Tràn dịch màn phổi

Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng. Màng phổi thành lót mặt trong khoang lồng ngực, bao gồm màng phổi sườn, màng phổi trung thất và màng phổi hoành; màng phổi tạng bao phủ mặt ngoài của phổi và len vào các rãnh liên thùy.

Bình thường mỗi ngày dịch được tiết vào khoang màng phổi chủ yếu từ những mao mạch của màng phổi thành (mao mạch hệ thống), dịch này sau đó được hấp thu bởi mạch bạch huyết của màng phổi thành. Mao mạch phổi chỉ tiết ra một ít dịch vào mô kẽ phổi và được hấp thu bởi mạch bạch huyết phổi và dịch này không đi vào khoang màng phổi. Sự cân bằng giữa tiết dịch và hấp thu dịch màng phổi chỉ để lại khoảng 10-20 ml dịch trong mỗi khoang màng phổi nhằm bôi trơn hai màng phổi để chúng có thể dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp.

Khả năng hấp thu của mạch bạch huyết có thể tăng lên 20-40 lần so với bình thường nếu có nhiều dịch tích tụ trong khoang màng phổi.

ĐỊNH NGHĨA

Tràn dịch màng phổi là do sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Dịch màng phổi có thể là máu, dưỡng chấp, mủ, dịch thấm hay dịch thanh tơ huyết.

Tràn dịch màng phổi có thể tự do hay khu trú (vùng đỉnh, vùng hoành, rãnh liên thùy).

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tràn dịch màng phổi xảy ra khi sự cân bằng tiết dịch và hấp thu dịch bị phá vỡ có thể do:

• Sự mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp suất keo trong hệ mao mạch hệ thống, mao mạch phổi hoặc sự giảm hấp thu hay rò rì của mạch bạch huyết.
• Tăng tính thấm mao mạch

Các trường hợp cụ thể:

• Tăng áp lực thủy tĩnh
• Mao mạch hệ thống: suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt...
• Mao mạch phổi: suy tim trái.
• Giảm áp lực keo tại mao mạch: do giảm albumin máu như xơ gan, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư.
• Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi.
• Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi mọi nguyên nhân.
• Giảm tái hấp thu của mạch bạch huyết: u phổi, thuyên tắc phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi.
• Thấm dịch từ khoang màng bụng qua khe hở cơ hoành hay mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc.

NGUYÊN NHÂN

Tràn dịch màng phổi dịch tiết

• Nhiễm trùng: lao, vi trùng (tràn dịch màng phổi cận viêm phổi), vi rút, ký sinh trùng.
• Ung thư màng phổi: nguyên phát (mesothelioma) hay thứ phát (di căn từ ung thư phế quản phổi, ung thư vú).
• Bệnh lý tạo keo: lupus, viêm đa khớp dạng thấp.
• Chấn thương.
• Nguyên nhân khác: viêm tụy cấp, hội chứng Dressier, áp xe gan, áp xe dưới hoành, thuyên tắc phổi, hội chứng Demons - Meigs.

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

• Suy tim ứ huyết là nguyên nhân thường gặp nhất gây tràn dịch màng phổi hai bên hay bên phải.
• Viêm màng ngoài tim co thắt.
• Xơ gan.
• Hội chứng thận hư.
• Suy dinh dưỡng.
• Thẩm phân phúc mạc.
• Xẹp phổi.

Các nguyên nhân thường gặp là suy tim ứ huyết đối với tràn dịch màng phổi dịch thấm và tràn dịch màng phổi dịch tiết là nhiễm trùng (lao, vi rút, vi khuẩn) do ung thư và thuyên tắc phổi.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRỆU CHỨNG CƠ NĂNG

• Đau ngực: điển hình là đau ngực kiểu màng phổi tức là đau nhói, cảm giác nóng tăng lên khi hít thở sâu hay ho. Có thể không đau ngực kiểu màng phổi mà chỉ cảm thấy tức hay khó chịu hay thậm chí không có triệu chứng.
• Ho khan thường xảy ra khi thay đổi tư thế, có thể có đàm khi có viêm phôi hay phế quản kèm theo (như lao phổi, màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi).
• Khó thở khi tràn dịch màng phổi lượng nhiều.
• Các triệu chứng của bệnh lý cơ bản gây tràn dịch màng phổi.

TRIỆU CHÚNG THỰC THẾ

• Lồng ngực bên tràn dịch có thể phồng và kém di động so với bên không tràn dịch.
• Hội chứng ba giảm bên tràn dịch: rung thanh giảm hay mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hay mất.
• Tràn dịch màng phổi là nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng ba giảm, tuy nhiên có thể gặp trong xẹp phổi, dày dính màng phổi.

CẬN LÂM SÀNG

X QUANG NGỰC

• Tràn dịch màng phổi < 100 ml: không phát hiện được trên X quang thẳng và nghiêng.
• Mờ góc sườn hoành phát hiện trên phim thẳng khi lượng dịch màng phổi 250-500 ml (hình 25.3).
• Mờ đồng nhất với đường cong Damoiseau nếu dịch tự do > 500 ml (hình 25.3, hình 254).
• Trên phim nghiêng có thể phát hiện tràn dịch màng phổi khi lượng dịch trên 100 ml.
• Khi A (hình 25.4) > lem -> lượng dịch từ 200 ml trở lên và có thể chọc dịch màng phổi. A < 1 cm -> chống chỉ định tương đối chọc dịch màng phổi do lượng dịch ít.

X quang ngực cũng phát hiện những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú, tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy, tràn dịch màng phổi vùng đỉnh và tràn dịch màng phổi vùng hoành.

SIÊU ÂM

• Xác định dịch trong khoang màng phổi, có thể phát hiện tràn dịch màng phôi với lượng rất ít.
• Gợi ý bản chất dịch.
• Phân biệt dịch và mô đặc.
• Đo được độ dày lóp dịch cũng như xác định có vách ngăn trong khoang màng phổi hay không.
• Hướng dẫn chọc dò dịch màng phổi khi tràn dịch màng phổi lượng ít hay khu trú.

CT-SCAN NGỰC

• Tương tự siêu âm nhưng chính xác hơn.
• Có thể phát hiện nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi như u phổi và biết được bán chất khối u.
• Thấy được nhu mô phổi bị che lấp khi tràn dịch màng phổi lượng nhiều.

PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI

Màu sắc

• Dịch thấm và một số dịch tiết: màu vàng nhạt, trong.
• Mủ thật sự: gặp trong tràn mủ màng phổi.
• Mủ có mùi hôi: do vi khuẩn yếm khí.
• Đục như sữa: tràn dịch do tắc mạch bạch huyết (ung thư), tổn thương ống ngực (chấn thương hay phẫu thuật).
• Nếu triglyceride dịch màng phổi >110 mg/dL -> tràn dịch dưỡng chấp.
• Màu hồng hay đỏ: gặp trong chấn thương, ung thư (Hct dịch màng phổi 1-20%). Tràn máu màng phổi khi Hct dịch màng phổi > 50% Hct máu cần dẫn lưu màng phổi.

Xét nghiệm sinh hóa

Protein và LDH

Giúp xác định dịch thấm, dịch tiết dựa vào tiêu chuẩn Light. Tiêu chuẩn Light (độ nhạy cao 98%): dịch màng phổi là dịch tiết khi có > 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

• Protein dịch màng phổi/protein máu > 0,5.
• LDH dịch màng phổi /LDPI máu > 0,6.
• LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị bình thường cao của LDH máu.

Glucose

• Glucose dịch màng phổi < 60 mg/dL hay < 0,5 lần glucose máu gặp trong tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, ung thư, lao, lupus, viêm đa khớp dạng thấp.
• Dịch thấm và dịch tiết do nguyên nhân khác: glucose dịch màng phổi = glucose máu.

PH

• Dịch thấm: pH = 7,45 - 7,5.
• Dịch tiết đa số pH = 7,3 - 7,45.
• Nếu pH <7,3 (trong khi pH máu bình thường): tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, ung thư, lao, viêm đa khớp dạng thấp.
• Trong tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, nếu pH < 7,2, có chỉ định dẫn lưu màng phổi.

ADA (adenosin deaminase)

ADA dịch màng phổi > 40 IU/L: độ nhạy 90% - 100%, độ chuyển 85% - 95% trong chẩn đoán lao màng phổi. Độ chuyên >95% nếu kèm tăng tế bào lympho trong dịch màng phổi.

Amylase

Amylase dịch màng phổi/amylase máu > 1 gặp trong viêm tụy cấp, u nang giả tụy, vỡ thực quản...

N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)

NT-proBNP >1500 pg/mL trong suy tim.

Đếm tế bào

Hồng cầu

• Dịch có màu hồng đỏ khi có 5.000-10.000 hồng cầu/mm3 tương đương 1 ml máu trong 1 lít dịch.
• Dịch có màu đỏ khi hồng cầu > 100.000/mm3 gặp trong chấn thương ngực, ung thư màng phổi, thuyên tắc phổi.

Bạch cầu

• Tràn dịch màng phổi dịch thấm bạch cầu thường < 1.000/mm3.
• Tràn dịch màng phổi dịch tiết bạch cầu thường > 1 .ooo/mm3.
• Tràn dịch màng phổi dịch tiết do vi khuẩn và viêm tụy cấp, bạch cầu thường > 10.000/mm3
• Tràn dịch màng phổi dịch tiết mạn tính (do lao, ung thư) thường bạch cầu < 5.000/mm3.

Thành phần bạch cầu

• Lympho > 85%: Thường gặp trong lao, lymphoma, sarcoidosis, tràn dịch dưỡng chấp.
• Lympho 50%-70%: Thường gặp trong ung thư.
• Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (>50%) gặp trong viêm màng phổi do vi khuẩn, viêm tụy cấp, thuyên tắc phổi, lao giai đoạn sớm.
• Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10% gặp trong tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, tràn máu màng phổi.

Cấy

• Khi nghi ngờ tràn dịch màng phổi do nhiễm trùng nên thực hiện cấy trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí. Tỷ lệ cấy dịch màng phổi dương tính khoảng 40% trong tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, 70% frong tràn mủ màng phổi.
• Cấy trong môi trường cấy máu ngay tại giường bệnh sẽ làm tăng độ nhạy.
• Nhuộm kháng cồn acide và cấy tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỷ lệ dương tính thấp (< 10%).
• Nếu nghi ngờ nấm nên cấy tìm nấm.

Tế bào học

• Thường gọi là cell block để tìm tế bào dị dạng trong ung thư.
• Phát hiện được tế bào dị dạng trong 60% ung thư màng phổi.

Đặc điểm dịch màng phổi trong một sổ bệnh lý

Suy tim

• Protein dịch màng phổi thường dưới 3 g/dL.
• Sử dụng lợi tiểu nhiều -> protein dịch màng phổi có thể > 3 g/dL.
• Albumin máu - albumin dịch màng phổi >1,2 g/dL.
• NT-proBNP dịch màng phổi > 1.500 pg/mL.

Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi

• Tràn dịch khu trú.
• pH dịch màng phổi < 7,20.
• Glucose dịch màng phổi < 3,3 mmol/L (<60 mg/dL).
• Nhuộm Gram, cấy dịch màng phổi thường dương tính.

Lao màng phổi

• ADA dịch màng phổi > 40 IU/L: độ nhạy 90%-100%, độ chuyên 85% - 95%.
• Độ chuyên > 95% khi kèm tế bào lympho ương dịch màng phổi tăng.
• Polymerase chain reaction (PCR) lao (+), nhưng tỷ lệ (+) thấp.
• Interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL.

SINH THIẾT MÀNG PHỔI

Sinh thiết màng phổi bằng kim qua da (sinh thiết mù) hay qua nội soi màng phổi giúp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi như do lao hay do ung thư.

CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

• Theo sơ đồ bên dưới.
• Luôn kết hợp hỏi bệnh sử, tiền cần chi tiết, khám lâm sàng cẩn thận để gợi ý nguyên nhân ưàn dịch màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zhou Q, Ye ZJ, Su Y, et al. Diagnostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide for pleural effusion due to heart failure: a meta-analysis. Heart 2010; 96:1207.
2. Liang QL, Shi HZ, Wang K, et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Respir Med 2008; 102:744.
3. Gonlugur Ư, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J Biomed Sci 2005; 12:985.
4. John E Heffner, Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults. UptoDate version 19.1.
5. Drazen JM, Weinberger SE. Pleural Effusion. Harrison’s Principle of Medicine, l?"1 edition, 2008, McGraw-Hill.
6. LeBIond RF. Examination of the Chest. DeGowin’s Diagnostic Examination, 8th edition, 2004, McGraw-Hill.