Viêm gan

Viêm gan là tình trạng tổn thương nhu mô gan, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào viêm. Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm gan nhưng thường gặp nhất là viêm gan do virus. Bệnh cảnh lâm sàng, diễn tiến và cách điều trị thay đổi tùy theo từng nguyên nhân. Viêm gan diễn tiến dưới 6 tháng được gọi là viêm gan cấp. Viêm gan kéo dài trên 6 tháng được gọi là viêm gan mạn. Viêm gan mạn tiếp tục tiến triển có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán viêm gan chủ yếu dựa vào sự tăng men transaminase. Triệu chứng lâm sàng gợi ý đến viêm gan chỉ gặp ở thể điển hình và không thể dựa vào các triệu chứng này để phân biệt nguyên nhân gây viêm gan mà phải nhờ vào các xét nghiệm chuyên biệt để tìm nguyên nhân.

Lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng điển hình gợi ý đến viêm gan như vàng da, đau hạ sườn phải chỉ xảy ra khoảng 25% các trường hợp. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, chỉ được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm.

Viêm gan cấp

Lấy trường hợp viêm gan virus B cấp thể điển hình để mô tả, bệnh có thể diễn tiến qua bốn giai đoạn:

• Thời kỳ ủ bệnh bắt đầu từ lúc tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây viêm gan đến khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Thời kỳ này kéo dài trung bình từ vài tuần đến vài tháng tùy theo từng tác nhân gây bệnh. Trong giai đoạn này, bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt.
• Thời kỳ tiền vàng da (trước lúc vàng da xuất hiện): kéo dài trung bình khoảng 1 tuần, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, đau cơ và đau khớp giống như tình trạng cảm cúm. sốt nhẹ không kèm lạnh run. Đôi khi có đau tức vùng hạ sườn phải, đi tiểu màu vàng sậm.
• Thời kỳ vàng da: vàng da xuất hiện tăng dần, nước tiểu vàng sậm, phân có thể bạc màu, đôi khi có ngứa. Buồn nôn hoặc nôn khan và không dung nạp chất mỡ. Khi vàng da xuất hiện, sốt sẽ giảm hoặc hết sốt. Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, suy nhược trầm trọng và có thể sụt cân. Khám gan có thể bình thường hoặc gan to mấp mé bờ sườn, bề mặt trơn láng, mật độ mềm, bờ tù, cảm giác đau tức. Lách có thể hơi to. Sao mạch có thể xuất hiện thoáng qua. Vàng da kéo dài 2 - 6 tuần.
• Giai đoạn hồi phục: vàng da bắt đâu giảm dần kèm theo đi tiểu rất nhiêu. Bệnh nhân có cảm giác khỏe hơn và hết vàng da. Đôi khi, bệnh nhân vẫn còn mệt mỏi trong vài tuần đến vài tháng.
• Một số ít trường họp có biểu hiện viêm gan bùng phát, diễn tiến nhanh trong vòng vài tuần với triệu chứng vàng da sậm, bệnh não do gan, hội chứng gan thận, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn đông máu và có thể tử vong. Nếu những bệnh nhân này vượt qua được giai đoạn nguy kịch, có thể khỏi bệnh hoàn toàn.

Viêm gan mạn

Có thể tiếp theo sau giai đoạn viêm gan cấp, triệu chứng vẫn còn kéo dài sau hơn 6 tháng. Bệnh nhân vẫn cảm giác mệt mỏi, suy nhược, ăn uống kém, dễ rối loạn tiêu hóa. Khám có thể không phát hiện được triệu chứng gì đặc biệt, chỉ ghi nhận tình trạng bất thường trên xét nghiệm men gan.

Đa số trường hợp viêm gan mạn không có biểu hiện triệu chứng điển hình ở giai đoạn viêm cấp. Bệnh có thể diễn tiến âm thầm đến khi được phát hiện là nhờ các triệu chứng của xơ gan hoặc ung thư gan.

Một số trường hợp viêm gan mạn nhất là do virus viêm gan B, bệnh nhân có những đợt viêm gan bùng phát, biểu hiện bằng men gan tăng cao đột ngột và có thể xuất hiện các triệu chứng như vàng da sậm, đau tức vùng hạ sườn phải, đôi khi được chẩn đoán nhầm là viêm gan cấp. Một số bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng mất bù về chức năng gan như báng bụng, hôn mê gan, rối loạn đông máu và dẫn đến tử vong.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm chẩn đoán viêm gan

• Men transaminase (ALT và AST), bình thường dưới 40 U/L. Tăng transaminase là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán viêm gan. Men gan có thể tăng cao hơn 1.000 U/L trong giai đoạn viêm cấp hoặc các đợt bùng phát của viêm gan mạn. Trong viêm gan virus cấp, ALT thường tăng cao hơn AST (tỉ số De Ritis: O/P < 1). Trong viêm gan do rượu hoặc viêm gan mạn tiến triển sang xơ gan, AST tăng cao hơn ALT (tỉ số O/P > 1).
• Lactate dehydrogenase (LDH), bình thường: 5-30 U/L, có thể tăng trong một số trường hợp viêm gan do thuốc.
• Bilirubin, bình thường 0,8-1,2 mg/dL hoặc 15-17 pmol/L, tăng chủ yếu là bilirubin liên hợp khi có biểu hiện vàng da.
• Phosphatase kiềm (ALP), bình thường dưới 85 U/L, có thể bình thường hoặc tăng khi có tắc mật.
• y-glutamyl transpeptidase (GGT), bình thường dưới 30 U/L, thường tăng trong viêm gan do rượu, gan nhiễm mỡ, viêm gan do một số thuốc như acetaminophen, phenytoin...
• Điện di protein có thể bình thường trong viêm gan cấp, có giảm albumin và tăng y-globulin trong viêm gan mạn tiến triển sang xơ gan. Trong viêm gan tự miễn, đỉnh y-globulin tăng cao do hiện diện các kháng thể tự miễn.
• Chức năng đông máu, đặc biệt là TQ có thể bình thường hoặc rối loạn nhẹ nhưng cũng có khi rối loạn nặng trong đợt viêm gan bùng phát hoặc vàng da kéo dài.
• Sinh thiết gan: không bắt buộc thực hiện trong giai đoạn viêm cấp ngoại trừ một số trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần tìm thêm nguyên nhân. Trong giai đoạn viêm gan mạn, cần sinh thiêt gan để đánh giá mức độ viêm - hoại tử tế bào gan và giai đoạn xơ hóa gan. Sinh thiết gan còn giúp xác định một số nguyên nhân, đặc biệt như gan nhiễm mỡ, nhiễm sắt, nhiễm đồng...
• Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scanner, MRI... chỉ có giá trị giúp phân biệt viêm gan cấp, viêm gan mạn trên hình thái học và chủ yếu để loại trừ các trường hợp tắc mật ngoài gan khi có vàng da.

Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

• Viêm gan virus: mỗi loại virus có các dấu ấn huyết thanh chuyên biệt (bảng 15.1).
• Viêm gan tự miễn: một số kháng thể tự miễn thường gặp:
  • Kháng thể kháng nhân (antinuclear antibody, ANA).
  • Kháng thể kháng cơ trơn (smooth muscles antibody, SMA).
  • Kháng thể kháng tiểu thể gan, thận (anti-liver kidney microsome, anti-LKM).
  • Các kháng thể khác: anti-actin, SLA (anti-solube liver Antigen), LC1 (anti- liver cytosol type 1), ASGPR (anti- asialoglycoporotein receptor Antibody)...
• Bệnh Wilson:
  • Ceruloplasmin máu giảm, bình thường 20-40 mg/mL.
  • Đồng trong nước tiểu tăng cao, bình thường dưới 40 pg/24 giờ.
• Bệnh ứ sắt mô (Hemochromatosis)
  • Sắt huyết thanh tăng, bình thường 80-180 pg/dL.
  • Ferritin tăng, bình thường dưới 200- 300 ng/mL.
  • Độ bão hòa transferrin tăng, bình thường dưới 20-45%.
  • Khả năng gắn kết sắt toàn phần (total iron binding capacity, TIBC), bình thường 250-460 pg/dL.
• Bệnh thiếu al-antitrypsin: giảm ocl- antitrypsin, bình thường 150-350 mg/dL.

MỘT SỐ THỂ LOẠI VIÊM GAN THEO NGUYÊN NHÂN

Viêm gan virus

Đa số các trường hợp viêm gan cấp là do nhiễm virus. Ngoài các loại virus viêm gan A, B, C, D, E, G, còn có các virus khác cũng gây viêm gan, chẳng hạn như CMV, EBV, virus herpes, virus quai bị, virus rubella. Việc chẩn đoán dựa vào kết quả các dấu ấn huyết thanh chuyên biệt cho từng loại virus.

Bảng 15.1: Các dấu ấn huyết thanh chẩn đoán viêm gan virus

Viêm gan virus A lây qua đường ăn uống, chỉ gây viêm gan cấp mà không bao giờ diễn tiến sang viêm gan mạn. Đa số trường hợp bệnh tự khỏi nhưng có khoảng 0,l%-0,8% có thể bị viêm gan bùng phát dẫn đến tử vong. Chẩn đoán xác định dựa vào Anti- HAV IgM (+). Còn Anti-HAV IgG (+) chỉ cho biết bệnh nhân đã nhiễm virus viêm gan A trong quá khứ và bệnh đã hồi phục.

Viêm gan virus B lây qua đường máu, tiếp xúc qua da niêm, quan hệ tình dục và lây từ mẹ sang con trong lúc sinh. Diễn tiến của viêm gan virus B tùy thuộc vào tuổi khi bị nhiễm. Nếu bị nhiễm lúc sơ sinh hay duới 10 tuổi, hầu hết bệnh nhân sẽ mang virus mạn tính; còn nếu bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, 80% trường họp sẽ khỏi bệnh và 20% chuyển sang nhiễm mạn tính. Từ viêm gan mạn có thể tiến triển sang xơ gan và ung thư gan. Chẩn đoán nhiễm virus viêm gan B dựa vào sự hiện diện của HBsAg trong máu. Khi anti-HBs xuất hiện là lúc bệnh đã khỏi, ngoài ra kháng thể này còn được tạo ra khi tiêm vaccine phòng ngừa viêm gan B. Anti-HBc là kháng thể cho biết bệnh nhân đã từng nhiễm virus viêm gan B. Trong đó anti-HBc IgM (+) trong giai đoạn viêm gan cấp hoặc một số trường họp viêm gan B bùng phát. HBcAg (+) trong giai đoạn viêm cấp và viêm gan mạn giai đoạn hoạt động, đó là lúc virus đang tăng sinh rất mạnh; đến khi HBeAg (-) và xuất hiện Anti- HBe, được gọi là giai đoạn chuyển huyết thanh HBe. tưong ứng với thời kỳ mức độ nhân lên của virus giảm di và bệnh đang ổn định dần. Định lượng HBV ĐNA phản ánh tải lượng virus trong máu. giúp cho việc chẩn đoán và quyết định diều trị.

Viêm gan virus C chủ yếu lây qua đường truyền máu và tiếp xúc qua da niêm. Mức độ lây do quan hệ tình dục và mẹ truyền sang con ít hơn. Gần 90% trường hợp viêm gan virus C đều chuyển sang nhiễm mạn tính. Diễn tiến sang xơ gan càng nhanh nếu bệnh nhân uống rượu nhiều, béo phì và đồng nhiễm virus viêm gan B. Kết quả anti-HCV (+) chỉ cho biết bệnh nhân đã từng bị nhiễm virus viêm gan C. Muốn biết chính xác bệnh nhân có đang nhiễm bệnh hay không phải dựa vào kết quả HCV RNA (+). Bệnh viêm gan virus C hiện chưa có vaccine phòng ngừa nhưng việc chữa trị khá quan hơn so với viêm gan virus B mạn tính.

Viêm gan do vi trùng, ký sinh trùng

Viêm gan còn có thể do vi trùng gây ra, thường gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường mật hoặc nhiễm trùng tiêu hóa. Tác nhân gây bệnh thường là các vi trùng gram (-) đường ruột nhưng cũng có khi do một số vi trùng đặc biệt như Leptospira, Salmonella typhi (gây thương hàn), rickettsia... Việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng sốt nhiễm trùng, vàng da, bạch cầu máu tăng cao, tăng men transaminase và một số đặc điểm về dịch tễ học gợi ý. Cấy máu là xét nghiệm quyết định cho chẩn đoán, ngoài ra còn có thể dựa vào các xét nghiệm huyết thanh chuyên biệt cho từng bệnh cảnh nhiễm trùng như Martin-Petit, Widal...

Một số loại ký sinh trùng như sốt rét, amíp... cũng có thể gây viêm gan trong diễn tiên của bệnh.

Viêm gan do rượu

Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi tùy theo từng giai đoạn: lúc đầu chỉ có tăng men gan đơn thuần do gan bị nhiễm mỡ, dần dần diễn tiến sang viêm gan mạn rồi xơ gan do rượu. Một số trường hợp có biểu hiện rất nặng cùa viêm gan bùng phát: men gan tăng cao, vàng da sậm, rối loạn đông máu, hôn mê gan, rồi tử vong. Chẩn đoán dựa vào tiền sử uống rượu > 60g cồn/ngày, liên tục trong nhiều năm. Men gan tăng chủ yếu là AST (có thể gấp 2 lần ALT). Men GGT thường tăng cao và kéo dài kèm theo tăng triglyceride máu.

Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitỉs, NASH)

Là nguyên nhân gây tăng men gan thường gặp ở những người không uống rượu, không bị viêm gan virus. Các đối tượng dễ bị NASH là phụ nữ, béo phì, đái tháo đường týp 2, rối loạn chuyển hóa lipid (đặc biệt là tăng triglyceride), uống corticoid dài hạn... Bệnh nhân thường không có triệu chứng gì đặc biệt, có thể chỉ cảm giác hơi đau tức vùng gan. Men ALT và GGT thường tăng. Trên siêu âm, gan hơi lớn, có phản âm dày, giảm âm vùng sâu. Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán: thường có sự hiện diện các tế bào viêm và các không bào mỡ trong tế bào gan nhưng không có các thể Mallory như trong viêm gan thoái hóa mỡ do rượu. NASH cũng có thể tiến triển sang xơ gan và ung thư gan.

Viêm gan do thuốc

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử có sử dụng các thuốc có độc tính trên gan như acetaminophen liều cao, thuốc kháng lao, thuốc ngừa thai, thuốc gây mê... (Bảng 15.2) và loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan. Bệnh có thể tự giới hạn khi ngưng thuốc nhưng cũng có khi gây viêm gan bùng phát nặng dẫn đến tử vong. Mỗi loại thuốc gây tổn thương gan theo nhiều cơ chế khác nhau như hoại tử tế bào gan, tắc mật, thoái hóa mỡ...

Viêm gan do độc chất

Chẩn đoán viêm gan do ngộ độc nấm Amanita phalloides, tetrachlorure carbon, phosphor vô cơ... chủ yếu dựa vào bệnh sử có tiếp xúc với các độc chất này và loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan.

Viêm gan tự miễn

Gan bị tổn thương do chính hệ thống miễn dịch của cơ thể tạo ra các kháng thể bất thường tấn công vào các thành phần của gan. Nguyên nhân chính xác gây viêm gan tự miễn vẫn chưa được hiểu rõ nhưng cơ địa di truyền có liên quan đến khả năng dễ mắc bệnh, kết hợp với một số yếu tố tác động như nhiễm trùng cấp tính (nhiễm virus viêm gan B và C, sởi, EBV...) hoặc do thuốc.

Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam. Bệnh có thể khởi phát cấp tính hoặc từ từ, có khi được phát hiện ở giai đoạn viêm gan mạn, xơ gan hoặc suy gan cấp. Viêm gan tự miễn thường phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như thiếu máu tán huyết tự miễn, viêm tuyến giáp, viêm loét đại trùng, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren... Chẩn đoán viêm gan tự miễn cần phải loại trừ các bệnh viêm gan virus và các kháng thể tự miễn phải có hiệu giá >1/80 ở người lớn và >1/20 ở trẻ em, kèm theo sự tăng cao của IgG. Người ta phân biệt hai loại: - Viêm gan tự miễn týp 1: thường xảy ra ở phụ nữ trẻ và là týp thường gặp nhất. Xét nghiệm ANA và SMA thường dương tính, đáp ứng tốt với corticoid. - Viêm gan tự miễn týp 2: thường có anti- LKM1 (+) và đáp ứng kém với điều trị bằng corticoid.

Bệnh Wilson

Bệnh di truyền theo gen lặn ở nhiễm sắc thể thường. Gen của bệnh Wilson (gen ATP7B) nằm trên nhiễm sắc thể 13, mã hóa cho men ATPase giúp vận chuyên chất đồng để bài tiết qua mật và gắn kết đồng vào ceruloplasmin. Khi đột biến xảy ra trên đoạn gen này sẽ ảnh hưởng đến sự bài tiết đồng ra khỏi gan, làm cho đồng tích tụ quá mức trong cơ thể và gây tổn thương đa cơ quan. Triệu chứng lâm sàng xảy ra ở nhiều nơi: vòng Kayser-Fleischer ở mắt (đường viên màu nâu ở quanh giác mạc), viêm gan, rối loạn tâm-thần kinh, tán huyết không do miễn dịch... Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm ceruloplamin máu giảm (< 0,2 g/L), lượng đồng trong nước tiểu >100 microgram/24 giờ. Sinh thiết gan phát hiện đồng tích tụ trong tế bào gan và định lượng đồng > 250 pg/g gan khô. Đây là bệnh di truyền có thể xảy ra ở các anh em trong gia đình.

Bệnh ứ sắt mô di truyền (Hereditary hemochromatosis)

Bệnh di truyền theo kiểu gen lặn ở nhiễm sắc thể thường. Đột biến xảy ra trên gen HFE, tại vị trí C282Y hoặc H63D. Sự bất thường này gây rối loạn cơ chế kiểm soát hấp thu sắt ở ruột, làm cho sắt được hấp thu quá mức mà cơ thể không đào thải được lượng sắt thừa, dẫn đến sự tích tụ sắt trong cơ thể và gây tổn thương trên nhiều cơ quan. Bệnh hiện lâm sàng rất đa dạng như xạm da, viêm gan mạn (có thể gây xơ gan và ung thư gan), suy thượng thận, viêm tụy mạn (gây đái tháo đường), bệnh cơ tim (gây suy tim)... Chẩn đoán dựa vào sự quá tải sắt trong cơ thể được thể hiện qua các xét nghiệm như tăng sắt huyết thanh, tăng ferritin máu, tăng độ bão hòa transferrine và tăng khả năng gắn kết sắt toàn phần. Trên mô học, khi nhuộm Perls sẽ phát hiện các sắc tố hemosiderin bắt màu xanh lam hiện diện lan tỏa trong tế bào gan nhưng không có trong tế bào Kupffer và các đại thực bào ở khoảng cửa.

Bệnh gan do thiếu 1-antitrypsin (1-AT)

Đây là một trong những bệnh gan do rối loạn chuyển hóa thường gặp ở trẻ em, di truyền theo kiểu đồng trội ở nhiễm sắc thể thường. Chức năng của 1-AT là bảo vệ mô không bị phá hủy bởi protease của các tế bào viêm, đặc biệt là elastase. Trong trường họp thiếu 1-AT, elastin ở phôi bị phá hủy làm tổn thương phế nang gây ra khí phế thũng. Ở gan, sự thiếu 1-AT làm cho các protein bất thường tích tụ trong hệ lưới nội bào tương gây tổn thương tế bào gan. Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng có viêm gan mạn (thậm chí bị xơ gan hoặc ung thư gan) đi kèm với bệnh phổi dạng khí phế thũng và hàm lượng 1-AT giảm thấp.

Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ

Gan bị tổn thương do giảm tuần hoàn máu đến tế bào gan, thường do choáng gây tụt huyết áp, suy tim nặng, còn được gọi dưới danh từ “choáng gan” (shock liver). Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh choáng nặng, có tụt huyết áp, sau đó men gan tăng rất cao, có thể > 1.000 U/L nhưng chỉ kéo dài thoáng qua (7-10 ngày) và hiếm khi ảnh hưởng lớn đến chức năng gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fauci, Braunwald et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, 2008.
2. Bruce R. bacon, John G. O’Grady et al, Comprehensive Clinical Hepatology, 2nd edition, 2006.
3. Lawrence s. Friedman, Emmet B. Keeffe, Handbook of Liver Disease, 2nd edition, 2004.