Ý THỨC

Ý thức là sự nhận biết của một cá thể về bản thân và môi trường xung quanh.

Mất ý thức là mất sự nhận biết bản thân và thế giới bên ngoài, nghĩa là mất sự toàn vẹn về nhân cách, mất định hướng, mất trí nhớ, mất tư duy logic.

Cơ sở giải phẫu của ý thức bao gồm: - Vỏ não. - Đồi thị. - Hệ thống lưới hoạt hóa đi lên (ARAS).

Để đảm bảo cho sự tồn tại của ý thức cần có hai hoạt động chức năng quan trọng:

• Sự thức tỉnh và sự đáp ứng (cấu trúc dưới vỏ đảm nhiệm).
• Sự tiếp nhận và nhận thức (chức năng của vỏ não đảm nhiệm).

Tình trạng thức tỉnh được duy trì bởi các kích thích nội tại (cảm giác đau), hoặc ngoại lai (tiếng động, ánh sáng, mùi) hay bởi các cảm xúc (lo lắng, khoan khoái). Cấu trúc của thức tỉnh nằm toàn bộ ở thân não, gian não và hoạt động đồng bộ với nhau nhờ một mạng lưới rộng lớn các nhân và các bó liên nhân gọi là hệ thống lưới hoạt hoá đi lên. Hệ thống lưới hoạt hoá đi lên (ARAS) đi từ vùng tủy cao đến não trung gian, đóng vai trò trung gian cho các đáp ứng. Hệ thống lưới này truyền tín hiệu xuống hỗ trợ tủy sống, truyền tín hiệu đi lên tiếp hợp với đồi thị và được phóng chiếu tới các vùng của vỏ não. Nếu hệ thống lưới bị tổn thương sẽ gây ra rối loạn thức tỉnh từ lờ đờ đến hôn mê sâu.

HÔN MÊ

Hôn mê là trạng thái mất nhận thức (awareness) và mất sự thức tỉnh (wakefulness), biểu hiện bằng sự suy giảm hoặc không đáp ứng của bệnh nhân trước các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau.

Trong tình trạng hôn mê, bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh (hai mắt luôn trong trạng thái nhắm, không mở tự nhiên và không mở khi có kích thích với những cường độ khác nhau), rối loạn ngôn ngữ, mất sự đáp ứng phù hợp với các kích thích từ bên ngoài, rối loạn định hướng và nhận thức.

Với những kiến thức sinh lý và giải phẫu như trên, có 3 cơ chế có thể gây tổn thương ý thức:

1. Tổn thương vỏ não lan toả hai bên: dẫn đến một tình trạng tổn thương nhận biết, nhưng cơ chế thức tỉnh vẫn còn nguyên vẹn (còn gọi là trạng thái thực vật). Tình trạng này thường gặp nhất ở những trường hợp thiếu oxy lan toả hoặc hậu quả của thiếu máu (ngừng tim, giai đoạn cuối của các bệnh lý thoái hoá).
2. Tổn thương thân não hoặc đồi thị dẫn đến một tình trạng tổn thương thức tỉnh. Những trường hợp này không thể đánh giá được tình trạng nhận biết do “công tắc” của hệ thống hoạt hoá lưới đi lên bị ngắt, và trên thực tế gây ra tình trạng ngủ bệnh lý. Trong thực hành lâm sàng, tình trạng tổn thương thân não có thể gây ra do:

• Bệnh lý thân não nguyên phát, như chảy máu thân não, nhồi máu thân não và/hoặc gian não.
• Chấn thương thân não thứ phát do các khối choán chỗ đè ép, thường các khối này nằm ở các vùng khác. Ví dụ thoát vị xuyên lều (móc hải mã) hoặc thoát vị tiểu não do khối u thuỳ thái dương đặc biệt là u tiểu não. Các khối đè ép như vậy có thể gây ra những tổn thương dai dẳng, bền vững do gây căng hay xoắn hệ thống cấp máu của thân não.

3. Tổn thương phối hợp của thân não và vỏ não ở hai bên, thường gặp nhất ở các bệnh não do chuyển hoá và ngộ độc, các rối loạn chức năng khác nhau phụ thuộc vào độc tố gây bệnh cũng như mức độ nặng nhẹ của rối loạn chuyển hoá.

Tổn thương bán cầu não chỉ có thể gây hôn mê nếu:

• Tổn thương hai bên bán cầu như trong bệnh não chuyển hóa.
• Tổn thương giải phẫu rộng hoặc tổn thương gián tiếp (chèn ép).
• Tổn thương rộng ảnh hưởng đến hệ thống lưới.

NGUYÊN NHÂN

Có nhiều cách phân chia nguyên nhân gây hôn mê khác nhau, trong phạm vi bài giảng áp dụng cách phân chia được áp dụng phổ biến nhất.

1. Tổn thương cấu trúc não

Chảy máu dưới nhện, chảy máu trong nhu mô não, nhồi máu não loại thiếu máu cục bộ, giảm tưới máu toàn bộ não, huyết khối xoang tĩnh mạch não, tổn thương nhu mô não do chấn thương, ứ dịch não tuỷ, tắc động mạch nền, tiêu myelin trung tâm thân não, khối choán chỗ lớn bán cầu não, áp xe não, bệnh não chất trắng do điều trị hoá chất gây nên.

2. Thuốc và độc chất

Morphin và dẫn chất opiat, rượu, thuốc an thần, amphetamin, barbiturat, thuốc trấn an, bromid, salicylat, acetaminophen, lithium, thuốc kháng cholinergic, chì, methanol, ethylen, glycol, CO, arsenic.

3. Nhiễm trùng/viêm

Viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân, viêm màng não/viêm não-màng não do vi khuẩn, virus hay nấm, viêm não tuỷ lan toả cấp tính, giang mai, sepsis, sốt rét...

4. Rối loạn chuyển hoá và bệnh hệ thống

Thiếu hoặc giảm oxy mô, tăng CO2 máu, tụt huyết áp, hạ đường huyết, tăng đường huyết, toan ceton do đái tháo đường, rối loạn điện giải (tăng/giảm natri máu, tăng/giảm calci máu, tăng/giảm magiê máu), tăng thân nhiệt, bệnh não Wernicke, bệnh não gan, hội chứng ure máu cao, cơn suy thượng thận cấp...

5. Các nguyên nhân khác

Trạng thái động kinh, hội chứng khoá trong (locked in), chứng tăng trương lực cơ, bệnh não do cơn tăng huyết áp, say nóng, hôn mê do căn nguyên tâm thần.

KHÁM BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Trước khi thăm khám bệnh nhân, cần đảm bảo đường thở bệnh nhân thông thoáng tránh ứ đọng đờm dãi, bệnh nhân có khả năng tự thở và mạch cảnh có đập. Nếu bệnh nhân có tình trạng sốc hay ngừng tim-ngừng thở thì cần phải có ngay các biện pháp hồi sức thích hợp. Nếu bệnh nhân bị chấn thương, cần chắc chắn bệnh nhân không bị chảy máu, đặc biệt các dấu hiệu chảy máu trong. Chấn thương sọ não có thể có kèm theo tổn thương đốt sống cổ, mọi cử động của đầu đều gây nguy hiểm.

HỎI BỆNH

Phương pháp hỏi bệnh

Sử dụng các câu hỏi đơn giản đánh giá nhận thức và sự thức tỉnh, các định hướng về không gian, thời gian, nhận biết về bản thân và thế giới xung quanh. Từ đó đánh giá được tình trạng rối loạn tri giác.

Khai thác tiền sử và bệnh sử

Tiền sử

Bệnh lý mạn tính: bệnh lý chuyển hoá (đái tháo đường, xơ gan, suy thận). Bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, tai biến mạch não). Bệnh lý thần kinh (động kinh, chấn thương sọ não)... Ví dụ tiền sử nghiện rượu gợi ý bệnh lý hôn mê do hậu quả của rượu và bệnh lý liên quan đến rượu (ngộ độc rượu, sảng rượu, bệnh não gan, chấn thương sọ não do rượu, bệnh lý chuyển hoá do rượu...).

Tiền sử sử dụng thuốc, trầm cảm, các mâu thuẫn, xung đột, hoàn cảnh có nguy cơ ngộ độc thuốc.

Cách xuất hiện hôn mê

Từ từ, đột ngột hay tái phát nhiều lần. Thời gian bắt đầu hôn mê và sự tiến triển của bệnh.

Xác định thời điểm lần cuối nhìn thấy bệnh nhân trong trạng thái bình thường.

Nguyên nhân có thể thấy được rõ sau khi khai thác tiền sử và bệnh sử, ví dụ bệnh nhân có tiền sử lên cơn động kinh, xuất hiện co giật sau đó hôn mê, hoặc xuất hiện liệt nửa người trước rồi rối loạn ý thức và hôn mê.

KHÁM TOÀN THÂN

Khi tiếp nhận bệnh nhân hôn mê, người thầy thuốc cần tiến hành song song hai công việc:

• Đánh giá chức năng sống bệnh nhân hôn mê để có biện pháp can thiệp kịp thời.
• Định hướng nguyên nhân hôn mê.

Đánh giá chức năng sống

Theo quy tắc A, B, C.

• A (Airway): đánh giá và khai thông đường thở.
• B (Breathing): đảm bảo hô hấp, hỗ trợ nếu cần.
• C (Circulation): đảm bảo tuần hoàn bao gồm mạch, huyết áp.

Triệu chứng toàn thân

Mục đích phát hiện các dấu hiệu bệnh lý mạn tính, bệnh lý rối loạn chuyển hoá, dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, các dấu hiệu ngộ độc thuốc, các dấu hiệu bệnh lý là nguyên nhân gây hôn mê.

Xem xét quần áo để tìm các vết máu, nôn, nước tiểu, phân... có thể gợi ý trường hợp ngộ độc rượu hoặc một chấn thương sọ não ở người say rượu.

Mùi hơi thở: mùi rượu gặp trong ngộ độc rượu, mùi ceton gặp trong hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đường, mùi hoa quả thối gặp trong bệnh nhân hôn mê gan.

Hô hấp

Khi khám, phải đánh giá tần số, biên độ, kiểu thở và kiểu rối loạn nhịp thở, từ đó đánh giá bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp hay không để có biện pháp hỗ trợ thích hợp. Các rối loạn về tần số và nhịp thở có thể chỉ điểm các tổn thương não. Trừ trường hợp ngừng thở.

Bình thường não duy trì hô hấp nhịp nhàng (kể cả lúc có giảm áp lực CO2). Sau khi tăng thông khí tự ý sẽ có một khoảng ngắn ngừng thở, tiếp theo đó là nhịp thở bình thường. Cơ chế này có thể bị rối loạn trong hôn mê gây ra tình trạng tăng thông khí, giảm thông khí, ngừng thở. (rối loạn này thường gặp trong các u, tổn thương thân não, tiểu não, đôi khi ở các bệnh chuyển hoá và nhiễm khuẩn. Nếu tổn thương thấp hơn, chúng có thể gây tụt hành tuỷ vào lỗ chấm và gây rối loạn nhịp thở).

Suy hô hấp cấp có thể gặp trong tổn thương tuỷ và hành tuỷ. Tổn thương này tương đương với tổn thương nơron tháp kiểu ngoại biên, thường do chèn ép hay nhồi máu thân não. Ngược lại, tổn thương đường dẫn truyền phía trên nhân não từ vỏ đến tuỷ cũng có thể gây rối loạn hô hấp.

Ở người có tổn thương bán cầu hai bên, liên quan tới bó trám - hành tuỷ nhưng vẫn còn ý thức và không lẫn lộn, sẽ có khoảng ngừng thở dài hơn bình thường.

Một số rối loạn nhịp thở thường gặp:

• Cheyne-stokes: tụt não trên lều, hôn mê do chuyển hoá.
• Kussmaul: nhiễm toan.
• Tăng thông khí: nhiễm toan chuyển hoá, tổn thương thân não.

Cần phân biệt tình trạng hôn mê gây ra rối loạn nhịp thở với tình trạng suy hô hấp dẫn đến hôn mê.

Tim mạch

Huyết áp và nhịp tim cũng có liên quan tới các thay đổi ở não trong hôn mê.

• Nghe tim có thể phát hiện loạn nhịp tim, bệnh van tim là nguyên nhân hôn mê (tắc mạch não).
• Nhịp chậm dưới 30 có thể gây thiếu máu não. Ngược lại tăng áp lực nội sọ cũng gây nhịp chậm, nôn mửa, hôn mê.
• Nhịp nhanh thường có trong các bệnh tim phổi và nhiễm khuẩn, nhưng có thể thấy trong các tổn thương hạ não và nền não.
• Hôn mê quá giai đoạn (mất não) thường có hạ huyết áp. Hôn mê có tăng huyết áp có nhiều khả năng là xuất huyết não do tăng huyết áp.

Thân nhiệt

• Tăng thân nhiệt có thể là vì rối loạn điều hoà thân nhiệt do tổn ương hạ não, mất nước, say nóng, say nắng.
• Hạ thân nhiệt hay gặp trong ngộ độc, suy gan, nhiễm lạnh.

Tình trạng nhiễm trùng

Đánh giá tình trạng nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ có hay không, biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng. Đặc biệt dấu hiệu nhiễm trùng thần kinh trung ương, đôi khi không rõ ràng và chỉ biểu hiện bằng tình trạng rối loạn ý thức đơn thuần.

Da và màu sắc da

Màu sắc của da có thể gợi ý một số nguyên nhân

• Nhợt nhạt trong sốc, ngất, mất máu, cảm lạnh...
• Da xanh tím trong thiếu oxy tổ chức.
• Đỏ rực gặp trong ngộ độc khí CO, hay dấu hiệu môi đỏ như trái dâu gặp trong nhiễm toan chuyển hoá...
• Vàng da có trong hôn mê gan.
• Ban hoại tử (tử ban) trong nhiễm khuẩn máu do não mô cầu.
• Ban xuất huyết có trong bệnh lý gây chảy máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh rối loạn đông máu.).

KHÁM THẦN KINH

Khám thần kinh ở bệnh nhân hôn mê cần tập trung vào việc đánh giá chức năng của các cấu trúc não (thân não và hai bán cầu đại não), khi có tình trạng rối loạn chức năng của các cấu trúc này có thể gây hôn mê.

Ghi chép hồ sơ bệnh án nếu cần phải tiến hành nhiều lần kích thích để duy trì sự tỉnh táo hoặc không thể đánh thức được bệnh nhân.

Cần phải thông báo cho người nhà bệnh nhân về mục đích của việc khám xét của người thầy thuốc, nhất là khi tiến hành kích thích gây đau cho bệnh nhân.

Đánh giá ý thức

Tình trạng ý thức được đánh giá bằng cách ghi nhận đáp ứng khi gia tăng cường độ kích thích. Cần bắt đầu test bằng cách gọi tên bệnh nhân một cách nhỏ nhẹ, sau đó tăng âm lượng, sau đó vừa gọi vừa lay nhẹ bệnh nhân. Nếu tất cả kích thích nói trên không thể làm bệnh nhân thức tỉnh, cần áp dụng kích thích gây đau (VD ấn vào cung lông mày, day vùng xương ức hoặc ấn vùng khớp thái dương hàm).

Tuỳ theo mức độ rối loạn theo thứ tự từ nhẹ đến nặng:

• U ám: bệnh nhân còn định hướng được, trả lời đúng câu hỏi nhưng chậm chạp, ý nghèo nàn.
• Lú lẫn: bệnh nhân có ý thức lẫn lộn về thế giới bên ngoài, tư duy chậm chạp không phù hợp, ý nghĩ rời rạc và không nhớ gì về những điều đã xảy ra lú bị lú lẫn.
• Ngủ gà: bệnh nhân ngủ, lơ mơ nhưng vẫn còn đáp ứn thích. Còn phản ứng bảo vệ như gọi to thì mơ mắt nhìn theo, làm theo mệnh lệ của bác sĩ như giơ tay, lè lưỡi. Hết kích thích bệnh nhân lại ngủ tiếp.
• Sảng: là thể nặng của lú lẫn, bệnh nhân rối loạn nặng nề về nhận thức và các chức năng trí tuệ, hốt hoảng, nói nhảm thậm chỉ kích động và đập phá. Thường có ảo tưởng (là tri giác sai lầm về sự vật có thật ở bên ngoài) và ảo giác (là tri giác sai lầm về sự vật không có thật ở bên ngoài), thường hay gặp là ảo thị và ảo thính.
• Sững sờ: bệnh nhân chỉ đáp ứng lại các kích thích mạnh và được lặp đi lặp lại bằng cách mở 2 mắt nhưng lại tỏ ra không hiểu gì những điều người ta nói với mình.
• Hôn mê: trạng thái trong đó bệnh nhân mất ý thức, không đáp ứng lại các kích thích, ngay cả kích thích mạnh. Các chức năng thực vật ít nhiều vẫn còn. Hôn mê có thể sâu hay nông. Tuy nhiên theo thang điểm Glasgow, một người đang mơ hồ được coi là hôn mê mức độ nhẹ nhất.
• Hội chứng “khoá trong” (Locked in): trạng thái hôn mê giả do bệnh nhân hoàn toàn bị liệt nhưng tỉnh táo và chỉ có thể giao tiếp được bằng các cử động của mắt. Ví dụ bảo bệnh nhân mở mắt thì bệnh nhân làm được.

Tìm kiếm dấu hiệu thần kinh khu trú

Ví dụ liệt nửa người, liệt một chi, rối loạn cơ tròn, thất ngôn, không hiểu ngôn ngữ, liệt vận động mắt, liệt các dây thần kinh sọ, động kinh cục bộ...

Phát hiện hội chứng màng não

Xác định hôn mê có kèm theo hội chứng màng não hay không bằng khám dấu hiệu cứng gáy. Hôn mê có cứng gáy là biểu hiện của xuất huyết não màng não, viêm màng não, viêm não.

Khám mắt và đồng tử

Khám đồng tử

• Đo kích thước đồng tử và phản xạ đồng tử với ánh sáng là một động tác bắt buộc phải làm khi khám thần kinh vì đó là một thông tin quan trọng.
• Đồng tử đứng giữa, cố định 4-5mm: tổn thương não giữa.
• Đồng tử giãn và cố định một bên: tổn thương đây III thường do tụt thùy móc cùng bên.
• Đồng tử co nhưng vẫn còn phản ứng dưới ánh sáng: có trong bệnh não chuyển hoá, tổn thương hạ não hay cầu não, ngộ độc thuốc ngủ.
• Đồng từ hai bên giãn và cố định gặp trong thiếu oxy não, ngộ độc scopolamin, atropin.
• Đồng tử giãn, liệt cơ vận nhãn (III, IV, VI) có trong hôn mê do tổn thương thân não.

Khám mắt

• Vị trí nhãn cầu
  • Hai mắt không hiệp đồng: liệt thần kinh sọ
  • Tổn thương dây III: nhãn cầu đưa ra ngoài và xuống dưới.
  • Tổn thương dây VI: nhãn cầu đưa vào trong.
  • Hai nhãn cầu nhìn ngược chiều với bên liệt: thường tổn thương ở bán cầu đại não, gọi là “bệnh nhân ngắm nhìn ổ tổn thương của mình”.
  • Hai nhãn cầu nhìn cùng chiều bên liệt: tổn thương cầu não, gọi là “bệnh nhân ngắm nhìn bên liệt”.
• Vận động nhãn cầu
  • Đánh giá bằng các trắc nghiệm mắt - đầu và mắt - tiền đình. Mất vận động nhãn cầu có trong tổn thương cầu não hai bên hoặc ngộ độc thuốc ngủ, diphenyl hydantoin, imipramin.
  • Một nhãn cầu không đưa được vào trong: tổn thương cầu não bên đó. Nhãn cầu một bên không chuyển hẳn được vào trong: tổn thương đây III cùng bên, không chuyển hẳn được ra ngoài: tổn thương đây VI cùng bên.
  • Trắc nghiệm mắt - đầu (dấu hiệu mắt búp bê) quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên, quan sát vận động nhãn cầu (không thực hiện trên bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ và sọ não). Trong hôn mê, khi cầu não và não giữa hoạt động bình thường, nhãn cầu di chuyển ngược hướng với động tác quay đầu.
  • Trắc nghiệm mắt - tiền đình (trắc nghiệm nóng lạnh) trắc nghiệm này nhạy hơn trắc nghiệm mắt - đầu và khi có chống chỉ định của trắc nghiệm mắt - đầu. Không làm khi có tổn thương tai giữa hoặc tắc tai ngoài. Nâng cao đầu 30 độ trên mặt phẳng ngang. Dùng bơm tiêm bơm 10-30ml có khi đến 200m1 nước nóng hoặc lạnh vào một hoặc hai tai. Kết quả:
  • Ở người bình thường tỉnh táo, cần dùng 5-10ml nước lạnh: hai nhãn cầu sẽ rung giật nhanh và đưa nhanh về bên đối điện với tai được bơm nước.
  • Ở bệnh nhân hôn mê nếu các đường dẫn truyền trong cầu não và não giữa không bị tổn thương, hai nhãn cầu sẽ cùng chuyển về phía tai được bơm nước.

Phát hiện tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu tụt não

• Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị, nhịp chậm, tụt điểm Glasgow.
• Dấu hiệu tụt não trung gian: thở Chayne-stokes, đồng tử co nhỏ.
• Tụt hạnh nhân tiểu não: ngừng thở, tụt huyết áp, đồng tử giãn hai bên, mất hết các phản xạ và hôn mê sâu.

Cơ lực và vận động

• Đáp ứng vận động: xem xét tính chất đối xứng và phù hợp.
• Cơ lực thường giảm trong hôn mê có tổn thương não, đánh giá và so sánh cơ lực 2 bên nửa thân để phát hiện tình trạng giảm cơ lực 1 bên.
• Một số dấu hiệu đặc biệt: co cứng mất vỏ (cơ duỗi chi dưới và co ở chi trên), duỗi cứng mất não (các chi đều ở tình trạng duỗi cứng).

KHÁM CHUYÊN KHOA

Đáy mắt

Khám đáy mắt là bắt buộc ở bất kỳ bệnh nhân hôn mê nào, nếu đồng tử co cần phải cân nhắc vì nhỏ thuốc giãn đồng tử sẽ làm ảnh hưởng đến việc theo dõi tiến triển của hôn mê.

Dấu hiệu quan trọng nhất cần tìm là dấu hiệu phù gai, xuất huyết và xuất tiết võng mạc. Đôi khi có thể phát hiện được các phồng động mạch nhỏ trong hôn mê đái tháo đường. Phù gai là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ nhưng chỉ là dấu hiệu của u não hay hội chứng choán chỗ. Phù gai còn có trong phù não, tăng CO2 hay rối loạn điện giải đặc biệt là calci và natri. Phù gai còn thấy trong nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương như viêm tắc tĩnh mạch não, viêm màng não.

Phù gai kèm theo xuất huyết và xuất tiết võng mạc, có thể thấy trong các tổn thương choán chỗ cũng như trong bệnh não do tăng huyết áp, nhưng có điểm khác: tĩnh mạch võng mạc cương tụ trong tổn thương choán chỗ và bình thường trong bệnh não do tăng huyết áp.

Gai thị bình thường không có nghĩa là áp lực nội sọ bình thường. Tăng áp lực nội sọ cấp tính chưa đủ thời gian để truyền áp lực qua khoang dưới nhện đến vùng quanh dây thần kinh thị giác sẽ chưa xuất hiện phù gai thị.

Điện tim

Bệnh nhân hôn mê cần phải được ghi điện tim một cách hệ thống để loại trừ hoặc khẳng định các rối loạn nhịp tim, huyết khối trong tim là nguyên nhân của hôn mê (tắc mạch não).

Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học

Rất quan trọng nếu là hôn mê không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Hematocrit tăng ở người hôn mê, xuất huyết não do dengue. Hematocrit và natri máu tăng ở người say nắng, hôn mê tăng thẩm thấu đo đái tháo đường.

Hôn mê do hạ đường huyết rất thường gặp ở các bệnh nhân nặng cấp cứu, kể cả các bệnh nhân đái tháo đường đang dùng insulin, sốt rét ác tính.

Hôn mê hạ đường huyết ở người đang khoẻ mạnh thường gợi ý bệnh lý u tụy. Ngược lại một người gầy, sút cân nhanh chóng, hôn mê hạ đường huyết có thể do ung thư gan.

Hạ natri máu do pha loãng cũng có thể gặp ở người xuất huyết não, hay có hạ natri máu do tăng sinh yếu tố bài natri nhĩ hoặc não.

Suy thận cấp ở bệnh nhân sốt rét ác tính làm cho bệnh nặng lên nhanh chóng.

Chọc dò nước não tuỷ

Có chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Cân nhắc khi chưa có chẩn đoán rõ ràng. Không làm nếu bệnh nhân mới có tai biến mạch máu não.

Chống chỉ định tuyệt đối khi có phù gai.

Chọc dò phải đúng kỹ thuật để giảm bớt khả năng nước não tuỷ lẫn máu do chạm ven. Phân biệt nước não tuỷ lẫn máu do chạm ven và nước não tuỷ ở người xuất huyết màng não (dưới nhện).

Chọc chảy máu do chạm ven	Bình thường	Vẩn trong dần ở các ống về sau	Không vàng chanh nếu ly tâm
Chảy máu dưới nhện	Nước máu rõ, đỏ thường tăng	Nước vàng đều không trong dần ở các ống 2 về sau	Nước vàng chanh sau 2 giờ trở lên

Chẩn đoán hình ảnh

Tuỳ theo định hướng tổn thương chức năng hay cấu trúc mà người bác sĩ có lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp giúp chẩn đoán và loại trừ nguyên nhân. Ví dụ:

• XQ sọ não rất cần thiết trong chấn thương sọ não.
• CT Scan (chụp cắt lớp não bằng máy tính điện tử), MRI (cộng hưởng từ hạt nhân) là những phương pháp hiện đại giúp cho chẩn đoán chính xác các khối u, các khối tụ máu trong não.
• Điện não đồ có giá trị trong chẩn đoán hôn mê sau động kinh, hôn mê quá giai đoạn, theo dõi hôn mê do ngộ độc barbituric, giúp phân biệt bệnh não do chuyển hoá với các trường hợp tổn thương thần kinh khu trú khác.
• Chụp mạch não có hiệu quả cao trong trường hợp chảy máu não do dị dạng động tĩnh mạch và u mạch máu não.

PHÂN LOẠI HÔN MÊ

Có nhiều cách phân loại hôn mê để đánh giá mức độ nông, sâu.

Theo lâm sàng

Kinh điển

Hiện ít áp dụng, chủ yếu dùng để đánh giá bệnh nhân hôn mê quá liều an thần.

• Giai đoạn 1: lờ đờ, phản ứng không thức tỉnh với kích thích.
• Giai đoạn 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp. 1
• Giai đoạn 3: hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay không có phản ứng, rối loạn thần kinh thực vật.
• Giai đoạn 4: hôn mê quá giai đoạn hồi phục hay tê liệt thần kinh thực vật.

Bảng điểm Glasgow

Tối đa 15 điểm.

Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nay được áp dụng cho cả các nguyên nhân khác, vì được đánh giá được mức độ cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển.

Theo thang điểm Glasgow, một người đang mơ hồ được coi là hôn mê mức độ nhẹ nhất.

Đánh giá đáp ứng tốt nhất	Điểm
Đáp ứng mắt
Mở tự nhiên	4
Mở khi gọi to	3
Mở khi gây đau	2
Không mở	1
Đáp ứng lời nói
Trả lời có định hướng	5
Trả lời lẫn lộn	4
Trả lời không phù hợp	3
Không hiểu bệnh nhân nói gì	2
Im lặng	1
Đáp ứng vận động
Thực hiện đúng	6
Định khu khi gây đau	5
Co chi lại khi gây đau	4
Gấp chi bất thường	3
Duỗi chi	2
Mềm nhẽo	1

Tỉnh hoàn toàn: 15 điểm. Nếu điểm Glasgow từ 10-12 điểm đột ngột xuống 6-7 điểm có thể nghĩ tới tụt não.

Hôn mê sâu: 3 điểm.

Thang điểm Glasgow không có ý nghĩa trong tiên lượng ngộ độc thuốc ngủ.

Theo điện não

• Giai đoạn 1: alpha chậm, không cao, có nhiều sóng theta và delta một hình dạng, từng đợt, phản ứng với kích thích thường tăng.
• Giai đoạn 2: sóng delta thay sóng alpha, còn phản ứng với kích thích
• Giai đoạn 3: sóng delta lan toả, không có phản ứng.
• Giai đoạn 4: điện não đồ là đường thẳng.

ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

HÔN MÊ CÓ DẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ

• Người già:
  • Xuất huyết não: xảy ra đột ngột, hôn mê tiến triển nhanh, liệt nửa người, huyết áp cao, thở ngáy, dịch não tuỷ có thể có máu và áp lực tăng.
  • Nhồi máu não: khởi phát không đột ngột, đôi khi trước đó thất ngôn, huyết áp không cao lắm, dịch não tuỷ bình thường, đôi khi có dấu hiệu thần kinh hai bên.
  • Thiếu máu não tạm thời kiểu hệ mạch sống-nền: có thể gây hôn mê hay lú lẫn tâm thần (vài phút), có văng nửa thân và lệch đều hai mắt.
• Người trẻ:
  • Huyết khối động mạch não: đột ngột, dịch não tuỷ bình thường. Cần tìm xem có hẹp hai lá, viêm nội tâm ạc, rung nhĩ không.
  • Khối u hay áp xe não: tiền sử (tiến triển từ từ), dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nhất là phù gai thị), áp lực dịch não tuỷ tăng và có protein. Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính.
  • Tụ máu tự phát trong não: do vỡ phình mạch bẩm sinh.
  • Tụ máu ngoài màng cứng hay dưới màng cứng: tiền sử bị chấn thương và có khoảng tỉnh. Cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Chống chỉ định chọc dò tuỷ sống.

HÔN MÊ KHÔNG CÓ DẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ, KHÔNG CÓ DẤU HIỆU MÀNG NÃO

• Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần hay thuốc ngủ (barbituric, benzodiazepin...): đồng tử mở trung bình hay hơi giãn, cố định; rung giật nhãn cầu, hôn mê yên tĩnh, huyết áp tụt, thân nhiệt giảm, hoàn toàn mất phản xạ. Dịch dạ dày, máu, nước tiểu có thuốc.
• Hôn mê do rượu: thân nhiệt giảm, huyết áp tụt, hơi thở có mùi rượu. Định lượng rượu trong máu.
• Hôn mê do ure huyết cao: thường có nhịp thở Cheyne-stockes, hơi thở mùi khai, tổn thương võng mạc, ure huyết cao.
• Hôn mê do tiểu đường: nhịp thở Kussmaul, dấu hiệu mất nước ngoài tế bào, da khô, hơi thở có mùi aceton, đường niệu, ceton niệu.
• Hôn mê do hạ đường huyết: hôn mê nông hoặc sâu, đôi khi có kích thích và co giật, vã mồ hôi, tăng phản xạ gân xương, rung giật cơ, có dấu hiệu Babinski ở cả hai bên, đường huyết hạ.
• Hôn mê gan (bệnh não do gan): có tiền sử mắc bệnh gan, xuất hiện sau xuất huyết đường tiêu hoá hay sau chọc dò cổ trướng, vàng da, tuần hoàn bàng hệ, amoniac máu cao.
• Hôn mê khác do chuyển hoá: suy tuyến thượng thận cấp, nhược năng giáp nặng (hôn mê do phù niêm), rối loạn nước và điện giải nặng.
• Nhiễm độc CO: da niêm mạc màu hồng, máu có carbohemoglobin (HbCO) trong máu.
• Ngộ độc nhóm opiad: giảm thông khí, thở chậm, đồng tử co nhỏ bằng đầu đinh ghim, chần đoán xác định bằng điều trị thử đáp ứng nhanh bằng naloxon.
• Hội chứng “khoá trong”.
• Hôn mê do bệnh lý tâm thần: chẩn đoán bằng loại trừ các nguyên nhân thực thể.

HÔN MÊ CÓ DẤU HIỆU MÀNG NÃO

• Xuất huyết dưới nhện: tiền sử (có nhức đầu trước khi bị hôn mê), đau đầu nguy hiểm, cứng gáy, hôn mê nông, sốt, dịch não tuỷ màu đỏ máu hay màu vàng, huyết áp tăng.
• Viêm màng não cấp do vi sinh vật: rối loạn ý thức, sốt cao, herpes môi, ban xuất huyết (não mô cầu), rối loạn dịch não tuỷ.
• Viêm màng não lao: tiền sử lao, soi đáy mắt có củ lao, có tổn thương ở phổi, rối loạn dịch não tuỷ.

HÔN MÊ CÓ CO GIẬT

• Hôn mê sau động kinh: tiền sử động kinh, rối loạn cơ tròn. Điện não rối loạn.
• Cơn tăng huyết áp (bệnh não có tăng huyết áp): hôn mê nông xuất hiện từ từ, các cơn co giật nối tiếp nhau liên tục. Huyết áp cao, võng mạc có tổn thương. Dịch não tuỷ bình thường hoặc tăng áp lực.
• Hôn mê hạ đường huyết.

HÔN MÊ CÓ NGUYÊN NHÂN RÕ RÀNG

• Hôn mê giai đoạn cuối trong các bệnh mạn tính, ung thư, nhiễm khuẩn.
• Hôn mê sau chấn thương.
• Hôn mê do thiếu oxy não sau ngừng tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Harrison’s principles of internal medicine 19th edition.
2. Vademecum clinique - V.Fattorusso - O.Ritter
3. The Washington manual of Critical care 2nd edition.