Triệu chứng học xương

ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA XƯƠNG

Giải phẫu của xương

Cấu trúc đại thể

• Khung xương được cấu tạo từ 206 xương: gồm xương xốp và xương đặc.
• Xương xốp: xương sọ, xương chậu, cột sống
• Xương đặc: xương ngoại vi.
• Xương chi trên, đặc biệt là bàn tay là một công cụ lao động của con người, vì vậy bàn tay có tới 27 xương để có thế hoạt động linh hoạt.
• Chi dưới là xương chịu tải trọng của cơ thể và giúp cho việc đi lại, được cấu tạo từ 31 xương.
• Các xương dài của chi trên và chi dưới có cấu tạo gồm 3 phần: đầu xương, hành xương và thân thương.
  • Đầu xương đươc giới hạn bởi sụn tăng trưởng và được bao phủ bởi sụn khớp.
  • Hành xương là vùng chức năng của xương nằm giữa đầu xương và thân xương. Đây là vị trí tổn thương thường gặp trong sarcom xương.
  • Thân xương là phần giữa của xương, nằm giữa các hành xương, được cấu tạo gồm vỏ xương và ống tủy. Trong đó ống tủy được cấu tạo từ các xương bè và tủy xương.
• Cột sống: được cấu tạo từ 33 xương và được chia thành 4 phần: cột sống cổ, cột sống ngực (lưng), cột sống thắt lưng và xương cùng cụt. Bình thường nếu nhìn từ phía sau bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng ta thấy cột sống thẳng từ xương chẩm xuống đến mỏm xương cụt; nhìn nghiêng thấy có hai đoạn cong lồi ra trước ở vùng cột sống cổ và ở vùng thắt lưng.

Cấu trúc vi thể

• Xương là mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào và chất khuôn xương (bone matrix).
• Chất khuôn xương bao gồm các sợi collagen chủ yếu là collagen type 1và các mô liên kết khác nhau giầu chất glucoaminoglycerin. Khuôn xương có thể khoáng hóa. Mô xương chia làm hai loại xương đặc và xương xốp; 80-90% khối lượng xương đặc được calci hóa; 15-25% khối lượng xương xốp được calci hóa. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức năng chuyển hóa.
• Các tế bào xương bao gồm: hủy cốt bào, tạo cốt bào và tế bào xương.
• Hủy cốt bào là các tề bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương. Tạo cốt bào là các tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ tạo nên các thành phần của chất nền hữu cơ của xương (các sợi collagen và các chất nền), ngoài ra tế bào tạo xương cũng tổng hợp phosphatase kiềm- chất cần thiết cho quá trình khoáng hóa xương.

Chức năng của xương

Bộ xương có nhiều chức năng: nâng đỡ cơ thể, vận động (là nơi bám của các cơ vận động), bảo vệ (tạo khung bảo vệ cho các tạng và tủy sống), tạo máu, chuyển hóa chất khoáng.

• Xương tham gia tích cực vào chức năng vận động vì tham gia tạo khớp và là điểm bám tận của các cơ.
• Khung xương có chức năng bảo vệ các cơ quan nội tạng.
• Xương xốp là khoang tạo máu vì chứa các tế bào tạo máu tủy xương
• Xương còn tham gia vào chức năng chuyển hóa khoáng chất tại tủy xương vì 99% lượng calci của cơ thể là ở trong xương. Nếu calci trong máu giảm do bất kỳ nguyên nhân gì thì calci trong xương sẽ huy động ra ngoài để duy trì sự cân bằng nội môi của cơ thể.

TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH LÝ XƯƠNG

Triệu chứng cơ năng

• Đau xương:
  • Đau xương có thể là đau khu trú hoặc lan tỏa với biểu hiện đau ở nhiều xương. Đau có tính chất cơ học hay có tính chất viêm.
  • Nguyên nhân gây đau xương khu trú có thể là: cốt tủy viêm, u xương, chấn thương, gãy xương, u dạng xương (osteoid osteoma). U dạng xương thường có biểu hiện đau xương tại vị trí có u vào ban đêm. Đau xương đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid. Các u xương lành tính thường không gây đau xương, thường được phát hiện tình cờ qua chụp X-quang xương. Nếu u xương lành tính chuyển dạng ác tính có thể gây đau xương.
  • Các nguyên nhân thường gặp gây đau xương lan tỏa là: loãng xương, bệnh máu (leukemia cấp, bệnh đa u tủy xương, thiếu máu huyết tán), ung thư di căn xương.
  • Ngoài ra một số loại ung thư như ung thư phế quản cũng có thể gây đau xương lan tỏa (hay còn gọi là hội chứng thấp khớp cận ung thư).
• Gãy xương tự nhiên: Là tình trạng gãy xương tự nhiên sau một sang chấn nhẹ (hay còn gọi là gãy xương bệnh lý). Nguyên nhân có thể do loãng xương, đa u tuỷ xương, ung thư di căn vào xương.

Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng bệnh lý xương được chia làm hai loại: các thay đổi về hình thái (đại thể) và cấu trúc (vi thể).

Thay đổi về hình dáng và kích thước của xương. Xương ngoại vi và cột sống đều có thể bị thay đổi kích thước và hình dạng.

Các nguyên nhân thường gặp gây thay đổi hình thái và kích thước của xương là:

• Bệnh khổng lồ, to đầu chi làm cho xương to và dài hơn bình thường.
• Bệnh lùn là do loạn sản sụn, do rối loạn chuyển hóa mucopolysaccharid (Moquoi, lerler...).
• Loạn sản xương (Loạn sản xương vùng đầu mặt cổ, loạn sản xương vùng cột sống, loạn sản xương ngo
• Chân hình chữ X (chân chữ bát) hoặc chân hình chữ O (chân vòng kiềng) gặp trong bệnh còi xương ở trẻ em do thiếu vitamin D và calci. Thay đổi hình thái cột sống
• Cột sống cổ ngắn gặp trong hội chứng Klippel Feil.
• Cột sống là gù, vẹo, quá ưỡn, mất hoàn toàn đường cong sinh lý (lưng phẳng).
• Gù cột sống: tùy theo vị trí có gù vùng lưng, lưng - thắt lưng và thắt lưng . Theo hình thái chia làm hai loại gù cong và gù nhọn.
  • Gù cong: là gù cong đều một đoạn cột sống. Nguyên nhân là do các thân đốt sống bị lún xẹp ở phía trước làm cho đốt sống biến dạng hình chêm. Các bệnh lý gây gù cong thường là: bệnh hư điểm cốt hóa Scheuermann, bệnh viêm cột sống dính khớp, loãng xương có xẹp nhiều đột sống...
  • Gù nhọn gây ra bởi một gai sau của một thân đốt sống bị trượt ra sau. Nguyên nhân thường là do lao cột sống,viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn, di chứng của chấn thương.

• Vẹo cột sống: nhìn từ phía sau thấy cột sống cong sang một bên. Có hai loại vẹo cột sống là vẹo có bù và vẹo không bù. Trong vẹo có bù, cột sống có hình chữ S, xương chẩm và xương cụt vẫn trên một đường thẳng; ngược lại trong vẹo không bù, cơ thể lệch sang một bên. Vẹo cột sống thường là hậu quả của tổn thương một bên đốt sống hoặc một dị dạng bẩm sinh, do thoát vị đĩa đệm cột sống, viêm đốt sống đĩa đệm, viêm cơ cạnh cột sống, viêm cơ thắt lưng chậu. Các nguyên nhân khác gây vẹo cột sống.
  • Do lối sống: do ngồi không đúng tư thế, bàn, ghế ngồi học không hợp với tuổi (ngồi bàn quá thấp hoặc quá cao), khi ngồi viết trên bàn học tư thế lệch, nghiêng hẳn một bên mạng sườn trên thành bàn, do lao động nặng: gồng gánh quá sớm, xách nước tay thuận, do trẻ cao hơn hẳn so với các bạn cùng trang lứa dẫn đến mặc cảm, cúi khom cho thấp, lâu ngày sinh ra gù.
  • Do tật chân ngắn chân dài, bệnh lý thần kinh cơ (thường gặp ở bệnh nhân bại não, bại liệt, nhược cơ, các trình trạng bệnh lý của cơ và thần kinh ngoại biên).

Cột sống quá cong ra trước: thường thấy ở vùng thắt lưng, gặp ở phụ nữ có thai; người béo bệu, teo liệt các cơ cạnh cột sống, trượt đốt sống ra trước.

U xương

Nhìn: khối u đơn độc hay nhiều nơi, có thể thấy da căng nhẵn bóng, tăng sinh mạch, sờ có thể nóng trong trường hợp khối u phát triển nhanh.

Sờ: u xương cố định vào thân xương, không di động. Mật độ thường rắn, có thể mềm hoặc chắc (bệnh đa u tủy xương).

Trong trường hợp viêm xương

Nhìn có thể thấy phần mềm vùng xương bị viêm sưng nề, xương bị biến dạng, có lỗ rò chảy mủ hoặc bả đậu.

Sờ vào bệnh nhân đau.

Phát hiện các vùng xương bị phá huỷ

Nói chung khó phát hiện trên lâm sàng, trừ trường hợp vùng phá hủy rộng và nông (vòm sọ, trong bệnh đau tuỷ xương), ta có thể sờ thấy một vùng xương bị khuyết.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có một vai trò rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán các bệnh xương, để lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào phù hợp phụ thuộc vào từng bệnh lý, giai đoạn bệnh.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X-quang quy ước
• Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) có khả năng phát hiện các tổn thương có kích thước nhỏ và ở sâu.
• Xạ hình xương

Các tổn thương cơ bản của xương

Loãng xương

Các triệu chứng X-quang của loãng xương thường là tăng thấu quang, bè xương thưa, vỏ xương mỏng, lún xẹp thân đốt sống (gãy xương đốt sống). Có thể do giảm chất khoáng (calci, phospho) hoặc giảm số lượng các bè xương.

• Loãng xương lan toả gặp trong loãng xương nguyên phát, nhuyễn xương, còi xương, cường cận giáp.
• Loãng xương khu trú: viêm xương, u xương, hoặc do bất động hay trong bệnh khớp, hội chứng Sudeck.

Hình ảnh đặc xương

• Tập trung ở một phần của xương: viêm xương.
• Rải rác xen kẽ với thưa xương: ung thư di căn xương.

• Đặc xương ở dưới sụn ở đầu xương gặp trong thoái hóa khớp

Hình ảnh tiêu xương (khuyết xương, hốc xương)

Với mỗi tổn thương tiêu xương cần đánh giá một số đặc điểm sau:

• Vị trí của tổn thương: xương bị tổn thương, vùng của xương bị tổn thương.
• Số ổ tổn thương.

• Ranh giới tổn thương, viền xơ hóa.

  Khối u có ranh giới rõ và có viền xơ hóa thường là lành tính

• Mức độ lan rộng của tổn thương, hủy xương. Đây là dấu hiệu gợi ý tổn thương ác tính
• Tìm tổn thương vùng xung quanh xương:
  • Khuyết xương: mất một phần tổ chức xương ở phần đầu hoặc thân xương. Có thể gặp trong u xương (nguyên phát hoặc di căn), trong bệnh chuyển hoá (bệnh xương khớp mạn tính do gút, bệnh cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp...).
  • Khuyết xương dưới sụn: thoái hóa khớp.
  • Khuyết xương ở điểm bám tận của màng hoạt dịch vào đầu xương: viêm khớp dạng thấp.
  • Khuyết xương ở xa điểm bám tận của màng hoạt dịch vào đầu xương: gút.
  • Hốc xương: tổ chức xương bị mất một phần đầu hoặc thân tạo thành hình tròn hay bầu dục (viêm xương, lao xương, di căn ung thư).
  • Nhiều hốc xương liên kết với nhau làm cho xương có hình như bọt biển, như tổ ong... thấy trong bệnh đa u tuỷ xương, u tế bào khổng lồ, bệnh cường tuyến cận giáp.

Hình mọc thêm xương

• Hình ảnh gai xương trong thoái hóa khớp
• Cầu xương trong bệnh viêm cột sống dính khớp.
• Chồi xương trong bệnh tăng tạo xương.

U xương

• U xương lành tính: có ranh giới rõ giữa vùng lành và vùng hủy xương. Thường có (95%) viền xơ. Viềm xơ rõ cho thấy tổn thương tiển triển chậm.
  • Nang xương nguyên phát: thường gặp ở tuổi thiếu niên, trong ống tủy, ở cổ xương dài của xương cánh tay.
  • U xương sụn: thường gặp ở tuổi thiếu niên, là sự quá phát của xương và sụn ở gần các đầu xương, gần với sụn phát triển của xương (sụn tiếp).
  • U dạng xương: vị trí thường gặp là ở cổ xương dài, đau nhiều về đêm gần sáng, giảm đau khi dùng aspirin.
• U xương ác tính: hình ảnh khuyết xương với bờ nham nhở, thường không có viền đặc xương xung quanh. Có thể kèm theo phản ứng màng xương.

Các tổn thương khác

• Xương biến dạng lệch trục: viêm khớp dạng thấp.
• Hình rạn xương, lún xương, gãy xương, can xương, khớp giả.
• Dày màng xương: trong viêm xương, u dạng xương.
• Phản ứng màng xương: khi vỏ xương bị tách ra khỏi thân xương, thường gặp trong u ác tính, chấn thương.
• Ổ tiêu xương với mảnh xương chết bên trong gặp trong viêm xương tủy.

Chụp cắt lớp vi tính

Chỉ định khi không thể đánh giá đặc điểm hoặc vị trí của khối u trên X-quang thường quy.

Chụp cộng hưởng tử

Đánh giá mức độ tiển triển tại chỗ của khối u. Trên cộng hưởng tử đánh giá mức độ xâm lấn tủy và vùng vỏ xương. Đánh giá mối liên quan của khối u với các tổ chức thần kinh mạch máu quan trọng.

Xét nghiệm

Calci - phospho máu

• Calci máu:
  • Bình thường từ 2,15 đến 2,55mmol/l.
  • Tăng trong cường cận giáp, u xương thứ phát, bệnh đa u tủy xươ'ng... Tăng calci máu là một cấp cứu nội khoa
• Phospho máu:
  • Bình thường: 0,95 - 1,3mmo1/1 (30-40mg/l)
  • Giảm trong cường cận giáp, thiếu vitamin D.

Men phosphatase trong máu

Phosphatase kiềm: phản ánh sự hoạt động của tạo cốt bào. Tăng trong cường cận giáp, ung thư di căn xương.

Định lượng nội tiết tố và vitamin trong máu

Định lượng parathormono (PTH)

Bình thường 1,3- 6,9 nanogam/ml máu. Tăng trong cường cận giáp.

Định lượng vitamin D

Trong thực hành lâm sàng định lượng hàm lượng 25-OH Vitamin D3.

Bảng Nồng độ vitamin D huyết tương (ng/mL) (theo Holick MF, 2007)

Các xét nghiệm khác

• Sinh thiết xương hoặc chọc hút chẩn đoán tế bào
• Các xét nghiệm tuỷ đồ, huyết đồ chẩn đoán các bệnh máu có biểu hiện ở xương
• Các xét nghiệm tìm nguyên nhân, tuỳ theo từng nguyên nhân mà tiến hành làm các xét nghiệm vi khuẩn, miễn dịch, nội tiết.
• Xạ hình xương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lynn Bickley, Peter G. Szilagyi “Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking” - 11th Edition (2012).
2. De Nicholas J. Talley, Simon O'Connor “Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis” 7th Edition (2014).
3. Jain M, Smith M, Cintas H, Koziol D, Wesley R, Harris-Love M, et al. Intrarater and inter-rater reliability of the 10-point Manual Muscle Test (MMT) of strength in children with juvenile idiopathic inflammatory myopathies (JIIM). Phys Occup Ther Pediatric 2006;26:5-17
4. Paul Martin Hattam, Alison Smeatham “Special Tests in Musculoskeletal Examination: An Evidence-based Guide for Clinicians”, 1st Edition (2010).
5. Jonathan Gleadle “History anh examination at a glance” (2003).