Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim gồm hai lá, lá thành là màng xơ (phần lớn không tế bào gồm những sợi collagen và sợi đàn hồi dày khoảng 2 mm), lá tạng là màng thanh dịch (một lớp tế bào trung biểu mô, sát với bề mặt thượng tâm mạc của tim). Giữa hai lá có một lượng dịch nhỏ (15 - 50ml), là chất siêu lọc của huyết tương. Chức năng của màng ngoài tim:

• Ngăn sự dãn đột ngột buồng tim khi có tăng thể tích máu hay gắng sức
• Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất do hình thành áp lực âm trong màng ngoài tim
• Giữ tim ở một giới hạn nhất định ngăn sự di lệch của tim và xoắn các mạch máu lớn.
• Giảm sự cọ xát giữa tim và các tổ chức lân cận.
• Làm chậm sự lan rộng của nhiễm trùng từ phổi, màng phổi đến tim.

Tuy nhiên, thiếu toàn bộ màng ngoài tim không sinh ra bệnh lý lâm sàng rỏ ràng Trong khiếm khuyết một phần màng ngoài tim trái, động mạch phổi chính và nhỉ trái có thể lồi ra qua chổ khuyết, nhưng rất hiếm khi sự thoát vị và nghẹt nhĩ trái có thể gây tử vong đột ngột.

Viêm màng ngoài tim (VMNT) là một hội chứng lâm sàng sinh ra do viêm của màng ngoài tim. Tần suất khoảng 2%-6% trong tử thiết, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng chỉ 1/1000 người nhập viện, nam nhiều hơn nữ.

GIẢI PHẨU BỆNH

• Viêm màng ngoài tim khô: màng ngoài tim sung huyết, bạch cầu đa nhân tụ lại, tiết fibrin.
• Viêm màng ngoài tim tràn dịch: màng ngoài tim viêm, tiết dịch nhiều.
• Viêm màng ngoài tim co thắt: màng ngoài tim viêm, dày dính, co thắt, hạn chế khả năng trương của tim.

PHÂN LOẠI

Theo lâm sàng

Viêm màng ngoài tim cấp (dưới 6 tuần)

• VMNT tiết fibrin.
• VMNT tràn dịch (thanh dịch hay máu).

Viêm màng ngoài tim bán cấp (6 tuần đến 6 tháng)

• VMNT tràn dịch - co thắt.
• VMNT co thắt.

Viêm màng ngoài tim mạn (trên 6 tháng)

• VMNT co thắt.
• VMNT tràn dịch.
• VMNT dày dính (không co thắt)

Theo nguyên nhân

VMNT nhiễm trùng

• Siêu vi: coxsackievirus A và B, echovirus, adenovirus, quai bị, viêm gan, HIV.
• Vi trùng sinh mủ: pneumococcus, streptococcus, staphylococcus, Neisseria, Legionella.
• Vi trùng lao.
• Nấm: histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida, blastomycosis.
• Nhiễm trùng khác: giang mai, ký sinh trùng, nguyên sinh động vật.

VMNT không nhiễm trùng

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Tăng ure máu.
• U tân sinh.
  • U nguyên phát (lành hay ác).
  • U di căn đến màng ngoài tim (K phổi, K vú, lymphoma...).
• Chấn thương.
  • Xuyên thấu thành ngực.
  • Không xuyên thấu.
• Bóc tách động mạch chủ (dò vào khoang màng ngoài tim).
• Sau tia xạ.
• Phù niêm.
• Cholesterol.
• Tràn dịch dưỡng trấp vào khoang màng ngoài tim.
• Viêm màng ngoài tim vô căn cấp.
• Sốt địa trung hải có tính cách gia đình.
• Viêm màng ngoài tim có tính gia đình.
• Chứng lùn Mulibrey.
• Sarcoidosis.
• Bệnh Whipple.

Viêm màng ngoài tim liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn

• Thấp tim.
• Bệnh mạch máu chất tạo keo (collagen vascular disease).
• Lupus, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng cột sống, xơ cứng bì.
• Thuốc: procainamide, hydralazine, phenytoin, isoniazide, doxorubicine, phenylbutazone, methysergide, minoxidil, thuốc kháng đông.
• Sau tổn thương tim:
  • Sau nhồi máu cơ tim (hội chứng Dressier).
  • Sau mở màng ngoài tim.
  • Sau chấn thương.

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

Đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi điện tâm đồ, tràn dịch màng tim với chèn ép tim và mạch nghịch là những biểu hiện chính của nhiều thể viêm màng ngoài tim cấp.

ĐAU NGỰC

Triệu chứng quan trọng nhưng không hằng định trong nhiều thể khác nhau của viêm màng ngoài tim cấp. Thường xuất hiện trong viêm màng ngoài tim nhiễm trùng cấp và các thể liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn. Thường không xuất hiện trong viêm màng ngoài tim do lao, sau tia xạ, u tân sinh hay viêm màng ngoài tim do tăng ure máu Đau trong viêm màng ngoài tim thường là nặng. Vị trí đau ở giữa ngực, sau xương ức và trước tim trái, có thể lan đến cổ, cánh tay hay vai trái, đôi khi đau ở thượng vi. Tính chất đau nông hay sâu. Thường đau có tính cách đau màng phổi (kết quả của viêm màng phổi kết họp), đau nhói và nặng lên thì hít vào, ho, thay đổi tư thế. Thỉnh thoảng đau có tính cách co thắt, đều, lan đến một hay hai cánh tay, giống như đau trong thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, đau trong viêm màng ngoài tim có đặc điểm là có thể giảm khi ngồi dậy và cúi người ra trước, nặng lên khi nẳm ngửa.

TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM

Dấu hiệu thực thể quan trọng nhất trong viêm màng ngoài tim cấp, có thể nghe trong 85% bệnh nhân. Âm cao, như tiếng cọ xát. Có thể có ba thành phần trong mỗi chu chuyển tim là tiền tâm thu, lâm thu, và đầu tâm trương. Thường lớn nhất tại bờ trái xương ức vùng thấp, đôi khi lan đến mỏm tim, và thường được nghe nhất vào cuối thì thở ra trong tư thế ngồi nghiêng ra trước. Tiếng cọ xuất hiện thường tạm thời, không hằng định, có thể biến mất trong vòng vài giờ, có thể tái xuất hiện ngày kế tiếp.

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Viêm màng ngoài tim cấp không có tràn dịch lượng lớn

Điện tâm đồ thường biểu hiện những thay đổi thứ phát của viêm cấp lớp dưới thượng tâm mạc.

• Giai đoạn 1: ST chênh lên lan tỏa (thường cong lõm lên trên), liên quan hai hay ba đạo trình chuẩn và V2 -> V6.
• ST chênh xuống chỉ ở aVR và thỉnh thoảng ở V1.
• Đoạn PQ chênh xuống cũng thường xuất hiện, phản ảnh có liên quan đến nhĩ.
• Không có thay đổi quan trọng của QRS.
• Giai đoạn 2: ST về đẳng diện (sau vài ngày).
• Giai đoạn 3: Sau đó sóng T đão ngược.
• Giai đoạn 4: ECG về bình thường sau nhiều tuần hay nhiều tháng Tràn dịch màng tim lượng lớn
• QRS giảm điện thế.
• Ngoại tâm thu nhĩ và rung nhĩ có thể xuất hiện.

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

Trong viêm màng ngoài tim cấp, tràn dịch màng tim thường kết hợp với đau và/hoặc những thay đổi điện tâm đồ đặc trưng của viêm màng ngoài tim cấp và bóng tim lớn. Tràn dịch màng tim đặc biệt quan trọng trong lâm sàng khi phát triển trong thời gian tưong đối ngắn, vì có thể dẫn đến chèn ép tim.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Cảm giác nặng, tức ngực khó thở (chèn ép phổi), ho (chèn ép khí quản, phế quản), khàn tiếng (chèn ép thần kinh hồi thanh quản), nuốt nghẹn (chèn ép thực quản), nấc cụt (chèn ép thần kinh hoành), buôn nôn, đầy bụng (chèn ép nội tạng ổ bụng).

Khám

Mỏm tim không sờ được (thỉnh thoảng có thể sờ được bên trong bờ trái của vùng đục của tim). Tiếng tim mờ. Cọ màng tim có thể biến mất (đôi khi hãy còn nghe rõ). Khi tràn dịch màng tim lượng lớn, đôi khi có vùng đục và và tiếng thổi ống ở góc xương vai trái (Ewart’s sign), có lẽ do chèn ép đáy phôi trái. Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

Triệu chứng cận lâm sàng

X quang

• Bóng tim lớn, hình bầu nước (> 250 ml) hoặc bình thường hay gần bình thường.
• Đường mở màng ngoài tim có thể nhìn thấy sâu bên trong đường màng ngoài tim.
• Soi: bóng tim đập yếu.

Siêu âm tim

Phương pháp cận lâm sàng có hiệu quả nhất vì nhạy cảm, đặc hiệu, đơn giản, không xâm nhập, có thể thực hiện tại giường, và có thể xác định chèn ép tim. Siêu âm tim cho phép định vị và ước lượng lượng dịch. Tràn dịch lượng nhỏ ghi nhận có khoảng echo trống tương đối giữa màng ngoài tim phía sau và thượng tâm mạc thất trái. Tràn dịch lượng lớn ghi nhận:

• Khoảng echo trống giữa thành trước thất phải và màng ngoài tim lá thành, ngay bên dưới thành ngực phía trước.
• Trái tim có thể đu đưa tự do bên trong khoang màng ngoài tim. Khi nặng, mức độ chuyển động này thay đổi, và có thể kết hợp với so le điện thế.

Lượng dịch màng ngoài tim có thể được ước lượng như sau:

• Tràn dịch lượng ít: khoảng trống echo < 10 mm (tâm trương), dịch khu trú ở thành sau.
• Tràn dịch lượng vừa: ít nhất > 10 mm (thành sau).
• Tràn dịch lượng lớn: > 20 mm.
• Tràn dịch lượng rất lớn: > 20 mm và chèn ép tim.

Chẩn đoán dịch màng ngoài tim hay dày màng ngoài tim có thể bằng các phương pháp sau:

• Thông tim: cho ống thông vào nhĩ phải, xoay để cho đầu ống thông tiếp xúc với vách nhĩ phải phía ngoài, khi có tràn dịch hay dày màng tim, đầu ống thông cách phổi bằng một dải mờ.
• Quang tâm mạch: tiêm nhanh chất cản quang vào nhĩ phải, ta sẽ thấy vách ngoài của nhĩ phải cách bờ của bóng tim.
• Chụp cắt lớp điện toán.
• Hình ảnh cộng hưởng từ.

Chụp cắt lớp điện toán và hình ảnh cộng hưởng từ có thể có giá trị cao hơn siêu âm tim trong việc phát hiện tràn dịch màng ngoài tim có vách ngăn và dày màng tim

Chọc dò màng ngoài tim

Dịch màng ngoài tim có thể được rút ra với mục đích chẩn đoán và/hoặc điều trị. Dùng một kim nối với một chuyển đạo điện tâm đồ thích hợp luồn vào khoang màng ngoài tim (có thể kiểm tra bằng điện tâm đồ), thường đi vào đường dưới mũi ức Marfan, hoặc đường trước ngực trái Dieulafoy. Nên do áp lực trong màng ngoài tim trước khi rút dịch. Dịch máu thường do lao hay bướu, nhưng cũng có thể gặp trong thấp khớp cấp, sau tổn thương tim, sau nhồi máu cơ tim (đặc biệt sau dùng thuốc kháng đông) và tăng ure máu. Dịch thấm có thể gặp trong suy tim.

Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:

• Loại I (chứng cứ B):
  • Chèn ép tim.
  • Tràn dịch lượng lớn > 2 0 mm trên siêu âm tim (tâm trương).
  • Nghi ngờ tràn dịch màng ngoài tim do mủ hay do lao.
• Loại II A:
  • Tràn dịch: 10-20 mm trên siêu âm tim thì tâm trương, đối với mục đích chẩn đoán khác hơn viêm màng ngoài tim mủ hay viêm lao (phân tích mô và dịch màng ngoài tim, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc/màng ngoài tim).
  • Tràn dịch màng ngoài tim nghi ngờ do u tân sinh.
• Loại II B:
  • Tràn dịch < 10 mm trên siêu âm tim thì tâm trương, đối với mục đích chẩn đoán khác hơn viêm màng ngoài tim mủ, u tân sinh hay lao (phân tích mô và dịch màng ngoài tim, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc/màng ngoài tim).

Chống chỉ định

• Bóc tách động mạch chủ.
• Chống chỉ định tương đối: bệnh về đông máu không được điều trị, điều trị kháng đông, giảm tiểu cầu dưới 50000/mm3, tràn dịch ít, ở thành sau và có vách ngăn.
• Chọc dò màng ngoài tim thì không cần thiết khi chẩn đoán có thể được làm bằng cách khác hoặc tràn dịch lượng ít và giải quyết được với điều trị kháng viêm.

CHÈN ÉP TIM

Dịch tập trung trong khoang màng ngoài tim đủ đề gây tắc nghẽn nghiêm trọng dòng máu đồ về thất sẽ sinh ra chèn ép tim. Lượng dịch này có thể ít khoảng 200 ml (khi dịch phát triển nhanh) hoặc > 2000 ml khi dịch phát triển chậm (màng ngoài tim có cơ hội dãn và thích nghi với sự gia tăng dịch). Lượng dịch gây chèn ép tim cũng biến thiên cùng chiều với bề dày của cơ tâm thất và nghịch chiều với bề dày cúa màng ngoài tim lá thành. Biến chứng này có thể gây tử vong nếu không được nhận biết và điều trị tức thời.

Nguyên nhân

Ba nguyên nhân chèn ép tim thường gặp nhất là bệnh tân sinh, viêm màng ngoài tim vô căn và tăng ure máu. Ngoài ra chèn ép tim có thể do chảy máu vào khoang màng ngoài tim sau giải phẫu tim, chấn thương tim (bao gồm thủng tim trong khi làm thủ thuật), hoặc do lao và tràn máu màng ngoài tim (điều trị kháng đông).

Đặc điểm

Ba đặc điểm chính của chèn ép tim là tăng áp lực trong tim, hạn chế sự đổ đầy thất và giảm cung lượng tim.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Khó thở, ho, đau ngực, lo âu.

Triệu chứng thực thể

Chèn ép tim nặng, cấp (như xảy ra trong chẩn thương tim hay vỡ tim): giảm áp suất động mạch, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ hay không nghe (tam chứng Beck).

Chèn ép tim phát triển dần dần, thường xuyên hơn:

• Triệu chứng lâm sàng giống suy tim: khó thở, khó thở khi nam, sung huyết gan, tăng áp lực tĩnh mạch cổ.
• Vùng đục trước tim rộng. Mạch nghịch (+). Giảm huyết áp. Nhịp tim nhanh.
• Dấu Kussmaul, cũng như tiếng gõ màng ngoài tim thì hiếm gặp. Khi xuất hiện gợi ý là đã có một quá trình tổ chức hóa và co thắt màng ngoài tim xảy ra ngoài tràn dịch màng tim.

Cận lâm sàng

• X quang: phế trường phổi tương đối sáng, tim đập yêu. Bóng tim to (đặc biệt trong chèn ép tim bán cấp hay mạn), hay có thể gần bình thường.
• ECG: giảm điện thế QRS. So le điện thế của p, QRS, và T hay chỉ của QRS. Nhịp chậm đột ngột phối hợp hiện tượng phân ly điện cơ gợi ý ép tim cấp do vỡ tim.
• Siêu âm tim: dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim. Tốc độ dòng máu qua van ba lá và van động mạch phổi tăng đáng kể trong thời kỳ hít vào, trong khi tốc độ dòng máu qua tĩnh mạch phổi, van hai lá và van động mạch chủ giảm. Tăng kích thước thất phải và giảm kích thước thất trái bất thường vào thì hít vào. Đôi khi đường kính thất phải giảm, và có sự chuyển động vào trong cuối tâm trương (xẹp) của vách tự do thất phải và của nhĩ phải. Giảm (vào thì hít vào) đoạn DE của van hai lá (mở lá trước) và độ dốc EF (đóng lá trước van hai lá giai đoạn đầu). Siêu âm tim qua thực quản có thể cần thiết để chẩn đoán tràn dịch có vách ngăn hay xuất huyết gây ra chèn ép tim.
• Thông tim phải: quan trọng cho cả hai phương diện chẩn đoán và điều trị, có thể được thực hiện đồng thời:
  • Xác định chẩn đoán chèn ép tim.
  • Định lượng mức độ rối loạn huyết động và cung lượng tim.
  • Theo dõi sự cải thiện về huyết động và theo dõi sự dẫn lưu đầy đủ của thủ thuật chọc dò màng tim.

Điều trị

Điều trị chèn ép tim bao gồm dẫn lưu màng ngoài tim qua chọc dò màng ngoài tim hay mở màng ngoài tim bằng phẫu thuật. Chọc dò màng ngoài tim khẩn cấp nên thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm nếu có thể. Nếu không thể thực hiện dẫn lưu màng ngoài tim, ổn định huyết động với thuốc vận mạch và truyền tĩnh mạch dung dịch mặn để duy trì đồ đầy thất đầy đủ. Thuốc lại tiểu, nitrate, và bất kỳ thuốc làm giảm tiền tải khác thì tuyệt đối chống chỉ định với chèn ép tim.

MẠCH NGHỊCH

Hiện tượng giảm huyết áp tâm thu động mạch thì hít vào hơn mức bình thường (hơn 10 mmHg), là một dấu hiệu quan trọng của chèn ép tim. Ngoài ra có thể gặp trong các trường hợp khác:

• Viêm màng ngoài tim co thắt.
• Choáng giảm thể tích.
• Bệnh đường hô hấp tắc nghẽn cấp và mạn.
• Thuyên tắc phổi.

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẤT MẠN

Viêm màng ngoài tim co thắt có thể phát triển như là một biến chứng muộn của viêm màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim co thắt mạn được sinh ra khi viêm màng ngoài tim cấp tiết fibrine hay fibrine thanh dịch hoặc tràn dịch màng ngoài tim mạn được điều trị lành, với sự tạo thành mô hạt gây tàn phá khoang màng ngoài tim. Quá trình này dần dần gây co thắt và tạo nên sẹo cứng bao quanh tim, cản trở sự đồ đầy thất.

NGUYÊN NHÂN

• Lao (trong một số báo cáo, lao là nguyên nhân thường gặp, thường ở các nước kém phát triển).
• Vi trùng sinh mủ.
• Chấn thương.
• Giải phẫu tim.
• Chiếu xạ trung thất.
• Histoplasmosis.
• Bệnh tân sinh (đặc biệt ung thư vú, ung thư phổi, và lymphoma)
• Viêm màng ngoài tim cấp do siêu vi hay vô căn.
• Viêm đa khớp dạng thấp.
• Lupus.
• Suy thận mạn với tăng ure máu được điều trị thẩm phân mạn.

SINH LÝ BỆNH

• Tâm thất không có khả năng làm đầy máu đủ trong thì tâm trương vì sự hạn chế của màng ngoài tim dày, cứng. Trong viêm màng ngoài tim co thắt, đổ đầy thất không bị cản trở trong đầu thì tâm trương, nhưng bị giảm đột ngột khi đến giới hạn đàn hồi của màng ngoài tim, khác với trong chèn ép tim, đồ đầy thất bị cản trở suốt thời kỳ tâm trương. Dung tích cuối tâm trương của thất và dung tích mỗi nhát bóp (stroke volume) đều giảm. Áp suất cuối tâm trương trong cả hai thất, áp suất trung bình của nhĩ, tĩnh mạch phổi, và tĩnh mạch hệ thống đều tăng ở mức độ tương tự nhau. Quá trình xơ hóa có thể lan vào trong cơ tim, gây ra sẹo ở cơ tim; do đó sung huyết tĩnh mạch có thể do hậu quả phối hợp của sang thương cơ tim và màng ngoài tim. Mặc dù với những thay đổi huyết động như thế, chức năng cơ tim có thể bình thường hay chỉ giảm nhẹ.
• Sóng mạch áp lực nhĩ trái và phải biểu hiện đường cong dạng M, với hõm X và Y đặc trưng. Sóng Y (biến mất hay giảm trong chèn ép tim) là sóng nổi bật nhất trong VMNT co thắt, phản ảnh sự đổ đầy sớm, nhanh của thất. Sóng Y bị gián đoạn bởi sự tăng nhanh của áp lực nhĩ trong đầu tâm trương, khi đổ đầy thất bị cản trở do màng ngoài tim co thắt.
• Đường biểu diễn áp lực thất trong cả hai thất có hình ảnh góc vuông đặc trưng trong thì tâm trương (square root). Những thay đổi huyết động này, mặc dù đặc trưng trong VMNT co thắt, nhưng cũng có thể quan sát được trong bệnh cơ tim do sự hạn chế đổ đầy thất.

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

Mệt, yếu, sụt cân, chu vi bụng tăng lên, khó chịu vùng bụng, và phù. Khó thở khi gắng sức thường xảy ra, khó thở khi nằm có thể có nhưng thường không nặng. Suy thất trái cấp (phù phổi cấp) rất ít gặp.

Khám

Tĩnh mạch cổ nổi, với sóng Y và X đặc trưng và có thể hãy còn ngay cả sau khi điều trị lợi tiểu mạnh. Dấu Kussmaul dương tính (áp suất tĩnh mạch không thể giảm trong thời kỳ hít vào- tĩnh mạch cổ phồng trong thì hít vào). Dấu Kussmaul cũng có thể gặp trong hẹp van ba lá, nhồi máu thất phải, và bệnh cơ tim hạn chế. Áp suất mạch bình thường hay giảm. Mạch nghịch dương tính khoảng 1/3 số trường hợp. Kích thước tim bình thường (khoảng 50% số bệnh nhân), nếu lớn, hiếm khi lớn quá mức. Xung động ở mỏm giảm cường độ, co rút thì tâm thu và di chuyển ra phía ngoài vào thì tâm trương. Nghe tim thấy tiếng tim xa xăm, có tiếng gõ màng ngoài tim 0,09-0,12 giây sau A2. Gan to sung huyết, chức năng gan bị suy yếu. Báng bụng thường xảy ra (thường nổi bật hơn phù). Lách to sung huyết có thể sờ được. Trong trường hợp không có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay bệnh van ba lá trên bệnh nhân suy tim sung huyết, nên nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt.

Biến chứng của viêm màng ngoài tim co thắt mạn tĩnh gồm bệnh dạ dày ruột mất protein do dẫn lưu bạch huyết từ ruột non kém, tiểu đạm đáng kể hay giảm albumin máu.

CẬN LÂM SÀNG

Huyết học và sinh hóa

• Công thức máu: có thể bình thường hay thiếu máu đẳng bào, đẳng sắc.
• Rối loạn chức năng gan có thể do sung huyết và xơ gan do tim ở giai đoạn muộn
• Báng bụng.
• Hiếm gặp, lách to do ứ huyết gây giảm chọn lọc tế bào máu hay giảm toàn bộ tế bào máu.

ECG

Phức bộ QRS điện thế thấp, sóng T dẹt hay đảo ngược lan tỏa. Bất thường nhĩ trái cũng có thể xuất hiện. Rung nhĩ gặp trong khoảng 1/3 số bệnh nhân.

X quang

Biên độ đập của tim giảm. Bóng tim bình thường hay lớn nhẹ. Thỉnh thoảng có thể thấy đóng vôi màng ngoài tim.

Siêu âm tim

Màng ngoài tim dày, chuyển động vách nghịch thường, nhĩ lớn, dãn tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan, và ngừng đột ngột đổ đầy thất trong đầu thì tâm trương, với chức năng tâm thu thất bình thường và nội tâm mạc thành sau thất trái dẹt. Tốc dộ dòng máu trong tĩnh mạch phổi, và tốc độ máu xuyên van hai lá giảm nặng nề trong thì hít vào, và tăng trong thì thở ra. Tốc dộ dòng máu thì tâm trương trong tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải và tốc độ máu xuyên van ba lá tăng trong thì hít vào và giảm trong thì thờ ra. Tuy nhiên, siêu âm không loại trừ chắc chắn chẩn đoán VMNT co thắt.

Hình ảnh cộng hưởng từ nhân (MRI) và chụp cắt lớp điện toán (CT)

Hình ảnh cộng hưởn g từ nhân (MRI) và chụp cắt lớp điện toán (CT) đặc biệt là chụp cắt lớp điện toán, chính xác hơn siêu âm trong việc chẩn đoán xác định hay loại trừ dày màng ngoài tim. Tuy nhiên, dày màng tim và ngay cả vôi hóa màng ngoài tim không đồng nghĩa với viêm màng tim co thắt vì chúng có thể xuất hiện mà không có suy yếu đổ đầy thất nghiêm trọng.

Thông tim

Thông tim cần thiết giúp đánh giá áp lực và xác định bệnh tim phối hợp (nên ngưng lợi tiều vì giảm thể tích sẽ làm thay đổi kết quả). Ngoài ra, chụp động mạch vành sẽ xác định được tình trạng xơ vữa động mạch hay bất kỳ sự phân bố bất thường nào của động mạch vành và giảm tối thiểu nguy cơ lúc phẫu thuật. Dấu hiệu quan trọng gồm tình trạng áp lực tăng và gần như cân bằng trong tất cả buồng tim và tĩnh mạch vào thì tâm trương (< 5 mmHg). Đường cong áp suất thất phải và thất trái có một hõm (dip) và một đoạn bình nguyên (plateau), tạo hình của góc vuông (square -root), thường nổi bật hơn trong thất phải.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tâm phế mạn

Giống như tâm phế mạn, viêm màng ngoài tim co thắt mạn có thể kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch toàn thân nặng, nhưng ít hay không có sung huyết phổi; tim thường không lớn và mạch nghịch có thể xuất hiện. Trong tâm phế mạn, bệnh nhu mô phổi tiến triển thường rõ ràng, áp lực tĩnh mạch giảm trong thì hít vào, dấu Kussmaul âm tính.

Hẹp van ba lá

Cũng tương tự viêm màng ngoài tim co thắt, có gan to sung huyết, lách to, báng bụng, tĩnh mạch dãn. Có âm thổi đặc trưng, không có mạch nghịch.

Bệnh cơ tim hạn chế

Tương tự viêm màng ngoài tim co thắt trong việc hạn chế đổ đầy thất. Gặp trong một số bệnh như xơ hóa nội mạc cơ tim, amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma... Đặc điểm gợi ý chẩn đoán bệnh cơ tim hạn chế:

• Mỏm tim sờ rõ, tim to, khó thở khi nằm với những cơn suy thất trái cấp, phì đại thất trái, nhịp ngựa phi, có blốc nhánh, và một số trường họp có sóng Q bất thường.
• Siêu âm tim: dày thành thất, đôi khi có những hạt lấp lánh.
• CT scan và MRI: rất ích lợi để phân biệt bệnh cơ tim hạn chế và viêm màng ngoài tim co thắt.
• Bệnh cơ tim hạn chế có phì đại thành thất còn viêm màng ngoài tim co thắt thì màng ngoài tim dày, đôi khi có vôi hóa.
• Sinh thiết nội tâm mạc cơ tim đôi khi cần thiết để chẩn đoán xác định khi bệnh cơ tim do thâm nhiễm như amyloidosis.

ĐIỀU TRỊ

Phương thức điều trị duy nhất của viêm màng ngoài tim co thắt là cắt màng ngoài tim. Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ có thể được xử trí với hạn chế muối, dịch và điều trị với thuốc lợi tiểu nhưng phải được theo dõi sát. Điều trị này cũng ích lợi trong giai đoạn sửa soạn tiền phẫu thuật. Sự cải thiện lúc đầu thì nhẹ, thường tiến triển dần trong nhiều tháng. Nguy cơ của phẫu thuật này tùy thuộc vào mức độ thâm nhập vào cơ tim bởi quá trình vôi hóa, độ nặng của bất sản cơ tim, mức độ suy chức năng gan và/hay suy chức năng thận thứ phát, và tổng trạng bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong chu phẫu khoảng 5%- 15%, nhưng có kết quả cải thiện trên lâm sàng trong 90% bệnh nhân. Bệnh nhân với mức độ bệnh nặng nề nhất và/hoặc bệnh tiến triển có nguy cơ cao nhất, do đó, nên thực hiện việc giải phẫu tương đối sớm.

Nhiều trường họp viêm VMNT co thắt có nguồn gốc do lao. Điều trị thuốc kháng lao trong giai đoạn tràn dịch có thể ngăn ngừa sự phát triển co thắt và điều trị lao nên được thực hiện trước và sau phẫu thuật nếu chẩn đoán được có nguồn gốc do lao, nghi ngờ hay không thể loại trừ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Eugene Braunwald: Pericardial Disease, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition 2001. The Mc.Graw —Hill Companies, Inc. 1365-1372.
2. Eugene Braunwald: Pericardial Disease, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16lh edition 2005. The Mc.Graw -Hill Companies, Inc. 1414-1420.
3. David H. Spodick: Pericardial Diseases, Braunwald’s Heart Disease, 6th edition, 2001 W.B .Saunders Company, 1823-1871.
4. Martin M. LeWinter, Samer Kabbani. Pericardial Diseases, Braunwald’s Heart Disease, 7th edition, 2005. W.B.Saunders Company, 1757-1777.
5. Jenny Wu: Acute Pericardial, Manual of Cardiovascular Medicine 2000 by Lippincott William and Wilkins, 354-362.
6. Stanley Chetcuti: Pericardial Effusion, Manual of Cardiovascular Medicine 2000 by LippinCott William and Wilkins, 363- 372.
7. Joel p. Reginelli and Tom A. Grady: Constritive Pericarditis, Manual of Cardiovascular Medicine 2000 by Lippincott William and Wilkins, 373 — 383.
8. Gregory A. Ewald, Richard G. Garmany, and Andrew J. Krainik: Pericardial Disease, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd edition 2007, Lippincott William and Wilkins, 182 - 184.
9. Invasive Therapeutic Techniques-Pericardiocentesis. Advanced Cardiac Life Support, 1997-1999. Energency Cardiovascular Care Program Chapter 14, 14.1-14.2.
10. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004 — 1 — 28.