Chảy máu tiêu hóa

Bình thường trong ống tiêu hóa không có máu. Khi máu thoát ra khỏi thành mạch chảy vào trong lòng ống tiêu hóa, lúc đó gọi là chảy máu tiêu hóa. Đây chỉ là một triệu Chứng chứ không phải là một bệnh, nhưng là một triệu chứng rất quan trọng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, nó có thể đe dọa tính mạng người bệnh trong một thời gian rất ngắn, một vài giờ, thậm chí chỉ 5-10 phút. Do đó cần phải có chẩn đoán càng sớm càng tốt, để có thái độ xử trí kịp thời, cấp cứu. Chẩn đoán chảy máu thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân chảy máu thì rất khó.

TRIỆU CHỨNG

NHỮNG TRIỆU CHỨNG TRỰC TIẾP CỦA MÁU BỊ TỐNG RA NGOÀI

Máu trong lòng ống tiêu hóa được tống ra ngoài theo con đường phía trên là nôn máu, theo con đường phía dưới là đi ngoài ra máu. Nếu máu đó được tống ra ngay thì máu còn tươi, thậm chí khi ra ngoài đóng thành cục máu, nếu máu còn đọng lại một thời gian tiếp xúc với dịch tiêu hóa và vi khuẩn thì máu có màu đen (vì máu được chuyển thành hematin). Với khối lượng 60ml máu đủ làm cho phân có màu đen, máu phải lưu lại trên 8 giờ mới làm phân đen. Máu được tống ra ngoài dưới các dạng sau:

Nôn ra máu tươi: chứng tỏ máu được tống ra ngay. Máu ở đây không có bọt, khác với ho ra máu, máu có bọt.

Nôn ra máu đen

Giữa hai màu tươi và đen có thể có màu đỏ sẫm hoặc nâu tuỳ theo thời gian máu lưu lại trong ống tiêu hoá lâu hay chóng.

Ỉa ra máu tươi: đầu bài hoặc cuối bãi, lẫn với phân hay bọc ngoài phân, hoặc khi chùi mới thấy.

Ỉa phân đen: đen như nhựa đường, bồ hóng hoặc bã cà phê, phân có mùi khẳm. Giữa hai màu tươi và đen có thể có màu trung gian (sạm, nâu...). Đứng trước những biểu hiện của chảy máu trên đây, cần phải phân biệt với:

• Ho máu: máu cũng ra đường mồm, nhưng là máu đỏ tươi, có bọt, máu ra rải rác trong ngày, gọi 1à đuôi máu.
• Ăn thức ăn có màu đỏ (dưa hấu) hoặc màu đen (chè đỗ đen, than hoạt...) rồi sau đó bị nôn ra hoặc đi ngoài ra.
• Chảy máu cam rồi nuốt vào, sau đó đi ngoài phân cũng đen.
• Ăn tiết canh, uống thuốc làm đen phân như than hoạt, bismuth, thuốc có sắt, thuốc y học dân tộc.
• Phân có nhiều mật.

Muốn phân biệt những trường hợp trên đây cần hỏi tiền sử, khi khám không thấy có triệu chứng mất máu, nếu cần thì làm các phản ứng Weber Mayer, pyramidon: người bệnh không có bệnh gây chảy máu (răng, mũi...).

Không ăn thịt ba ngày trước khi làm phản ứng thì kết quả mới đáng tin cậy.

Tuỳ theo các hình thức chảy máu trên đây, ta có thể chẩn đoán vị trí chảy máu:

• Nôn ra máu (tươi và đen), ỉa phân đen: máu chảy từ trên góc Treitz trở lên (tá tràng trở lên).
• Chỉ có ỉa phân đen: máu chảy từ thực quản xuống đến đại tràng.

Ỉa máu tươi. Máu chảy từ đại tràng trở xuống. Cần chú ý: trong thực tế lâm sàng có thể gặp các trường hợp sau đây:

• Có chảy máu nhưng không đi ngoài hoặc nôn ngay, mãi 3-4 ngày sau mới tống ra, thậm chí hàng tuần sau mới đi ngoài. Trong trường hợp này thăm trực tràng sẽ thấy có phân đen.

• Có chảy máu nhưng đoạn đầu phân vẫn vàng, đoạn sau phân mới đen.

  Do đó không nên chỉ dựa vào phân đen mới chẩn đoán chảy máu, mà phải dựa vào những triệu chứng lâm sàng của sự mất máu cấp.

NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA Sự MẤT KHỐI LƯỢNG MÁU CẤP TÍNH

Tuỳ thep khối lượng máu chảy, tốc độ máu chảy mà có những biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Chảy máu nhẹ

Nếu khối lượng máu dưới 0,5 lít ít khi có biểu hiện lâm sàng quan trọng. Người bệnh chỉ cảm thấy hơi mệt mỏi, hoặc chỉ khi lao động nặng mới cảm thấy hơi choáng váng hoặc chóng mặt, mạch, huyết áp ít bị ảnh hưởng, xét nghiệm máu không có gì đặc biệt.

Chảy máu trung bình, nặng

Sẽ có những triệu chứng lâm sàng sau: Ngất, choáng váng, hoa mắt, chóng mặt và mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, nhất là ở tư thế ngồi, đứng hoặc khi lao động. Có khi đang lao động thì bị ngất, hoa mắt phải ngừng lao động và nằm nghỉ ngay.

Khám bệnh nhân lúc đó sẽ thấy:

• Da, niêm mạc nhợt.
• Mạch nhanh, nhỏ, hoặc không lấy được.
• Huyết áp giảm hoặc mất.
• Thở nhanh nông.
• Có thể sốt.
• Đái ít hoặc vô niệu.

Nếu huyết áp ở tư thế đứng giảm dưới 10mmHg thường tương ứng với giảm 20% khối lượng máu. Khi mất 40% khối lượng máu sẽ có biểu hiện choáng rõ rệt.

Nếu những triệu chứng trên xảy ra một cách đột ngột, mặc dù bệnh nhân không biểu hiện nôn máu hoặc đi ngoài phân đen, vẫn phải nghĩ ngay tới một tình trạng chảy máu cấp bên trong.

CHẢY MÁU RỈ RẢ VÀ ÍT

Chảy máu ít nhưng cứ rỉ rả kéo dài, cuối cùng sẽ dẫn đến thiếu máu kinh điển, người bệnh không có những triệu chứng cấp tính như trên, không có cả phân đen, mà chỉ có những triệu chứng như:

Mệt mỏi, chóng mặt, không lao động nặng được, da niêm mạc xanh xao, nhịp tim hơi nhanh v.v... Đứng trước một người bệnh thiếu máu kinh diễn như trên mà không thấy nguyên nhân bề ngoài, thì cũng phải nghĩ đến một trong những nguyên nhân có thể có là chảy rỉ rả bên trong ống tiêu hoá.

Ngoài những triệu chứng trên đây khi thăm khám bệnh nhân cần chú ý:

• Tình trạng gan lách to.
• Các khối u ổ bụng.
• Tuần hoàn bàng hệ.
• Bụng chướng hơi, rắn bò.
• Nếu bệnh nhân ỉa máu tươi phải khăm hậu môn trực tràng.

Điểm quan trọng là phải theo dõi bệnh nhân hàng giờ hàng ngay để biết đã cầm chảy máu hay còn tiếp tục chảy.

CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

Xét nghiệm huyết học cấp cứu:

• Định nhóm máu - công thức máu.
• Hematocrit, hemogiobin.

Nên nhớ rằng số lượng hổng cầu, hematocrit, hemoglobin không thay đổi hoặc thay đổi rất ít nếu được tiến hành ngay sau khi chảy máu, vì lúc đó chưa đủ thời gian để pha loãng máu. Có người phải cần 86 giờ sau mới đủ để pha loãng máu, làm các xét nghiệm trên mới thay đổi. Do đó những biểu hiện lâm sàng trong những giờ đầu là rất quan trọng để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi chảy máu.

Khi số lượng hồng cầu giảm 80-40% tương ứng với khối lượng máu đã mất là 1,5 - 2 lít. Số lượng bạch cầu, tiểu cầu cũng có thể tăng sau 6 giờ chảy máu.

Điều quan trọng là phải làm nhắc lại vài giờ hoặc hàng ngày, so sá các lần xét nghiệm đó.

Urê máu, tăng vừa phải, nhất là chảy máu cao

Tìm máu trong phân: nếu có sự nghi ngờ thì làm các phản ứng Weber mayer pyramidon v.v..

Các thăm dò để tìm nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân c thăm dò:

Chụp X-quang thực quản, dạ dày hoặc đại tràng. Có thể chụp cấp cứu nếu cần thiết.

Nội soi thực quản, dạ dày, trực tràng hoặc đại tràng, cũng có thể tiến hành nội soi cấp cứu để chẩn đoán và cầm máu qua nội soi.

Siêu âm gan mật, nếu nghĩ tới nguyên nhân ở gan.

NGUYÊN NHÂN CỦA CHẢY MÁU TIÊU HOÁ

NGUYÊN NHÂN CHẢ

(Từ dây chằng Treiz trở lên biểu hiện bằng nôn ra máu, ỉa phân đen, hoặc cả hai)

Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hoá

• Ở thực quản: viêm thực quản (do trào ngược dịch vị, hoặc do hoá chất)
  • U thực quản, polip thực quản.
  • Giãn tĩnh mạch thực quản.
  • Dị vật: hóc xương.
• Ở dạ dày
  • Loét dạ dày tá tràng.
  • Ung thư dạ dày.
  • Viêm dạ dày.
  • Thoát vị hoành.
  • Polip và các u lành tính khác.
  • Hội chứng Mallory weiss.
  • Dị dạng mạch máu.
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: làm cho tĩnh mạch nông của thực quản, dạ dày giãn to ra và có thể vỡ. Nguyên nhân của tăng áp 1ực tĩnh mạch của thường là:
  • Xơ gan.
  • Ung thư gan.
  • Huyết khối tĩnh mạch cửa.
  • Viêm tụy mạn.
• Chảy máu đường mật: máu từ trong gan đổ vào đường mật, xuống tá tràng. Nguyên nhân của chảy máu đường mật thường là:
  • Ung thư gan.
  • Sỏi mặt hoặc giun chui lên đường mật.
  • Áp xe đường mật.
  • Dị dạng động mạch gan.

Những nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu ho

Một số bệnh về máu:

• Bệnh leucémie cấp và mạn nhất là bệnh leucémie cấp
  • Bệnh suy tuỷ xương: tiểu cầu giảm dần đến chảy máu
  • Bệnh máu chậm đông: thiếu các yếu tố tạo nên prothrombin
  • Bệnh ưa chảy máu: thiếu về chất lượng và số lượng của tiểu cầu
• Suy gan (do xơ gan hoặc viêm gan) tỷ lệ prothrombin giảm và gây chảy máu. Do dùng một số thuốc
  • Thuốc chống đông: heparin, dicoumaron.
  • Một số thuốc có biến chứng ở dạ dày như các loại corticoid, thuốc viên giảm đau (aspirin, phenylbutazon) thuốc chữa huyết áp cao (reserpin).

Các thuốc trên có thể gây nên những tổn thương ở dạ dày và gây chảy máu hoặc làm cho những tổn thương có sẵn trở nên hoạt động và chảy máu.

NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TIÊU HOÁ THẤP (ỉa máu tươi hoặc đen)

Những nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hoá

• Ở ruột non: rất ít gặp
  • Khối u ruột non.
  • Polip.
  • Lồng ruột.
  • Viêm hồi tràng (Crohn).
  • Viêm túi thừa Meckel.
• Ở đại tràng: hay gặp hơn
  • Khối u đại tràng nhất là hồi manh tràng.
  • Políp.
  • Lồng ruột.
  • Viêm loét hồi manh tràng do thương hàn.
  • Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.
  • Lao đại tràng (hay gặp ở hồi manh tràng).
  • Bệnh Crohn.
  • Dị dạng mạch máu.
  • Loét không đặc hiệu (không rõ nguyên nhân).
  • Túi phình (diverticule).
• Nguyên nhân ở hậu môn trực tràng: Gồm phần lớn các nguyên nhân ở trên, thêm các nguyên nhân sau đây:
  • Trĩ hậu môn (nội và ngoại).
  • Sa niêm mạc hậu môn.
  • Táo bón.
  • Kiết lỵ (amíp hay trực khuẩn có thể ở toàn bộ đại tràng, nhưng bao giờ cũng gây loét ở trực tràng).
  • Viêm hậu môn (thường do nhiễm khuẩn).
  • Nứt hậu môn.

Những nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá

Gồm các nguyên nhân đã kể ở phần chảy máu tiêu hoá cao, có thể thêm một vài nguyên nhân rất hiếm gặp như:

• Tụy lạc chỗ.
• Niêm mạc tử cung lạc chỗ: chảy máu trùng với kỳ kinh.
• Dị ứng, niêm mạc ống tiêu hoá bị phù nề sung huyết gây chảy máu.
• Đặc biệt hội chứng Schonlein hay gây chảy máu tiêu hoá, để nhằm với viêm ruột hoại tử.
• Cao huyết áp biến chứng chảy máu tiêu hoá.