NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG
Cột sống gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau, là một trục nâng đỡ chính, có chức năng trong vận động cơ thể và bảo vệ tủy sống. Cột sống gồm 3 thành phần cơ bản: đốt sống, đĩa đệm, cơ và dây chằng. Vận động của cột sống gồm các động tác: cúi, ngửa, nghiêng, quay.
Số lượng đốt sống
Mỗi người thường có từ 33 đến 35 đốt sống, phân bố như sau:
- 24 đốt sống trên rời nhau: gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt ngực và 5 đốt thắt lưng.
- Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng liên kết với nhau.
- Xương cụt do 4 - 6 đốt sống cuối cùng kết hợp với nhau tạo thành.
Các đoạn cong của cột sống
Nhìn từ phía sau cột sống trông thẳng đứng. Ở góc nhìn nghiêng hay từ phía bên cột sống có 4 đoạn cong, lồi và lõm xen kẽ nhau. Đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong ra trước còn đoạn ngực và đoạn cùng cụt lồi ra sau.
Cấu tạo chung của đốt sống
Mỗi đốt sống gồm 4 phần.
- Thân đốt sống
- Nằm ở phía trước, chịu đựng sức nặng của cơ thể.
- Là một khối xương hình trụ, hai mặt trên và dưới tiếp xúc với đĩa gian đốt sống.
- Cung đốt sống: ở phía sau thân và cùng với thân tạo thành lỗ đốt sống. Gồm hai phần:
- Hai mảnh cung đốt sống ở sau.
- Hai cuống cung đốt sống nối hai mảnh với thân đốt sống. Ở bờ trên và bờ dưới cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, các khuyết này cùng với khuyết của các đốt lân cận tạo nên lỗ gian đốt sống khi hai đốt sống chồng lên nhau, để dây thần kinh gai sống chui qua.
- Các mỏm: có ba loại, đều xuất phát từ cung đốt sống: mỏm gai (sờ được dưới da), mỏm ngang và mỏm khớp.
- Lỗ đốt sống: do thân và cung đốt sống tạo nên. Khi các đốt sống chồng lên nhau, các lỗ đốt sống sẽ tạo nên ống sống, chứa đựng tủy sống. Vì vậy, cột sống có một mối liên quan mật thiết với tủy sống và các rễ thần kinh từ tủy đi ra, do đó những bệnh lý của cột sống vừa gây ra những dấu hiệu tại chỗ vừa thể hiện những dấu hiệu về thần kinh.
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Hỏi bệnh
- Tương tự như bệnh lý ở các bộ phận khác, hỏi bệnh đóng một vai trò quan trọng trong quá trình khám cột sống. Hỏi bệnh cần chú ý đến các yếu tố về tuổi, giới, nghề nghiệp. Bên cạnh đó cần hỏi về vị trí, thời điểm và thời gian xuất hiện, tính chất của triệu chứng bệnh. Các yếu tố này có thể giúp người thầy thuốc định hướng các bước tiếp theo trong quá trình khám bệnh. Qua việc hỏi bệnh, người thầy thuốc có thể sơ bộ xác định được bệnh lý do tổn thương đĩa đệm, tổn thương của khớp hay phần mềm như cơ, dây chằng. Một số hội chứng, bệnh lý thường liên quan đến lứa tuổi xuất hiện như dưới 10 tuổi thường gặp chứng vẹo cổ, hội chứng Klippel Feil, từ 10 - 20 tuổi thường gặp vẹo cột sống, bệnh Scheuermann, 20 - 40 tuổi thường gặp viêm cột sống dính khớp, 30 - 50 tuổi thường gặp các bệnh lý đĩa đệm, từ 50 - 80 tuổi thường gặp bệnh lý hẹp ống sống.
- Các triệu chứng cơ năng cần chú ý khi hỏi bệnh bao gồm các biểu hiện đau, hạn chế vận động, các triệu chứng của các cơ quan lân cận và triệu chứng toàn thân.
Đau
- Đau là dấu hiệu thường gặp và có những đặc điểm đặc trưng cho một số tình trạng bệnh lý. Bằng cách khai thác kỹ các đặc điểm của đau có thể giúp định hướng vị trí, loại tổn thương.
- Đau cột sống thắt lưng liên quan đến tổn thương đĩa đệm thường xuất hiện đột ngột, thay đổi theo tư thế và mức độ tì nén, thường đau lan, tăng lên khi ho, hắt hơi và rặn mạnh. Đau giảm khi gấp khớp háng và khớp gối.
- Đau liên quan đến tổn thương các khớp, dây chằng thường xuất hiện từ từ, kéo dài và thường hay tái phát. Buổi chiều và tối thường đau hơn buổi sáng. Hội chứng khớp liên mấu vùng cột sống thường đau âm ỉ, lan tỏa hoặc đau nhói, đôi khi giống như đau kiểu rễ, có lan xuống hai chân. Tuy nhiên, đau hiếm khi lan xuống dưới gối, khó xác định hướng lan và ranh giới vùng chi phối đau. Đau tăng lên trong ngày, nằm nghỉ đỡ đau.
- Xác định chính xác vị trí đau có vai trò quan trọng với một số tình trạng bệnh lý. Đau trong bệnh lý viêm, tổn thương cơ thường tại chỗ trong khi bệnh lý đĩa đệm thường đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống chân.
- Khai thác về tính chất và tiến triển của đau giúp xác định được đặc điểm của một số tình trạng và hội chứng bệnh. Đau do các tổn thương viêm người bệnh thường có cảm giác đau ở sâu ở vị trí tổn thường, thường là vùng cột sống thắt lưng, đau tăng lên về đêm và giảm trong ngày. Thường có cứng khớp vào buổi sáng. Ngoài ra còn các biểu hiện tổn thương ngoài cột sống đi kèm như viêm các khớp ngoại vi, viêm các điểm bám tận, tổn thương ở mắt, niệu đạo... Đau cột sống lan xuống chân, xuất hiện khi đứng và đi còn gọi là đau cách hồi thần kinh thường do hẹp ống sống gây ra. Cần chú ý phân biệt với đau cách hồi do tổn thương mạch máu khi dấu hiệu đau xuất hiện khi vận động và giảm khi ngồi nghỉ và có thể kèm các thay đổi về mạch ngoại vi ở vùng tổn thương.
Hạn chế vận động
Có thể hạn chế hoàn toàn các động tác hoặc hạn chế một phần các động tác của cột sống. Hạn chế vận động cột sống có thể do tổn thương tại cột sống nhưng cũng có thể do tổn thương phần mềm quanh cột sống gây nên (cơ, dây chằng).
Các triệu chứng kèm theo
- Hỏi về các rối loạn vận động và cảm giác, các rối loạn về vận động của bàng quang, ruột và các rối loạn sinh dục. Các thông tin này giúp xác định vị trị và khoanh vùng tổn thương ở tủy sống. Rối loạn về vận động bàng quang và trực tràng hậu môn thường gặp trong hội chứng đuôi ngựa và tổn thương vùng nón tủy. Yếu các nhóm cơ duỗi bàn chân thường do tổn thương rễ L5, yếu các cơ gấp bàn chân thường do tổn thương rễ S1.
- Quá trình hỏi bệnh cũng cần bao gồm việc khai thác về tiền sử chấn thương, các hoạt động về lao động, thể dục, giải trí... Thông tin về hoàn cảnh, tính chất của các chấn thương có thể giúp xác định vi trị, mức độ và cấu trúc bị tổn thương. Tiền sử lao động, tập luyện nặng, thường xuyên, các vận động sai tư thế gợi ý các bệnh liên quan đến chấn thương, thoái hóa cột sống.
- Tiếp theo cần khai thác về các yếu tố liên quan đến trạng thái tâm lý, tinh thần của người bệnh. Cần khai thác các yếu tố gây căng thẳng, mệt mỏi trong công việc, cuộc sống, gia đình có thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng bệnh.
- Kết thúc quá trình hỏi bệnh cần khai thác về các biện pháp điều trị đã được áp dụng và mức độ đáp ứng. Trong một số trường hợp các thông tin này có thể giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.
Khám thực thể cột sống
- Khám cột sống bao gồm việc nhìn hay quan sát, sờ nắn, khám vận động và tiến hành các nghiệm pháp, khám các dấu hiệu thần kinh.
- Trong quá trình khám người bệnh ở các tư thế đứng, ngồi, nằm, cùng với việc quan sát, người thầy thuốc có thể kết hợp sờ nắn, và thực hiện các nghiệm pháp đánh giá các tình trạng bệnh lý tại cột sống.
- Quá trình khám bắt đầu ngay từ thời điểm bệnh nhân được gọi tên, khi bệnh nhân đứng dậy và đi đến nơi khám. Người thầy thuốc chú ý quan sát cách bệnh nhân đứng dậy, dáng đi, cách vung tay, sự phối hợp các động tác khi đi, khi bệnh nhân cởi hoặc mặc quần áo. Người bệnh cần được khám ở tất cả các tư thế.
Nhìn và sờ
Khám ở tư thế đứng:
Người bệnh cần được bỏ hết quần áo, chỉ mặc quần lót, ở tư thế đứng thẳng, hai chân đứng thẳng, chụm gót chân, hai tay buông thõng thoải mái. Người thầy thuốc quan sát người bệnh từ phía sau, phía bên và phía trước. Cần đánh giá môt cách hệ thống và toàn diện để tránh bỏ sót các thay đổi bệnh lý. Chú ý tìm các thay đổi bất thường như thay đổi màu sắc da, u cục, lỗ rò tại cột sống, co cứng cơ cạnh cột sống.
- Quan sát từ phía sau: có thể bắt đầu quan sát từ trên xuống dưới hoặc ngược lại. Đánh giá tư thế đầu, các gai sau của đốt sống từ cột sống cổ, cột sống lưng dến cột sống thắt lưng, khối cơ cạnh cột sống hai bên. Tư thế của vai, xương bả hai bên. Bình thường, nhìn thẳng từ phía sau ta thấy cột sống thẳng từ xương chẩm xuống đến mỏm xương cùng cụt. Tư thế của đầu bị lệch gợi ý dấu hiệu vẹo cột sống cổ. Hai vai và xương bả không cân đối, gai sau của các đốt sống không trên cùng một đường thẳng, tam giác eo hai bên không đều là dấu hiệu gợi ý vẹo cột sống lưng, thắt lưng. Sự mất cân đối của khối cơ cạnh cột sống hai bên có thể do tình trạng teo cơ, phì đại hoặc co cơ không đều.
- Quan sát từ phía bên: nhằm phát hiện những bất thường nhìn từ phía bên. Bình thường khi nhìn nghiêng cột sống có hình chữ S, với hai đoạn cong lồi ra trước là cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Mất hình dạng của các vị trí cong bình thường này có thể gây ra bởi các chứng bệnh gây gù và ưỡn cột sống.
- Quan sát từ phía trước: để đánh giá những bất thường nhìn từ phía trước. Bình thường, quan sát từ phía trước có thể thấy đầu ở tư thế thẳng, lồng ngực cân đối, các khối cơ, các nếp lằn trên da bụng cân đối và nằm ngang. Sự mất cân đối của các đặc điềm giải phẫu này có thể làm biến dạng ở lồng ngực và cột sống gây ra gù vẹo cột sống. Thay đổi về trục hay hướng nhìn của mắt, người bệnh không có khả năng nhìn ngang hay nhìn lên xuất hiện trong một số trường hợp dính và cứng cột sống, nhất là cột sống cổ như viêm cột sống dinh khớp.
Việc kết hợp các dấu hiệu phát hiện được qua việc quan sát người bệnh ở các tư thế sẽ giúp xác định rõ hơn tình trạng bệnh lý của người bệnh. Ví dụ quan sát phía sau thấy các cơ cạnh cột sống teo, các gai sau đốt sống nổi rõ, phía bên thấy dấu hiệu gù cong cột sống, phía trước thấy bệnh nhân mất khả năng nhìn ngang có thể gặp ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có di chứng dính và cứng cột sống.
Một số tình trạng bệnh phát hiện qua việc quan sát cột sống ở các tư thế bao gồm:
- Mất đường cong sinh lý: gặp trong tình trạng co cứng cơ cạnh cột sống do phản ứng: chấn thương, thoát vị đĩa đệm.
- Gù: tùy theo vị trí có gù lưng, gù lưng - thắt lưng, gù thắt lưng. Theo hình thái có 2 loại gù: gù cong (như hình cánh cung) và gù nhọn (có một đỉnh nhô cao). Gù cong thường gặp trong di chứng của bệnh viêm cột sống dính khớp. Gù nhọn là di chứng của chấn thương hoặc viêm cột sống nhiễm khuẩn.
- Vẹo: nhìn từ phía sau thấy cột sống cong sang một bên. Phân biệt vẹo cột sống còn bù: cột sống có hình chữ S, xương chẩm và xương cùng cụt vẫn trên một đường thẳng. Vẹo cột sống mất bù: cơ thể lệch sang một bên.
- Cột sống quá cong ra trước: thường gặp ở vùng thắt lưng, hay gặp ở phụ nữ có thai, người béo bệu, trượt đốt sống ra trước.
- Khám ở tư thế ngồi: Bệnh nhân ngồi trên ghế hoặc giường khám. Người thầy thuốc quan sát người bệnh ở các tư thế như khi bệnh nhân đứng. Người bệnh ở tư thế ngồi thường áp dụng khi khám cột sống ở bệnh nhân không đứng được hoặc khi khám cột sống cổ hoặc cột sống lưng.
- Khám ở tư thế nằm: Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp trên giường bệnh, người thầy thuốc ở bên trái người bệnh. Tiến hành khám bằng cách sờ nắn, xác định vị trí các mốc giải phẫu và đánh giá các tổn thương. Đánh giá tình trạng các mỏm gai của thân đốt sống, mào chậu, khối cơ cạnh cột sống, dây chằng. Bình thường trừ gai sau đốt sống C7 là điểm cao nhất ở đoạn cuối cột sống cổ, các mỏm gai thẳng và đều. Mào chậu hai bên cân đối và nằm ngang mức mỏm gai của cácđốt sống thắt lưng. Khối cơ cạnh cột sống và hệ thống dây chằng mềm, cân đối. Có điểm đau khi ấn gai sau đốt sống, ở khối cơ cạnh cột sống hoặc dây chẳng gợi ý tổn thương ở vị trí tương ứng. Lồi đốt sống trong tổn thương gây trượt dốt sống ra sau. Cách tìm dấu hiệu lồi đốt sống ra sau: dùng ngón tay cái vuốt nhẹ từ dưới lên dọc theo các gai sau cột sống. Bình thường ngón tay đi từ dưới lên không bị vướng, khi có một đốt sống lồi ra phía sau ngón tay sẽ vấp phải phần gai sau lồi ra
Dấu hiệu bậc thang trong trượt đốt sống ra trước. Các gai sau lêch sang một bên trong vẹo cột sống. Thay đổi về khối lượng và trương lực của khối cơ cạnh cột sống có thể là biểu hiện của rối loạn chức năng và bệnh lý của cột sống ở vị trí tương ứng.
Ngoài ra sờ còn để xác định nhiệt độ vùng da tại cột sống
Khám vận động cột sống
Cột sống cổ
- Các động tác của cột sống cổ bao gồm: cúi, ngửa, nghiêng và quay hai bên.
- Bình thường: cổ cúi được 45 - 55, ngửa 60 - 70, nghiêng hai bên 40 - 50, quay hai bên 60 - 70.
- Khi có tổn thương các đốt sống cổ đoạn trên (C1 - C3) cổ hạn chế động tác quay.
- Khi có tổn thương cột sống cổ đoạn dưới (C5 - C6) sẽ hạn chế động tác nghiêng và cúi ngửa.
Khoảng cách chẩm tường: người bệnh đứng áp lưng vào tường, chân thẳng, bình thường khoảng cách từ chẩm - tường là 0 - 2 cm nhưng khi có tổn thương cột sống cổ hay lưng (dính cột sống, gù..) thì khoảng cách này > 2 cm.
Khám vận động cột sống lưng: để đánh giá khả năng vận động của cột sống lưng, ta đo độ giãn lồng ngực. Dùng thước dây vòng qua ngực ngang mức khoang liên sườn 4, so sánh kích thước lồng ngực lúc thở ra và hít vào hết sức. Bình thường lồng ngực giãn 4 - 5 cm. Độ giãn lồng ngực giảm khi có tổn thương cột sống lưng hoặc các tạng lân cận (dày dính màng phổi, xơ phổi, đau thần kinh liên sườn).
Khám vận động cột sống thắt lưng
Các động tác của cột sống thắt lưng bao gồm: cúi, ngửa, nghiêng, quay. Bình thường cột sống thắt lưng: ngửa: 30 độ, nghiêng từng bên: 20 -30 độ, quay từng bên: 15- 20 độ.
- Nghiệm pháp tay đất: bệnh nhân đứng thẳng, từ từ cúi xuống phía trước, khớp gối giữ thẳng. Bình thường bàn tay chạm đất, khi có tổn thương vùng thắt lưng hoặc đau thần kinh tọa, cúi sẽ bị hạn chế, tay không sát đất, khoảng cách từ bàn tay đến mặt đất sẽ đánh giá mức độ nặng nhẹ của tổn thương.
- Độ giãn thắt lưng hay nghiệm pháp Schober: bệnh nhân đứng thẳng, vạch một đường ngang qua 2 mào chậu (ngang khe đốt sống L4 - L5) giao với cột sống tại điểm A, đo lên trên 10 cm rồi vạch một đường thứ 2 giao với cột sống tại điểm B. Cho bệnh nhân cúi xuống, chân vẫn giữ thẳng, khi đã cúi đến mức tối đa, ta đo lại khoảng cách giữa 2 điểm trên. Bình thường khoảng cách giữa 2 điểm trên khi cúi tối ta 14 - 16 cm. Như vậy, độ giãn thắt lưng bình thường 4-6 cm; khi có những tổn thương vùng thắt lưng như viêm, dính, chấn thương, co cứng cơ thì độ giãn thắt lưng giảm.
KHÁM THẦN KINH TỌA
Nhắc lại giải phẫu
Dây thần kinh toạ bắt nguồn từ các rễ thần kinh thắt lưng 5 (L5) và dây cùng 1 (S1), xuất phát từ tuỷ sống. Rễ L5 rời bao màng cứng ở mức bờ dưới thân đốt sống L4, còn rễ S1 ở bờ dưới thân đốt sống L5.
Ở chi dưới, dây thần kinh tọa chạy dọc theo mặt sau đùi, chạy dọc xuống khoeo chân và phân chia thành 2 nhánh hông khoeo trong (thần kinh chày) và hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở đỉnh trên của khoeo chân. Dây hông kheo trong, chứa các sợi thuộc rễ S1, tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út. Dây hông khoeo ngoài có các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón chân cái.
Khám phát hiện triệu chứng thực thể đau thần kinh tọa
- Các điểm Valleix: các điểm Valleix là những điểm chiếu của dây thần kinh tọa qua mặt da, bao gồm các điểm: từ đường giữa cột sống thắt lưng ra 2cm ngang vùng L4 (rễ L5) và L5 (rễ S1), trung điểm của đường nối giữa mấu chuyển lớn xương đùi và ụ ngồi, điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau đùi, giữa trám khoeo, mặt sau cẳng chân. Dấu hiệu ấn điểm Valleix dương tính khi ấn đau ít nhất 3 trong các điểm Valleix trên.
- Dấu hiệu giật dây chuông: đau lan dọc theo mặt sau đùi khi ấn tại vị trí từ đường giữa cột sống thắt lưng ra 2cm ngang vùng L4 hoặc L5.
- Dấu hiệu Lasègue: bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính.
- Thì 1: người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân, giơ cao dần chi dưới, tay còn lại đặt trước gối giữ ở tư thế chân duỗi thẳng. Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gấp 90o, chân còn lại vẫn duỗi thẳng. Bình thường không đau.
- Thì 2: nếu khi háng gấp dưới 90o với chân duỗi thẳng bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi thì gấp gối lại và từ từ gấp tiếp khớp háng. Nếu bệnh nhân không đau, kết luận nghiệm pháp Lasegue dương tính và xác định góc gấp háng ở tư thế chân duỗi thẳng; nếu bệnh nhân còn đau ta kết luận nghiệm pháp Lasègue âm tính. Nghiệm pháp Lasègue thì 2 giúp phân biệt đau thần kinh tọa với đau khớp háng.
Cách đánh giá kết quả: người bình thường có góc Lasègue 90 độ. Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố: Thì 1: bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường. Thì 2: khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
- Dấu hiệu Lasègue chéo: khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue chân bên lành chân bên bị bệnh đau tăng.
Khám phát hiện dấu hiệu tổn thương các rễ thần kinh
- Rối loạn vận động:
- Rễ L5: bị tổn thương bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên gót chân (bên tổn thương). Sức cơ gấp bàn chân và gấp ngón 1 - 2 về phía mu chân bên bệnh giảm. Rễ S1: bị tổn thương bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên mũi bàn chân bên tổn thương. Sức cơ duỗi bàn chân (cơ dép ở sau cẳng chân) giảm.
- Rối loạn cảm giác: kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Rối loạn cảm giác ở mặt ngoài cẳng chân: tổn thương rễ L5; rối loạn cảm giác ở mặt ngoài bàn chân: tổn thương rễ S1.
- Rối loạn phản xạ: kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh. Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: tổn thương rễ L3, L4. Giảm phản xạ gân gót: tổn thương rễ S1.