Viêm cầu thận cấp

Viêm cầu thận cấp là tổn thương viêm của cầu thận với đặc trưng mô học là sự tăng sinh tế bào ở cầu thận, về lâm sàng là hội chứng viêm thận cấp, đôi khi tiểu đạm chiếm ưu thế.

CƠ CHẾ SINH BỆNH

Tổn thương miễn dịch có thể chia thành 4 loại cơ bản.

• Bắt giữ các phức hợp miễn dịch lưu hành. Trong trường hợp này cầu thận không phải là nguyên nhân gây bệnh, các phức hợp kháng nguyên kháng thể lưa hành trong máu xuyên qua màng đáy cầu thận và bị giữ lại ở lớp dưới thượng bì. Dưới kính hiển vi điện tử có hình như gò, mô đất. Miễn dịch huỳnh quang phát hiện IgG và C3. Phức hợp miễn dịch cũng có thể nằm ở lớp dưới nội mạc hoặc vùng trung mô. Các kháng nguyên này có thể là ngoại sinh (vi khuẩn trong viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm nội tâm mạc, viêm gan siêu vi) hoặc nội sinh (lupus, tế bào ung thư).
• Tạo lập phức hợp miễn dịch tại chỗ. Cầu thận có thể bị tổn thương do gắn kết tại chỗ kháng thể lưu hành với kháng nguyên ngay tại màng đáy cầu thận. Điển hình là hội chứng Goodpasture. Miễn dịch huỳnh quang thấy IgG đóng dọc màng đáy cầu thận. Phức hợp kháng nguyên kháng thể làm kích hoạt bổ thể, gây viêm cầu thận tiến triển nhanh.
• Kích hoạt các con đường bổ thể khác nhau. Là con đường quan trọng trong sinh bệnh học viêm cầu thận tăng sinh màng. Cũng là con đường kích hoạt bổ thể trong viêm cầu thận khu trú do tích tụ IgA.
• Các quá trình qua trung gian tế bào. Sự tích tụ tế bào đơn nhân, không thấy globulin miễn dịch gợi ý phản ứng chậm qua trung gian tế bào.

Một khi phức hợp miễn dịch đóng tại cầu thận, nó sẽ gây ra một số cơ chế thứ phát khác làm tổn thương miễn dịch thêm như kích hoạt bổ thể, hóa ứng động bạch cầu, thâm nhiễm đại thực bào và monocyte, kích hoạt hệ thống đông máu, kích hoạt tiểu cầu làm phóng thích chất trung gian gây viêm.

NGUYÊN NHÂN VIÊM CẦU THẬN CẤP

Nhiễm trùng

• VCT hậu nhiêm liên cầu trùng.
• Không hậu nhiễm liên cầu trùng: vi khuẩn, vicm nội tâm mạc, sôt thương hàn, pneumococci, giang mai, viêm màng não.
• Siêu vi: viêm gan siêu vi B, quai bị, sởi, thủy đậu.
• Ký sinh trùng: sốt rét, toxoplasmosis.

Bệnh hệ thống

Lupus đỏ, viêm mạch, hội chứng Henoch-Scholein, hội chứng Goodpasture.

Bệnh cầu thận nguyên phát

VCT tăng sinh màng, bệnh thận IgA, VCT tăng sinh trung mô.

Các nguyên nhân khác

Hội chứng Gullain-Barre, xạ trị, chủng ngừa.

VIÊM CẦU THẬN HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG

VCT hậu nhiễm liên cầu trùng đặc trưng lâm sàng ban khởi phát nhanh hội chứng viêm thận và về mô học là sự tăng sinh lan tỏa tế bào tại cầu thận. Bệnh là hậu quả của nhiều loại nhiễm trùng (staphylococci, pneumococci, siêu vi) nhưng thường gặp nhất là streptococcus beta tán huyết nhóm A. Là một trong những bệnh thận thường gặp nhất ở trẻ em.

Dịch tễ học

Thường xảy ra từng đợt dịch ở thành phố đông đúc, tình trạng vệ sinh kém. Trong những năm gần đây bệnh ít gặp ở các nước phương Tây và Bắc Mỹ nhưng vẫn phổ biến ở các nước đang phát triển. Trẻ em bị nhiều nhất. Tỉ lệ nam gấp đôi nữ.

Nhiễm trùng tiên phát

Nhiễm trùng tiên phát có thể ở hầu họng, da. Nhiễm trùng hầu họng có triệu chứng sốt, khạc đàm, hạch cố to. Khoảng 50% đau họng. Thời gian từ viêm họng đến VCTC là 1-2 tuần. Nếu VCT cấp xảy ra chỉ một thời gian ngắn sau viêm họng (1-3 ngày), phải nghĩ đến bệnh thận IgA. Nhiễm trùng da thường gặp ở những vùng da tiếp xúc, biểu hiện là những mụn mủ, vỡ ra dễ dàng và để lại mài. Khoảng 90% hạch to. Thời gian từ lúc nhiễm trùng cho đến khi có biểu hiện VCT là 2-6 tuần, kéo dài hơn trong viêm hầu họng.

Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng viêm thận cấp có triệu chứng kinh điến là tiếu máu, phù mặt, tăng huyết áp, thiểu niệu, thường xảy ra ở trẻ em. Tuy nhiên 10%-l5% trường họp xảy ra ở bệnh nhân trên 40 tuổi.

Tiểu máu vi thể 2/3 trưòng họp, có thể gặp tiểu máu đại thể. Bệnh nhân thường khai nước tiểu có màu đỏ, nâu hoặc sậm màu như nước trà đậm.

Phù 80%-90% trường họp do ứ muối nước tiên phát ở thận làm tăng thể tích nội mạch. Thể tích huyết tương, kháng lực ngoại biên, cung lượng tim đều tăng. Phù đặc trưng xuất hiện ở mặt và tay. Báng bụng và phù toàn thân có thể gặp ở trẻ em. Tiểu ít dưới 500 ml/ngày. Vô niệu (< 100 ml/ngày) hiếm gặp, nếu kéo dài phải nghi VCT sang thương liềm.

Tăng huyết áp 75%-80% trường hợp, xuất hiện sớm ngay khi khởi đầu VCT, mức độ nhẹ đến vừa, thường tăng huyết áp tâm trương, huyết áp giảm nhanh khi bệnh nhân tiểu được. Chỉ 50% trường họp cần điều trị hạ áp. Bệnh cảnh não do tăng huyết áp gồm nhức đầu, lơ mơ, ngũ gà, động kinh. Tuy nhiên không phải luôn luôn do tăng huyết áp nặng mà có thể là biến chứng của viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương.

Suy tim sung huyết biểu hiện tĩnh mạch cổ nổi, gallop T3, khó thở do sung huyết phổi. Khoảng 40% có thể có biến chứng suy tim thực sự, thường gặp ở người lớn tuổi bị VCT cấp. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của VCT tiến triển nhanh, suy thận cấp.

Triệu chứng toàn thân chiếm tỉ lệ 50%, gồm nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, đau hông lung (do căng chướng bao thận).

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Tổng phân tích nước tiểu: tiểu máu đại thể hoặc vi thể gần như luôn luôn hiện diện trong VCT cấp hậu nhiễm liên cầu trùng. Rất hiếm gặp trường hợp không kèm tiểu máu. Cặn lắng có trụ hồng cầu và hồng cầu biến dạng, trụ hạt, đôi khi có trụ bạch cầu. Tiểu đạm gần như luôn luôn (+), dưới ngưỡng hội chứng thận hư, thường dưới 1-2 g/ngày. Ở người lớn 5%-20% có thể tiểu đạm mức độ hội chứng thận hư.
• BUN, creatinin máu tăng. Suy giảm chức năng thận thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, chiếm 60% ở bệnh nhân trên 55 tuổi. FENa niệu dưới 1%, tỉ trọng nước tiểu cao do chức năng cô đặc và tái hấp thu ống thận không bị ảnh hưởng (xem bài suy thận cấp).
• ASO (antistreptolysin O): tăng cao trong nhiềm trùng hô hấp (tỉ lệ 70%), tỉ lệ thấp hơn trong nhiễm trùng da (30%). 90% trường hợp ASO > 200 đv. Nên làm xét nghiệm ASO hàng loạt theo dõi cách nhau 2-3 tuần, nếu hiệu giá kháng thể > gấp 2 lần chứng tỏ mới nhiễm streptococcus gần đây. AntiDNAase B tăng cao trong nhiễm trùng da (70%).
• Phết, cấy họng vả mủ da: phát hiện streptococcus (+) 10%-70%.
• Định lượng bổ thể C3, CH 50, C4 gần như luôn luôn giảm trong giai đoạn cấp, trở về bình thường trong vòng 4-6 tuần sau khơi phát. Nếu C3 giảm lâu hơn phải nghỉ đến chẩn đoán khác như VTC tăng sinh màng, lupus đó, viêm nội tâm mạc, giảm bổ thể bẩm sinh.
• Yếu tố thấp RF (+) 30%-40%
• Rối loạn đông máu có thể gặp trong VCT cấp: giảm tiểu cầu, tăng fibrinogen
• Sinh thiết thận: Không có chỉ định trong VCTC điển hình, đặc biệt ở trẻ em. Chỉ sinh thiết thận khi còn nghi ngờ chẩn đoán. Ví dụ, biểu hiện lâm sàng ban đầu là hội chúng thận hư, VTC tiến triển nhanh, nồng độ C3 bình thường trong giai đoạn cấp hoặc C3 giảm kéo dài trên 1 tháng.

Kết quả sinh thiết: cầu thận tăng sinh nhiều tế bào trung mô và nội mạc, nhiều bạch cầu đa nhân trong khoảng nội mạch. Hiếm khi có sang thương liềm. Miễn dịch huỳnh quang ghi nhận thành mao mạch cầu thận có lắng đọng IgG và C3. Xem kính hiển vi điện tử, có tích tụ phức hợp miễn dịch dưới tế bào thượng bì “có hình gò, mô đất”, cũng có thể gặp ở vùng trung mô và dưới tế bào nội mạc.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh thận IgA và HC Henoch Scholein (đặc biệt khi hội chứng viêm thận cấp kèm tiểu máu đại thể).
• Lupus đỏ.
• Viêm cầu thận tăng sinh màng.
• Viêm càu thận tiến triển nhanh sang thương liềm, hội chứng Goodpasture.

Điều trị (dành cho sinh viên Y6)

Điều trị nhiễm trùng Streptococcus

Nên điều trị nếu có bằng chứng nhiễm trùng liên cầu. Nên phết họng, da những thành viên trong gia đình và điều trị luôn nếu kết quả dương tính.

• Penicillin: phenoxyethylpenicillin G 125 mg uống/6 giờ X 7-10 ngày.
• Benzylpenicillin 200000 đơn vị uống/6 giờ X 7-10 ngày.
• Benzatylbenzylpenicillin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp liều duy nhất (bệnh nhân tuân thủ điều trị hơn).
• Erythromycin nếu dị ứng penicillin: 250 mg uống/6 giờ X 7-10 ngày.

Chủ yếu là điều trị nâng đở

• Hạn chế muối, giảm phù, kiểm soát huyết áp, theo dõi cân nặng hàng ngày.
• VCT hậu nhiễm liên cầu trùng bán lâm sàng: hạn chế muối nước, nghỉ ngơi.
• Nghỉ ngơi tại giường. Hạn chế hoạt động vừa phải trong giai đoạn cấp.
• Lợi tiểu: 80% hội chứng VCT cải thiện khi sử dụng lợi tiểu. Lợi tiểu rất có lợi vì giảm phù, giảm huyết áp, giảm sung huyết tim. Điều trị chọn lựa là furosemide uống hoặc tĩnh mạch mỗi 12-24 giờ. Thường chỉ cần dùng trong 3-5 ngày. Lợi tiểu chlothiazide không hiệu quả nếu bệnh nhân tiểu quá ít và creatinin máu trên 2 mg/dL.
• Tăng huyết áp, phù: nên dùng thuốc hạ áp để kiểm soát nhanh chóng huyết áp trong trường hợp không an toàn nếu chỉ dùng lợi tiểu để kiểm soát huyết áp. Chỉ định dùng thuốc hạ áp khi huyết áp tâm trương >110 mmHg, huyết áp không giảm đáng kể sau 2-4 giờ dùng furosemide tĩnh mạch, tăng huyết áp kèm suy tim sung huyết. Hiếm khi phải điều trị tăng huyết áp kéo dài hơn 3 ngày.
• Điều trị suy tim sung huyết cung lượng cao xảy ra ở bệnh nhân ứ nước nặng.
• Suy thận cấp: biến chứng cần quan tâm gồm phù phổi cấp, tăng kali máu (xem phần điều trị suy thận cấp).
• VCT tiến triển nhanh. Bệnh nhân VCT tiến triển nhanh sang thương liềm phải điều trị ức chế miễn dịch, methylprenisolone tĩnh mạch 0,5 g/ngày X 3 ngày, thuốc kháng đông nhưng hiệu quả còn bàn cãi. Đa số không đáp ứng lợi tiểu, cần thận nhân tạo.

Bảng 27.1 Các thuốc tránh dùng trong viêm cầu thận cấp

• Nên tránh dùng các thuốc sau đây trong hội chứng viêm thận cấp (bảng 27.1).
• Tiêu chuẩn nhập viện: bệnh nhân biểu hiện hội chứng viêm thận cấp nên được theo dõi sát. Có thể điều trị tại nhà nếu creatinin máu bình thường, triệu chứng phù và tăng huyết áp không nghiêm trọng. Theo dõi sát 3-5 ngày đầu vì tăng huyết áp, thiểu niệu có thể nặng thêm. Bệnh nhân phải nhập viện nếu tăng huyết áp nặng cần điều trị, suy thận cấp.

Diễn tiến và tiên lượng

Diễn tiến

Các triệu chứng VCT cấp điển hình sẽ biến mất trong 1-2 tuần. Phù, tăng huyết áp hết sau khi bệnh nhân tiểu được. Bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng, thường xảy ra ở trẻ em. Tiểu máu có thể kéo dài 6 tháng sau đợt cấp, hiếm khi kéo dài sau 1 năm. Tiểu đạm nhẹ có thể kéo dài nhiều tháng và hết hoàn toàn. Ở một số bệnh nhân, cặn lắng bất thường kéo dài hàng năm. Trường hợp bệnh nhân khởi đầu bằng hội chứng thận hư, thường tiểu đạm nặng kéo dài và có nguy cơ cao trở thành bệnh thận mạn. Tiểu đạm kéo dài, đặc biệt tiểu albumin là một dấu hiệu của VCT tăng sinh. Hiếm khi, VCT cấp hậu nhiễm liên cầu trùng tái phát mặc dù có thể nhiễm trùng streptococcus tái phát.

Tiên lượng

Nói chung tiên lượng rất tốt, đặc biệt ở trẻ em. Các triệu chứng biến mất trong 4-6 tuần, hiếm khi tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Ở trẻ em, tỉ lệ tử vong trong giai đoạn cấp rất thấp. Ở người lớn tuổi tử vong có thể lên đến 25%.

Tiên lượng lâu dài còn bàn cãi. Một số bệnh nhân tăng huyết áp, tiểu đạm, suy thận sau 10-40 năm theo dõi. Tỉ lệ xơ hóa cầu thận sau 15 năm có thể 50%. Tiên lượng xấu khi tiểu đạm nhiều mức độ hội chứng thận hư, thường tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.

BỆNH THẬN IgA VÀ HỘI CHỨNG HENOCH- SCHOLEIN

Bệnh thận IgA (bệnh Berger)

Là bệnh cầu thận thường gặp nhất trên toàn thế giới, đặc biệt Châu Á.

Đặc điểm lâm sàng

Tiểu máu đại thể hoặc vi thể luôn là khởi đầu của bệnh thận IgA. Tiếu máu vi thể không triệu chúng kèm tiểu đạm với mọi mức độ khác nhau. Có 50% bệnh nhân tiểu máu đại thể tái phát với nhiễm trùng hô hấp trên. Thời gian tiểu máu sau nhiễm trùng hô hấp xảy ra trong vòng 1-3 ngày, ngược lại với VCT hậu nhiễm liên cầu trùng sau 1-2 tuần. Đôi khi bệnh nhân biểu hiện bang hội chứng thận hư hoặc suy thận cấp. Có thể gây tăng huyết áp và suy thận tiến triển.

Bệnh thận IgA có thể thứ phát sau bệnh lý toàn thân làm giảm độ thanh lọc IgA hoặc tăng sản xuất IgA (xơ gan, viêm đại tràng, ung thư đường tiêu hóa).

Cận lâm sàng

Nồng độ bổ thể bình thường. Có 50% bệnh nhân nồng độ IgA máu tăng cao. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận. Miễn dịch huỳnh quang có sự lẳng đọng IgA rất mạnh ở khoảng trung mô, C3 thường (-).

Tiên lượng

Trước kia thường được xem là lành tính nhưng hiện nay người ta ghi nhận bệnh thận IgA có thể tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Các yếu tố tiên lượng xấu gồm phái nam, tiểu đạm > 2 g/ngày, tăng huyết áp, tăng lipid máu, lớn tuổi, suy thận. Tiểu đạm nhiều và tăng huyết áp là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

Điều trị

Lý tưởng là loại bỏ IgA khỏi cầu thận và ngăn ngừa sự lắng đọng IgA thêm. Tiểu máu vi thể đơn độc, tiểu đạm dưới 1 g/ngày, không suy thận thì không cần điều trị, theo dõi định kỳ hàng năm. Cắt amyđan ngừa đợt tiểu máu tái phát nhưng không giảm tỉ lệ suy thận tiến triển. Điều trị thuốc gồm dầu cá, corticoide, cyclophophosphamide tùy mức độ tổn thương thận.

Hội chứng Henoch-Scholein

Hội chứng gồm bệnh thận IgA kèm viêm mạch toàn thân do lắng đọng IgA ở các mạch máu nhở.

Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng gồm đau khớp, ban xuất huyết sờ được thường xuất hiện ở chi dưới và mông, đau bụng cơn, liệt ruột hoặc xuất huyết tiêu hóa, 40% trường họp kèm viêm cầu thận. Trong đó ba triệu chứng kinh điển là ban xuất huyết, đau khớp, đau bụng. Ban xuất huyết xuất hiện trong mọi trường hợp. Cận lâm sàng ghi nhận tiểu máu, có thể tiểu đạm mức độ hội chứng thận hư. Nồng độ IgA máu tăng, CRP tăng, VS tăng.

Chẩn đoán ít khi cần phân biệt vì rất ít bệnh có các triệu chứng đặc trưng này. Có thể phải phân biệt với ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận và sang thương da, miễn dịch huỳnh quang có lắng đọng IgA.

Tiên lượng rất tốt. Bệnh thường thuyên giảm tự nhiên, xuất hiện từng đợt ban xuất huyết và viêm cầu thận. Khoảng 1% tiến triển đến bệnh thận mạn.

HỘI CHỨNG GOODPASTURE

Hội chứng Goodpasture để chỉ viêm cầu thận hoại tử và xuất huyết phổi, gây ra do tự kháng thể ở màng đáy cầu thận, cần nhớ có những bệnh khác cùng gây viêm cầu thận và tôn thương phổi như lupus đỏ, kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân (ANCA). Khoảng 20%-40% chỉ tổn thương thận gọi là bệnh Goodpasture.

Đặc điểm lâm sàng

Thường xảy ra ở 30-60 tuổi. Biểu hiện viêm cầu thận kèm theo 50%-75% ho máu hoặc tiền căn ho máu. Viêm cầu thận nặng và tiến triển đến suy thận trong nhiều tuần hoặc vài tháng nếu không điều trị. Suy thận tiến triên nhanh hơn trong vài giờ, vài ngày nếu kèm nhiễm trùng tái phát. Xuất huyêt phổi thường xảy ra trước viêm cầu thận, đôi khi trước vài năm. Ho máu có thể nhẹ hoặc nặng gây suy hô hấp có thế làm bệnh nhân tử vong.

Chẩn đoán dựa vào hội chứng viêm thận (tổng phân tích nước tiểu và cặn lắng), suy thận tiến triển, không kèm theo viêm mạch hoặc bệnh toàn thân, có thể có xuất huyết phổi hay không. Sinh thiết thận ghi nhận hoại tử, tăng sinh ngoài mao mạch (sang thương liềm). Miễn dịch huỳnh quang có kháng thể kháng màng đáy bám dọc màng đáy cầu thận, chủ yếu là IgG. Sinh thiết phổi thấy xuất huyết phế nang, tổn thương mao mạch phế nang.

Cần phân biệt với các trường hợp VCT tiến triền nhanh do nguyên nhân khác, các bệnh lý có tổn thương thận và phổi phối hợp (ngộ độc paraquat, viêm phổi kèm hoại tử ống thận cấp, suy thận và phù phổi cấp...).

Hiệu quá điều trị phụ thuộc vào tốc độ chẩn đoán vì kháng thể kháng màng đáy phá hủy thận rất nhanh.

Sinh bệnh học

Điều trị

Điều trị đặc hiệu bao gồm thay huyết tương để loại bỏ kháng thể kháng màng đáy trong máu, corticoide, thuốc độc tế bào. Điều trị biến chứng như suy thận cấp, suy hô hấp, nhiễm trùng tái phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Emanuel Rubin (2001). Essential pathology. Lippincott Williams & Wilkins, 3rd Ed, pp 463-471.
2. Brenner (2008). Harrison ’ principles of internal medicine. Glomerular disease. Me GrawHill, 17thed.
3. Richard J. Glassock (1998). Current therapy in nephrology and hypertension, Lippincott Williams & Wilkins, 4th Ed, pp 141-145
4. Brenner & Rector’s (2004). The kidney. Primary glomerular disease. Saunder, 7th ed, pp 1327-1332 354