Khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa

Bộ máy tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn. Đó là ống tiêu hoá. Ngoài ống tiêu hoá còn có gan và tụy, tụy nằm ngoài ống tiêu hoá nhưng chúng để các dịch tiêu hoá vào ống tiêu hoá. Chức năng của bộ máy tiêu hoá gồm:

• Vận chuyển, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá.
• Phân huỷ thức ăn thành những thành phần có phần tử nhỏ hơn, hay còn gọi là chức năng tiêu hoá.
• Hấp thu thức ăn đã được tiêu hoá: chủ yếu là ruột.
• Chuyển hoá các thức ăn đã được hấp thu thành những chất cần thiết cho cơ thể: chủ yếu là gan. Những rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hoá chủ yếu là những rối loạn của bốn chức năng quan trọng đó. Muốn hiểu rõ các rối loạn cơ năng đó phải hiểu về giải phẫu và sinh lý của từng bộ phận.

Khám bộ máy tiêu hoá gồm:

• Hỏi bệnh: để phát hiện các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hoá
• Khám phần tiêu hoá trên: khám miệng, tuyến nước bọt, họng và thực quản. Thực quản là một ống nằm sâu trong trung thất, sau khí quản, do đó rất khó khám trên lâm sàng.
• Khám bụng: đại bộ phận bộ máy tiêu hoá là nằm ở ổ bụng.

HỎI BỆNH

CÁC RỐI LOẠN CƠ NĂNG CỦA BỘ MÁY TIÊU HOÁ

Hỏi bệnh là bước rất quan trọng và là bước đầu tiên trong quá trình thăm khám, hỏi bệnh sẽ giúp thầy thuốc khu trú vị trí tổn thương nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có thể đưa ra được chẩn đoán và hướng điều trị đúng đắn. Về mặt giải phẫu cơ quan tiêu hoá được cấu tạo phức tạp, về mặt chức năng cơ quan tiêu hoá có nhiều chức năng khác nhau. Do đó các biểu hiện lâm sàng cũng rất phức tạp, nhưng nếu hỏi bệnh tỉ mỉ, khai thác đầy đủ các triệu chứng thì đã đi được 50% quãng đường chẩn đoán rồi.

Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu của bệnh, diễn biến và tiến triển của nó, sự liên quan của quá trình bệnh lý hiện tại với quá khứ. Đặc biệt hỏi bệnh phải đi vào khai thác các triệu chứng cơ năng, đặc điểm của triệu chứng và sự liên quan lô-gic giữa các triệu chứng với nhau. Cũng không nên quên hỏi những triệu chứng toàn thể ngoài bộ máy tiêu hoá vì đôi khi mang lại những giá trị nhất định. Ví dụ: đau đầu, đau khớp.

Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá thường gặp:

Đau

Đau là triệu chứng rất hay gặp và quan trọng. Có rất nhiều nguyên nhân gây đau bụng, hỏi bệnh kĩ lưỡng giúp định hướng chẩn đoán chính xác. Cần hỏi kĩ những đặc điểm sau:

• Tần suất và thời gian: Xác định xem cơn đau cấp tính hay mạn tính, thời điểm bắt đầu và mức độ thường xuyên diễn ra.
• Vị trí và hướng lan: Vị trí đau rất quan trọng. Cần hỏi bệnh nhân vùng đau và điểm đau nhiều nhất cũng như hướng lan. Đau lan ra sau lưng gợi ý bệnh lý tụy hoặc loét dạ dày tá tràng. Đau do kích thích cơ hoành thường lan lên vai và gặp trong bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản hoặc các cơn co thắt lan lên họng.
• Tính chất đau: Đau theo cơn (bắt đầu đau và kết thúc theo đợt, liên quan đến nhu động) hoặc đau liên tục. Đau cơn có thể gặp trong tắc ruột. Cơn đau quặn trong tắc ruột là do sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc bán phần của ruột làm kích thích các thụ thể nhận cảm trên đường tiêu hóa. Trường hợp đau mạn tính, cần hỏi số lần đau trong ngày.
• Các yếu tố làm nặng hơn hoặc làm dịu bớt: Đau do loét dạ dày tá tràng có thể có hoặc không liên quan đến bữa ăn. Ăn có thể làm đau tăng trong trường hợp thiếu máu ruột. Các thuốc antacid hoặc nôn có thể làm dịu bớt cơn đau do loét dạ dày tá tràng hoặc do trào ngược dạ dày thực quản. Đi ngoài hoặc đánh hơi có thể làm giảm đau do bệnh lý đại tràng. Nếu bệnh nhân đau đến mức phải nằm bất động nhiều khả năng là do viêm phúc mạc.
• Các kiểu đau
  • Bệnh lý dạ dày tá tràng: thường đau âm ỉ hoặc cảm giác nóng rát ở thượng vị, đỡ khi ăn hoặc sử dụng các antacid. Thường đau thành cơn và có thể xảy ra vào ban đêm khiến bệnh nhân thức dậy. Không phải lúc nào đau cũng liên quan đến bữa ăn do vậy trên lâm sàng khó phân định được triệu chứng của loét dạ dày hay loét tá tràng. Nhiều bệnh nhân đau thượng vị có liên quan đến bữa ăn nhưng lại không bị loét khi thăm dò (chứng khó tiêu chức năng).
  • Đau do tụy: đau âm ỉ vùng thượng vị, có thể đỡ một phần khi ngồi dậy hoặc ngả về phía trước. Thường lan ra sau lưng và có kèm theo nôn.
  • Đau do bệnh lý mật: mặc dù thường được gọi là “cơn đau quặn mật” nhưng hiếm khi đau thành cơn. Đau do tắc đường mật thường ở thượng vị, đau mạnh, liên tục, có thể kéo dài vài giờ. Bệnh nhân có thể có tiền sử đau như vậy trước đó, đau có thể xảy ra sau bữa ăn nhiều dầu mỡ hoặc đột ngột. Nếu do viêm túi mật, điểm đau thường ở vị trí hạ sườn phải và mức độ đau nặng hơn. Có thể kèm theo buồn nôn và nôn.
  • Tắc ruột: đau cơn. Đau vị trí quanh rốn gợi ý nguồn gốc từ ruột non, với đại tràng có thể đau ở bất kì vị trí nào ở bụng. Tắc ruột nôn thường cơn đau m phút/cơn) so với tắc ở đại tràng (10-15 phút/cơn). Thường kèm theo triệ táo bón và trướng bụng.

Rối loạn về nuốt

• Nuốt khó: không đưa thức ăn vào thực quản được hoặc vào thực quản nhưng rất khó đi xuống dưới, bị tắc, nghẹn lại ở một chỗ nào đó. Có thể xảy ra khi nuốt thức ăn đặc hoặc chất lỏng. Nguyên nhân có thể bao gồm các tắc nghẽn cơ học tại thực quản (viêm thực quản trào ngược gây hẹp, ung thư thực quản, dị vật...) hoặc ngoài thực quản (khối u ở ngoài chèn vào). Nếu bệnh nhân nuốt khó ngay từ khi bắt đầu nuốt, dịch trào lên mũi hoặc ho khi cố gắng nuốt gợi ý nguyên nhân là từ vùng hầu họng (nuốt khó do vùng hầu họng). Cần hỏi kĩ quá trình diễn biến của triệu chứng nuốt khó. Nếu xảy ra không thường xuyên hoặc chỉ một vài lần khi nuốt thức ăn, có thể là do vòng ở phần dưới thực quản, viêm thực quản do tăng bạch cầu ái toan hoặc hiếm gặp hơn là chứng co thắt thực quản lan tỏa. Tuy nhiên, nếu nuốt khó tiến triển nặng dần gợi ý tổn thương hẹp, ung thư hoặc co thắt tâm vị. Nếu nuốt khó với cả thức ăn đặc và chất dịch nghĩ nhiều đến rối loạn vận động thực quản như co thắt tâm vị hoặc co thắt lan tỏa thực quản.
• Nuốt đau: đau ở phần họng, hoặc đau ở chỗ dừng thức ăn. Nuốt đau gặp thường gặp khi có tình trạng viêm nặng liên quan đến thực quản bao gồm viêm thực quản nhiễm trùng (do nấm Candida, virus herpes simplex.), loét thực quản hay trong thủng thực quản.

Nôn, buồn nôn

Là tình trạng chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài. Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được. Nôn thường là do nguyên nhân của bộ máy tiêu hoá nhưng cũng có thể là do nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá.

Buồn nôn và nôn có thể do nhiều nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng đường tiêu hóa (ngộ độc thức ăn) hoặc tắc ruột gây triệu chứng cấp tính. Đối với bệnh nhân có những triệu chứng này kéo dài, cần loại trừ có thai hoặc do tác dụng của một số loại thuốc (digoxin, opiat, đồng vận dopamin, hóa trị). Các bệnh lý về tiêu hóa có thể gây triệu chứng này bao gồm loét dạ dày tá tràng, rối loạn vận động (liệt ruột ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc sau phẫu thuật dạ dày), bệnh lý gan cấp tính, nghiện rượu. Ngoài ra các rối loạn về tâm thần kinh, các rối loạn ăn uống hay tăng áp lực nội sọ có thể gây tình trạng buồn nôn và nôn kéo dài.

Khai thác kĩ về thời điểm nôn sẽ giúp cho việc định hướng bệnh: nôn sau ăn muộn hơn 1 tiếng điển hình cho tình trạng hẹp môn vị hoặc liệt ruột trong khi nôn buổi sớm trước khi ăn gặp trong thai nghén, nghiện rượu hoặc tăng áp lực nội sọ. Chất nôn cũng là đặc điểm cần khai thác: nôn ra dịch mật, thức ăn cũ hay máu.

Ợ

Là tình trạng chất chứa trong dạ dày thực quản kể cả hơi đi ngược lên miệng. Do rối loạn chức năng vận động của ống tiêu hoá trên. Người ta phân biệt:

• Ợ hơi: do trong dạ dày thực quản có nhiều hơi, do ăn uống hoặc do rối loạn chức năng dạ dày thực quăn, hoặc do nuốt nhiều hơi vào, hơi đó sẽ bị tống ra ngoài.
• Ợ nước.
  • Ợ nước chua: chứng tỏ có dịch dạ dày.
  • Ợ nước đắng: thường là do có mật vào dạ dày và bị ợ lên.
  • Ợ thức ăn: từ dạ dày hoặc thực quản lên.

Rối loạn về phân

• Khối lượng: quá nhiều, hoặc quá ít.
• Số lần: 3-4 lần hoặc vài chục lần trong ngày.
• Chất lượng phân:
  • Táo: phân khô, rắn.
  • Ỉa chảy: nát, lỏng.
  • Phân sống.
  • Có mũi, máu, bọt...
  • Rối loạn về phân thể hiện những rối loạn về vận động, về tiêu hoá hoặc hấp thu.

Rối loạn về đại tiện

• Khó đại tiện.
• Đau hậu môn khi đại tiện.
• Mót rặn.

Rối loạn về sự thèm ăn

• Không có cảm giác thèm ăn: trông thấy thức ăn là sợ hãi, nhịn mấy ngày cũng được, không có cảm giác đói.
• Đầy bụng khó tiêu: ăn vào thấy tức bụng, cảm giác đó cứ kéo dài đến bữa sau hoặc kéo dài trong nhiều ngày làm cho người bệnh không muốn ăn, ăn kém.
• Ăn không biết ngon bệnh nhân ăn được, muốn ăn hoặc tiêu hoá được nhưng khi ăn không thấy ngon miệng. Hậu quả cũng dẫn đến ăn ít.
• Đắng miệng: làm cho mất cảm giác ngon miệng.

Hiện tượng sinh hơi trong ống tiêu hoá

Thể hiện: - Trung tiện nhiều, hoặc không trung tiện được. - Sôi bụng: do có nhiều nước và hơi trong ống tiêu hoá. Có khi sôi nhỏ chỉ người bệnh mới nghe thấy, có khi sôi to người ngoài cũng nghe thấy.

Hiện tượng chảy máu tiêu hoá

Thể hiện bởi:

• Nôn máu: màu, tươi hoặc đen. Khi bệnh nhân có biểu hiện nôn máu cần loại trừ chảy máu chân răng, chảy máu mũi hoặc ho ra máu. Nôn máu gợi ý xuất huyết tiêu hóa cao do vậy cần hỏi các triệu chứng có liên quan đến bệnh lý loét dạ dày tá tràng. Cần hỏi thêm có máu khi nôn ngay lần nôn đầu tiên hay sau nhiều lần nôn mới có máu. Trong xuất huyết tiêu hóa do rách tâm vị (Mallory - Weiss) thường bệnh nhân nôn nhiều lần ra dịch trong sau đó mới nôn ra máu.
• Ỉa máu: máu tươi, máu đen, lờ lờ máu cá. Khi bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân đen, cần hỏi máu dính trên phân hay toàn bộ phân lẫn máu. Đối với trĩ và các bệnh lý tại chỗ ở trực tràng - hậu môn thường bệnh nhân đi ngoài sẽ có một ít máu đỏ tươi không lẫn với phân mà nằm dính phía trên hoặc dính ra giấy lau. Đi ngoài phân đen có thể là biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa cao, xuất huyết từ ruột nôn hoặc đại tràng phải. Đối với xuất huyết tiêu hóa thấp, cần loại trừ nguyên nhân dị dạng mạch hoặc do bệnh lý túi thừa.
• Một số bệnh nhân không có triệu chứng rầm rộ nhưng xét nghiệm hồng cầu ẩn trong phân dương tính.

Khai thác tiền sử

Ngoài ra khi hỏi bệnh cần chú ý khai thác kĩ tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử xã hội và gia đình của bệnh nhân:

• Tiền sử dùng thuốc: các thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) có thể là yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa. Một số loại thuốc có thể làm ảnh hưởng đến thói quen đại tiện của bệnh nhân và nhiều thuốc ảnh hưởng đến chức năng gan.
• Tiền sử bệnh: tiền sử ngoại khoa cần được khai thác. Những đợt đau thượng vị với tính chất điển hình của bệnh lý dạ dày tá tràng có thể giúp định hướng chẩn đoán. Tiền sử các bệnh lý viêm ống tiêu hóa (viêm loét đại trực tràng chảy máu hoặc Crohn) giúp xác định đợt bùng phát bệnh. y
• Tiền sử xã hội: tiền sử tiếp xúc với các chất có hại (carbon tetrachloride, vinyl chloride) cần được khai thác ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính. Nếu bệnh nhân có triệu chứng bệnh gan cấp tính cần khai thác tiền sử du lịch để loại trừ viêm gan cấp. Tiền sử uống rượu, sử dụng kim tiêm (tiêm chích, truyền máu, nhổ răng hoặc xăm) cần được khai thác vì là các yếu tố nguy cơ của bệnh lý gan mạn tính và nhiễm virus viêm gan.
• Tiền sử gia đình: trong một số bệnh lý như ung thư đại tràng, đa polyp có tính chất gia đình, viêm đường tiêu hóa, khai thác tiền sử gia đình rất quan trọng.

KHÁM LÂM SÀNG PHẤN TIÊU HOÁ TRÊN

KHÁM MIỆNG

Miệng mở ra phía trước, giới hạn bởi môi trên và môi dưới, phía trên giới hạn bởi vòm miệng, phía dưới bởi sàn miệng, hai bên bởi má, tiếp giáp phía sau với họng bởi một lỗ gọi 1à eo. Trong mồm có răng và lưỡi.

Khám môi

• Bình thường: môi màu hồng, mềm mại, cân đối
• Bệnh lý: thay đổi màu
  • Môi tím gặp trong suy tim, suy hô hấp.
  • Môi đỏ sẫm: bệnh gan.
  • Môi nhạt: thiếu máu.
  • Môi to ra: trong bệnh to đầu và chi.
  • Dị dạng: sứt môi.
  • Liệt mặt: môi lệch về một bên, nhân trung lệch về một bên. Khi vận động môi không cân xứng.
  • Nứt mép, hoặc chốc mép: nhiễm khuẩn hoặc virus.

Khám hố miệng

Bảo bệnh nhân há to miệng, dùng đèn pin chiếu vào, dùng đè lưỡi khám 2 bên thành và nền miệng.

• Bình thường: Niêm mạc miệng màu hồng, nhẵn không phẳng, niêm mạc mặt trong má mang dấu ấn của răng.

• Bệnh lý
  • Mảng đen: trong bệnh Addison, u hắc tố.
  • Chấm xuất huyết: bệnh máu (leucémie, giảm tiểu cầu...).
  • Loét: thiếu vitamin (nhóm B) nhiễm khuẩn, đặc biệt là biến chứng của bệnh sởi.
  • Mụn mọng nước: nhiễm khuẩn, virus.
  • Hạt Kop1ik: màu đỏ, ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu đinh nằm ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi.
  • Lỗ ống sténon: sưng, gặp trong bệnh quai bị.

Khám lưỡi

Lưỡi gồm hai phần:

• Phân xương: xương móng, có màng xơ rất chắc.
• Phần cơ: gồm 17 cơ làm cho lưỡi rất di động. Niê giác. Đó 1à các gai vị giác năm rải rác trên khắp mặt lưỡi.

Cách khám: bảo bệnh nhân há mồm rộng, lè lưỡi ra mặt dưới.

• Bình thường

• Bệnh lý
  • Mảng màu (i811 trong bệnh Addison. Chấm đen trong hội chứng Peutz Jeghers. Lưỡi đen trong urê máu cao. Lưỡi đỏ sẫm trong nhiễm khuẩn, đa hồng cầu, suy gan. Lưỡi màu tím trong suy tim, suy hô hấp. Lưỡi màu vàng (mặt dưới lưỡi) trong hoàng đảm.
  • Thay đổi niêm mạc: nhiều rêu trắng trong nhiễm khuẩn nấm. Lưỡi nhẵn bóng, đỏ trong thiếu máu Biermer
  • Loét và nứt lưỡi: trong nhiễm khuẩn đặc biệt ở phanh dưới lưỡi gặp trong bệnh ho gà.
  • Thay đổi về khối lượng: ++ Lưỡi to trong bệnh to đầu và chi. ++ Lưỡi teo một bên do liệt thần hình dưới lưỡi. ++ Khối u lành hoặc ác tính (rất hiếm).

Khám lợi và răng

Khám lợi

• Bình thường: lợi màu hồng, bóng, nhẵn ướt giống niêm mạc miệng, có hàm sát chân răng
• Bệnh lý:
  • Thay đổi màu sắc: cũng gặp trong các bệnh giống như trên. Đặc biệt lợi có viền đen gặp trong nhiễm độc chì, thuỷ ngân, Bismuth...
  • Lợi phì đại: gặp trong bệnh leucémie, hoặc viêm chân răng có mủ.
  • Chảy máu: gặp trong các bệnh màu (như Leucémie, suy tuỷ, giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bệnh máu chậm đông), viêm lợi.

Khám răng

Số lượng răng phụ thuộc vào tuổi, gọi là răng sữa và răng vĩnh cửu.

• Từ 6 tháng mọc 2-4 răng, cho đến 5 tuổi, mọc 20 răng sữa. Bắt đầu từ tuổi thứ 7 trở đi các răng sữa lần lượt được thay bằng răng vĩnh cửu cho đến 25 tuổi thì có đầy đủ 82 răng (mỗi hàm 16 răng)

Cách khám răng:

Khám răng cửa: bảo bệnh nhân nhe răng, kéo môi lên trên hoặc xuống dưới. Khám răng hàm: phải bảo bệnh nhân há miệng, dùng đè lưỡi đẩy má ra hai bên hoặc đẩy lưỡi để bộc lộ răng.

Bình thường: răng mọc đều, hình thái thay đổi tuỳ từng răng, lớp men trắng bóng.

Bệnh lý:

• Viêm quanh chân răng có mủ.
• Nhiều cao răng.
• Hai bệnh này đi đôi với nhau. Hậu quả là dễ dẫn đến rụng răng.
• Thiểu sản lớp men răng biểu hiện bởi những chấm trắng ở chân răng.
• Phụ nữ khi có thai hoặc trẻ em dùng nhiều tetracyclin có thể dẫn tới đổi màu răng và thiểu sản men răng.
• Rụng răng sớm: hậu quả của viêm quanh răng đặc biệt là bệnh đái tháo đường. Răng Hutschinson: trong giang mai bẩm sinh hai răng cửa hàm trên chênh hướng, bờ lõm hình bán nguyệt.

Khám họng

Họng là ngã tư đường hô hấp và đường tiêu hoá

• Cách khám họng: Khám họng rất khó, phải có đủ dụng cụ khám. Tuy nhiên chuyên khoa tai mũi họng, người thầy thuốc cũng cần phải biết khám họng để phát hiện một số bệnh thông thường của họng cũng như các bệnh khác biểu hiện ở họng. Người bệnh phải há mồm ngửa cổ ra phía sau, dùng đèn pi ay đèn chuyên dùng chiếu ánh sáng vào họng.
• Bình thường: Họng có màu hồng, phần trên lưỡi gà (Amygdale) nằm giữa 2 cột trước và sau, và màn hầu kéo lên che kín phần sau là thành sau họng. Khi nuốt lưỡi gà và màn hầu kéo lên che kín phần sau của muỗi.
• Bệnh lý:
  • Liệt màn hầu: khi nuốt, màn hầu không kéo lên bít lỗ sau của mũi gây sặc lên mũi.
  • Hạnh nhân sưng to, loét có mủ, giả mạc.
  • Vòm họng hoặc thành sau của họng có khối u lồi lên.
  • Họng có giả mạc: gặp trong viêm nhiễm khuẩn, nấm, đặc biệt trong bệnh bạch hầu giả mạc phát triển nhanh có thể gây tắc thở.
  • Dị dạng: lưỡi gà bị chê 1àm đôi.

Khám tuyến nước bọt

Có 3 đôi tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi -Tuyến mang tai: nằm ở sau xương hàm dưới, trước tai. Tuyến này là tuyến to nhất. Ống Sténon của nó đổ vào mặt trong má.

Tuyến dưới hầm: nằm ở phía trong nhánh ngang của xương hàm dưới. Ống tiết của nó 1à ống Wharton đổ vào cạnh phanh dưới lưỡi.

Tuyến dưới lưỡi: nằm ở cạnh phanh dưới lưỡi, dưới niêm mạc miệng. Nó là tuyến nước bọt nhỏ nhất, nhưng lại có nhiều ống tiết hơn.

Bình thường

• Không nhìn thấy, không sờ thấy tuyến nước bọt, dù là tuyến lớn nhất.
• Miệng luôn luôn ướt.

Bệnh lý

Tuyến có thể sưng to hoặc bài tiết ít đi gây khô miệng, không đủ nước bọt để làm ướt thức ăn.

• Tuyến to do viêm
  • Viêm cấp do quai bị.
  • Viêm cấp do nhiễm khuẩn: để tái phát, quan sát lỗ Sténon thấy chảy mủ ra.
  • Sỏi tuyến nước bọt: làm tắc ống dẫn nước bọt gây đau, nhất là mỗi khi ăn, lúc đó tuyến nước bọt to lên và đau. Tuyến mang tai hay bị nhất.

Hội chứng Mikuiicz: tuyến nước mắt và tuyến nước bọt cả 2 bên đều to và to đều nhau nhưng không đau. Thường kèm theo giảm bài tiết nước bọt. Nguyên nhân chưa rõ. Bệnh Biesner Boeck Schaumann có thể là một nguyên nhân.

Giảm không bài tiết nước bọt: gặp trong hội chứng Sjogren hoặc trong bệnh Sarcoidose, gây giảm nước bọt thường xuyên, do đó dẫn đến hình thành cao răng ở cổ của răng. Sự hình thành cao răng này lại càng làm cho khô mồm. Ngoài hai bệnh trên, một yếu tố khác gây giảm bài tiết nước bọt nhất thời như:

• Yếu tố tinh thần, tâm lý.
• Một số thuốc: atropin, kháng histamin, một số thuốc chữa bệnh tâm thần.

U tuyến nước bọt: lành tính hoặc ác tính, rất ít gặp, thường gặp là u hỗn hợp. U tuyến nước bọt có thể gây chèn ép dây thần kinh mặt.

KHÁM LÂM SÀNG BỤNG

Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc nhiều bộ máy khác nhau (sinh dục, tiết niệu, tuần hoàn, thần kinh v.v.. do đó việc khám bụng không phải chỉ để phát hiện các triệu chứng tiêu hoá, mà còn để phát hiện các triệu chứng có liên quan đến các bộ máy đó nữa. Để phát hiện được đầy đủ các triệu chứng và biết được các triệu chứng đó thuộc về nội tạng nào, cần phải biết phân khu ổ bụng và các nội tạng tương ứng của từng khu vực.

PHÂN KHU VÙNG BỤNG

Giới hạn của bụng

Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống và các cơ lưng, hai bên là các cân và cơ thành bụng. Bao quanh mặt trong ổ bụng và các nội tạng là lớp phúc mạc.

Phân khu vùng bụng

Phía trước: kẻ 2 đường ngang, đường trên qua bờ sườn, nơi có điểm thấp nhất; đường dưới qua 2 gai chậu trước trên.

Kẻ 2 đường dọc ổ bụng: qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên một đường).

Như vậy sẽ chia ổ bụng ra làm 9 vùng, 3 tầng mỗi tầng 3 vùng.

Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chậu ở dưới.

HÌNH CHIẾU CỦA CÁC CƠ QUAN TRONG BỤNG LÊN TỪNG VÙNG

Vùng thượng vị

• Thủy gan trái.
• Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị.
• Mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật.
• Tá tràng.
• Tụy tạng.
• Đám rối thái dương.
• Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng.
• Tĩnh mạch chủ bụng.
• Hệ thống mạch bạch huyết.

Vùng hạ sườn phải

• Thuỳ gan phải.
• Túi mật.
• Góc đại tràng phải.
• Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải.

Vùng hạ sườn trái

• Lách.
• Một phần dạ dày.
• Góc đại tràng trái.
• Đuôi tụy.
• Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái.

Vùng rốn

• Mạc nối lớn: không phải chỉ ở vùng này mà toả nhiều vùng trong ổ bụng.
• Đại tràng ngang.
• Ruột non.
• Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột.
• Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo.
• Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên.
• Tĩnh mạch chủ bụng.

Vùng mạng mỡ phải

• Đại tràng lên.
• Thận phải.
• Ruột non.

Vùng mạng mỡ trái

• Đại tràng xuống.
• Thận trái.
• Ruột non.

Vùng hạ vị

• Ruột non.
• Trực tràng và đại tràng sigma.
• Bàng quang.
• Đoạn cuối của niệu quản.
• Ở phụ nữ: có thêm bộ phận sinh dục.
• Tử cung.
• Hai vòi trứng.
• Dây chằng rộng, dây chằng tròn.
• Động tĩnh mạch tử cung.

Vùng hố chậu phải

• Manh tràng.
• Ruột non, chủ yếu là ruột cuối.
• Ruột thừa.
• Buồng trứng phải.
• Động mạch chậu gốc phải.
• Hệ thống hạch bạch huyết.
• Một phần cơ đáy chậu. F

Vùng hố chậu trái

• Đại tràng sigma.
• Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel).
• Buồng trứng phải.
• Động mạch chậu gốc trái.
• Tĩnh mạch chậu-gốc trái.
• Hệ thống hạch bạch huyết.
• Một phần cơ đáy chậu.
• Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản.

Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì vị trí một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải. Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sệ sang phải, dạ dày sáng trái. Thận sa sẽ không còn nằm trong hố thận bình thường, manh tràng ruột thừa không nằm ở vùng hố chậu phải mà ở vùng hạ sườn phải v.v...

Người ta có thể phân khu bụng một cách đơn giản hơn, thành 4 vùng hoặc 6 vùng bằng cách kẻ một đường ngang và một đường đọc đi qua rốn, hoặc chỉ kẻ một đường ngang bụng qua rốn và 2 đường dọc qua giữa hai cung đùi.

CÁCH KHÁM BỤNG

Nguyên tắc chung

• Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân hơi co để làm cho mềm thành bụng, phải nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá.
• Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh.

Phòng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, có đủ dụng cụ khám kể cả găng tay cao su.

• Cách khám

Trước hết phải bộc lộ hết vùng bụng.

Phải lần lượt quan sát bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe và cuối cùng là thăm trực tràng nếu cần thiết. Không nên bỏ qua một khâu nào.

Nhìn

Bình thường

Bụng thon, tròn đều, thành bụng ngang xương ức cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn nếu đã đẻ.

Quan sát bụng có thể thấy những thay đổi

Hình thái Bụng lõm lòng thuyền, do suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính. Bụng chướng:

• Do dạ dày, ruột chướng hơi hoặc trong ổ bụng có hơi (thủng tạng rỗng).
• Do tắc ruột hơi bị ứ lại trong ruột.
• Do bụng có nước.
• Do bụng có khối u: u nang nước buồng trứng, thận ứ nước, gan to v.v...
• Do phình thành bụng: nhất là sau mổ ổ bụng, thành bụng yếu lớp, cơ mỏng hay không có, các tạng trong ổ bụng phình to ra chỗ thành bụng yếu đó.

Rốn lồi: do thoát rốn hay có nước.

Cần chú ý tính cân đối hai bên của thành bụng. Nếu bụng lép hay chướng to cân đối hai bên là tổn thương lan rộng toàn ổ bụng, nếu chỉ ở một vùng làm cho ổ bụng không cân đối thì tổn thương có tính chất khu trú tại vùng đó.

Thay đổi về cử động thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá. Thành bụng khi chướng căng quá cũng không cử động theo nhịp thở được.

Triệu chứng rắn bò: có thể thấy ở toàn ổ bụng hay chỉ ở một vùng. Triệu chứng này là biểu hiện của tắc hẹp ổng tiêu hoá. Ví dụ:

• Hẹp môn vị: rắn bò vùng thượng vị.
• Tắc đại tràng thấp: rắn bò dọc khung đại tràng.
• Tắc ruột non thấp: rắn bò toàn ổ bụng.

Cần phân biệt triệu chứng rắn bò với hiện tượng thành bụng mỏng yếu, ta cũng có thể nhìn thấy quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau...

Tuần hoàn bàng hệ: (Xem trong bài cổ trướng). Cần phân biệt tuần hoàn bàng hệ và trường hợp người gầy suy mòn cũng có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ dưới da bụng.

Sờ nắn

Đây là động tác khám quan trọng nhất.

Nguyên tắc

Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau.

Phải đặt sát cả lòng bàn tay vào thành bụng không nên chỉ dùng 5 đầu ngón tay.

Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân.

Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy thuốc, không lên gân bụng, mà bụng phải thật mềm. Nếu cần bảo bệnh nhân nhìn lên trần nhà, đếm đều đặn từ 1 trở đi, để bệnh nhân không co cứng thành bụng v.v...

Phương pháp sờ nắn

Dùng một bàn tay

Dùng hai bàn tay áp lên thành bụng, hoặc 2 bàn tay chồng lên nhau để ấn sâu xuống ổ bụng.

Sờ ở tư thế nằm ngửa là chính, nếu cần phải sờ ở tư thế nằm nghiêng 2 bên, tư thế ngồi hoặc đứng.

Những dấu hiệu bệnh lý

• Lớp mỡ dưới da bụng quá dày, quá mỏng.
• Thành bụng phù nề: lấy 2 ngón tay ngón cái và ngón trỏ véo vào da bụng, nếu có phù nề sẽ để lại vết lõm, thường kèm theo phù ở nơi khác.
• Thành bụng căng: có nước hoặc hơi.
• Thành bụng cứng toàn bộ: cần lưu ý những người khoẻ mạnh.
• Luyện tập nhiều thành bụng cũng cứng, hoặc một số người quá nhạy cảm, sờ tay vào là co cứng thành bụng, hoặc co cứng thành bụng do yếu tố tâm thần. Ở những người này thành bụng tuy cứng nhưng vẫn di động theo nhịp thở không đau khi sờ nắn. Co cứng thành bụng chi ở một vùng, hoặc bụng chỗ cứng chỗ mềm đều là những dấu hiệu rất quan trọng. Thành bụng co cứng đi kèm tăng cảm giác đau bao giờ cũng là dấu hiệu của một bệnh cấp tính biến chuyển nhanh, cần phải theo dõi sát.
• Tăng cảm giác đau: hay còn gọi là phản ứng thành bụng.

Ấn nhẹ tay vào vùng bị đau, bệnh nhân co thót bụng lại hoặc nảy nhẹ người lên, gạt tay ra không cho khám vì đau. Thường gặp trong các bệnh cấp tính như viêm phúc mạc mủ, viêm ruột thừa, viêm túi mật...

Tìm điểm đau

Dùng 1 hoặc 2 đầu ngón tay ấn vào vùng nghi ngờ để tìm điểm đau một cách chính xác.

• Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải. Để tìm điểm đau túi mật ta phải làm nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, trong khi đó bảo bệnh nhân hít vào sâu một cách từ từ, nửa chứng bệnh nhân phải ngừng thở vì đau: nghiệm pháp dương tính.
• Gặp trong viêm túi mật.
• Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney:
  • Điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải.
  • Điểm này đau trong viêm ruột thừa.
• Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa. Thường gặp trong các bệnh dạ dày (loét, ung thư...) bệnh sỏi mật, giun chui ống mặt, hoặc viêm túi mật...

• Vùng đầu tụy và ống mật chủ: ở trong một góc 45° mà một cạnh là đường trắng giữạ bụng, cạnh kia ở phía bên phải, đi từ rốn lên hạ sườn phải. Vùng này đau trong viêm tụy, sỏi ống mật chủ.
• Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Điểm này đau trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.
• Dấu hiệu chạm khối u hay chạm thắt lưng: bàn tay đặt phía sau lưng vùng thắt lưng, bàn tay kia đặt đối diện phía trước bụng, tay dưới để yên, tay trên ấn sâu xuống, tay dưới có cảm giác một cục cứng chạm vào và đẩy nhẹ tay xuống, sau đó làm ngược lại.
• Dấu hiệu bập bềnh: hai tay cũng đặt như trên, nhưng phải đẩy nhanh và mạnh, tay kia sẽ có cảm giác một vật cứng chạm vào bàn tay rồi mất ngay giống như quả trứng trong cốc nước, đẩy quả trứng xuống, quả trứng chạm vào đáy cốc rồi nổi ngay lên. Dấu hiệu này hay gặp trong thận to.

Mô tả đặc điểm của khối u về các mặt

• Vị trí: tương ứng với bộ phận năm ở vùng đó
• Hình thể, kích thước: hình tròn, dài, dẹt v.v... kích thước bao nhiêu centimet.
• Bờ: tròn, sắc, đều hay lồi lõm.
• Bề mặt: nhẵn hay gồ ghề.
• Đau hay không đau.
• Di động: di động theo nhịp thở, theo tư thể bệnh nhân. Khối u của lách thường di động theo nhịp thở; khối u dạ dày không di động theo nhịp thở nhưng có thể đẩy đi đẩy lại được, hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân, khối u cũng chạy theo.
• Gõ đục hay trong: sờ thấy khối u nhưng gõ lại trong chứng tỏ khối u ở sâu phía sau: thận, tụy.
• Chạm thắt 1ưng (+): chứng tỏ khối u ở phía sau.
• Dấu hiệu bập bềnh (+): chứng tỏ khối u nằm trong tổ chức lỏng lẻo, thường là thận to.
• Có đập theo nhịp đập động mạch chủ hay không: nếu có, chứng tỏ khối u ở sát ngay động mạch chủ, cần phải phân biệt với phình động mạch chủ bụng.
• Nghe khối u: có tiếng thổi hay không (xem kỹ ở phần nghe bụng). - Độ nông sâu của khối u: khối u ở phía trước hay phía sau ổ bụng.

Gõ bụng

Có nhiều cách gõ bụng

Gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng. Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.

Bình thường

• Vùng trước gan đục, diện đục có tính từ bờ sườn trở lên là 6-12cm theo đường giữa đòn, 4-8cm theo đường giữa ức.

• Vùng túi hơi dạ dày gõ trong (khoang Traube). Khoang này hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát với mũi ức.
• Vùng lách: đục. Vùng lách nằm ở đường nách sau, giữa xương sườn 9-10-11.

Bệnh lý

• Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.
• Gõ đục toàn bộ, hoặc đục ở vùng thấp trong ở phần cao: có dịch trong ổ bụng.
• Vùng đục của gan mất có hơi trong ổ bụng (đo thủng tạng rỗng).
• Khoang Traube mất trong: do gan to choán chỗ của dạ dày, hoặc khối u dạ dày vùng túi hơi.

Nghe bụng

Nghe bằng tai thường

Nghe tiếng óc ách trong dạ dày: người bệnh nhịn đói buổi sáng, lắc mạnh người bệnh thấy có tiếng óc ách, chứng tỏ hẹp môn vị.

Nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi ruột co bóp tạo nên tiếng sôi bụng. Hay gặp trong bán tắc ruột.

Nếu dùng ống nghe có thể nghe thấy tiếng sôi bụng cứ 5-15 giây, hoặc mỗi phút có 15-20 lần sôi bụng (tuỳ từng tác giả). Trong khối u hồi manh tràng, hơi thường tập trung ở ruột cuối, cho nên mỗi khi ấn vào hố chậu phải thường thấy tiếng ùng ục.

Nghe bằng ống nghe

Nghe bằng ống nghe rất quan trọng trong một số trường hợp, nghe ở đây để phát hiện các tiếng thổi của mạch máu. Dùng ống nghe đặt lên vùng có mạch máu của ổ bụng bắt đầu từ thượng vị dưới mũi ức dọc theo động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên, đến động mạch đùi, dọc theo các động mạch khác trong ổ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng. Không nên đặt ống nghe nhẹ quá không nghe thấy, hoặc ấn mạnh quá, vì ống nghe sẽ đè vào động mạch và gây ra tiếng thổi. Khi bụng chướng hơi nhiều hoặc bụng có nước cũng khó nghe. Tiếng thổi thường mạnh lên sau khi ăn cơm. Nếu cần có thể làm cho tiếng thổi mạnh lên bằng cách tiêm isuprel làm tăng cung lượng tim. Cần phân biệt tiếng thổi từ tim lan xuống.

Giá trị của nghe tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục

Để chẩn đoán các bệnh mạch máu: hẹp động mạch, phình động mạch, thông động tĩnh mạch. Ví dụ:

Còn tĩnh mạch rốn trong hội chứng Cruveillier Baumgarten: tiếng thổi liên tục ở trên rốn dọc đường trắng, lan lên mũi ức sang vùng hạ sườn phải.

Hẹp động mạch chủ bụng: tiếng thổi tâm thu dọc động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên.

Hẹp động mạch thận: tiếng thổi tâm thu ở vùng rốn lan ra hai bên, có thể nghe thấy cả phía sau lưng đối chiếu với hố thận.

Phình động mạch chủ bụng: tiếng thổi liên tục lan xuống dưới dọc theo động mạch chủ.

Để chẩn đoán các khối u ổ bụng: khi khám thấy khối u ổ bụng bao giờ cũng nên nghe có tiếng thổi hay không, đủ khối u đó là gan hay lách to, hay bất cứ khối u nào khác.

Khối u gan: tiếng thổi tâm thu thượng vị, lan sanghạ sườn phải. Nếu mạch máu phát triển nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục.

Khối u tụy: tiếng thổi tâm thu thượng vị lan sang trái, đằng sau lưng cũng có thể nghe thấy.

KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Nhưng triệu chứng lâm sàng của vùng hậu môn trực tràng là:

• Ỉa máu tươi.
• Đau khi đi ngoài.
• Cảm giác đầy trực tràng như có đị vật ở trong bắt buộc phải đi ngoài. Khi đi chỉ được rất ít phân mà nhiều chất nhầy hoặc máu, một ngày phải đi ngoài nhiều lần.

Khám hậu môn

Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc

Bệnh nhân năm phủ phục, hai chân quỳ hơi giạng, mông cao, vai thấp.

Thầy thuốc đứng đối điện với hậu môn bệnh nhân, dùng hai tay kéo giãn và banh các nếp nhân ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn như rặn ỉa để làm giản hơn nữa các nếp nhân hậu môn.

Bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng dưới mông bệnh nhân và khám như trên.

Bình thường

Da của hậu môn nhẵn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lỗ hậu môn khé ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn.

Bệnh lý

• Lỗ hậu môn khép không kín, ướt có mùi.
• Lỗ rò hậu môn: mủ hoặc chất dịch đục chảy ra khi ấn và
• Trĩ hậu môn: màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên ở một bên lỗ hậu môn, giống như một nếp nhăn hậu môn bị sưng to.
• Bảo bệnh nhân rận càng nhìn rõ.
• Viêm hậu môn: sưng, phù nề chảy nước hậu môn.
• Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lối ra ngoài, màu đỏ, tạo thành một vòng tròn bên ngoài hậu môn. Có thể đẩy đoạn này vào được, nhưng nếu đã lâu ngày thì không đẩy vào được.

Thăm trực tràng

Là một động tác rất cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá. Thăm trực tràng không phải chỉ để phát hiện bệnh của trực tràng, mà còn để phát hiện nhiều bệnh ngoài trực tràng như chửa ngoài dạ con bị vỡ, viêm ruột thừa...

Tư thế bệnh nhân thầy thuốc

Bệnh nhân nằm phủ phục như khi khám hậu môn, hoặc bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co và dang rộng (giống tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh.

Bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi, chân trên co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp hơn mông bệnh nhân.

Cách khám

Thầy thuốc phải đeo găng tay cao su hoặc bao cao su, bôi dầu paraffn hoặc một chất dịch nào đó làm trơn găng tay cao su. Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ nhẹ nhàng vào hậu môn. Phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng.

Bình thường

Trực tràng rỗng, không đau. Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi cùng Douglas), niêm mạc mềm mại, rút tay ra không có máu hoặc mũi nhầy.

Bệnh lý

Thăm trực tràng có thể phát hiện những tổn thương sau đây:

• Trĩ nội: từng búi nổi lên ngoằn ngoèo như giun nằm dọc ống trực tràng.
• Polip trực tràng: một khối dài, tròn có thể lây sang bên nọ bên kia.
• Ung thư trực tràng: một khối cứng, lồi nổi lên làm hẹp lòng trực tràng, có thể hẹp đến mức không đút lọt ngón tay. Rút tay ra có thể dính máu theo tay.

Ở nữ khi thăm khám trực tràng phối hợp với tay đề ở trên bụng có thể sở thấy tử cung, buồng trứng. Thăm trực tràng có thể thấy những thay đổi bất thường ở bộ phận sinh dục nữ như tử cung bị lệch, to, u buồng trứng, v.v...

Ở nam khi thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến nằm ở vùng cổ bàng quang: bình thường tuyến này nhỏ chỉ hơi đẩy lổi niêm mạc lên, đường kính khoảng 2-3cm, do đó có thể không sờ thấy. Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến có thể to lên và sờ thấy.

• Những khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng: u lympho Hodgkin và không Hodgkin.
• Túi cùng Douglas phồng và đau: viêm phúc mạc mủ, chửa ngoài dạ con vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.
• Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau.

KHÁM PHÂN

Là động tác quan trọng không nên bỏ qua; người thầy thuốc cần trực tiếp nhìn thấy phân người bệnh, không nên chỉ nghe người bệnh kể lại. Trong trường hợp bất thường, nhất thiết phải xem phân trực tiếp.

Khối lượng: ít hoặc nhiều.

Độ cứng mềm: táo, lỏng, sền sệt, thành khuôn.

Khuôn phân

• Bình thường: khuôn phân tròn, to.
• Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh. Thường do u trực tràng hay ống hậu môn làm 2 hẹp lòng trực tràng hậu môn.

Màu sắc

• Phân đen: Bạc màu hoặc trắng như vôi: thiếu mật do viêm gan, xơ gan hoặc tắc mật (tắc không hoàn toàn phân nhạt màu, tắc mật hoàn toàn phân sẽ trắng như vôi). Vấn đề quan trọng là phân bạc màu nhất thời hay kéo dài mãi mãi.
• Phân có mũi nhầy trong.
• Phân có mũi nhầy nhưng đục.
• Phân có máu tươi: máu có thể ở đầu cục phân, cuối hay giữa cục phân.
• Phân lờ lờ máu cá: chết nhầy và máu trộn lẫn với nhau, hay gặp trong kiết lỵ (lỵ amip, ly trực khuẩn) hoặc ung thư.
• Phân vàng sẫm: do ỉa ra mật, hoặc do tốc độ vận chuyển quá nhanh bilirubin chưa kịp chuyển hoá.
• Phân có mủ: do viêm loét đại trực tràng hoặc do áp xe gan vỡ vào đại tràng...

Chất lượng phân

• Bình thường: phân nhuyễn, dẻo, còn rất ít thức ăn chưa tiêu.
• Bệnh lý:
  • Phân sống: còn nhiều thức ăn chưa tiêu, nhất là thức ăn có nhiều cellulose có khi còn nguyên hạt cơm, hạt ngô, miếng thịt. Phân sống gặp trong tiêu hoá kém như cắt đoạn dạ dày, viêm đại tràng.
  • Phân nhuyễn nhưng có bọt, có váng mỡ: gặp trong hội chứng kém hấp thu như suy tụy.

Mùi

Rất ít mùi: hiện tượng lên men ở đại tràng ít vì hoạt động của vi khuẩn kém. Ngược lại phân quá thối, hoặc khẳm, hoặc chua do hiện tượng lên men mạnh hơn vì vi khuẩn hoạt động mạnh hơn.

KHÁM NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGOÀI BỘ MÁY TIÊU HOÁ NHƯNG LẠI CÓ LIÊN QUAN ĐÊN BỆNH LÝ TIÊU HOÁ

Những triệu chứng lâm sàng khám thấy đã được trình bày ở trên đều là những triệu chứng lâm sàng của bộ máy tiêu hoá, nằm ở bộ máy tiêu hoá, nói lên tình trạng bệnh lý của bộ máy tiêu hoá. Nhưng có một số bệnh của cơ quan tiêu hoá lại biểu hiện bằng những triệu chúng ở nơi khác, ngoài bộ máy tiêu hoá, nhìn bề ngoài tưởng như không có liên quan đến bộ máy tiêu hoá, do đó để bỏ qua, nhưng sự thật đó lại là biểu hiện của một bệnh lý nào đó của bộ máy tiêu hoá. Đó là:

Biểu hiện ở khớp

Thường là đau khớp, hoặc có khi sưng khớp. Thường gặp ở các khớp nhỏ, đối xứng hai bên, khi khỏi không để lại di chứng, thường tái phát.

Dễ chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp.

Các bệnh tiêu hoá gây đau khớp:

• Trước tiên phải kể đến bệnh Wippie, là một bệnh của ruột non nhưng biểu hiện đầu tiên có thể ở khớp hàng năm, vài ba năm sau đó mới ỉa chảy.
• Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.
• Bệnh viêm gan mạn tính tiến triển.

Biểu hiện ở da

Dưới nhiều dạng khác nhau:

• Da đổi màu trở nên sạm, vàng.
• Da khô bong vẩy.
• Rụng tóc, móng tay dễ gãy, khía. Ngón tay đùi trống.
• Mày đay, hồng ban.
• Vết loét.
• Giãn mạch, sao mạch.
• Mảng đen hắc tố.

Bệnh của bộ máy tiêu hoá có biểu hiện ở da:

• Trước tiên phải kể đến viêm gan và xơ gan, bao giờ cũng có những biểu hiện ở da: da sạm khô, sao mạch, giãn mạch.
• Hội chứng kém hấp thu: bao giờ cũng có những biểu hiện ở da: rụng lông tóc, phù nề, da khô bong vẩy, loét da, loét giác mạc.
• Bệnh polip ống tiêu hoá, xơ gan: có thể có ngón tay dùi trống, mảng đen xung quanh các hố tự nhiên (mồm, mắt...): hội Chứng Peutz jeghers.

Biểu hiện thiếu máu

Hầu hết các bệnh ở bộ máy tiêu hoá đều dẫn đến hậu quả thiếu máu sớm hoặc muộn. Đặc điểm của thiếu máu ở đây là thiếu máu nhược sắc hồng cầu do thiếu sắt.

• Các bệnh tiêu hoá hay gây thiếu máu:
  • Các bệnh gây chảy máu (ào ạt hay rỉ rả) như loét dạ dày, trĩ, ung thư ống tiêu hoá.
  • Giun móc.
  • Hội chứng kém hấp thu.
  • Bệnh thiếu máu Biermer do cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn ruột.
  • Các ung thư ở bộ máy tiêu hoá (dạ dày, gan, tụy, v.v...).
  • Các bệnh làm cho bệnh nhân không ăn được: hẹp thực quản, hẹp môn vị, v.v...