút, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn 10 mmHg ỉà nghiệm pháp dương tính.
- Ý nghĩa: bệnh nhân mất > 1.000 ml máu.
- Nghiệm pháp này có thể dương tính giả trong các trường hợp bệnh nhân già, bệnh nhân có huyết áp thay đồi theo tư thế tự phát, hạ huyết áp tư thế do thuốc.
- Bệnh nhân có rối loạn huyết động ỉdiông làm nghiệm pháp Tilt test.
- Thở nông và yếu: chứng tỏ tình trạng thiếu ôxy tế bào. Chi lạnh lú lẫn hoặc kích động gợi ý giảm tưới máu mô (dù là các dấu hiệu sinh tồn bình thường).
Các triệu chứng khấc do hậu quả hoặc biến chúng của xuất huyết tiêu hóa
- Sốt: có thể gặp trong 80% các tnrờng hợp XHTH tren.
- Hội chứng nguy kịch hô hấp ở người lớn có thể xảy ra trong vòng 24 giờ của sốc giảm thể tích.
- Thuyên tãc phôi: hiêm gặp.
- Thiểu niệu.
- Hôn mê gan trên bệnh nhân xơ gan.
CẬN LÂM SÀNG
CÔNG THỨC MÁU
Dung tích hồng cầu
Dung tích hồng cầu không giảm ngay lập tửc cùng với xuất huyết tiêu hóa cấp do giảm cân xứng huyết tương và thể tích hồng cầu. Do đó, dung tích hồng cầu có thể bình thường hoặc chỉ giảm tại thời điểm biểu hiện ban dầu của đợt khởi phát xuất huyết nặng. Khi dịch gian bào đi vào lòng mạch đề bồi hoàn thể tích lúc đó dung tích hồng cầu giảm, tiến trình này có thể mất 24 giờ đến 72 giờ. Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mạn chậm có thể có giá trị dung tích hồng cầu rất thấp mặc dù huyết áp và nhịp tim bình thường. Khi có thiếu máu thiếu sắt, thể tích trung bình của hồng cầu giảm và dộ rộng phân phôi hông câu tăng.
Trung bình cứ mất 500ml máu dung tích hông câu giảm 3%. Trung bình cứ truyên 500ml máu dung tích hồng cầu tăng 3%.
Số lưọng hồng cầu: giảm.
Hồng cầu lưới: tăng.
Tiểu cầu: tăng.
Bạch cầu: tăng < 15.000 tế bào/mm3.
BUN
Tăng, gặp trong 3/4 các trường hợp XHTH trên do:
- Tăng azot máu trước thận (do giảm thể tích).
- Hấp thu các protein của máu ở ruột non.
BILIRUBIN
Tăng.
CÁC THỬ NGHIỆM KHÁC
Tùy bệnh cảnh lâm sàng làm thêm các xét nghiệm: đông máu toàn bộ, chức năng gan, amylase máu.
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
Đo khí trong máu động mạch: nếu bệnh nhân mất máu nặng.
THỪ NGHIỆM TÌM MÁU ÂN TRONG PHÂN.
NỘI SOI CHẮN ĐOÁN
- Nội soi thực quản dạ dày tá tràng.
- Nội soi đại tràng.
- Nội soi trực tràng.
- Nội soi ruột non.
- Nội soi viên nang.
SCANNING HỒNG CÀU ĐÁNH DẤU
CHỤP ĐỘNG MẠCH
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ XHTH
Chẩn đoán xác định vị trí XHTH trên hoặc dưới dựa vào tính chất và triệu chứng nôn ra máu tiêu ra máu.
- Trường hợp điển hình, XHTH trên có thể được chẩn đoán sớm và dễ dàng nhờ triệu chứng nôn ra máu với những tính chất như đã mô tả ở phần nôn ra máu.
- Trường hợp không điển hình, XHTH trên có thể được phát hiện sớm và dễ dàng nhờ quan sát phân có máu đen như hắc ín.
- XHTH dưới trong trường hợp điển hình được chẩn đoán sớm và dễ dàng nhờ quan sát thấy phân có máu đỏ tưcri. Trường hợp không điển hình, bệnh nhân tiêu phân lẫn máu hoặc tiêu phân đen, có thể lầm với XHTH trên.
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ XUẤT HUYẾT
Đánh giá mức độ XHTH nặng nhẹ và tiên lượng tử vong có thể dựa vào nhũng biểu hiện lâm sàng. Những bệnh nhân nôn máu đỏ ỉà những bệnh nhân đang chảy máu nhanh hơn những bệnh nhân nôn ra mấu bầm đen, và những bệnh nhân tiêu phân máu bầm ỉà những bệnh nhân đang chảy máu nhanh hơn những bệnh nhân tiêu phân đen. Những tiêu chuẩn này cũng tương quan với mức độ bệnh và tiên lượng tử vong. Nhũng bệnh nhân nôn máu đỏ tươi hoặc tiêu phân máu bầm chắc chắn cần truyền máu, dễ chảy máu tái phát cần phẫu thuật, và có khả năng từ vong. Tiên lượng từ vong khoảng 5% ở những bệnh nhân dịch dạ dày không có máu và tiêu phân đen; khoảng 8% ở những bệnh nhân có dịch dạ dày màu nâu và tiêu phân đen; khoảng 12% khi rót dịch dạ dày ra máu đỏ tươi và tiêu phân đen; khoảng 18% khi ra máu đỏ tươi và tiêu phân máu bầm; khoảng 29% khi rút dịch dạ dày ra máu đỏ tưoi và tiêu phân máu đỏ hoặc máu bầm. Những biểu hiện khác gợi ý xuất huyết nặng gồm hạ huyết áp ngay lúc nhập viện, cần truyền han 6 đơn vị máu trong 24 giờ để duy trì huyết áp, chảy máu trong khi đang nằm viện vì bệnh khác, tiền sử bệnh gan có XHTH trước đó, và sừ dụng thuốc kháng viêm không steroid hoặc thuốc kháng đông.
Đánh giá ban đầu dựa vào những dấu hiệu sinh tồn kể cả đo huyết áp và mạch ở tư thế ngồi hỏi bệnh và khám bệnh trực tiếp và cẩn thận. Chẩn đoán mức độ xuất huyết có thể dựa vào cách phân độ ở bảng 19.1.
Cần lưu ý:
- Tốc độ mất máu và lượng máu mất là quan trọng.
- Ở người trẻ khỏe:
- Mất 500 ml máu trong 15 phút: có thể không có triệu chửng.
- Mất 1000 ml máu trong 15 phút: nhịp tim nhanh hạ huyết áp mệt mỏi.
- Mất 2000 ml máu trong 15 phút: sốc nặng tử vong.
CHẤN ĐOÁN XHTH ỒN, ĐANG TIẾP DIỄN, TÁI PHÁT
XHTH Ổn, đang tiếp diễn
Dựa vào các yếu tố sau:
- Nhu động ruột:
- Bình thường 10-20 lần/phút. Nếu bình thường, có thể xuất huyết ổn.
- Nhu động ruột tăng có thế còn đang chảy máu.
- Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, mức độ khát, nước tiểu:
- Trong lúc hôi sức, thây mạch huyêt áp cải thiện, ổn định da niêm hồng lại, có nước tiểu cung lượng nước tiểu tăng thì có thể máu đã ngừng chảy.
- Nếu các dấu hiệu trên ngày càng xấu đi, coi chừng máu còn đang tiếp tục chảy. Nghĩa ỉà sau vài giờ điều trị nội khoa (bù máu và dịch) mà bệnh nhân chưa hết choáng, chưa cải thiện là máu còn đang chảy.
- Có thể dựa thêm vào các dấu hiệu cận lâm sàng:
- Dung tích hồng cầu không tăng dù được truyền máu.
- Nội soi cấp cứu thấy ổ loét hoặc tĩnh mạch thực quản dãn đang chảy máu.
Bảng 1 Phân độ xuất huyết tiêu hóa
| Nhẹ (độ I) | Trung bình (độ II) | Nặng (độ III) | |
|---|---|---|---|
| Lượng máu mất | <1 lít|1-2 lít|>2 lít | ||
| Huyết áp tâm thu | Bình thường | Giới hạn dưới bình | Hạ áp thường |
| Hạ áp tư thế | Không | Có thế | Chắc chắn |
| Mạch nhanh | Không | Vừa phải | Nhiều |
| Da | Ấm, Tưới máu tốt | Đổ mồ hôi | Mát - lạnh, Ấm ướt |
| Nhịp thở | Bình thường | Bình thường-giảm nhẹ | Bất thường |
| Nước tiểu | Bình thường | Giảm | Vô niệu |
| Tri giác | Tỉnh/lo âu | Lo âu | Lần lộn/ngủ gà |
XHTH tái phát
Khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định, vài giờ hay vài ngày sau đột nhiên nôn ra máu tiêu ra máu lại hoặc đột nhiên có dấu hiệu toàn thân của XHTH. Vì 75% - 85% trường hợp chảy máu tự ngxmg, cần tìm những yếu tố đi kèm với chảy máu kéo dài từ vong tăng hoặc chảy máu tái phát. Những yếu tố này giúp can thiệp đúng mức đúng lúc và đánh giá kỹ hơn dựa vào bảng 2.
| Bảng 2. Những yếu tố có khả năng đi kèm với tình trạng chảy máu tái phát và tử vong |
|---|
| Mất máu lượng nhiều lúc nhập viện: |
| Truyền hơn 6 đơn vị máu |
| Hạ huyết áp kéo dài |
| Bệnh đông máu, kể cả việc dùng thuốc kháng viêm không steroid. |
| Có tiền sử XHTH trên |
| Dấu chứng của bệnh gan |
| Hơn 60 tuồi |
| Có những bệnh nội khoa khác (tim, phổi, thận, thần kinh). |
| XHTH xảy ra trên bệnh nhân đang nằm viện vì một bệnh khác. |
| Có những dấu chứng của xuất huyết mới trong khi nội soi: |
| Đang chảy máu |
| Thấy mạch máu Có cục máu đông |
Diễn tiến bệnh
Mặc dù nhiều trường hợp chảy máu lượng ít hoặc tự cầm nhưng cũng thường gặp những ưường hợp chảy máu trầm trọng, và tỉ lệ tử vong khoảng 10%. Tỉ lệ này đã không thay đổi trong nhiều thập niên. Mặc dù số nhập viện vì loét dạ dày tá tràng giảm do những thay đổi trong điều trị thuốc, số nhập viện vì loét gây chảy máu không thay đồi. Trong XHTH trên, 20% các trường hợp xuất huyết nặng gây rối loạn huyết động. Tỉ lệ tử vong cao trong nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng và kéo dài do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn hoặc loét ăn sâu vào động mạch; 15% các trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu. Trong XHTH dưới, 75%-90% trường hợp tự ngưng chày máu. Trong những trường hợp nặng, tỉ lệ tử vong khoảng 15% và phản ánh có bệnh đi kèm lớn tuổi
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Ho ra máu
Chảy máu cam
- Chảy máu từ hầu họng mũi bệnh nhân nuốt vào rồi nôn ra.
- Phải khám tai mũi họng.
Tiêu phân đen do thuốc
- Hòa phân vào nước không có ánh hồng.
- Tìm hồng cầu trong phân âm tính.
Phân có nhiều mật
Màu đen xanh.
Phân ử người bị táo bón
Phân đóng khuôn phân hòn đen nâu cứng.
Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt ho ra máu và nôn ra máu
| Nôn ra máu | Ho ra máu | |
|---|---|---|
| Vị trí chảy máu | Thực quản,Dạ dày,Hành tá tràng | Khí quản, Phế quản,Phế nang |
| Bệnh lý | Đường tiêu hóa, Toàn thân | Hô hấp, Tim mạch |
| Tính chất máu | Đỏ bầm đen, Lòng cục, Lần mảnh thức ăn, pH acid | Đỏ tươi, Có bọt khí, Không lẫn thức ăn,pH kiềm |
| Tiến triển | Ồ ạt dễ tái phát, Tiêu phân đen | Dai dẳng tùng đợt, Đuôi khái huyết |
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
Việc tìm nguyên nhân có thể thực hiện sớm nhờ nội soi dạ dày tá tràng, tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể thực hiện ở các bệnh viện huyện trong thành phố hoặc bệnh viện tỉnh. Ờ tuyến y tế cơ sở, có thể xác định vị trí xuất huyết một cách dễ dàng và tương đôi chính xác dựa vào tính chất máu nôn ra hoặc tính chất phân. Tuy nhiên, trong những trường hợp XHTH độ II-III, nên chuyển bệnh nhân sớm đến các tuyến cao hơn để chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời, tránh diễn tiến nặng bệnh nhân có thể tử vong.
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
Loét dạ dày tá tràng
- Tiền sử
- XHTH các lần trước được △(十) là XHTH do loét dạ dày tá tràng.
- Đã được △(+) loét dạ dày tá tràng (nhờ nội soi, X quang).
- Có triệu chứng của loét dạ dày tá tràng nhưng chưa được chẩn đoán.
- Dùng các thuốc gây XHTH trước đó như aspirine, corticoid, các thuôc kháng viêm không steroid, thuốc hạ áp (reserpine), điêu trị băng thuôc kháng đông (heparin, warfarin).
- Lâm sàng
- Tính chất chảy máu:
- Tính chất máu nôn: máu bầm lẫn dịch vị và thức ăn máu lỏng hoặc cục.
- Có thể chỉ đơn thuần tiêu phân đen hoặc nôn ra máu kèm tiêu phân đen.
- Cơn dau thượng vị do loét dạ dày tá tràng, điểm đau dạ dày tá tràng (+).
- Không có triệu chứng lâm sàng khác của xơ gan. tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Cận lâm sàng
- Nội soi dạ dày cấp cứu.
- X quang dạ dày tá tràng cản quang cấp cứu.
Vỡ tĩnh mạch thực quản dãn
- Lâm sàng: Bệnh nhân thường nôn ra máu đỏ lượng nhiều, có thể bị choáng, thường không lẫn thức ăn và ít dịch vị, và tiêu mấu bầm hay đỏ vì lượng máu nhiều di chuyển nhanh qua ruột chưa kịp tiêu hóa. Đôi khi xuất huyết ồ ạt, gây tử vong tnrớc khi được cấp cứu. Có các dấu chímg của xơ gan như tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan. Sau khi nôn máu, lách nhỏ lại.
- Nội soi thực quản dạ dày: tĩnh mạch thực quản dãn thường ở độ II-III.
Hội chứng Mallory - Weiss
Bệnh nhân có nôn nhiều hoặc ợ nhiều trước khi nôn ra máu. Chảy máu từ những vết rách niêm mạc thường ở bên phía dạ dày của vùng nôn. Xác định dựa vào nội soi phát hiện các vết rách ở niêm mạc tâm vị. 80%- 90% bệnh nhân tự ngừng chảy máu trong vòng 24-48 giờ và tỉ lệ tái phát chỉ 0%-7%.
Viêm trợt dạ dày chảy máu
Viêm trợt niêm mạc dạ dày chảy máu liên quan đến tình trạng trợt và chảy máu dưới biểu mô quan sát được qua nội soi. Thường không gây chảy máu nghiêm trọng. Xuất hiện trong những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau quan trọng, nhất là sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid, uống rượu và stress. Phân nửa số bệnh nhân sừ dụng thuốc kháng viêm không steroid mạn có viêm trợt (15%-30% có loét dạ dày-tá tràng). Hai mươi phần trăm là đang uống rượu. Tồn thưong dạ dày do stress chỉ xảy ra ở bệnh nhân Ồm rât nặng như chân thương nặng, đại phẫu, phỏng hơn 1/3 diện tích cơ thể, bệnh sọ não nặng hoặc bệnh nội khoa nặng phụ thuộc máy thở.
CÁC NGUYÊN NHÂN ÍT GẶP HƠN
Thoát vị hoành
Viêm thực quản
Chảy máu đường mật
Chảy máu đường mật thường tiêu phân đen, hiếm khi nôn ra máu, nếu nôn thì máu có dạng thỏi viết chì hay tái phát; do sỏi đường mật, giun, áp xe đường mật.
Ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày thường chảy máu lượng ít ri rả, gây tiêu máu ẩn hoặc tiêu phân đen. Khám thấy thể trạng suy sụp, có thể phát hiện u vùng thượng vị. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi dạ dày kèm sinh thiết.
Túi thừa tá tràng
Thường tiêu phân đen đôi khi nôn ra máu. Chẩn đoán xác định dựa vào X quang khung tá tràng cản quang, nội soi.
Ung thư bóng Vater
Chẩn đoán xác định dựa vào X quang, nội soi tá tràng.
Hội chúng Banti các bệnh về máu có lách to
Biến chứng nặng của viêm tụy cấp
Điều trị bằng thuốc kháng đông
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XUẤT HƯYÉT TIÊU HÓA DƯỚI
Ung thư đại tràng - Ung thư đại tràng phải: tiêu máu tiềm ẩn gây thiếu máu. - Ung thư đại tràng trái: tiêu máu đỏ nếu ớ đoạn sigma trực tràng thường có triệu chứng giống như lỵ. - Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi đại trực tràng, sinh thiết, X quang.
Polyp đại tràng
Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
Viêm đại tràng trực tràng xuất huyết: tiêu máu đỏ sệt lượng nhiều dai dẳng.
Túi thừa đại tràng
Viêm ruột hoại tử xuất huyết: thường ở trẻ em, tiêu máu đỏ.
Lồng ruột cấp tính: tiêu máu đỏ.
Lao ruột: tiêu chảy có ít máu.
Lỵ amibe: phân lẫn đàm máu. Chẩn đoán x&c định dựa vào xét nghiệm phân, nội soi trực tràng.
Túi thừa Meckel
Trĩ: tiêu máu đỏ tươi thường sau phân.
TIÊN LƯỢNG
Rockall và cộng sự đã xác định các yếu t6 nguy cơ độc lập giúp tiên đoán chính xác nguy cơ tử vong. Thang điểm này bao gồm c白 nội soi dạ dày tá tràng, do đó cần nội soi sớm trong vòng 24-48 giờ. Trên thực tế, việc xgc định nguy cơ nhẹ trung bình và nặng chủ ygu vân còn dựa vào lâm sàng, căn cứ các yêu t6 tuôi bệnh kèm theo và mức độ xuất huyết.
Ti lệ tử vong khoảng 11% ở những bệnh nhan nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên. Tỉ lệ này tăng cao khoảng 33% ở nhìrng bệnh nhân xuất hiện xuất huyết trong khi năm viện. Tồng số điểm nhó hơn 3 theo đánh giá Rockall tiên lượng tốt trong khi tông số điểm bằng hoặc lớn hơn 8 có tì lệ từ vong cao. Hầu hết tử vong ở bệnh nhân lớn tuôi có bệnh khác đồng thời. Tiên lượng ở bệnh nhân bệnh gan tùy thuộc vào dộ nặng của bệnh gan nhiêu hơn là mức độ xuất huyết.
Bảng 5: Tiêu chuẩn Rockall đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát và từ vong trong xuất huyết tiêu hóa trên
| Yếu tố đánh giá | Điểm 0 | Điểm 1 | Điểm 2 | Điểm 3 | Điểm tối đa cho yểu tố này |
|---|---|---|---|---|---|
| Tuổi (năm) | <60 | lớn hơn 60 & < 79 | lớn hơn 80 | Tối đa 2 | |
| Tình trạng choáng | Không (Mạch <100 HATT> 100) | Nhịp tim nhanh (Mạch > 100 HATT> 100) | Hạ huyết áp HATT < 100 mmHg | Tối đa 2 | |
| Bệnh kèm theo | Không | Suy tim Thiếu máu cơ tim, Bệnh ác tính chưa di căn | Suy thận, Suy gan, Bệnh ác tính di căn | Tối đa 3 |
Tỉ lệ từ vong tăng theo tổng số điểm theo tiêu chuẩn Rockall (bảng 19.6).
Bảng 6: Tiên lượng tử vong theo tiêu chuẩn Rockall
| Tiêu chuẩn Rockall | ||
|---|---|---|
| Điểm | Tử vong | Tử vong |
| Không chảy máu tái phát | Chảy máu tái phát | |
| 3 | 2% | 10% |
| 4 | 4% | 16% |
| 5 | 8% | 23% |
| 6 | 10% | 33% |
| 7 | 15% | 43% |
XỬ TRÍ SỚM VÀ PHÒNG NGỪA
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
- Nằm đầu ngang.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
- Theo dõi diễn biến.
- HTH độ 1: theo dõi tại chổ.
- XHTH độ II-III: truyền dịch và phối hợp chuyền tuyến trên để xử trí kịp thời.
PHÒNG NGỪA
- Những người khỏe mạnh có thể giảm nguy cơ XHTH nhờ:
- Tránh căng thẳng.
- Cữ rượu.
- Tránh dùng các thuốc hạ sốt, giảm đau không có chỉ định của thầy thuốc.
- Những người có nguy cơ:
- Viêm loét dạ dày tá tràng: cần thực hiện nghiêm ngặt những điều đã nêu ở những người khỏe mạnh, điều trị bệnh viêm loét đúng, theo dõi bệnh thường xuyên để tránh biến chứng.
- Xơ gan: cần theo dõi thường xuyên tại địa phương để có chế độ điều trị thích hợp tránh diễn tiến xấu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Laine L. Gastrointestinal Bleeding in Harrison* s Gastroenterology and Hepatology Edited by Longo DL Fauci AS. Me GramHill Medical 2010; C.8, 62-67.
- Gyawali PC, Manasra A. Gastrointestinal Diseases in The Washington Manual of Medical Therapuetics, Edited by Foster c, Mistry NF, Peddi PF, Sharma s. Lippincott Williams & Wikins 2010; 33rd ed, C.15, 577-618.
- McPhee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis & Treatment. Me Graw Hill Lange 2011; 50th ed C.16. Online.
- Soil AH, Graham DY. Peptic ulcer disease in Textbook of Gastroenterology Edited by Yamada T. Wiley Blackwell 2009; 5th ed; C.40, 935-81.
- Thuluvath PJ. Management of upper gastrointestinal hemorrhage related to portal hypertension in Textbook of Gastroenterology Edited by Yamada T. Wiley Blackwell 2009; C.124, 2987-3017.