Nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng tiểu là một trong những loại nhiễm trùng thường gặp nhất, trong và ngoài bệnh viện, chỉ đứng sau nhiễm trùng hô hấp và tiêu hóa. Nhiễm trùng tiểu có thể gặp ở cả hai giới và ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, từ tiểu vi khuẩn không triệu chứng, nhiễm trùng tiểu đom giản cho đến nhiễm trùng tiểu phức tạp, có nhiều biến chứng nặng như nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong hoặc suy chức năng thận không hồi phục.

ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng tiểu là hậu quả gây ra bởi sự xâm nhập của các vi sinh vật vào nước tiểu và các mô của bất cứ thành phần nào thuộc hệ thống tiết niệu, từ lỗ niệu đạo đến vỏ thận. Các vi sinh vật gây nên nhiễm trùng tiểu có thể là vi khuẩn, siêu vi, vi nấm và ký sinh trùng, vấn đề xử trí, tiên lượng tùy thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán đúng thể bệnh của nhiễm trùng tiểu, các yếu tố thuận lợi và cơ địa bệnh nhân. Bài này không đề cập đến các trường hợp nhiễm trùng tiểu đặc biệt do lao, ký sinh trùng và siêu vi trùng.

TIỂU VI KHUẨN CÓ Ý NGHĨA

Là tiểu ra số lượng vi khuẩn đủ để xác định có nhiễm trùng tiểu và loại trừ khả năng dây nhiễm. Nếu dùng phương pháp cấy nước tiểu giữa dòng thì ngưỡng chẩn đoán tiểu vi khuẩn có ý nghĩa là lớn hơn hoặc bằng 105 khúm vi khuẩn trong 1mL nước tiểu với chỉ duy nhất một loại vi khuẩn. Tuy nhiên, đôi khi số lượng vi khuẩn nhỏ hơn cũng có ý nghĩa chẩn đoán, chẳng hạn như trên 1.000 khúm vi khuẩn trong 1 mL nước tiểu ở phụ nữ trẻ có kèm theo triệu chứng lâm sàng cũng có ý nghĩa chẩn đoán viêm bàng quang cấp.

PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ GIẢI PHẨU

Nhiễm trùng tiểu trên bao gồm viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mạn. Nhiễm trùng tiểu dưới bao gồm các nhiễm trùng tại niệu đạo, bàng quang, tiền liệt tuyến. Nhiễm trùng tiểu trên thường có biếu hiện sốt, ớn lạnh, phản ứng viêm toàn thân, đau hông lưng. Nhiễm trùng tiểu dưới thường biểu hiện bằng các triệu chứng tại chỗ như tiểu buốt gắt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp. Tuy nhiên, viêm tiền liệt tuyến cấp có cả hai đặc điểm của nhiễm trùng tiểu dưới và nhiễm trùng tiểu trên.

SỰ TÁI XUẤT HIỆN NHIỄM TRÙNG TIỂU

Nhiễm trùng tiểu tái nhiễm là nhiễm trùng tiểu trở lại do một loại vi khuẩn khác với vi khuẩn của lần nhiễm trùng tiểu trước, thường nhạy với kháng sinh điều trị. Hầu hết các trường hợp tái xuất hiện viêm niệu đạo, viêm bàng quang cấp là do tái nhiễm. Nhiễm trùng tiểu tái phát là nhiễm trùng tiểu trở lại do cùng một loại vi khuẩn với lần nhiễm trùng tiểu trước, thường kháng với kháng sinh. Hầu hết các trường hợp tái phát xảy ra sau điều trị viêm đài bể thận hay viêm tiền liệt tuyến cấp.

NHIỄM TRÙNG TIỂU PHỨC TẠP

Là nhiễm trùng xảy ra ở bệnh nhân có kèm theo ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ sau đây làm phức tạp vấn đề xử trí và tiên lượng: có thai, người lớn tuổi có bệnh nội khoa phối hợp, tắc nghẽn đường tiểu (sỏi, u, nang), bất thường về giải phẫu đường niệu (bệnh trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản bể thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản...), rối loạn chức năng bàng quang, ngoại vật trong đường tiểu (thông tiểu), thủ thuật trên đường niệu gần đây, đái tháo đường, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận, ghép thận.

NHIỄM TRÙNG TIỂU ĐƠN GIẢN

Nhiễm trùng niệu đạo, bàng quang cấp xảy ra ở phụ nữ, không có các yếu tố nguy cơ kể trên. Lưu ý là hầu hết nhiễm trùng tiểu ở nam giới đều được xem là phức tạp vì thường đi kèm một bất thường về giải phẫu học hoặc chức năng của đường niệu.

NHIỄM TRÙNG TIỂU KHÔNG CÓ TRỆU CHÚNG

Là có sự hiện diện của vi sinh vật trong đường tiểu mà không có triệu chứng lâm sàng. Các trường hợp này thường không cần điều trị trừ trường hợp có bệnh cảnh đặc biệt như thai kỳ, giảm bạch cầu hạt, ức chế miễn dịch, can thiệp thủ thuật trên đường niệu.

PHÂN LOẠI THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

Viêm bàng quang niệu đạo cấp đơn giản ở phụ nữ, viêm bàng quang cấp phức tạp, nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mạn, viêm tiền liệt tuyến cấp, viêm tiền liệt tuyến mạn, nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân được đặt thông tiểu, nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân có thai.

DỊCH TỄ HỌC

Nhiễm trùng tiểu mắc phải trong cộng đồng rất thường gặp, chiếm đến 7 triệu lượt khám hàng năm ở Hoa Kỳ. Tần suất thay đổi theo giới tính và tuổi. Một phần trăm trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng tiểu, trong đó nam có tần suất gấp 4 lần nữ do dị tật bẩm sinh đường niệu thường gặp ở nam hơn, nguy cơ tăng cao gấp 4 lần ở những trẻ sinh non. Ở trẻ lớn, tỉ số nam/nữ là 1/3. Phụ nữ trưởng thành có tần suất nhiễm trùng tiểu cao hơn ở đàn ông, tần suất càng cao ở người quan hệ tình dục, sử dụng màng ngăn tinh trùng, hoặc thuốc diệt tinh trùng. Ở nam giới trẻ, ngoài những trường hợp bất thường đường niệu, rất ít khi gặp nhiễm trùng tiểu. Gần đây, người ta quan sát thấy tần suất này tăng lên ở những người quan hệ đồng giới hoặc giao hợp đường hậu môn. Ở độ tuổi trên 50, tần suất nhiễm trùng tiểu tăng cao ở cả hai giới do ở nam xuất hiện bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến là yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường tiểu và ở phụ nữ do xuất hiện tình trạng mãn kinh. Ở lứa tuổi 60, tần suất nhiễm trùng tiểu ở nam là 4%, ở nữ là 10%. Về phương diện vi khuẩn học, các vi khuẩn coliform thường gặp nhất.

CÁC CƠ CHẾ BẢO VỆ ĐƯỜNG TIỂU CHÓNG NHIỄM TRÙNG

Bình thường, đường niệu luôn trong tình trạng vô trùng trừ một ít vi khuẩn staphylococci và diphtheroid cư trú ở niệu đạo ngoài. Sau đây là các cơ chế bảo vệ đường tiểu chống nhiễm trùng.

Nước tiểu

Có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn nhờ áp lực thẩm thấu cao, nồng độ urê và acid hữu cơ cao, pH acid, có protein Tamm Horsfall ức chế khả năng bám dính của vi khuẩn, có kháng thể và dòng nước tiểu lưu thông từ trên cao xuống thấp đẩy vi khuẩn ra ngoài.

Âm đạo

Các vi khuẩn lactobacillus cư trú ở niêm mạc âm đạo của phụ nữ làm giảm nguy cơ dây nhiễm các vi khuẩn đường ruột. Những phụ nữ sử dụng màng tránh thai và thuốc diệt tinh trùng làm diệt vi khuẩn thường trú ở âm đạo dễ bị nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn đường ruột dễ bám dính niêm mạc niệu đạo.

Bàng quang

Khả năng tống xuất nước tiểu của bàng quang giúp thải vi khuẩn ra ngoài trong khi lớp mucopolysaccharide bao phủ niêm mạc có khả năng cản trở sự bám dính của vi khuẩn.

Niệu quản

Nhu động niệu quản tạo điều kiện cho dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Các vi khuẩn gây bệnh tiết một yếu tố làm giảm nhu động niệu quản tạo điều kiện cho nhiễm trùng ngược dòng từ bàng quang lên thận gây viêm đài bể thận. Ngoài ra, do cấu trúc giải phẫu học chỗ đổ vào bàng quang của niệu quản và van niệu quản - bàng quang là hàng rào ngăn chặn nhiễm trùng ngược dòng, khi van này bị tổn thương tạm thời do viêm bàng quang cấp hay do dị tật bẩm sinh sẽ gây trào ngược, gây nhiễm trùng tiểu ngược dòng.

Thận

Vùng tủy dễ bị nhiễm trùng hơn vùng vỏ, có thể do vùng tủy có nồng độ amoniac cao, độ thẩm thấu cao, lưu lượng máu và nồng độ ôxy thấp làm cản trở cơ chế miễn dịch tế bào và thể dịch.

Các đáp ứng miễn dịch

Các kháng thể trong nước tiểu góp phần ngăn khả năng bám dính của vi khuẩn và ngừa nhiễm trùng tái phát. Hệ thống bồ thể khi được hoạt hóa sẽ lôi cuốn các tế bào bạch cầu đến hạn chế nhiễm trùng.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHIỄM TRÙNG TIẾU

Tuổi

Nguy cơ nhiễm trùng tiểu tăng ở cả hai giới khi tuổi trên 50. Cơ chế:

• Bàng quang bị giảm khả năng tống xuất nước tiểu khi nằm lâu hoặc do các bệnh thần kinh.
• Phì đại tiền liệt tuyến ở đàn ông làm ứ đọng nước tiểu và có nguy cơ phải đặt thông tiểu.
• Giảm tiết protein Tamm Horsfall.
• Tiền liệt tuyến giảm tiết các yếu tố diệt khuẩn, tăng khả năng dây nhiễm các vi khuẩn đường ruột vào đường niệu sau tuổi mạn kinh.

Giới

Phụ nữ có nhiều nguy cơ nhiễm trùng tiểu cao hơn đàn ông do cấu tạo giải phẫu niệu đạo ngắn hơn, đặc biệt khi đã có quan hệ tình dục.

Thai kỳ

Tần suất nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ở phụ nữ có thai là 6%. Nếu không điều trị, sẽ có khoảng 30% nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng trở thành có triệu chứng làm sẩy thai hoặc sanh non. Cơ chế do progesterone làm giảm nhu động niệu quản và thai to gây chèn ép niệu quản.

Tắc nghẽn đường tiểu

Gây ứ đọng nước tiểu trong hệ niệu. Nguyên nhân có thể do sỏi, u, nang, dị dạng bẩm sinh, sẹo xơ hóa tại thận, sỏi là nguyên nhân thường gặp nhất. Nếu sỏi không gây tắc nghẽn, nó vẫn là một yếu tố kích thích niêm mạc đường tiểu làm tăng khả năng bám dính của vi khuẩn, đặc biệt là sỏi struvite, được thành lập bởi các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu tiết men urease là Proteus mirabilis, Ureaplasma urealytium, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Providencia, Staphylococcus.

Trào ngược

Trào ngược bàng quang niệu quản sẽ làm nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản và thậm chí lên đài bể thận xảy ra khi rặn tiểu hoặc khi có hiện tượng tăng áp lực trong bàng quang.

Thủ thuật

Sau một lần thông tiểu, nguy cơ nhiễm trùng tiểu l%-2% (tỉ lệ này cao hơn ở bệnh nhân phì đại tiền liệt tuyến). Thông tiểu lưu với ống thông đầu mở (open indwelling catheter), 90% sẽ bị nhiễm trùng tiểu sau 4 ngày, là tiền đề cho viêm đài bể thận cấp và nhiễm trùng huyết từ đường tiểu. Thủ thuật nội soi đường tiểu cũng là một yếu tố nguy cơ.

Bàng quang thần kinh

Rối loạn chức năng bàng quang hoặc liệt bàng quang làm ứ đọng nước tiểu mạn tính kết hợp với nguy cơ do thông tiểu lưu sẽ gây nhiễm trùng tiểu.

Bệnh lý suy giảm miễn dịch

Các bệnh lý như đái tháo đường, sử dụng ức chế miễn dịch, ghép thận... làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu do giảm sức đề kháng của cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Rất nhiều vi sinh vật có thể gây nhiễm trùng tiểu, nhưng thường gặp nhất là vi khuẩn gram âm đường ruột, đặc biệt là E.Coli.

Escherichia coli

Thường gặp nhất vì vi khuẩn này xuất phát từ đường ruột và có nhiều yếu tố độc lực đặc biệt dễ gây nhiễm trùng tiểu hơn các vi khuẩn khác. Chính nhờ các yếu tố này mà E.coli có thể gây nhiễm trùng tiểu trên người lành trong khi các vi khuẩn khác cần các yếu tố thuận lợi tại đường tiểu (ví dụ tắc nghẽn, thông tiểu) mới có thể gây bệnh. Các yếu tố độc lực của E. coli:

• Kháng nguyên vỏ K: ức chế khả năng thực bào cùa bạch cầu tại chủ mô thận. Thường có các chủng E.coli gây viêm đài bể thận cấp.
• Kháng nguyên O: gây phản ứng viêm và các triệu chứng của nhiễm trùng tiểu đồng thời còn tác động lên cơ trơn làm giảm nhu động đường tiểu, gây ứ đọng nước tiểu, tăng áp lực đài bể thận, tăng nguy cơ viêm đài bể thận.

Bảng 26.1: Các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu thường gặp

Vi sinh vật	Dịch tễ học	Đặc điểm
Escherichia coli	85% ngoài cộng đồng, 50% nhiễm trùng tiểu bệnh viện	40% kháng penicillines, 20% kháng cotrimoxazole, 10% kháng fluoro-quinolone
Proteus mirabilis	10% ngoài cộng đồng	Vi khuẩn sinh urease và thúc đẩy tạo sỏi
Staphylococcus coagulase âm tính	3-7% ngoài cộng đồng	Phụ nữ trẻ sau quan hệ tình dục
Enterococcus	Hay gặp ở người già	Kháng cephalosporine 3
Klebsiella,Enterobacter,Citrobacter,Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Providencia	Nhiễm trùng bệnh viện	Kháng nhiều loại kháng sinh, Thường gặp khi đặt thông tiểu lưu, Cơ địa suy giảm miễn dịch
Staphylococcus aureus	Nhiễm trùng bệnh viện	Nhiễm trùng huyết
Lao	Chỗ ở chật chội, đông đúc, kinh tế kém	Tiểu bạch cầu vô khuẩn
Candida albicans, Candidas tropicalis, Cryptococcus neoformans	Nhiễm trùng bệnh viện	Thường gặp khi đặt thông tiểu lưu lâu dài, Đái tháo đường, Sau điều trị kháng sinh phổ rộng

• Các cấu trúc ngoài tế bào như pili hay fimbriae (chiên mao) làm tăng khả năng bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc đường tiểu.
• Hemolysin là nhóm polypeptide độc tế bào (đa nhân, đon nhân, sinh sợi bào).

Viêm niệu đạo lây qua quan hệ tình dục

Do Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea.

Các ký sinh trùng và siêu vi trùng

Cũng có thể là tác nhân gây nhiễm trùng tiểu như adenovirus gây viêm bàng quang xuất huyết, herpes gây viêm niệu đạo cấp, một vài loại ký sinh trùng.

ĐƯỜNG VÀO CỦA TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Đường ngược dòng

Thường gặp nhất, chiếm 80% các trường hợp, thường do các vi khuẩn hiếu khí gram âm đường ruột di trú từ vùng hậu môn xâm nhập qua lỗ niệu đạo sau đó ngược dòng lên bàng quang hoặc thậm chí lên đài bể thận.

Đường máu

Hiếm hơn, thường xảy ra trên các bệnh nhân có sẵn tổn thương tại thận, có thể gặp trong các trường hợp nhiễm trùng huyết do Staphylococcus, nhiễm candida toàn thân trên bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, viểm nội tâm mạc nhiễm trùng, lao, thương hàn.

Đường bạch huyết

Chưa được chứng minh rõ ràng.

Đường vào từ da và các cơ quan lân cận

Mở thông niệu quản ra da hoặc mở thận ra da, dò đường tiểu vào âm đạo, trực tràng, đại tràng.

LÂM SÀNG

Các nhiễm trùng tiểu có triệu chứng có thể biểu hiện bằng hội chứng niệu đạo cấp (gồm tiểu buốt gắt, tiểu lắt nhắt và tiểu gấp), đau trên xương mu, tiểu đục, đôi khi tiểu máu, sốt kèm ớn lạnh, đau góc sườn lưng, vùng hông hoặc vùng hạ vị.

Các nhiễm trùng tiểu dưới thường có hội chứng niệu đạo cấp. Các nhiễm trùng tiểu trên thường có sốt, ớn lạnh và đau lưng. Tuy vậy, trong thực tế, các triệu chứng lâm sàng không phải lúc nào cũng phản ánh trung thực vị trí và mức độ trầm trọng của nhiễm trùng tiểu.

CẬN LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU

Lấy nước tiểu giữa dòng sau khi đã rửa sạch vùng quanh lỗ tiểu để giảm khả năng dây nhiễm bạch cầu và vi khuẩn từ âm đạo hoặc từ bên ngoài vào bệnh phẩm.

Que nhúng nước tiểu thông thường

Que nhúng được nhúng vào nước tiểu tươi, chứa trong dụng cụ đựng nước tiểu sạch, khô nhưng không cần vô trùng. Que nhúng phát hiện men leucocyte esterase của bạch cầu. Leucocyte esterase là men chứa trong các hạt của bạch cầu đa nhân trung tính sẽ tác dụng lên chất chỉ thị màu của que làm chất này chuyển sang màu xanh lam (sau 1-2 phút). Xét nghiệm này rẻ tiền, có độ nhạy khoảng 75%-96%, độ chuyên biệt rất cao 94%-98%.

Que nhúng phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu (nitrite test), miếng đệm có tẩm amin của que sẽ chuyển màu hồng khi tiếp xúc với nitrit trong nước tiểu (sau một phút). Nguyên tắc của xét nghiệm này là các vi khuẩn enterobacter (là nhóm vi khuẩn thường gây nhiễm trùng tiểu) tiết ra men nitrate reductase có khả năng biến đổi nitrat có sẵn trong nước tiểu thành nitrit. Nên sử dụng nước tiểu lúc sáng sớm để xét nghiệm vì các vi khuẩn cần ít nhất 4 đến 6 giờ để biến nitrat thành nitrit. Kết quả âm tính giả nếu nồng độ nitrat trong nước tiểu thấp do ăn ít nitrat, dùng thuốc lợi tiểu, pH nước tiểu acid, nồng độ vi khuẩn trong nước tiểu thấp hoặc do nhiễm trùng bởi cấc vi khuẩn không có men nitrate reductase (Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Acinobactery. Do đó, mặc dù độ chuyên biệt của test rất cao 92%-100% nhưng độ nhạy chỉ 35%-85%.

Các xét nghiệm sừ dụng que nhúng này cho kết quả nhanh và rẻ tiền, dễ thực hiện tại phòng khám. Do đó, nên dùng để quyết định xem có nên thực hiện tiếp theo các xét nghiệm đắt tiền khác hay không (ví dụ cấy nước tiểu). Có thể hướng dẫn bệnh nhân sử dụng xét nghiệm tại nhà khi nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại nhiều lần.

Chú ý chỉ dùng xét nghiệm này khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý bị nhiễm trùng tiểu và không được sử dụng để tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng.

Soi nước tiểu dưới kính hiển vi

Kỹ thuật soi nước tiểu dưới kính hiển vi có tính chuẩn hóa kém; tuy nhiên, sự hiện diện của vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu cũng mang lại những thông tin hữu ích, giúp nhà lâm sàng đưa ra những chẩn đoán ban đầu. Ưu điểm của phưưng pháp này là cho kết quả nhanh, giá rẻ. Khuyết điểm là độ nhạy và độ chuyên biệt không cao. Phương pháp soi dưới kính hiển vi có thể thực hiện trên nước tiểu không li tâm hoặc trên nước tiểu sau khi quay li tâm. Nếu thấy nhiều tế bào biêu mô lát tầng và tạp khuẩn chứng tỏ nước tiểu bị dây nhiễm và cần phải lấy lại mẫu khác.

Soi nước tiểu không ly tâm

Khi soi dưới quang trường vật kính dầu, 90% các trường hợp tiểu vi khuẩn có ý nghĩa (> 105 khúm vi khuẩn/mL) sẽ có > 1 vi khuẩn/quang trường, khoảng 75% các mẫu này có > 1 bạch cầu/quang trường. Tiêu chuẩn tiểu mủ là 10 bạch cầu/mm3 khi đếm bằng buồng đếm.

Soi nước tiểu sau khi quay ly tâm

Ly tâm 10 mL nước tiểu trong ống nghiệm hình chóp trong 5 phút với tốc độ 2500 vòng/phút. Sau đó soi 3-4 giọt cặn lắng dưới quang trường 40 được che bớt sáng. Kết quả hầu hết các trường họp tiểu vi khuẩn có ý nghĩa chẩn đoán đều tìm được vi khuẩn trên quang trường 40 và khoảng 80% các trường hợp có > 10 bạch cầu/quang trường 40.

Nhuộm Gram

Phưong pháp nhuộm Gram nước tiểu không ly tâm hoặc nước tiểu sau quay ly tâm giúp tăng tính đặc hiệu của chẩn đoán. Dựa vào hình dạng và đặc điểm nhuộm Gram giúp định danh vi khuẩn và đưa ra hướng điều trị ban đầu.

Tiểu mủ

Tiểu bạch cầu nói lên tình trạng viêm mặc dù có giá trị tiên đoán kém nhưng là một dấu chỉ điểm rất tốt để phân biệt tiểu vi khuẩn do nhiễm trùng tiểu thật sự hay chỉ do dây nhiễm (khoảng 95% bệnh nhân tiểu bạch cầu thật sự bị nhiễm trùng niệu dục).

Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ

Là xét nghiệm quyết định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và giúp chọn lựa kháng sinh phù hợp.

Chỉ định cấy nước tiểu

• Có triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm trùng tiểu.
• Theo dõi kết quả điều trị của nhiễm trùng tiểu.
• Khi rút thông tiểu lưu.
• Tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ở phụ nữ có thai.
• Trước khi tiến hành các thủ thuật trên bệnh nhân có bệnh thận tẳc nghẽn.

Lưu ý hai chỉ định đầu tiên không cần thực hiện ở các phụ nữ trẻ không mang thai và bị nhiễm trùng tiểu lần đầu, không biến chứng. Khi tính về hiệu quả chi phí, người ta thấy rằng đa số các trường hợp này là viêm niệu đạo bàng quang cấp do E.coli đáp ứng tốt với kháng sinh rẻ tiền, với liệu trình điều trị ngắn ngày, sẽ ít tốn kém hơn nhiều so với cấy nước tiểu. Các trường họp này ngoài triệu chứng lâm sàng chỉ cần bổ sung xét nghiệm que nhúng nước tiểu.

Để làm giảm khả năng vi khuẩn dây nhiễm từ ngoài vào, phải xét nghiệm nước tiểu trong vòng hai giờ sau khi lấy mẫu hoặc trữ lạnh ở 4°c hoặc thêm vào hóa chất (chất bảo quản boric acide sodium formate). Sau đây là các phương pháp lấy nước tiểu:

• Lấy nước tiểu giữa dòng: sau khi rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng nước hoặc dung dịch nước muối sinh lý, tiểu bỏ đi khoảng 200 mL, sau đó tiểu tiếp vào một vật chứa vô trùng.
• Thông tiểu một lần hoặc chọc hút bằng kim vô trùng qua bàng quang trên xương mu: thường chỉ dùng để nghiên cứu khoa học hoặc trên các bệnh nhân không tiểu được hoặc nghi ngờ nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn yếm khí.
• Chọc hút kim vô trùng qua hệ thống ống thông tiểu kín dùng cho các bệnh nhân đang đặt thông tiểu lưu.
• Trước và sau khi xoa nắn tiền liệt tuyến để chẩn đoán tiểu vi khuẩn từ tiền liệt tuyến.

Biện luận kết quả cấy nước tiểu

Số lượng vi khuẩn có ý nghĩa để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu tùy thuộc vào phương pháp lấy nước tiểu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác kèm theo (ví dụ tiểu mủ, tiểu bạch cầu), cấy nước tiểu bằng cách lấy nước tiểu giữa dòng là phương pháp được thực hiện nhiều nhất trong bệnh viện. Với phương pháp này, Kass đã đề nghị ngưỡng chẩn đoán là thật sự nhiễm trùng tiểu khi số khúm vi khuẩn > 105/mL với chỉ duy nhất một loại vi khuẩn (nếu > 2 loại vi khuẩn khả năng dây nhiễm lớn hon 90%). Đây là tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đoán có nhiễm trùng tiểu thực sự vì có độ chuyên biệt rất cao (>98%) nhưng có độ nhạy rất kém (khoảng 50%), do đó nếu lấy nước tiểu bằng các biện pháp đảm bảo vô trùng hơn (ví dụ thông tiểu) hoặc tuy bệnh nhân được xét nghiệm nước tiểu giữa dòng nhưng lại có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng tiểu rõ ràng hoặc có các yếu tổ thuận lợi của nhiễm trùng tiểu thì chẩn đoán có thể chấp nhận được với ngưỡng thấp hơn (bảng 26.2).

Bảng 26.2: Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu theo phương pháp lấy nước tiểu

Phương pháp lấy nước tiểu	Tiêu chuẩn xác định tiểu vi khuẩn có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm trùng tiểu
Giữa dòng	Nữ có triệu chứng lâm sàng: > 103 khúm coliform/mL hoặc > 105 khúm không phải coliform. Nam có triệu chứng lâm sàng: > 103 khúm vi khuẩn/mL. Không có triệu chứng lâm sàng: > 105 khúm vi khuấn/mL cùng một loại vi khuẩn qua hai lần cấy liên tiếp.
Chọc hút bàng quang	lớn hơn 102 khúm vi khuẩn/mL
Thông tiểu	lớn hơn 103 khúm vi khuẩn/mL

Các yếu tố làm kết quả cấy nước tiểu âm tính giả bao gồm nước tiểu loãng quá, acid quá, có độ thẩm thấu hoặc nồng độ urê quá cao, có sử dụng kháng sinh trước, dây thuốc sát khuẩn, nhiễm trùng tiểu do các vi khuẩn không phát triển trên môi trường cấy thông thường (lao, chlamydia, virus...). Còn nếu phân lập trong nước tiểu được các vi trùng như diphtheroid, streptococci tiêu huyết a, và lactobacilli không có ý nghĩa nhiễm trùng tiêu mà do dây nhiễm vào nước tiểu các vi trùng từ âm đạo hoặc quanh lỗ niệu đạo.

CẤY MÁU

Nên cấy máu các bệnh nhân nhiễm trùng tiêu có triệu chứng sốt, ớn lạnh (viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp) để tìm nhiễm trùng huyết đi kèm.

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN, CÔNG THỨC MÁU

Nên tiến hành trên tất cả bệnh nhân nhiễm trùng tiểu nhập viện để tính liều kháng sinh cho phù hợp chức năng thận. Đối với các trường hợp vi trùng xâm nhập mô như viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp, thường thấy bạch cầu tăng cao, thành phần đa nhân chiếm ưu thế.

HÌNH ẢNH HỌC

Các xét nghiệm hình ảnh học thường sử dụng để đánh giá đường niệu gồm có siêu âm hệ niệu, X quang hệ niệu không sửa soạn, CT scan, chụp hệ niệu có tiêm chất cản quang qua đường tĩnh mạch. Các xét nghiệm này dùng để phát hiện các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu (sỏi, u thận, u bàng quang, thận chướng nước, dị tật bàm sinh, trào ngược bàng quang niệu quản...), chẩn đoán các biến chứng của nhiễm trùng tiểu như (áp-xe thận, quanh thận, hoại tử gai thận). Nói chung nên đánh giá về đường niệu trong những trường hợp sau đây:

• Nhiễm trùng tiểu lần đầu ở nam.
• Nhiễm trùng tiểu phức tap hoặc có nhiễm trùng huyết đi kèm.
• Nghi ngờ có tắc nghẽn hoặc sỏi đường niệu.
• Tiểu máu sau nhiễm trùng tiểu.
• Không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp.
• Nhiễm trùng tiểu tái phát.

Siêu âm hệ niệu và X quang hệ niệu không sửa soạn trong đánh giá ban đầu về hình ảnh đường niệu đã thay thế vai trò của X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch. Trong trường hợp viêm đài bể thận cấp có kèm tắc nghẽn niệu quản hoặc có kèm các biến chứng cần phải can thiệp ngoại khoa khẩn, CT scan bụng là phương pháp chẩn đoán tối ưu. CT scan hệ niệu có tiêm thuốc cản quang (uroscanner) cho hình ảnh khá chi tiết về hệ niệu, đã dần thay thế chụp X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang trong thời đại ngày nay. Để giảm nguy cơ bị suy thận cấp, nên tránh chụp cản quang niệu tĩnh mạch khi creatinin lớn hơn 1,5 mg/dL, đái tháo đường, mất nước, bệnh nhân lớn tuổi.

Các trường hợp đánh giá trào ngược bàng quang-niệu quản nên được thực hiện 6 tuần sau khi điều trị nhiễm trùng tiểu để tránh lầm lẫn những thay đồi hình ảnh đường niệu cấp thời do nhiễm trùng cấp gây ra.

CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG TIỂU

VIÊM BÀNG QUANG CÂP

Hội chứng niệu đạo cấp, có thể đau hạ vị trên xưong mu, tiểu máu cuối dòng (viêm bàng quang xuất huyết), tiểu đục, tiểu mủ. Bệnh nhân thường không sốt, không đau hông lưng, không có hội chứng viêm. Xét nghiệm nước tiểu thường thấy tiểu bạch cầu, tế bào mủ, phản ứng nitrit dương tính, cấy nước tiểu thường gặp các coliform.

VIÊM NIỆU ĐẠO CẤP

Hội chứng niệu đạo cấp kèm tiểu đục đầu dòng. Vi khuẩn thường gặp lây qua đường tình dục như Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, hay Herpes simplex. Tổn thương do herpes thường gây ra những vết loét gần lỗ niệu đạo.

VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN CẤP

Đột ngột sốt cao, lạnh run, đau vùng dưới thắt lưng, hội chứng niệu đạo cấp, và đau tức vùng gần hậu môn. Một số bệnh nhân có biểu hiện sốt, ớn lạnh mà không có triệu chứng ở đường tiểu, có nồng độ PSA tăng cao và tiền liệt tuyến tăng kích thước. Lưu ý là nồng độ PSA này có thể vẫn cao kéo dài trong 12 tháng. Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến sưng to, nóng, rất đau. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm trùng cấp tính cần hạn chế thăm khám tiền liệt tuyến bằng tay vì có khả năng đẩy vi trùng vào máu và gây nhiễm trùng huyết, cấy nước tiểu giữa dòng thường chỉ có < 103 khúm vi khuẩn/mL. Vi khuẩn thường gặp là trực trùng gram âm đường ruột, Staphylococcus, Enterococcus, cấy máu có thể dương tính.

VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN MẠN

Bệnh cảnh gồm nhiễm trùng tiểu tái phát thường xuyên với triệu chứng đau vùng gần hậu môn, tiểu đêm. Bệnh nhân thường không sốt, không ớn lạnh. Thăm khám tiền liệt tuyến không có triệu chứng đặc hiệu. Chẩn đoán dựa vào việc cấy nước tiểu thông qua nghiệm pháp xoa bóp tiền liệt tuyến.

Viêm tiền liệt tuyến mạn thường không chỉ khu trú ở tiền liệt tuyến mà luôn kết hợp với viêm vùng ngà tư niệu đạo - sinh dục, thường có xơ hóa và hẹp niệu đạo đi kèm.

VIÊM ĐÀI BÊ THẬN CẤP

Trường hợp điển hình, bệnh nhân đột ngột sốt cao 39 - 40°C kèm theo lạnh run, đau góc sườn lưng hoặc vùng hông cùng bên, đau lan theo đường đi của niệu quản đến vùng bẹn đùi tương tự như cơn đau quặn thận. Khám lâm sàng thấy đau hố thắt lưng. Hội chứng niệu đạo cấp có thể xảy ra trước vài ngày và đi kèm với các triệu chứng trên. Thường do nhiễm trùng tiểu ngược dòng bởi các coliform. Nếu cấy nước tiểu có Staphylococcus aureus phải nghi ngờ nhiễm trùng tiểu từ đường máu đến. Tổng phân tích nước tiểu có thể có trụ bạch cầu. Xét nghiệm máu có hội chứng viêm với bạch cầu đa nhân trung tính tâng cao và CRP tăng cao. Ở người già, bệnh đái tháo đường, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, ghép thận... bệnh cảnh thường không điển hình và diễn tiến nặng.

Các dấu hiệu nặng gồm choáng nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, tắc nghẽn, áp-xe thận, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, thận độc nhất.

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN MẠN

Rất khó phân biệt với các bệnh thận kẽ mạn tính không do nhiễm trùng (lạm dụng thuốc giảm đau, tăng acid uric...). Bệnh nhân có thể trạng gầy mòn, sạm da, tiểu nhiều, tiểu đêm. Natri máu có thể giảm do tiểu nhiều natri. Bệnh tiến triển dần đến suy thận mạn. Siêu âm thấy hai thận teo nhỏ không đồng đều. Đài bể thận biến dạng trên phim X quang có cản quang. Các bệnh nhân thường có sẵn một bệnh thận tắc nghẽn.

NHIỄM TRÙNG TIỂU KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Chẩn đoán được khi cấy nước tiểu giữa dòng hai lần liên tiếp cách nhau 24 giờ > 105 khúm/mL có cùng một loại vi khuẩn. Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng thường gặp ở phụ nữ có thai, người già, bệnh nhân đái tháo đường hoặc có thông tiểu lưu, sỏi thận...

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐẶT THÔNG TIỂU LƯU

Nhiễm trùng tiểu gặp trong 10%-15% bệnh nhân nằm viện có đặt thông tiểu ngắn ngày. Tỉ lệ này tăng lên 3%-5% mỗi ngày lưu thông tiểu. Các tác nhân thường gặp gôm có: E.coll, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratìa, Staphylococci, Enterococci, Candida, thường kháng với kháng sinh. Những yếu tố nguy cơ nhiễm trùng trên bệnh nhân được đặt thông tiểu gồm có giới nữ, đặt thông tiểu lâu ngày, bệnh cơ bản nặng, hệ thống ống dẫn lưu không kín, đặt và chăm sóc ống thông tiểu không đúng nguyên tắc vô trùng, không dùng kháng sinh toàn thân. Nhiễm trùng xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập bàng quang qua hai con đường: trong lòng ống hoặc bề mặt ngoài ống thông (từ lỗ niệu đạo). Vi khuẩn trú ẩn và phát triển trong màng sinh học (biofilm) bao quanh ống thông tiểu làm cho kháng sinh rất khó thấm vào để tiêu diệt vi khuẩn.

Triệu chứng lâm sàng thường mơ hồ, không sốt và tự thoái lui sau khi rút thông tiêu.

NHIỄM TRÙNG TIỂU TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BÀNG QUANG THẦN KINH

Các bệnh nhân thường được đặt thông tiểu lưu, nhiễm trùng tiểu rất khó điều trị, tiên lượng rất xấu vì thời gian đặt thông tiểu càng lâu, vi khuẩn càng kháng nhiều loại kháng sinh, bệnh nhân dễ bị tử vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết nặng.

NHIỄM TRÙNG TIỂU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các bệnh nhân đái tháo đường có tần suất nhiễm trùng tiểu không triệu chứng cao gấp bốn lần người bình thường. Nhiễm trùng tiểu trên bệnh nhân đái tháo đường có triệu chứng nghèo nàn nhưng dễ có nhiều biến chứng nặng nề như hoại tử gai (nhú) thận, áp-xe thận, viêm đài bể thận sinh hơi, viêm bàng quang sinh hơi, nhiễm trùng huyết...

NHIỄM TRÙNG TIỂU DO VI NẤM

Candida thường gặp nhất, cần loại trừ khả năng dây nhiễm candida từ âm đạo ở phụ nữ lớn tuổi, đái tháo đường hoặc đã sử dụng nhiều thuốc kháng sinh. Ngoài ra còn hay gặp ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu, rút thông tiểu sẽ chấm dứt ngay tình trạng này.

Viêm bàng quang do candida thường có giả mạc trắng trên niêm mạc bàng quang, có thể đưa đến nhiễm trùng tiểu trên do candida ngược dòng. Áp-xe thận hoặc có bong bóng vi nấm ở đài bể thận, có khả năng do nhiễm candida toàn thân, thường gặp ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

CHẨN ĐOÁN

CÁC TÌNH HUỐNG PHÁT HỆN

Các bệnh nhân có thể đến khám vì các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc vì tiểu đục, tiểu mủ. Một số trường hợp đến khám vì cơn đau quặn thận do sỏi hoặc tiểu khó vì bướu lành tiền liệt tuyến... Sau đó phát hiện có nhiễm trùng tiểu. Nên chủ động tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng trên phụ nữ có thai, các bệnh nhân sau khi rút thông tiểu lưu, các bệnh nhân bàng quang thần kinh tiểu nhiều bạch cầu.

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Nếu kết hợp các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng tiểu với các tiêu chuẩn về tiểu bạch cầu và tìm vi khuẩn trong nước tiểu, ta có thể gặp các tình huống lâm sàng trong bảng 26.3.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tóm lại, ngoại trừ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, ta có thể chẩn đoán nhiễm trùng tiểu khi có > 2/3 tiêu chuẩn sau:

• Triệu chứng lâm sàng: tiểu buốt gắt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp hoặc đau hông lưng, sốt, ớn lạnh.
• Tiểu bạch cầu (tiểu mủ): que nhúng leucocyte esterase/nước tiểu dương tính, hoặc soi tươi nước tiểu đếm được hơn 5 bạch cầu/quang trường 40 hoặc 10 bạch cầu/mm3.
• Tiểu vi khuẩn: que nhúng nước tiểu nitrit dương tính, hoặc nhuộm gram nước tiểu soi tươi trên quang trường kính dầu dương tính, hoặc cấy nước tiểu kháng sinh đồ dương tính.

Trong chẩn đoán, cố gắng nêu được các vấn đề sau (vì các vấn đề này quyết định tiên lượng và phương pháp điều trị):

• Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng hay không triệu chứng.
• Vị trí của nhiễm trùng tiểu: đài bể thận, bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến.
• Nhiễm trùng tiểu cấp hay mạn, tái phát hay tái nhiễm.
• Các yếu tố phức tạp, cơ địa đặc biệt.
• Biến chứng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phân biệt các nguyên nhân gây tiểu buốt gắt không do nhiễm trùng tiểu

Gồm chấn thương niệu dục, kích thích niệu đạo, dị ứng, viêm âm đạo. Viêm âm đạo thường gặp ở phụ nữ, bệnh nhân có huyết trắng bất thường gây kích thích niệu đạo, cho hội chứng niệu đạo cấp. Các nguyên nhân thường gặp gồm Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis. Viêm niệu đạo do nguyên nhân lây qua đường tình dục như Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoae thường có khởi phát âm thầm trên 7 ngày, không có tiểu máu, không đau trên xương mu, bệnh sử có thay đổi bạn tình gần đây, đặc biệt là bạn tình cũng bị viêm niệu đạo do nguyên nhân trên. Khám âm đạo thấy tình trạng viêm mủ cổ từ cung. Ngược lại, nếu khởi phát đột ngột, bệnh sử dưới 3 ngày, có tiểu máu đại thể, đau trên xương mu thì nghĩ nhiều viêm niệu đạo do E.coli.

Phân biệt các nguyên nhân gây đau lưng

Đau quặn thận, bệnh cơ xương khớp.

Phân biệt các nguyên nhân gây tiểu bạch cầu, trụ bạch cầu

Nhiễm trùng tiểu do các nguyên nhân không phát hiện được bằng các môi trường cấy thông thường như Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, lao, nấm hoặc do các nguyên nhân viêm không nhiễm như viêm cầu thận, viêm ống thận mô kẽ, thận đa nang, trào ngược bàng quang niệu quản...

BIẾN CHỨNG

Nhiều trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới, không phức tạp có thể tự giới hạn hoặc điều trị khỏi dễ dàng. Các biến chứng của nhiễm trùng tiểu thường gặp trên cơ địa có sẵn một bệnh thận tắc nghẽn, bệnh chủ mô thận hoặc suy giảm miễn dịch.

NHIỄM TRÙNG HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU

Cấy máu thường gặp các vi khuẩn gram âm đường ruột, thường xảy ra trên bệnh nhân nhiễm trùng tiểu:

• Được thực hiện các thủ thuật trên đường tiểu.
• Áp-xe thận.
• Có bệnh thận tắc nghẽn hoặc suy giảm miễn dịch.

Các triệu chứng của nhiễm trùng huyết thường che lấp các triệu chứng tại đường tiểu. Sốt kèm lạnh run, rối loạn tri giác, thở nhanh. Choáng và tử vong sẽ không ưánh khỏi nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

ÁP XE THẬN VÀ QUANH THẬN

Sốt, ớn lạnh, rối loạn tiêu hóa, đau lưng. Khám thấy rung thận dương tính, 40% trường hợp chạm thận dương tính, có thể có hội chứng niệu đạo cấp kèm theo, cần theo dõi biến chứng này trước một trường hợp viêm đài bể thận cấp không đáp ứng với điều trị phù hợp sau hơn 72 giờ. Siêu âm và CT scan bụng giúp chẩn đoán chính xác các trường hợp này.

Áp-xe thận có thể là hậu quả của viêm đài bể thận cấp, 50% trường họp vi khuẩn từ đường máu đến {Staphylococcus aureus}. Áp-xe quanh thận thường do áp-xe trong thận vỡ gây ra.

HOẠI TỬ GAI THẬN

Thường xảy ra trên cơ địa đái tháo đường, viêm thận kẽ mạn, bệnh hồng cầu hình liêm, sau ghép thận. Là hậu quả của viêm đài bể thận cấp trên nền thận bị thiếu máu cục bộ. Gai thận bị hoại tử tróc ra gây biến dạng đài thận. Mảnh chủ mô này có thể tìm thấy trong nước tiểu. Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm đài bể thận cấp nhưng không đáp ứng với điều trị và diễn tiến đến suy thận cấp. Chẩn đoán bàng siêu âm, chụp cản quang đài bể thận ngược dòng.

VIÊM BÀNG QUANG SINH HƠI VÀ VIÊM ĐÀI BỂ THẬN SINH HƠI

Biến chứng hầu như chỉ xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường. Viêm đài bể thận cấp sinh hơi có hoại tử chủ mô và sinh hơi tích tụ trong thận hoặc quanh thận. Các vi khuẩn thường gặp như E. coli, Klebsiella, Proteus, 20% có nhiễm trùng da khuẩn. Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm đài bể thận cấp nặng, không đáp ứng với điều trị. Siêu âm và CT scan phát hiện hơi trong hoặc quanh thận. Cấy máu thường dương tính. Viêm bàng quang sinh hơi hiếm gặp hơn. Siêu âm, CT scan thấy có hơi trong thành bàng quang hoặc trong bàng quang. Vi khuẩn gây bệnh là E. coll, Clostridium perfringens.

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Dùng kháng sinh diệt vi khuẩn và giảm bớt các triệu chúng. Lưu ý là kháng sinh phải thải qua đường niệu, ít độc đôi với thận, rẻ tiền. Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Chẩn đoán sớm và điều trị tích cực các biến chúng, chỉ định ngoại khoa kịp thời khi cần thiết để ngăn ngừa các tổn thương thận và khả năng lan rộng của nhiễm trùng.

PHÒNG BỆNH

Tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng trên các đối tượng có nhiều nguy cơ như phụ nữ có thai, sau rút thông tiêu, trước khi tiến hành các thủ thuật trên các bệnh nhân có bệnh thận tắc nghẽn. Ngăn ngừa khả năng tái phát cúa nhiễm trùng tiểu bằng cách loại bỏ các yếu tố nguy cơ như sỏi thận, dị tật bẩm sinh, thông tiêu, quan hệ tình dục bừa bãi.

Bảng 26.4: Phòng ngừa nhiễm trùng tiểu do thông tiểu theo Cơ Quan Kiểm Soát Bệnh Tật Hoa Kỳ (CDC)
1. Chỉ đặt thông tiểu lưu khi thật cần thiết.
2. Đặt thông tiểu nên được thực hiện bởi nhân viên y tế được huấn luyện thuần thục.
3. Đặt thông tiểu theo đúng nguyên tắc vô trùng với các dụng cụ vô trùng như gãng tay vô trùng, khăn lỗ, dung dịch sát trùng lỗ niệu đạo, gel bôi ươn, và dùng thông tiểu có kích thước phù hợp bệnh nhân.
4. Chăm sóc thông tiểu một đến hai lần mỗi ngày.
5. Nên sử dụng hệ thống dẫn lưu kín.
6. Khi cấy nước tiểu, hút từ đầu tận cùng của ống thông bàng ống tiêm vô trùng và kim số 21. Khi cần làm xét nghiệm sinh hóa nước tiểu có thể hút từ túi đựng nước tiểu.
7. Không để tắc ống dẫn lưu nước tiểu và nên dẫn lưu nước tiểu theo trọng lực.
8. Neu hệ thống dẫn lưu kín được đặt không đúng kỹ thuật vô trùng, bị hở, rò rỉ nước tiểu, phải được thay ngay lập tức.
9. Đối với bệnh nhân đặt thông tiểu lưu lâu dài, không cần thiết thay thông tiểu thường quy mỗi hai tuần trừ phi bị tắc nghẽn, bị dây nhiễm, hoặc không hoạt động.
10. Nếu điều kiện cho phép, không xếp các bệnh nhân có thông tiểu lưu nằm cùng phòng với nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thy Anh. Nhiễm trùng tiểu. Trong: Đặng Vạn Phước và Châu Ngọc Hoa (chủ biên), Bệnh học nội khoa: trang 365 - 377. Nhà xuất bản Y học (2009).
2. Brenner. Urinary tract infection, pyelonephritis, and prostatitis. In: Harrison’s principles of internal medicine, Vol. 1, 17th edition (2008), Part 12, chapter 292. Me Graw — Hill, Inc., International edition, New York.
3. College universitaire des enseignants de Néphrologie. Infections urinaires de 1’adulte et de r enfant. Leucocyturie. En Néphrologie, 3e edition: chapittre 21, pp 292 - 302. Ellipses (2009).
4. Levin M.E., Reller L.B. The Patient with urinary tract infection. In: Robert w. Schrier (ed.), Manual of Nephrology, 7lh edition (2009), chapter 7, pp 97 — 121. Lippincott Williams and Wilkins.
5. Tolkoff-Rubin N.E., Coưan R.s. Urinary tract infection, pyelonephritis, and Reflux nephropathy. In: Barry M. Brenner (eds) Brenner and Rector’s The kidney, 8lh edition (2007), chapter 34, pp 1203-1231. w. B Saunders company.
6. Weissman S.J., Warren J.w, Mobley H.L., Donnenberg M.S. Part VI. Infection. In: Robert w. Schrier (ed.), Disease of the kidney and urinary tract, 8th edition (2007). Lippincott Williams and Wilkins.