Đau bụng cấp

Đau bụng cấp là triệu chứng hàng đầu trong đa số trường hợp cấp cứu về tiêu hóa. Đau bụng cấp là triệu chứng chủ quan, phụ thuộc cảm giác của bệnh nhân, cần chẩn đoán và điều trị nhanh vì tỉ lệ bệnh hồi phục gia tăng theo việc chẩn đoán và điều trị sớm. Không phải tất cả đau bụng cấp đều là cấp cứu ngoại khoa, vì vậy, mục tiêu quan trọng nhất là cần xác định xem bệnh nhân có cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp hay không.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Giải phẫu sinh lý đau bụng

Thụ cảm thần kinh dẫn truyền cảm giác đau

Thụ cảm thần kinh cảm giác của các cơ quan trong ồ bụng được định vị ở niêm mạc và lớp cơ của tạng rỗng, ở lớp thanh mạc như phúc mạc và ở mạc treo. Chức năng của thụ cảm thần kinh này là nhận được kích thích đau, điều hòa tiết dịch, điều hòa nhu động và điều hòa lưu lượng máu. Các thụ cảm thần kinh này tham gia vào các hoạt động trên qua các cung phản xạ thần kinh trung ương và tại chỗ.

Thụ cảm thần kinh về cảm giác đau có ở đầu ngoại biên của hai loại dây thần kinh hướng tâm

• Sợi A-ᵟ có bao myelin: phân bố chủ yếu ở da, cơ. Dần truyền những cảm giác đau khu trú rõ, đau đột ngột và đau buốt.
• Sợi C không có bao myelin: phân bố ở cơ, màng xương, mạc treo, phúc mạc, tạng. Dẫn truyền cảm giác đau khu trú không rõ, đau mơ hồ, đau cảm giác bỏng rát, có kiểu khởi phát tăng dần và thời gian đau kéo dài hơn.

Các kích thích gây đau

Kích thích đau về cơ học

Thụ cảm về đau của tạng trong ổ bụng đáp ứng với các kích thích đau về cơ học, đặc biệt nhạy cảm với sự căng trướng của tạng:

• Thụ cảm về căng trướng tạng nằm ở các lớp cơ của tạng rỗng, giữa lớp cơ niêm và lớp dưới niêm mạc, ở thanh mạc của tạng đặc, ở mạc treo (đặc biệt là cạnh các mạch máu lớn).
• Các kích thích: căng trướng nhanh của tạng rỗng (tắc ruột), co thắt cơ quá mạnh (cơn đau quặn mật, cơn đau quặn thận), dãn đột ngột bao của tạng đặc (gan ứ huyết), xoắn mạc treo, kéo dãn mạc treo hay mạch máu mạc treo (u sau phúc mạc, u tụy).

Kích thích gây đau về hóa học

Thụ cảm về đau của tạng trong ổ bụng đáp ứng với nhiều loại kích thích về hóa học:

• Thụ cảm về hóa học có ở niêm mạc và dưới niêm mạc của tạng rỗng, được hoạt hóa trực tiếp bởi chất được phóng thích ra để đáp ứng với tổn thương tại chỗ về cơ học, viêm, thiếu máu mô và hoại tử, tổn thương gây đau do nhiệt, tia xạ.
• Các chất hóa học này là: ion H4, K+, histamine, serotonin, bradykinin và các amine vận mạch khác, chất P, calcitonin, prostaglandin, leukotrien.
• Tích tụ những chất này làm thay đổi môi trường của mô bị tổn thương làm giảm ngưỡng đau.
• Cảm giác đau đối với một kích thích đã cho vì vậy sẽ tăng lên, và các kích thích không có hại trở thành kích thích gây đau.

Các loại cơn đau bụng

Con đau tạng

Cơ chế là kích thích các thụ cảm đau ở tạng:

• Do tăng trương lực cơ trơn bất thường do tăng co thắt hay do căng dãn tạng rỗng.
• Do tăng áp suất nội bao tạng đặc.
• Do tạo và tích lũy những chất trong phản úng viêm và hoại tử.
• Do chèn ép mạch máu khi tạng bị co thắt hoặc bị đè ép.

Vì vậy, đặc điểm lâm sàng của con đau lá tạng là đau mơ hồ, không khu trú. Thường cảm giác đau ở đường giữa (thượng vị, quanh rốn, hạ vị). Cảm giác đau bắt đầu từ các thụ cảm thần kinh tại cơ quan nội tạng trong ổ bụng theo dây thần kinh hướng tâm đi đến cả hai bên của tùy sống. Ở vị trí mà nơi đó đau được cảm nhận sẽ tương ứng với các khoanh da liên quan đến sự phân bố thần kinh của cơ quan bị bệnh đó. Đau thường không khu trú rõ vì đa số các tạng có sự phân bố thần kinh trên nhiều khoanh da và số đầu tận cùng dây thần kinh ở tạng ít hơn số đẩu tận cùng dây thần kinh ở da (là cơ quan có độ nhạy cảm rất cao). Mô tả đau như bị cắn, quặn thắt, nóng rát. Các ảnh hưởng thứ phát về thần kinh tự động gồm vã mồ hôi, bồn chồn lo lắng, buồn nôn, nôn, tái thường kèm với cơn đau tạng. Bệnh nhân xoay trở để tìm tư thế giảm đau.

Con đau lá thành

Xung động đau phát xuất từ thụ cảm đau nằm trên lá thành phúc mạc. Đặc điểm là cấp tính hơn, cường độ đau mạnh hơn, khu trú rõ ràng hơn, cơn đau kéo dài và tăng khi bệnh nhân cử động hoặc khi ho, nên bệnh nhân thường nằm yên.

Xung động thần kinh lan truyền trong cơn đau lá thành đi theo dây thần kinh tủy sống về cảm giác, những sợi này đi tới tủy sống trong những dây thần kinh ngoại biên tương ứng với khoanh da từ đoạn ngực 6 (T6) tới đốt sống thắt lưng 1 (L1). Tính chất khu trú ở một bên của cơn đau lá thành có thể do chỉ một bên hệ thống thần kinh phân bố cho phần đó của lá thành.

Con đau di chuyển

Kích thích đau phát xuất từ một tạng nhưng bệnh nhân cảm giác đau ở một nơi khác xa vị trí tổn thương. Cảm giác đau thường nông trên da hoặc ở mô sâu hơn nhưng thường khu trú rõ. Thông thường, cơn đau di chuyển xuất hiện khi kích thích gây đau cho tạng càng lúc càng tăng. Đau di chuyển là do những vùng này có chung một đoạn phân bố thần kinh với cơ quan bị tổn thương.

KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Bệnh sử kỹ và khám lâm sàng đầy đủ là những yếu tố quan trọng nhất để có chẩn đoán sớm và chính xác, trong đó bệnh sử góp phần cho chẩn đoán có thể từ 50%-90%. Do vậy, cần phải hỏi bệnh sử thật kỹ lưỡng.

Hỏi bệnh

Khi khai thác bệnh sử, cần mô tả đầy đủ tính chất của con đau về thời gian, vị trí, cường độ, kiểu đau, yếu tố làm tăng hay giảm đau.

Thời gian đau

Tìm hiểu cơn đau bụng cấp khởi phát như thế nào, tiến triển ra sao, kéo dài trong bao lâu.

Vị trí

Cung cấp đầu mối để tìm nguyên nhân. Một kích thích gây bệnh có thể tạo cơn đau tạng, cơn đau lá thành hoặc cơn đau di chuyển, do vậy, có thể tạo ra sự lẫn lộn trừ phi cơn đau được giải thích với sự hiểu biết về giải phẫu thần kinh của cơn đau.

Cường độ

Cường độ đau khó đánh giá được. Cường độ đau rất thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như sự cảm nhận đau khác nhau ở từng bệnh nhân, kinh nghiệm về những cơn đau tương tự trước đây... Do vậy, cường độ đau không phải là đầu mối tin cậy giúp chẩn đoán nguyên nhân.

Đặc tính con đau

Mô tả cơn đau với một số những đặc tính quan trọng kèm theo của nguyên nhân thường gặp của cơn đau bụng cấp được trình bày ở bảng đính kèm.

Yếu tố làm đau tăng hay giảm

Tìm hiểu cơn đau xảy ra như thế nào, liên hệ với sự thay đổi về tư thế, ăn uống, đi tiêu, đi tiểu, xúc cảm, lo lắng... có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân. Nên tìm hiểu về những thuốc bệnh nhân đang dùng vì một số bệnh nhân thường tự uống thuốc để giảm đau.

Triệu chứng kèm theo

Tìm hiểu về các triệu chứng để đánh giá chức năng của hệ tiêu hóa-gan mật như chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng, tiêu chảy, táo bón, vàng da niêm... Tìm hiểu về triệu chứng các hệ cơ quan khác và triệu chứng toàn thân như sốt, lạnh run hoặc ớn lạnh, sụt kí, đau cơ, đau khớp, tiểu khó...

Tiền sử

Tiền sử cá nhân:

• Tìm hiểu về những lần có triệu chứng tương tự trước đây, có tái phát nhiều lần không.
• Tìm hiểu về những thuốc bệnh nhân đang dùng vì đau bụng có thể xảy ra như là tác dụng phụ của những thuốc được dùng để điều trị bệnh khác, ví dụ thuốc aspirin, corticoid, ức chế miễn dịch...
  • Những thông tin của bệnh nhân về thói quen hút thuốc, uống rượu, nghề nghiệp, tiếp xúc với người bệnh khác hoặc tiếp xúc với súc vật cũng có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân đau bụng.
• Tiền sử ngoại khoa: bệnh nhân có tiền sử được mổ ở vùng bụng không.
• Phụ nữ: hỏi về chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn thai nghén.

Bảng 13.1 : So sánh tính chất đau bụng của những nguyên nhân thường gặp của đau bụng cấp

Khám bệnh

Đánh giá ban đầu

• Lấy dấu hiệu sinh tồn, chú ý mạch và huyết áp.
• Sự tưới máu ngoại biên.
• Có đau bụng cấp cần can thiệp ngoại khoa không?
• Thăm trực tràng.
• Bệnh sử vắn tắt.

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán

• Thực quản: thường đau sau xương ức, có khi ở vùng cổ, mũi ức, đau có thể lan cánh tay.
• Dạ dày: đau thượng vị, có thể lệch trái nếu bờ cong lớn dạ dày tổn thương, có thể đau sau lưng khi có tổn thương mặt sau dạ dày
• Hành tá tràng: đau thượng vị lệch phải. Đau lưng: tổn thương mặt sau hành tá tràng.
• Gan và túi mật: đau hạ sườn phải, tam giác Chauffard, lan vai phải.
• Lách: đau hạ sườn trái.
• Tụy: đau thượng vị lan sau lưng.
• Ruột non: đau quanh rốn, đường giữa.
• Đại tràng: đau bên phải hay trái tùy vị trí tổn thương, đau hố chậu trái (đại tràng sigma), đau hạ vị (trực tràng).
• Cơ quan vùng chậu: buồng trứng không có vỏ bao nên ít nhạy với kích thích đau. Viêm hoặc khối u buồng trứng thường diễn tiến thầm lặng đến khi có biến chứng xoắn hoặc bị vỡ.

Đánh giá tổng trạng bệnh nhân

Lưu ý dấu hiệu như mạch nhanh không lý do và kéo dài, nhịp thở nhanh, sốt thường gặp trong hội chứng đau bụng ngoại khoa, đột ngột sốt cao 39-40 độ, dấu hiệu trụy tim mạch. Lưu ý xem có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc.

Khám bụng

Nhìn

• Tư thế nằm của bệnh nhân.
• Bụng trướng do báng bụng hay tắc ruột.
• Đánh giá cử động thành bụng theo nhịp thở.
• Có thể thấy nhu động ruột bệnh nhân gầy, bụng lõm.
• Dấu xuất huyết dưới da vùng bụng, hông.
• Chú ý các vết mổ cũ → có thể gợi ý cho nguyên nhân tắc ruột.

Nghe

• Nhu động ruột tăng và có âm sắc cao trong tắc ruột hoàn toàn hay một phần.
• Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột: viêm phúc mạc, liệt ruột, rối loạn điện giải, viêm nặng (viêm tụy), tắc ruột kéo dài.
• Âm thổi từ mạch máu.
• Tiếng cọ.

Gõ

• Gõ vang: tắc ruột, đại tràng nhiễm độc.
• Giúp xác định ranh giới của tạng to.
• Gõ đục vùng thấp: có dịch trong ổ bụng.

Sờ

• Điểm đau: chỗ đau nhất.
• Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng.
• Triệu chứng viêm phúc mạc không rõ ở người già, người bị bệnh nặng, do vậy cần chú ý để không bỏ sót.
• Tạng to, khối u.

Thăm trực tràng, âm đạo

Cho thông tin về các cơ quan trong khung chậu, mô quanh trực tràng.

Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán

• Phái tính: phụ nữ, nhất là phụ nữ có thai.
• Tuổi: bệnh nhân là trẻ em hoặc người cao tuổi.
• Cơ địa suy giảm miễn dịch.
• Mới được mổ nội soi ổ bụng.

Các yếu tố có thể liên quan bụng ngoại khoa

• Đau < 48 giở đầu.
• Đau kèm nôn ói.
• Có trụy mạch.
• Bụng đề kháng.

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm cơ bản

Xét nghiệm là cần thiết nhưng không thay thế được phần hỏi bệnh và khám lâm sàng. Những xét nghiệm thường làm trong chẩn đoán đau bụng cấp:

• Công thức máu, chú ý bạch cầu, Hct.
• Amylase máu, nước tiểu.
• Ion đồ máu.
• Ure, creatinine, đường huyết.
• Khí máu động mạch.
• Men gan, bilirubin, phosphatase kiềm.
• Tổng phân tích nước tiều.
• Chẩn đoán hình ảnh: X quang bụng không sửa soạn (đứng, nằm ngừa, hoặc nằm nghiêng trái khi bệnh nhân không thể đứng), siêu âm bụng, CT scan bụng, X quang phổi (bảng 13.2).
• Điện tâm đồ.
• Chọc dò màng bụng.

Các phương pháp chẩn đoán khác

• Cộng hưởng từ.
• Nội soi đường tiêu hóa.
• Nội soi ổ bụng chẩn đoán.
• Mổ nội soi để thám sát trong trường hợp tính mạng bệnh nhân bị đe dọa nếu trì hoãn việc mổ thăm dò.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân thường gặp của cơn đau bụng cấp có nguồn gốc bệnh lý trong ổ bụng

Viêm ruột thừa cấp

Thường bắt đầu với chán ăn, buồn nôn, đau mơ hồ ở vùng quanh rốn. Trong 6-8 giờ, đau di chuyển đến vùng 1/4 dưới phải và xuất hiện triệu chứng viêm phúc mạc. sốt nhẹ (38° C), bạch cầu tăng nhẹ.

Viêm túi mật cấp

Đau 1/4 trên phải hoặc thượng vị, lan ra sau lên vai phải. Khác với cơn đau quặn mật, cơn đau trong viêm túi mật cấp thường kéo dài (>6 giờ). Buồn nôn, nôn, sốt nhẹ. Khám thấy hạ sườn phải đau, Murphy (+). Bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường.

Viêm tụy cấp

Đau thượng vị dữ dội sau ăn, cường độ đau tăng nhanh, lan sau lưng, sốt, chán ăn, buồn nôn và nôn; sau nôn không giảm đau. Khám thấy sốt nhẹ, đau bụng nhiều vùng thượng vị khi gõ và sờ. Amylase máu và amylase niệu tăng cao. Siêu âm bụng có thể phát hiện sỏi mật là nguyên nhân của viêm tụy cấp. CT scan bụng thường được chỉ định khi bệnh nặng hoặc có biến chứng.

Viêm túi thừa

Thường gặp ở người già. Vị trí thường gặp là đại tràng xích-ma. Thường có triệu chứng của viêm hoặc tắc nghẽn. Lúc đầu, chán ăn ít, buồn nôn, nôn và cơn đau tạng vùng hạ vị. về sau, đau di chuyển đến 1/4 dưới trái. Thường kèm táo bón hoặc tiêu chảy. Khám bụng thấy bụng trướng và đau ở 1/4 dưới trái, có thể sờ thấy khối u. Bạch cầu tăng, CT scan bụng giúp chẩn đoán. Chống chỉ định chụp đại tràng cản quang và nội soi đại tràng trong giai đoạn cấp.

Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng

Khởi phát đau dữ dội ở thượng vị, sau đó nhanh chóng lan ra khắp bụng. Bệnh nhân thường nằm im, mạch nhanh, thở nhanh. Khám thấy bụng cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan. Chụp bụng không sửa soạn có liềm hơi dưới cơ hoành phải.

Tắc ruột

Có thể xảy ra ở mọi tuồi. Ở người lớn, đa số do dính ruột sau mồ, thoát vị nghẹt. Đau bụng vùng quanh rốn khởi phát thình lình, đau quặn cơn, kèm buồn nôn và nôn, triệu chứng giảm sau nôn. Khám bụng thấy đau bụng lan tỏa khi gõ và sờ nhưng không có dấu viêm phúc mạc, trừ khi có biến chứng.

Thiếu máu mạc treo cấp

Khởi phát đột ngột với đau quặn dữ dội vùng thượng vị và quanh rốn không tương xứng với dấu hiệu khám được ở bụng. Triệu chứng khác gồm tiêu chảy, nôn, bụng trướng, tiêu phân đen. Khám có thể thấy choáng (25%), dấu viêm phúc mạc biểu thị bệnh cảnh nhồi máu ruột. Bạch cầu tăng, cô đặc máu. Toan chuyển hóa ở giai đoạn trễ. CT scan bụng giúp chẩn đoán. Chụp mạch máu mạc treo để chẩn đoán phân biệt nguyên nhân thiếu máu ruột và xác định mức độ nặng của bệnh.

Túi phình động mạch chủ bụng

Vỡ hoặc bóc tách túi phình động mạch chủ bụng khởi phát đột ngột với đau bụng dữ dội vùng giữa bụng, cạnh cột sống hoặc vùng hông. Đau cảm giác như bị xé, kèm cảm giác choáng váng, vã mồ hôi, buồn nồn. Thường có bệnh cảnh choáng. Khi tới bệnh viện, thường có (75%) tam chứng với tụt huyết áp, khối u có mạch đập ở bụng và đau bụng.

Nguyên nhân khác có nguồn gốc bệnh lý trong ổ bụng

Viêm phúc mạc tự phát do vi trùng, viêm gan và suy gan, viêm đài bể thận, viêm bàng quang, viêm hạch mạc treo, viêm ruột, viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng cấp kèm hoặc không kèm áp-xe buồng trứng, u nang buồng trứng xoắn hoặc không xoắn, thai ngoài tử cung, những rối loạn chức năng như hội chứng ruột kích thích, hội chứng giả tắc ruột.

Nguyên nhân ngoài ổ bụng

• Tim: thiếu máu và nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, suy tim sung huyết.
• Lồng ngực: viêm phổi, đau do màng phổi, thuyên tắc phổi và nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, mủ màng phổi, viêm thực quản, co thắt thực quản, vỡ thực quản.
• Huyết học: thiếu máu hồng cầu hình liềm, thiếu máu tán huyết, ban xuất huyết Henoch-Schonlein, bạch cầu cấp.
• Chuyển hóa: tăng urea máu, đái tháo đường, porphyria, suy thượng thận cấp, tăng lipide máu, cường giáp.
• Độc tố: phản ứng tăng mẫn cảm, côn trùng cắn, rắn cán, ngộ độc chì.
• Nhiễm khuẩn: Herpes zoster, viêm xương tủy, sốt thương hàn.
• Thần kinh: viêm rễ dây thần kinh tủy sống, cơn đau bụng kịch phát do động kinh, giang mai thần kinh.
• Linh tinh: say nắng, rối loạn tâm thần, hội chứng ngưng thuốc gây nghiện, dập cơ.

Nguyên nhân của đau bụng mạn tính được biểu hiện bằng những đợt đau bụng cấp

Đau bụng mạn từng đợt

• Cơ học: tắc ruột từng đợt (thoát vị, dính ruột), sỏi mật, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi.
• Viêm: viêm ruột, lạc nội mạc từ cung và viêm nội mạc từ cung, viêm tụy cấp tái phát.
• Thần kinh và chuyển hóa: porphyria, con đau bụng kịch phát do động kinh, bệnh lý rễ thần kinh do đái tháo đường, chèn ép rễ thần kinh, tăng urea huyết.
• Linh tinh: hội chứng ruột kích thích, rối loạn tiêu hóa chức nãng, thiếu máu mạc treo ruột mạn tính, đau bụng vào giữa chu kỳ do rụng trứng (hội chứng Mittelschmerz).

Đau bụng mạn tính kéo dài

• Bệnh lý ác tính (nguyên phát hoặc di căn).
• Áp-xe.
• Viêm tụy mạn.
• Bệnh tâm thần (trầm cảm, rối loạn dạng cơ thể hóa).
• Không giải thích được.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Phải theo dõi sát bệnh nhân để không bỏ sót bụng ngoại khoa.
• Mục tiêu chính là tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân.
• Không dùng kháng sinh khi chưa có chẩn đoán xác định.
• Tuyệt đối chống chỉ định dùng thuốc có dẫn chất morphin, corticoid vì những thuốc này làm giảm triệu chứng, tức những dấu hiệu bụng ngoại khoa. Có thể dùng chống co thắt để giảm đau.
• Nhịn ăn, chỉ uống nước là điều cần thiết.
• Nếu cần can thiệp ngoại khoa thì hiệu quả điều trị tùy theo thời điểm.

KẾT LUẬN

Có những trường hợp đau bụng cấp không tìm được nguyên nhân, có thể do hội chứng ruột kích thích, nhiễm siêu vi hoặc đau do nguyên nhân tâm lý. Phải loại trừ đau bụng cấp cần can thiệp ngoại khoa. Những điểm cần nhớ:

• Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng và chi tiết kết hợp với khám thực thê cẩn thận và chính xác giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.
• Phân biệt đau lá thành và đau lá tạng để có thể hướng tới nguyên nhân.
• Cận lâm sàng hỗ trợ thêm, nhưng có trường hợp chẩn đoán chi cần dựa vào lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đính Dạ Lý Hương. Đau bụng cấp. Hồi sức câp cứu nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học 2004: 114- 120
2. William Silen. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen 21st Edition. Oxford University Press 2005
3. DeGowin’s Diagnostic Examination 9th Edition. Abdominal, Perineal and Anorectal Syndromes. Me GrawHill 2009: 488 - 504
4. Frederick H. Millham. Acute Abdominal Pain. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management 9th Edition. Saunders Elsevier 2010: 151 -161
5. Pankaj Jay Pasricha. Approach to the patient with abdominal pain. Yamada’s Principles of Clinical Gastroenterology. Wiley- Blackwell 2008: 228 - 251
6. Rebecca M. Minter, Michael w. Mulholland. Approach to the patient with acute abdomen. Yamada’s Principles of Clinical Gastroenterology. Wiley-Blackwell 2008: 271 -286