Năm 1761, Morgagni đã mô tả bệnh cảnh tử vong đầu tiên của VNTM nhiễm khuẩn. Đến khoảng thời gian 1824 - 1835, Bouillaud đặt tên cho bệnh cảnh này là VNTM và 1883 Osier đã mô tả các dấu hiệu lâm sàng của VNTM bán cấp.
VNTM nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ).
Về phân loại, có nhiều cách phân loại. Theo kinh điển, người ta phân hai thể lâm sàng là VNTM cấp và VNTM bán cấp:
- VNTM cấp: ít gặp hơn, tần suất bệnh vào khoảng 10%, bệnh cảnh cấp tính, diễn tiến nhanh, nhiều biến chứng và tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Thường do các vi khuẩn có độc lực cao như Staphylococcus aureus và có thể xảy ra trên cả những cơ địa không có sẵn tổn thương tim trước đó.
- VNTM bán cấp: chiếm 90% trường hợp, bệnh diễn tiến chậm từ vài tuần đến vài tháng, còn được gọi là bệnh Osier. Nguyên nhân thường gặp là liên cầu khuẩn và trên cơ địa đã có sẵn sàng thương trên bất thường trước đó.
Ngoài ra, người ta còn có thể phân biệt VNTM dựa trên vi khuẩn tác nhân sây bệnh (VNTM do nấm, Streptococcus, Staphylococcus) hoặc dựa trên cơ địa van tự nhiên hay van nhân tạo. Hiện nay, người ta chia VNTM thành bốn dạng: VNTM trên van tự nhiên, VNTM trên van nhân tạo, VNTM ở người tiêm chích tĩnh mạch và VNTM có liên quan đến tự điều trị cũng như tự chăm sóc y tế (đặt stent, truyền dịch, vết thương, phẫu thuật...).
Trước khi có kháng sinh, tử vong là 100%. Năm 1940, lần đầu tiên người ta điều trị một trường hợp VNTM thành công bằng penicillin. Hiện nay, dù có nhiều loại kháng sinh, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao và điều trị còn nhiều tốn kém.
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn, cơ địa bệnh nhân, sang thương tim cơ bản và thời gian phát hiện, do đó việc điều trị dự phòng VNTM nhiễm khuẩn luôn cần thiết.
TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Liên cầu khuẩn (streptococcus) chiếm 50% trường hộp VNTM
Streptococcus viridans là tác nhân gây bệnh VNTM bán cấp hay gặp nhất. Ngày nay người ta còn phân loại các liên cầu khuẩn khác như s.mutan, s.sanguis s.minor, s.salivavirus, s. mileri. Hầu hết chúng đều cư trú ở vùng hầu họng và nhạy penicillin. Riêng s.mileri thường gây bệnh cảnh nặng hơn và có nhiều biến chung áp xe mô ngoại vi.
Streptococcus nhóm D (theo phân loại Lancefield) bao gồm:
- Enterococcus: s.faecalis, s.faecium chúng cư trú ở vùng tầng sinh môn do đó dể gây VNTM từ các đường nhiễm niệu dục. Vi khuẩn kháng penicillin.
- Nhóm non-Enterococcus: s.bovis khu trú ở vùng ruột, thường gây VNTM sau các phẫu thuật ung thư đại tràng vi khuẩn còn nhạy penicillin.
Streptococcus nhóm B gần đây được nhắc đến, gây bệnh cảnh VNTM cấp có nguồn gốc từ tử cung hoặc xảy ra trên cơ địa có sức đề kháng kém như các bệnh ác tính.
Nhóm tụ cầu (staphylococcus) chiếm 30% VNTM
- S.aureus: tụ cầu trùng vàng, chủ yếu gây VNTM cấp. Thường từ các ổ nhiễm trùng ngoài da, đặt sonde bệnh viện hay trên cơ địa nghiện ma túy chích. Vi khuẩn kháng với penicillin.
- S.epidermidis, s.albus: tụ cầu trắng. Khác với s.aureus, chủng này gây VNTM bán cấp, hay xảy ra trên cơ địa có dụng cụ nhân tạo (van nhân tạo).
Một số vi khuẩn khác
Các vi khuẩn đều có thể gây VNTM tuy nhiên có tần suất ít hơn so với nhóm trên.
- Nấm: hay gặp Candida albican (các bệnh nhân nghiện chích ma túy) và Aspergilus (hay gặp bệnh nhân có van nhân tạo). Sùi do nấm thường lớn, gây bệnh cảnh thuyên tác nhiều nơi.
- Nhóm vi khuẩn sống trong tế bào: Chlamydia, Mycolasma , Listeria , Legionella, Burnetii - chúng thường khó nuôi cấy.
- Vi khuẩn Gram (-) khác:
- Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemoplilus (H. Parainfluenza, Aphrophilus), Actino bacillus, Cardiobacterium Eikenella, Kingella. Sống ở vùng hầu họng - thường khó nuôi cấy.
- S.Pneum onia, E.Coli, Klebsiella , Pseudomonas, Enterobacter.
SINH LÝ BỆNH
Các giai đoạn hình thành các mảng sùi nhiễm khuẩn tại nội mạc tim
Tổn thương nội mạc
Theo Rodbard, các bất thường huyết động do tổn thương van tim, vách tim tạo dòng máu phụt và xoáy mạnh do đi từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp và đi qua các nơi hẹp sẽ làm giảm áp lực thành bên, giảm dinh dưỡng nội mạc và gây tổn thương nội mạc. Điều này giải thích một số bệnh có khả năng bị VNTM cao (như bệnh tim bẩm sinh có thông liên thất, còn ống động mạch bệnh van tim, hở chủ, hẹp chủ, hở hai lá thường bị VNTM hơn hẹp hai lá) và vị trí của sùi trong các bệnh cảnh VNTM. Trong hở hai lá, sang thương sùi thường nằm mặt nhĩ van hai lá. Trong hở chủ, sang thương thường ở mặt thất van động mạch chủ, vách thất và van hai lá. Trong thông liên thất, sang thương sùi ở mặt thất phải. Một số vi khuẩn độc lực mạnh có thể bám vào nội mạc bình thường và gây tổn thương. Trên thực tế, các VNTM cấp xảy ra trên bệnh nhân trước đó không có tổn thương tim.
Sự hình thành huyết khối - sợi huyết -tiểu cầu tại nơi có nội mạc bị tổn thương
Còn gọi huyết khối vô trùng.
Du khuẩn huyết
Tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn bám vào huyết khối vô trùng, tạo huyết khối hữu trùng. Các kháng thể kết dính tạo thuận lợi vi khuẩn bám và phát triển trong các mảng sùi.
Hậu quả của sự hiện diện mảng sùi nhiễm khuẩn
Tại tim
Các mảng sùi nhiễm trùng có thể phá hủy van tim, gây thủng, rách van, đứt dây chằng, tình trạng nhiễm trùng có thể lan rộng gây áp xe vùng van, vách liên thất, cơ tim, xoang Valsalva. Các sùi lớn, đặc biệt trong VNTM do nấm có thể gây tắc lỗ van.
Ngoài tim
- Các sùi khi bong ra, theo dòng máu gây thuyên tắc và áp xe các mô ngoại vi như động mạch não, thận, mạch vành, lách, mạc treo, phổi, đầu chi.
- Sự tắc mạch hoặc sự xâm nhập vi khuẩn vào động mạch gây các phình mạch và chúng có thể bị vở.
- Sự hiện diện kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, tạo thành phức hợp miễn dịch và các sang thương miễn dịch như viêm cầu thận, viêm mạch máu.
GIẢI PHẨU BỆNH
Các sang thương cơ bản trong VNTM là dạng sùi, kế đến là dạng loét, cũng có những trường hợp có cả sự hiện diện của cả hai trên lớp nội mạc.
Về mặt đại thể, sang thương sùi là những hạt nhỏ, đính trên van hay vách tim như các bông cải. Lúc đầu có màu hồng, khi bệnh tiến triển lâu thì ngã màu xám nhạt, về vi thể người ta quan sát được các vi khuẩn, bạch cầu, tiểu cầu, sợi huyết và các mô hoại tử ở vùng tổn thương. Dạng loét thường ở bìa van, loét có thể nông hay sâu. Các dạng loét sâu gây thủng van, vách liên thất.
Các tổn thương van tim thường ở van động mạch chủ và van hai lá nhiều hơn ở van ba lá và van động mạch phổi. Các tổn thương tim phải hay gặp ở thể cấp.
Ngoài ra có thể có áp xe cơ thất, vòn 2 van, nhồi máu cơ tim do sùi, cũng như các biểu hiện tắc mạch hay áp xe của một số cơ quan khác do mảng sùi có vi khuẩn bong ra theo dòng máu đến khu trú tại đó. Bên cạnh đó, người ta cũng ghi nhận các sang thương kiểu miễn dịch như viêm mạch máu, viêm cầu thận.
LÂM SÀNG
VNTM bán cấp là thể lâm sàng thường gặp sau đây là bệnh cảnh VNTM nhiễm trùng bán cấp (bệnh Osier).
Bằng chứng xâm nhập vi khuẩn
Các triệu chứng thường khởi phát âm thầm sau thời gian của sự xâm nhập vi khuẩn (từ vài tuần đến vài tháng). Sự du nhập vi khuẩn là luôn luôn có, do đó nên tìm các ngõ vào vi khuẩn qua sự hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. Vi khuẩn có thể xâm nhập từ:
- Da: các mụn nhợt, áp xe, vết trầy sướt, phỏng, các vi khuẩn thường gặp ở các sang thương này là tụ cầu.
- Vùng răng hàm mặt - hầu họng: viêm xoang, áp xe nướu, viêm nướu, viêm amiđan, vi khuẩn thường trú vùng này là liên cầu khuẩn. - Đường niệu sinh dục: sót nhau, phá thai nhiễm trùng, phẫu thuật u xơ tiền liệt tuyến, nhiễm trùng tiểu, vi khuẩn thường gặp là enterococcus.
- Đường tiêu hóa: viêm ruột già, nhiễm trùng đường mật, ung thư dại tràng (S.bovis).
- Do nhân viên y tế: các thủ thuật không đảm bảo vô trùng, đặt CVP, cấy máu tạo nhịp, sonde tiểu...
- Từ các vết chích không vô trù nu ở người nghiện chích ma túy.
Hội chứng nhiễm trùng
Sốt hay gặp, hàng định, nhưng trong VNTM nhiễm trùng bán cấp, sốt thường gặp không quá 39°c, dao dộng trong ngày, nên cặp nhiệt độ mỗi 3 giờ nếu nghĩ đến VNTM. Sốt có thể không có trong các cơ địa suy giảm miễn dịch, già yếu suy tim nặng hay đã dùng kháng sinh trước đó. Các biểu hiện kèm sốt là chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ, xanh xao.
Các dấu hiệu tại tim
- Có thể nghe được các âm thổi đã có từ trước do sang thương tim có sẵn trước đó. Sự xuất hiện các âm thổi mới hở van (hai lá hay động mạch chủ), sự thay đổi đột ngột về cường độ và âm sắc tiếng thổi cũ, có giá trị gợi ý chẩn đoán VNTM.
- Tình trạng suy tim cấp do thủng van hay vách tim.
- Ít gặp biến chứng loạn nhịp.
Các dấu hiệu ngoài tim
Không luôn hằng định, gặp khi bệnh tiến triển, tập hợp các dấu chứng này có giá trị cho chẩn đoán.
- Tại da niêm:
- Xuất huyết dạng chấm ở chi, dưới móng, kết mạc mắt.
- Ngón tay dùi trống, xuất hiện trễ, gặp 25% trường hợp.
- Nốt Osier: ở phần mềm đầu ngón, đỏ, đau, kích thước như hạt đậu.
- Các sang thương Janeway, mảng đỏ kích thước ở lòng bàn tay, chân, không đau.
- Lách to khoảng 30%-40% trường họp, mềm và đau.
- Tiểu máu đại thể hay vi thể.
- Tắc mạch não và phình mạch có thể xảy ra ở động mạch não giữa chúng có thể gây áp xe não, xuất huyết não.
- Đốm Roth (Roth’s spot): xuất huyết võng mạc, hình thuyền, ngọn lửa có điểm trắng ở giữa quan sát được khi soi đáy mắt. Hiếm có mù đột ngột do tác dộng mạch võng mạc.
- Dấu tắc mạch ngoại vi: phát hiện bằng bắt mạch ngoại vi.
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm chính
Cấy máu
Xét nghiệm giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trị. Cấy máu tĩnh mạch, thực hiện đúng tỷ lệ dương tính cao (85%-95%). Nếu bệnh diễn tiến bán cấp, chưa có điều trị trước đó, nên cấy máu 3 lần trong 3 đến 6 giờ và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Nếu bệnh cấp, nên cấy 3 mẫu máu cách nhau 30 phút và khởi động kháng sinh không chậm hơn 2 giờ. Trong trường hợp đã có dùng kháng sinh, nên ngừng kháng sinh 24 - 48 giờ và sau đó cấy máu. Nên cấy máu trên nhiều môi trường khác nhau và thời gian ủ ít nhất là 2 tuần.
Kết quả có giá trị chẩn đoán cao khi cùng vi khuẩn trên các lần cấy. Nếu các mẫu cấy có các vi khuẩn khác nhau, phải xem yếu tố vô trùng khi lấy máu có được thực hiện tốt không. Có 10%-20% cấy máu âm tính do bệnh nhân đã dùng kháng sinh, do vi khuẩn khó nuôi cấy như các vi khuẩn nhóm HACEK, vi khuẩn sống trong tế bào như Chlamydia, Listeria, Mycoplasma...
Siêu âm tim
- Phát hiện sùi lớn hơn 2 mm trên các tổn thương nội mạc tim, sùi di động, có cuống. Siêu âm tim qua thực quản có độ chính xác cao hơn để phát hiện sùi.
- Phát hiện và đánh giá các tổn thương cơ bản và phát hiện các tổn thương mới theo diễn tiến bệnh.
- Phát hiện các biến chúng: đứt dây chằng, áp xe vách thất, vòng van.
- Đánh giá chức năng thất trái.
Xét nghiệm bổ sung
Công thức máu
Bạch cầu tăng (thường trong thể cấp), có thiếu máu với hồng cầu đẳng sắc, vận tốc máu láng luôn tăng trừ khi có suy tim.
Tổng phân tích nước tiểu
- Đạm niệu và hồng cầu.
- Nên làm cặn Addis để đánh giá tiểu máu vi thể. Miễn dịch
- Yếu tố thấp: dương tính trong 50% trường hợp, chúng mất đi sau điều trị.
- Giảm bổ thể huyết thanh.
- Gia tăng IgM, IgG.
X quang lồng ngực
ECG
Soi đáy mắt
CHẨN ĐOÁN
Để tránh bỏ sót và phát hiện bệnh trễ nên nghĩ đến VNTM ở tất cả bệnh nhân có sang thương tim có biểu hiện sốt mà chưa xác định được ổ nhiễm.
Theo thời gian, nhiều tiêu chuẩn được đề nghị để chẩn đoán VNTM. Đến nay tiêu chuẩn Duke được áp dụng phổ biến. Năm 1994, ba nhà nghiên cứu của đại học Duke gồm Durak, Lukes và Bright đã đưa ra 3 mức độ để chẩn đoán VNTM.
VNTM chắc chắn
Dựa vào bằng chứng vi trùng học, mô học hoặc dùng trên lâm sàng:
- Bằng chứng của VNTM dựa trên khảo sát vi trùng học hoặc mô học từ các sùi trên van, sùi gây thuyên tắc, áp xe trong tim.
- Tiêu chuẩn lâm sàng: khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 chính 3 phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn chính:
- Cấy máu:
- Vi khuẩn điển hình gây VNTM như S.viridans, S.bovis, nhóm HACEK hoặc s.aureus, Enterococcus mắc phải trong cộng đồng, không có ô nguyên phát.
- Hoặc phân lập được vi khuẩn phù hợp có thể gây VNTM từ 2 mẫu cấy cách nhau trên 12 giờ.
- Hoặc phân lập cùng 1 vi khuẩn > 3 mẫu cấy (mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau > 1 giờ.
- Siêu âm: mảng sùi di động, hoặc áp xe, hoặc mới phát hiện có hở van nhân tạo hay van tự nhiên trên siêu âm tim.
Tiêu chuẩn phụ:
- Có các bệnh tim dễ gây VNTM, hoặc bệnh nhân chích ma túy tĩnh mạch.
- Sốt > 38°C.
- Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway.
- Viêm vi cầu thận, nốt Osier, dấu Roth’s spot, yếu tố thấp.
- Cấy máu dương tính nhưng không đạt đủ các tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh dương với các loại vi khuẩn thường gây VNTM.
- Siêu âm phù hợp VNTM, nhưng không đủ tiêu chuẩn chính.
Chẩn đoán loại trừ VNTM
- Có chẩn đoán khác.
- Các triệu chứng mất đi sau điều trị kháng sinh < 4 ngày.
- Không có bằng chứng bệnh học bệnh học VNTM khi phẫu thuật hay mổ tử thi.
Nghi ngờ VNTM
Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, nhưng không thể loại trừ.
Tiêu chuẩn DUKE cài biên
Một số tiêu chuẩn Duke được thay đổi để nâng cao mức độ chẩn đoán chính xác VNTM. Tiêu chuẩn cải biên có những thay đổi như sau:
- Về tiêu chuẩn cấy máu: xếp s.aureus cùng nhóm với s. viridans, s.Bovis, HACEK là chỉ cần cấy máu hai lần dương tính, không xét đến nhiễm trùng mắc phải cộng đồng và không có ổ nguyên phát.
- Bổ sung cho Coxiella bumetii: chỉ cần hai lần phân lập được vi khuẩn hoặc nồng độ IgG > 1:800
Nghi ngờ VNTM: khi có 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ.
Các tiêu chuẩn giúp thầy thuốc hướng chẩn đoán, tuy nhiên sự xét đoán lâm sàng của thầy thuốc vẫn đóng vai trò quan trọng cho sự quyết định trên từng trường hợp.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Có nhiều bệnh cảnh có biểu hiện giống như VNTM do đó cần phân biệt chúng, nhất là khi cấy máu âm tính.
- Thấp khớp cấp.
- Bệnh ác tính về máu.
- Bệnh lupus.
- U nhầy nhĩ trái.
- Các nhiễm trùng ở phổi, đường niệu, đường sinh dục.
KẾT LUẬN
- Bệnh nặng, tiên lượng tử vong còn cao, điều trị tốn kém.
- Cảnh giác bệnh VNTM, khi đứng trước bệnh cảnh sốt phối hợp bệnh tim mạch.
- Khám định kỳ về răng hàm mặt cho các bệnh nhân có bệnh tim.
- Dự phòng kháng sinh cho các bệnh nhân có nguy cơ VNTM trước khi tiến hành các phẫu thuật.
- Bảo đảm vô trùng khi làm thủ thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Durack DT et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis. Am. J. Med. 1994; 96. 2000.
- Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N. Engl J Med 1995; 332: 38-44.
- The Washington Manual of the Medical Therapeutics. Treatment of infections. Disease: 33rd edition, p. 452-457.
- Alol w. Karchmer. Infective endocarditis. Brawnwald’s Heart disease 9th edition: 1540-1560.