GIẢI PHỎNG RUỘT NON
ĐẠI CƯƠNG
Ruột phần ống tiêu hoá nối tiếp dạ dày ýi đại tràng, dài khoảng 7m, đường kính khoảng 3cm, phần này gồm có:
Tá tràng: là đoạn cố định, nằm sâu ở phía sau, bao quanh và dính vào đầu tụy, ống dẫn tụy và ống dằn mặt đổ vào đoạn 2 tá tràng
Đoạn ruột non tự do: đi từ ruột đầu, ruột giữa đến cuối. Đoạn này dài khoảng 6cm. xếp thành nhiều quai ruột gần như song song với nhau.
Trung bình có khoảng 14-16 quai, mỗi quai dài khoảng 20-22cm, tuy nhiên có 4 quai dài hơn một chút, 30-40cm. Những quai đầu xếp ngang rồi chuyển đến những quai cuối lại xếp dọc.
Đoạn ruột non này được treo trong ổ bụng bởi mạc treo ruột, đó là một màng rất mỏng, một bờ dính với ruột đó là bờ tự do, một bờ dính với thành sau ổ bụng.
Động mạch nuôi ruột non là động mạch mạc treo tràng trên, dài khoảng 22-25cm, rộng 8-12mm, điểm xuất phát ở dưới động mạch thân tạng khoảng 6-10mm, gần sát ngang phía trên động mạch thận.
CẤU TẠO GIẢI PHẪU
Cấu tạo của ruột gồm 4 lớp:
- Ngoài cùng là thanh mạc
- Lớp cơ: cơ vòng và cơ dọc
- Lớp dưới niêm mạc: Là lớp tổ chức liên kết giàu mạch máu, trong lớp này của tá tràng chứa các tuyến Brunner, đó là các tuyến tiết các chất keo nhầy để trung hoà dịch vị.
- Lớp niêm mạc
Nằm trên lớp cơ trơn, có liên bào che phủ, ngay trên tổ chức lamina propria. Trong tổ chức này có nhiều mạch máu, tân mạch và tổ chức tân bào, các tân bào hợp thành đám gọi là mảng Payer.
Lớp liên bào phủ có chỗ ăn sâu xuống dưới tạo thành tuyến Brunner hoặc Lieberkuhn hoặc lồi lên phía trên tạo thành các lông ruột, lớp liên bao gồm 4 loại tế bào:
Tế bào ruột: chiếm tỷ lệ nhiều nhất, 80% đóng vai trò chủ yếu trong việc hấp thu, nó có một đường viên bàn chải và siêu nhung mao
Tế bào hình đài hoa chiếm 15%, nó bài tiết nhầy
Tế bào nội tiết tố: chiếm tỷ lệ rất ít, nằm rải rác suốt dọc chiều dài của ruột non, chúng tiết ra các nội tiết tố peptid.
Tế bào Paneth: chỉ nằm ở phần đáy tuyến lieberkuhn. Nó bài tiết các lysozym và các enzym như của tụy (trypsin, phospholỉpase...). Nó cũng có khả năng thực bảo cho nên nó còn có vai trò bảo vệ niêm mạc ruột chống lại vi khuẩn.
CHỨC NĂNG SINH LÝ RUỘT NON
CHỨC NĂNG TIÊU HOÁ VÀ HẤP THU
Ruột non có năm triệu nhung mao, do đó làm tăng diện tích hấp thu của ruột lên tới 200 mét vuông. Phương thức hấp thu có thể 1à thụ động qua các 1ỗ hổng ở niêm mạc, hoặc theo cơ chế áp lực thẩm thấu, hoặc là hấp thu chủ động.
Hấp thu các chất điện giải và nước
Na: khả năng hấp thu Na thay đổi tuỳ thuộc từng đoạn ruột; giảm dần từ tá tràng xuống đại tràng.
Kali: được hấp thu theo 3 cách, nhưng cách quan trọng nhất 1à hấp thu chủ động. Parahormon làm tăng hấp thu Ca++, corticoid lại làm giảm. Calcitonin 1àm chậm sự vận chuyển calcium bên ngoài tế bào ruột.
Nước: giảm dần từ trên xuống dưới. Tá tràng, ruột đầu mỗi nơi hấp thu 1-31ít/ngày. Ruột cuối, đại tràng mỗi nơi hấp thu 1 lít/ngày.
Tiêu hoá và hấp thu glucid
Thực hiện chủ yếu ở ruột đầu. Amidan bị amylase phân giải thành dextrin và maltose. Maltase biến maltose thành glucose. Các dihoiosid khác cũng biến được các diastase đặc hiệu thành các đường đơn: sự thuỷ phân glucid được thực hiện ở đường viền bàn chải của tế bào ruột, biến oligosaccharid dextrin và disaccharid thành monosaccharid. Sư di chuyển giucose và galactose theo cơ chế vận chuyển chủ động là chủ yếu. Các đường đơn được hấp thu vào máu tuần hoàn qua tế bào ruột.
Các đường không hấp thu sẽ đi xuống đại tràng, ở đấy nó bị lên men để biến thành acid béo bay hơi, làm tăng áp lực thẩm thấu và rút nước từ trong tuần hoàn ra, gây ỉa chảy.
Tiêu hoá và hấp thu protid
Sự tiêu hoá protid được bắt đầu ngay từ dạ dày, rồi dịch tụy chuyển polypeptid thành các polypeptid đơn giản có 8-4 acid amin, dịch ruột biến thành polypeptid và dipeptid thành acid amin và phân giái các acid nucleic.
Phần lớn protein được tiêu hoá và hấp thu ở ruột non, chỉ còn 6-10g còn lại bị đào thải ra ngoài theo phân (nghĩa là không quá 1,5g/ngày).
Hấp thu và tiêu hoá lipid
Sự hấp thu lipid chỉ có giới hạn; nếu lượng lipid trên 30g/ngày sẽ xuất hiện hiện tượng ỉa ra mỡ (8g/ngày). Đầu tiên lipase (của tụy và ruột) phân giải triglycerid thành acid béo và monoglycerid. Một số acid béo tạo thành phức hợp acid béo + micelle mật, một số khác tạo thành ester của cholesterol. Lecithase biến lecithin thành acid phospho glyceric, cholin và acid béo. Dịch ruột sau mỗi bữa ăn được chia thành 2 phần, phần trên là dầu (nhũ dịch gồm tri-diglycerid, acid béo không ion hoá) phần ở dưới là nước (gồm acid béo ion hoá monoglycerid muối mật) cholesterol nằm ở giữa. Cơ chế của lipid xuyên qua màng tế bào như thể nào chưa rõ. Trong tế bào ruột, acid béo tham gia vào việc tái tổng hợp triglycerid. Triglycerid và cholesterol bị đẩy ra ngoài tế bào ruột dưới dạng chlemicron hay lipoprotein, sau khi ra khôi tế bào, phần lớn được hấp thu vào tân mạch, nhưng acid béo mạch ngắn và vừa lại vào hệ thống tuần hoàn dưới dạng không ester hoá.
Hấp thu vitamin
Vitamin hoà tan trong mỡ được hấp thu nhờ có muối mật và các micelle, nơi hấp thu là ruột đầu, nó sẽ được vận chuyển vào tân mạch.
- Vitamin B12 của thức ăn: thường gắn với protein, được hấp thu chủ yếu ở ruột cuối và phải phối hợp với yếu tố nội dạ dày.
- Acid folic và polyglutamat được thực hiện ở ruột đầu theo cơ chế chủ động.
CHỨC NĂNG BÀI TIẾT
- Bài tiết dịch ruột: bao gồm chất nhầy, globulin miễn dịch, protein huyết tương, nước và điện giải. Các chất độc tố của vi khuẩn, một số nội tiết tố, acid mật, acid béo bị thủy phân làm tăng bài tiết.
- Bài tiết nội tiết tố: do một số tế bào của niêm mạc ruột đảm nhận: gastrin secretin, VIP, enteroglucagonglicentin... có tới trên 10 nội tiết tố cho đến nay đã được xác định rõ.
CHỨC NĂNG MIỄN DỊCH
Đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, chức năng này dolymphocyt, plasmocyt, và histiocyt nằm trong lớp chorion 1ớp chorion đảm nhiệm. Chúng bài tiết các gIobulin miễn dịch: quan trọng nhất là IgA, sau đó là IgE và cuối cùng 1à IgM và IgG. Mảng Payer là nguồn gốc sinh ra các tế bào bài tiết globulin miễn dịch.
CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG
Tá tràng co bóp với nhịp điệu nhanh 10-15 phút sau, thức ăn đã tới ruột đầu. Càng xuống dưới co bóp càng chậm. 2 giờ 80 phút đến 6 giờ sau thức ăn sẽ đến manh tràng, 6 đến 9 giờ sau mới tống hết thức ăn vào đại tràng.
Có ba hình thức vận động của ruột.
- Co thắt đơn thuần một đoạn ruột.
- Co thắt một đoạn ruột để nhào trộn thức ăn: Các sợi cơ vòng co chặt lại và chía thức ăn thành từng phần, những co thắt tiếp theo lại phân chía các phẩn thức ăn đó ra giống như lằn trước. Cứ như thế thức ăn được nhào trộn nhưng không bị đẩy xuống. Áp 1ực do nó tạo nên trong lòng ruột 5-15cm nước, với nhịp điệu 2 giây 1/2 đến 7 giây 1/2 cho mỗi co bóp. Như vậy mỗi phút ở một đoạn ruột nào đó sẽ có khoảng 16 lần co bóp.
- Co bóp hình làn sóng: chuyển động từ trên xuống dưới, khi phía trên cục thức ăn co thì phần dưới giãn ra, cứ như thể thức ăn bị đẩy dần xuống dưới, tốc độ di chuyển của vận động làn sóng là khoảng 2cm/phút. Áp lực trong lòng ruột do nó tạo ra là 5-35cm nước.
THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG RUỘT NON
THĂM DÕ KHẢ NĂNG HẤP THU CỦA RUỘT
Chức năng hấpt thu của ruột rất phức tạp, lại có nhiều bộ phận tham gia vào quá trình hấp thu, ví dụ ipase của tụy dẫn đến tiêu hoá kém và đồng thời dẫn đến hấp thu kém thứ phát, hoặc D-xylose có thể bị chuyển hoá ở ruột đo tác dụng của vi khuẩn, đo đó có thể dẫn đến sự rối loạn hấp thu giả. Nên khi đánh giá kết quả xét nghiệm nào đó cần phải xem xét nhiều mặt, để tránh sự nhầm lẫn.
Hấp thu đường
Nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống: cần phải loại trừ thay đổi đường huyết đo chức năng nội tiết tố của tụy bị tổn thương.
Test D-Xyiose: đường này được hấp thu chủ động tại ruột đầu và ít bị chuyển hoá, sự bài tiết qua thận sẽ phản ảnh trung thành khả năng hấp thu. Uống 25g D-Xylose với một cốc nước, thu nước tiểu trong 5 giờ, 1ượng D-xyiose trong nước tiểu đó phải trên 4g 1à bình thường.
Nghiệm pháp trên đáng tin cậy khi: chức năng thận còn tốt, lượng nước tiểu trong 5 giờ phải trên 400m1.
Test Lactase: nguyên tắc chung cũng giống như test D-Xyiosej. Dùng lactose ethanol kết quả chính xác hơn.
Hấp thu protid
Rất khó để đánh giá khả năng hấp thu protid.
- Định lượng N trong phân: bình thường phải dưới 1,5g/24 giờ.
- Định lượng protid máu toàn phần: rất thiếu chính xác vì có nhiều nguyên nhân dẫn đến hạ protid máu.
Hấp thu lipid
Định lượng mỡ trong phân: cho bệnh nhân ăn chế độ ăn giàu lipid (60-100g/ngày) trong 6 ngày. Thu thập phân của 3 ngày cuối cùng. Bình thường mỡ trong phân phải dưới 3,5g/24 giờ đối với chế độ ăn 60g mỡ/ngày và dưới 5g/24 giờ đổi với chế độ ăn 100g mỡ/ngày.
Dùng chất đồng vị phóng xạ: nghiệm pháp trioiein và Oleic đánh dấu I131; cho bệnh nhân uống hai acid béo này sau đó định lượng nồng độ phóng xạ trong máu, nước tiểu và phân.
Kém hấp thu do ruột, cả hai acid béo đó đều bị kém hấp thu.
Kém hấp thu do tụy: chỉ có a.triolei bị kém hấp thu còn A.oleic vẫn được hấp thu bình thường.
Hấp thu vitamin
Vitamin B12 (test Schilling) cho uống 0,25mg vitamin B12 đánh dấu bằng Co57, hai giờ sau tiêm thêm vitamin B12 không đánh dấu để bão hòa B12 trong cơ thể. Lấy nước tiểu trong 24 giờ. Bình thường, lượng đồng vị phóng xạ bài tiết ra phải trên 8% lượng uống vào.
Nghiệm pháp này tương đối chính xác, được áp dụng rộng rãi. Ngoài ra còn làm các nghiệm pháp:
- Hấp thu acid folic.
- Hấp thu acid oxalic.
- Hấp thu vitamin D.
THĂM DÕ KHẢ NĂNG XUẤT TIẾT CỦA RUỘT
Tiêm một chất có đánh dấu vào máu, sau đó tìm chất đó trong phân. Ví dụ: albumin đánh dấu Cr51.
THĂM DÕ TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN Ở RUỘT
- Hút dịch ruột: bằng một ống thông đặc biệt, sau đó nuôi cấy vi khuẩn.
- Test hô hấp với H2.
Đo lượng Hz thở ra trước khi làm test. Sau đó cho uống D-glucose, nếu lượng hạ thở ra tăng 1ên chứng tố có sự nhiễm bẩn ở ruột non.
ĐO THỜI GIAN VẬN CHUYỂN CỦA RUỘT
(Xem ở phần đại tràng)
CHỤP X-QUANG RUỘT NON
- Kỹ thuật: có 2 cách cho uống thuốc từ trên xuống, hoặc thụt thuốc cản quang từ dưới lên nếu chỉ muốn thăm dò đoạn ruột cuối. Chụp đối quang kép mang lại kết quả tốt hơn.
- Mục đích:
- Xác định khối u và các nguyên nhân gây tắc ruột.
- Xác định thay đổi nếp nhăn niêm mạc.
- Xác định chức năng vận động của ruột.
- Bình thường: khẩu kính quai ruột đều nhau, không vượt quá. 40mm. Các nếp nhăn nhỏ, đều nhau, hình răng lược.
- Bệnh lý:
- Tắc ruột: quai ruột giãn to, vận chuyển chất cần quang chậm lại ở nơi bị tắc, lòng ruột bị hẹp lại, khoảng giữa các quai ruột rộng ra nếu có khối u.
- Có hiện tượng mức nước - hơi ở trên chỗ bị tắc.
- Thay đổi nếp nhăn: nếp nhăn nhỏ hoặc mất; hoặc to ra, khoảng cách giữa các nếp nhăn rộng ra.
- Thay đổi về vận động: bình thường 4-6 giờ sau chất cần quang đến manh tràng thời gian này có thể nhanh lên hay chậm đi.
NỘI SOI SINH THIẾT
Có thể soi từ trên xuống, qua dạ dày tá tràng xuống ruột đầu, hoặc từ dưới lên, qua hậu môn, đến manh tràng vào ruột cuối. Có thể tiến hành sinh thiết trong khi nội soi nhưng cũng có thể sinh thiết mù.
Sinh thiết mù: được thực hiện bằng hai loại ống thông đặc biệt: ống thông của Debray và ống thông của Carreyo. Sinh thiết ruột là phương pháp thăm dò rất quan trọng đối với tình trạng niêm mạc ruột, nó giúp cho chẩn đoán các nguyên nhân của rối loạn tiêu hoá và hấp thu có phải do teo các nhung mao hay do tổn thương ở hạ niêm mạc.