Choáng

Từ choáng được dùng đầu tiên vào năm 1773 bởi Bác sĩ người Pháp (Le Dran) mô tả bệnh cảnh lâm sàng của một người bị chấn thương do súng đạn. Ngày nay, từ này được dùng để chỉ một hội chứng lâm sàng phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Một cách đơn giản, choáng là tình trạng tưới máu cho các mô không đủ, nêu không điều trị kịp thời sẽ gây tử vong ngay. Hoặc có thể định nghĩa choáng một cách chi tiết hơn, choáng là hậu quả của tình trạng giảm tưới máu các cơ quan và các mô đến một mức độ tới hạn nào đó và/hoặc các mô đó không có khả năng để sử dụng các chất dinh dưỡng cần thiết.

Điểm chung nhất trong tất cả các loại choáng là suy vi tuần hoàn. Hậu quả cuối cùng của choáng là rối loạn chức năng màng tế bào, rối loạn chuyển hóa tế bào và chết tế bào.

Có nhiều loại choáng và điều trị cụ thể các loại choáng này rất khác nhau. Vì thế bài này sẽ trình bày về các loại choáng, các giai đoạn của choáng, bệnh cảnh lâm sàng, cách chẩn đoán phân biệt các loại choáng và cuối cùng là phần tiếp cận chẩn đoán choáng. Chúng tôi cũng sẽ giới thiệu về điều trị choáng nhiễm trùng, choáng do giảm thể tích. Điều trị choáng tim sẽ dược trình bày chi tiết trong một bài khác.

SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHOÁNG

Choáng là một tình trạng có đặc điểm là giảm tưới máu mô hệ thống, dẫn đến giảm cung cấp oxy cho mồ, làm mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của mô. Neu tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy cho mô (hypoxia) và làm rối loạn quá trình sinh hóa ở cấp độ tế bào. Rối loạn quá trình sinh hóa ở cấp độ tế bào sẽ dẫn đến rối loạn ở mức độ cơ quan, hệ thống nếu tình trạng thiếu oxy mô không được cải thiện.

Các rối loạn của tế bào trong choáng gồm có rối loạn chức năng bơm ion của màng tế bào, phù nội bào, dò rỉ các thành phần nội bào vào trong khoang gian bào và mất điều hòa pH nội bào. Các rối loạn ở mức độ hệ thống bao gồm thay đổi pH huyết thanh, rối loạn chức năng nội mạc, và xa hơn nữa là kích hoạt chuỗi viêm và kháng viêm của cơ thể.

Lúc đầu, các rối loạn do tình trạng thiếu oxy trên có thể hồi phục được, nhưng sẽ rất nhanh chóng dẫn đến tình trạng bất hồi phục. Lúc này thì tế bào chết, tổn thương cơ quan, suy sụp nhiều cơ quan có tính hệ thống và bệnh nhân sẽ tử vong. Điều này làm nổi bật tầm quan trọng cùa nhận biêt sớm và điều trị choáng khi còn trong giai đoạn có thể hồi phục được.

Choáng giai đoạn I hay là choáng còn bù

Trong giai đoạn đầu của choáng, tình trạng tụt huyết áp có thể là do giảm cung lượng tim hoặc do dãn mạch ngoại vi. Sự giảm cung lượng tim và áp lực động mạch đã khởi kích cơ chế bù trừ xảy ra nhằm phục hồi lại áp lực động mạch và sự tưới máu cho các cơ quan quan trọng như não và tim.

Ở giai đoạn này các dấu hiệu và triệu chứng về tình trạng suy sụp huyết động rât khó nhận ra. Huyết áp còn ở mức bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ mà thôi. Nhịp tim nhanh, áp lực mạch hẹp lại, bứt rứt, co mạch ngoại biên nhẹ là các triệu chứng có thể thấy được. Nếu được chẩn đoán sớm ở giai đoạn này và điều trị tích cực ngay thì nhiều trường hợp choáng có thể qua được.

Choáng ở giai đoạn II hay là choáng mất bù

Ở giai đoạn này của choáng, các cơ chế bù trừ được kích hoạt ở giai đoạn I để duy trì huyết áp và tưới máu mô không còn đủ sức để bù trừ cho các rối loạn huyết động. Bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng của tình trạng giảm tưới máu các cơ quan như rối loạn tri giác (giảm tưới máu não), giảm lượng nước tiểu (giảm tưới máu thận), thiếu máu cơ tim (giảm lưu lượng mạch vành). Bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng của choáng gồm tụt huyêt áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh, mạch nhỏ, yếu, khó bắt, tím đầu chi, co mạch ngoại biên, vã mô hôi. Cần phải điều trị tích cực, nhanh chóng để phục hồi cung lượng tim và sự tưới máu cho các cơ quan để choáng không đi vào giai đoạn không hồi phục.

Choáng giai đoạn III hay là choáng không hồi phục

Giảm tưới máu cho các mô nặng nề và kéo dài sẽ làm thay đổi chức năng màng tế bào, kết tập các tế bào máu trong hệ vi tuần hoàn và nghẽn tắc ở các mao mạch. Tình trạng co mạch xảy ra ở các cơ quan ít quan trọng nhằm dồn máu tưới cho các cơ quan sống còn đã làm giảm máu nuôi các cơ quan đó ở mức độ làm tổn thương các tế bào. Ở giai đoạn này của choáng, huyết áp tiếp tục giảm nặng nề đến mức độ làm giảm luôn sự tưới máu ở các cơ quan sống còn và vòng xoắn bệnh lý về sự suy sụp tuần hoàn xảy ra. Sự giảm tưới máu gây rối loạn chuyển hóa các cơ quan, giảm chức năng các cơ quan, đưa đến giảm huyết áp và cung lượng tim, lại đưa đến giảm tưới máu... và cuối cùng là tình trạng suy sụp có tính chất hệ thống ở nhiều cơ quan:

• Hoại từ ống thận cấp.
• Tổn thương hoại tử niêm mạc đường tiêu hóa làm hấp thu vi trùng và các độc chất của chúng từ đường ruột vào máu.
• Tổn thương tế bào nội mạc mạch máu gây đông máu nội mạch lan tỏa.
• Độc tố của vi trùng phản ứng với tế bào bạch cầu làm giải phóng các polypeptide gây dãn mạch khiến giảm huyết áp nặng nề hơn.
• Giảm tưới máu cơ tim làm giảm chức năng co bóp của cơ tim, giảm cung lượng tim và giảm huyết áp nặng nề hơn.
• Tổn thương tế bào nội mạch mao mạch làm rối loạn tính thẩm thấu màng mao mạch, gây mất dịch và protein nội mạch, đưa đến giảm thể tích máu và giảm huyết áp.

Cuối cùng thì tế bào bị hủy hoại do các thành phần bên trong tế bào bị tổn thương. Đây là tình trạng choáng không hồi phục được dù có điều trị tích cực đi nữa.

NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI CHOÁNG

Tưới máu cho các cơ quan phụ thuộc vào tim bơm, trương lực mạch máu, lượng máu trong lòng mạch và sự thông suốt của ống dẫn máu. Tưới máu cơ quan thất bại khi:

• Tim suy: choáng tim.
• Giảm hoặc mất trương lực mạch máu: choáng nhiễm trùng, choáng phản vệ.
• Giảm lượng máu trong lòng mạch: choáng giảm thể tích.
• Tắc nghẽn dòng máu: thuyên tắc động mạch phổi, hẹp van hai lá khít.

Vì vậy nguyên nhân của choáng được đưa ra làm bốn nhóm:

• Choáng tim.
• Choáng giảm thể tích.
• Choáng do phân phối dịch.
• Choáng do tắc nghẽn mạch máu ngoài tim.

CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH

Đây là loại choáng thường gặp nhất. Choáng giảm thể tích là do sự giảm số lượng dịch nội mạch tuyệt đối và thường là đột ngột so với dung tích của hệ mạch máu làm giảm lượng máu về thất phải.

• Khi thể tích nội mạch giảm 10% —> tụt huyết áp nhẹ + giảm cung lượng tim nhẹ.
• Khi thể tích nội mạch giảm 20% tụt huyết áp vừa + giảm cung lượng tim vừa.
• Khi thể tích nội mạch giảm 40% —> tụt huyết áp nặng + giảm cung lượng tim nặng.
• Nếu để tình trạng giảm 40% thể tích dịch nội mạch kéo dài vài giờ thì từ vong là chắc chắn dù có hồi sức tích cực đi nữa.
• Nếu bệnh nhân còn bị thêm các bệnh khác như tim mạch, hô hấp, thận, mạch máu não thì triệu chứng còn có thể nặng nề hơn. Các nguyên nhân gây ra choáng giảm thể tích là mất máu hoặc mất dịch và chất điện giải.
• Mất máu: xuất huyết nội, chảy máu.
• Mất dịch và chất điện giải.
  • Qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, nôn...
  • Qua đường thận: tiểu nhiều.
  • Qua sự tồn thương bề mặt cơ thể: bỏng...
  • Thoát dịch vào ngăn thứ ba của cơ thể...

Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khi choáng giảm thể tích xảy ra do mất máu nhiều, tình trạng nhịp tim chậm (chứ không nhanh).

CHOÁNG TIM

Choáng tim cũng là loại choáng thường gặp. Choáng tim có thể do hai nhóm nguyên nhân chính sau đây gây ra:

• Nhóm do nhồi máu cơ tim cấp gây ra: khoảng 15% số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tình trạng choáng tim. Choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp là do sổ lượng cơ tim bị hoại từ khá nhiều cho nên sức co bóp của cơ tim giảm hẳn (hoại từ khoảng 25% - 40% số lượng cơ thất là có thể vào choáng tim). Choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp còn có thể xảy ra do tình trạng tổn thương cơ học của tim như thủng vách liên thất, hở van hai lá cấp, vỡ thành tự do của tâm thất.
• Nhóm choáng tim không phải do nhồi máu cơ tim:
  • Bệnh van tim nặng: hẹp van động mạch chủ khít.
  • Bệnh màng ngoài tim co thắt.
  • Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
  • Viêm cơ tim.
  • Rối loạn nhịp tim.

Choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp thường có:

• Tụt huyết áp (huyết áp trung bình < 60 mmHg).
• Giảm cung lượng tim (chỉ số tim < 2 1/phút/m2).
• Tăng áp lực động mạch phổi bít (PAOP >18 mmHg).
• Tăng sức cản ngoại biên.
• Giảm tưới máu các cơ quan: giảm lượng nước tiểu, thay đổi tri giác

CHOÁNG DO PHÂN PHỐI DỊCH

Đây là một hội chứng choáng do kháng lực mạch máu bị giảm quá mức, vượt quá sự bù trừ của tình trạng tăng cung lượng tim. Hay nói cách khác là trương lực mạch máu bị giảm rất nhiều trong tình trạng này. Hai dạng chủ yếu của loại choáng này là choáng phản vệ và choáng nhiễm trùng.

Choáng nhiễm trùng

Choáng nhiễm trùng đang có xu hướng tăng lên và chiếm khoảng 1% số bệnh nhân nhập viện. Tỉ lệ tử vong của choáng nhiễm trùng là 30%-80%. Choáng nhiễm trùng thường là hậu quả của nhiễm trùng gram âm. Có 4% bệnh nhân nhiễm trùng huyết nhiễm trùng gram âm sẽ vào choáng nhiễm trùng.

Các nhiễm trùng gram âm thường gây choáng là nhiễm trùng E. coli, Klebsiella, Enterobacter và Pseudomonas. Ký chủ cũng đóng vai trò quan trọng trong choáng nhiễm trùng. Các đối tượng già, tiểu đường, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, bệnh ung thư, bệnh suy giảm miễn dịch hay bị choáng nhiễm trùng hơn người bình thường.

Choáng nhiễm trùng có thể có ba kiểu huyết động học là choáng ấm, choáng lạnh và tình trạng suy sụp hệ thống đa cơ quan. Trong giai đoạn sớm của choáng, tác dụng dãn mạch cùa các hoạt chất trung gian làm giảm sức cản mạch máu hệ thống và như vậy có tăng cung lượng tim tạo ra bệnh cảnh choáng ấm gồm sốt, nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim. Trong giai đoạn sau của choáng nhiễm trùng có sự giảm cung lượng tim tụt huyết áp nặng nề, toan máu, giảm oxy máu và hypoxia. Đây là bệnh cảnh choáng lạnh. Giai đoạn cuối của choáng nhiễm trùng là bệnh cảnh suy sụp hệ thống đa cơ quan gồm rối loạn chức năng tim mạch, phổi, thận. Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn là một biểu hiện của suy sụp hệ thống đa cơ quan.

Choáng nhiễm trùng xảy ra là do có sự phóng thích vào hệ tuần hoàn các chất trung gian hóa học. Sự phóng thích này là do vi trùng gram âm và các sản phẩm của chúng (như nội độc tố endotoxine chẳng hạn) gây ra.

Choáng phản vệ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng hệ thống, xảy ra nhanh và qua trung gian IgE. Phản ứng phản vệ (anaphylactoid reation) là phản ứng dị ứng (anaphylaxis) qua trung gian tương bào. Choáng phản vệ có thể là phản ứng dị ứng hoặc có thể là phản ứng phản vệ.

Tình trạng choáng thường xảy ra rất nhanh sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Các triệu chứng thường gặp là ngứa, nồi mề đay, phù mạch, suy hô hấp (do phù, co thát thanh quản, co thắt phế quản), tụt huyết áp, đau bụng và tiêu chảy. Tử vong thường là do bị nghẽn đường hô hấp, thứ đến là do tụt huyết áp.

CHOÁNG DO TẮC NGHẼN MẠCH MÁU LỚN

Loại choáng này có thể xếp vào loại choáng tim. Bản chất chính của choáng này không có liên quan đến tình trạng nội tại của cơ tim và phải được tách riêng ra như là một chẩn đoán riêng biệt với choáng tim.

Các nguyên nhân gây ra choáng này là:

• Chèn ép tim cấp: tình trạng này thường do chấn thương, nhiễm trùng, ung thư, vỡ tim. Nếu tích tụ dịch trong khoang màng tim xảy ra nhanh thì chỉ cần 100-200 ml là đã gây ra chèn ép tim cấp và choáng.
• Tràn khí màng phổi áp lực.
• U nhầy nhĩ trái.
• Thuyên tắc phổi diện rộng do huyết khối, khí, nước ối, u bướu.
• Bóc tách động mạch chủ gây nghẽn tắc động mạch chủ.

CHOÁNG KẾT HỢP

Có thể có nhiều loại choáng cùng xuất hiện trên một bệnh nhân. Ví dụ như, bệnh nhân choáng nhiễm trùng cùng lúc có tình trạng giảm thể tích do trước đó không ăn uống được, nôn ói, tiêu chảy; cùng lúc có choáng tim do rối loạn chức năng cơ tim do tình trạng nhiễm trùng nặng gây ra.

BIẾN CHỨNG CỦA CHOÁNG

Đông máu nội mạch lan tỏa

Đông máu nội mạch lan tỏa là một hội chứng thường có trong bệnh cảnh choáng, đặc biệt là các loại choáng nhiễm trùng gram âm. Khi đã có hội chứng này xuất hiện thì tỉ lệ tử vong rất cao. Mấu chốt lâm sàng của đông máu nội mạch lan tỏa là tình trạng đông máu nội mạch và tiêu fibrin xảy ra đông thời trong cơ thể. Biểu hiện lâm sàng nổi bật là tình trạng xuất huyết. Hội chứng này gây ra hoại tử vỏ thận, tổn thương do thiếu máu đến các cơ quan, tiêu hao yếu tố đông máu, chảy máu và có thể góp phần tạo ra choáng phổi.

Hội chứng nguy ngập hô hấp ở người lớn

Hội chứng này trước dây có tên là choáng phổi (shock lung). Đây là một biến chứng thường gặp của hội chứng choáng. Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn thường là biến chứng của choáng nhiễm trùng và choáng tim. Bệnh cảnh lâm sàng là giảm oxy máu trầm trọng, không đáp ứng với điều trị oxy, phù phổi cấp, thâm nhiễm phổi lan rộng.

Suy thận cấp

Suy thận cấp là biến chímg thường gặp của hội chứng choáng. Biến chứng này xảy ra không phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra choáng, nguyên nhân chính gây ra suy thận cấp là thiếu máu đến tưới máu thận trong tình trạng tụt huyết áp của choáng. Biểu hiện lâm sàng chính là thiểu niệu hoặc vô niệu, BUN tăng, creatinine tăng.

Gan

Khi choáng nặng và kéo dài, gan cũng bị ảnh hưởng nhưng ít có biểu hiện lâm sàng. Các chức năng gan như chuyên hóa đường, tổng hợp enzyme, giải độc cùa gan đều bị rối loạn.

Tim

Tim là cơ quan sống còn được tưới máu khá tốt trong tình trạng choáng. Nhưng nếu huyết áp hạ nhiều (< 60 mmHg) và toan máu nặng thì sẽ giảm co bóp cơ tim làm cung lượng tim giảm.

Não

Đây cũng là một cơ quan được tưới máu tốt trong giai đoạn đầu của choáng. Khi choáng nặng, huyết áp tụt < 50 mmHg, toan máu nặng, giảm O2, giảm đường huyết thì bệnh nhân vật vã, lơ mơ, lú lẫn và có thể hôn mê.

LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

Chẩn đoán

Chẩn đoán choáng là chẩn đoán lâm sàng, không cần dựa vào các xét nghiệm nào cả. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

• Co mạch ngoại biên: da lạnh, rịn mồ hôi, đầu chi - môi - tai lạnh tím, ấn lên móng tay thấy lợt đi và chậm đỏ trở lại (chứng tỏ sự tái làm đầy mao mạch bị giảm nhiều).
• Nhịp tim nhanh (trừ trường hợp nhịp chậm nghịch đảo gặp trong choáng do mất máu nhiều). Mạch nhỏ, nhanh, khó bẳt.
• Thở nhanh.
• Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg) hoặc huyết áp tụt và kẹp. Đôi khi không đo huyết áp bằng máy đo huyết áp có túi hơi.
• Thiểu niệu (nước tiểu ít hơn 25 ml/giờ).

Trong các dấu hiệu trên, huyết áp là triệu chứng được chú ý nhiều nhất và dễ được nhận định. Tuy nhiên, không được chỉ dựa vào triệu chứng là huyết áp tụt để mà chân đoán xác định choáng. Nếu có thêm huyết áp kẹp thì có giá trị chẩn đoán hơn. Chẩn đoán dễ dàng nhất khi có đủ bệnh cảnh như trên. Chú ý là có tình trạng cường giao cảm phản xạ bù trừ cho tình trạng tụt huỵêt áp cho nên huyết áp có thể không hạ nhiều. Có thể chẩn đoán xác định choáng khi huyêt áp còn cao hơn 80 mmHg nếu có đủ các dấu hiệu thiếu máu tưới cho các cơ quan.

Các xét nghiệm và thủ thuật cần thục hiện

Các xét nghiệm và thủ thuật thực hiện với mục đích chẩn đoán phân biệt các loại choáng, chẩn đoán nguyên nhân gây choáng và đánh giá tình trạng choáng. Tùy theo cảm nhận lâm sàng là loại choáng nào mà ta có nhừng xét nghiệm, thủ thuật cần làm. Ví dụ như nếu nghĩ đến choáng tim thì cần phải có các thù thuật và xét nghiệm như ECG, X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim và các thủ thuật theo dõi về huyết động học.

• Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ giúp chẩn đoán phân biệt choáng giảm thể tích, choáng do phân phối dịch.
• Đo huyết áp động mạch bằng phương pháp trực tiếp cho trị số huyết áp chính xác còn đo huyết áp bằng máy có thể sai do có tình trạng co mạch ngoại biên.
• Trong choáng tim có thể đo thêm áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít để theo dõi huyết động.
• ECG để phát hiện nhồi máu cơ tim cấp.
• Siêu âm tim để đánh giá sự co bóp cùa cơ tim, các tổn thương cơ tim, van tim, u nhày nhĩ trái, tắc động mạch phổi...
• Xạ hình phổi trong nhồi máu phải.
• Xét nghiệm về đông máu để phát hiện biến chứng đông máu nội mạch lan tỏa.
• Khí máu động mạch nhiều lần (pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate...)
• Đặt sonde mũi-dạ dày khi nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa.
• Xét nghiệm nhóm máu, phản ứng chéo khi nghi có xuất huyết.
• Chức năng thận, điện giải đồ.
• Công thức máu trong trường hợp nhiễm trùng.
• Cấy các loại dịch cơ thể trong bệnh cảnh nhiễm trùng.
• Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Khi nghi ngờ một bệnh nhân bị choáng, việc đánh giá về chẩn đoán- và việc hồi sức phải thực hiện đồng thời. Việc hỏi bệnh sừ, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học không được làm chậm trễ các nỗ lực về hồi sức.

Bệnh sử

Một số bệnh nhân có thể cung cấp được bệnh sử hoàn chỉnh mặc dù đang ở trong trạng thái choáng nặng, nhưng cũng có một số không thể cung cấp được chi tiết nào trong bệnh sử của mình. Trong trường hợp không thể lấy được bệnh sử từ bệnh nhân thì phải khai thác qua thân nhân bệnh nhân hoặc những dữ liệu y khoa từ tuyến trước chuyển lên. Tiền sử y khoa, những than phiền chính gần đây, những hoạt động gần đây có thể là những thông tin quan trọng về nguyên nhân gây choáng. Cũng cần tìm hiểu thêm về tiền sử dị ứng thuốc hay thực phẩm nào đó, những thay đổi về thuốc men mới đây, khả năng bị ngộ độc thuốc mạn tính hay cấp tính, các bệnh lý trước đây, tình trạng ức chế miễn dịch, tình trạng tăng đông.

Khám lâm sàng

Phải thực hiện khám lâm sàng hiệu quả và hướng về việc đánh giá mức độ nặng, loại choáng và nguyên nhân của choáng. Tuy nhiên các dấu hiệu tìm được trên lâm sàng cũng không chuyên biệt và cũng nhạy cảm trong việc xác định nguyên nhân gây choáng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm này có thể giúp xác định nguyên nhân gây choáng và tình trạng suy cơ quan trong giai đoạn sớm. Vì thế những xét nghiệm cận lâm sàng nên được thực hiện sớm trong việc đánh giá những tình trạng choáng chưa xác định được nguyên nhân. Những xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích được nhiều là công thức máu, ion đồ, BUN, creatinine máu, xét nghiệm chức năng gan, amylase máu, lipase máu, thời gian prothrombine và INR, PTT, fibrinogen, men tim, khí máu động mạch, tầm soát độc chất và mức độ lactate trong máu. Lactate trong máu tĩnh mạch có tương quan tốt với actate trong máu động mạch cho nên có thể dùng xét nghiệm lactate trong máu tĩnh mạch để tầm soát choáng. Trong một nghiên cứu quan sát, tình trạng tăng lactate sẽ dự đoán tử vong cho những bệnh nhân nhập viện vì nghi ngờ nhiễm trùng. Tăng mức độ lactate trong huyết thanh trong suốt quá trình choáng là hậu quả của tình trạng chuyển hóa yếm khí, giảm sự thải trừ lactate do rối loạn chức năng gan. Phim X quang ngực, X quang bụng giúp phát hiện tắc ruột. Chụp cắt lớp bụng, đầu, điện tâm đồ, siêu âm tim, tồng phân tích nước tiểu sẽ giúp ích nhiều trong chẩn đoán. Nhuộm gram những chất có liên quan đến nhiễm trùng (đàm, nước tiểu, vết thương) có thể cho thấy những chìa khóa về nguyên nhân gây nhiễm trùng. Cấy máu sẽ giúp ích về sau và khi cấy phải lấy máu từ hai vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau và cấy trong môi trường phong phú.

Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng trên sẽ giúp ta xác định được nguyên nhân của choáng hoặc thu hẹp lại còn vài nguyên nhân mà thôi. Với các bệnh nhân mà ta chưa xác định được nguyên nhân gây ra choáng thì có chỉ định đặt catheter động mạch phổi để có thêm thông tin về chẩn đoán cũng như hướng dẫn cho hồi sức, bù dịch, dùng thuốc vận mạch và theo dõi sự thay đổi về huyết động đáp ứng với điều trị, với thở máy.

XỬ TRÍ CHOÁNG

Những biện pháp áp dụng trong xử lý choáng

Bệnh nhân được điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt, săn sóc mạch vành. Bệnh nhân được theo dõi sát sao, tất cả các dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở và các theo dõi đặc biệt như áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch, các đường truyền cấp cứu và sonde tiểu. Các theo dõi này được lập lại nhiều lần để đánh giá tình trạng choáng và hiệu quả cùa điều trị.

Xử trí riêng cho từng loại choáng

Choáng giảm thể tích

Điều trị chính là bồi hoàn lại thể tích tuần hoàn cho bệnh nhân và gỉai quyết nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn.

Bồi hoàn thể tích:

• Bù loại dịch thường có nhất: NaCl 0,9%, tạm dùng Dextrose 5% hay Lactate Ringer cũng được. Dung dịch keo (Dextran) cũng không có tác dụng tốt hơn NaCl 0,9%.
• Tốc độ bù dịch: nếu bệnh nhân không có suy tim sung huyết thì có thể bolus 500 ml dịch đầu và ngay sau đó tùy theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp và tình trạng tưới máu các cơ quan mà điều chỉnh tốc độ dịch.
• Đường bù dịch: tốt nhất là đường tĩnh mạch ngoại biên nhưng phải truyền qua kim lớn hoặc catheter có lỗ lớn.
• Khi choáng là do mất máu thì ngay sau 500 ml dịch đầu tiên nếu có được máu cùng nhóm để truyền thì tốt, nếu không thì có thể dùng loại máu an toàn không cần thử phản ứng chéo.
• Số lượng dịch bù: phụ thuộc vào lượng dịch mất và tình hình cải thiện huyêt động của bệnh nhân.

Giải quyết nguyên nhân gây ra giảm thể tích, quan trọng nhất là trường hợp choáng do mất máu vì phải tìm ra nơi gây mất máu và can thiệp ngoại khoa nêau cần. Các tình trạng mất dịch khác cũng phải được tìm ra để điều trị triệt để.

Choáng do phân phối dịch

• Choáng nhiễm trùng

Điều trị chính yếu của choáng nhiễm trùng là: bồi hoàn dịch, dùng vận mạch và giải quyết tình trạng nhiễm trùng. Bồi hoàn dịch như phần bồi hoàn dịch trong choáng giảm thể tích (dĩ nhiên là không dùng máu). Chú ý là trường hợp này chúng ta không nên dùng dung dịch lactate. Các thuốc vận mạch đôi khi không cần dùng đến, với điều trị bù dịch choáng nhiễm trùng có thể ổn định. Đa số các trường hợp thì thuốc vận mạch được sử dụng đến. Thời điểm cho thuốc vận mạch là khi lượng dịch bù đã gần đủ hoặc đủ (áp lực tĩnh mạch trung tâm đã bình thường hoặc hơi cao) mà huyết áp của bệnh nhân không lên được hoặc tình trạng tưới máu cho các cơ quan không cải thiện. Cũng có quan điểm cho rằng nên dùng thuốc vận mạch đồng thời với việc bù dịch để có thể nâng huyết áp của bệnh nhân sớm hơn, tránh tình trạng tụt huyết áp kéo dài. Các loại thuốc dùng: - Dopamine: là loại thuốc vận mạch hàng đầu trong choáng nhiễm trùng. Tác dụng phụ thuộc vào liều lượng. Liều thấp (2-3 mcg/kg/p), dopamine tác dụng lên thụ thể dopaminergic và chủ yếu là gây dãn mạch thận, ruột. Liều trung bình (4-5 mcg/kg/p), tác dụng lên thụ thể beta1 cơ tim làm tăng co bóp cơ tim tăng cung lượng tim. Với liều cao (trên 10 mcg/kg/p), tác dụng lên thụ thể alpha ngoại biên gây co mạch và tăng huyết áp. - Noradrenaline: là loại thuốc tác động lên cả thụ thể beta (tăng co bóp cơ tim, dãn mạch) và thụ thể alpha (co mạch ngoại biên) nhưng chủ yếu là lên alpha. Thuốc này được sử dụng khi huyết áp tụt quá nặng, khi dopamine không nâng được huyết áp. Gần đây, có nhiều tác giả dùng Noradrenaline như thuốc hàng đầu trong điều trị choáng nhiễm trùng vì nó tác động đúng vào cơ chế sinh lý bệnh của choáng nhiễm trùng. Tác dụng của noradrenaline cũng phụ thuộc vào liều lượng và vì vậy cần được theo dõi và chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân.

Giải quyết nhiễm trùng bằng cách cho kháng sinh, phẫu thuật giải quyết ổ nhiễm trùng.

• Choáng phản vệ Thuốc gồm:

  • Adrenaline l%0: 0,3 - 0,5 ml tiêm dưới da và có thể lặp lại mỗi 20 phút hoặc 0,3 - 0,5 ml phun dưới lưỡi.
  • Adrenaline 1%O, 3 ml tiêm vào tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong, cho vào ông nội khí quản.

Nếu cần phải tiêm nhiều lần thì có thể dùng đường truyền tĩnh mạch và chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân. Đặt nội khí quản nêu bệnh nhân có triệu chứng của suy hô hấp. Khi cần thiết có thể phải mở khí quản. Bù dịch với 500 ml bolus và sau đó truyền tĩnh mạch theo huyết áp và nước tiểu của bệnh nhân.

Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn

Nguyên tắc điều trị là phải xác định ra nguyên nhân gây choáng để giải quyết, vì điều trị nội khoa ít đem lại kết quả.

• Tràn dịch màng ngoài tim: truyền dịch để làm tăng sức đổ đầy tâm thất và chọc tháo màng ngoài tim. Đôi khi chỉ cần tháo 100-200 ml là đã giải quyết được tình trạng choáng.
• Thuyên tắc phổi diện rộng: truyền dịch và dùng các thuốc vận mạch (dopamin, noradrenaline) để tạm thời nâng huyết áp để có thời gian điều trị mạnh hơn bằng phẫu thuật lấy huyết khối hoặc dùng các loại thuốc tiêu sợi huyết.

Choáng tim

• Các biện pháp chung
  • Oxy.
  • Thông khí cơ học: đặt nội khí quản -thở máy giúp giảm công thở.
  • Chú ý tình trạng dịch: không dư quá để bị phù phổi, không thiếu quá để giảm co bóp cơ tim.
  • Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn: đặt bóng dội nghịch trong động mạch chủ giúp giảm công của tim và giúp tưới máu mạch vành tốt hơn.
  • Chuẩn bị điều trị triệt để: thông động mạch vành, phẫu thuật bắt cầu động mạch vành, thay van tim, thay tim.
• Điều trị bằng thuốc
  • Chủ yếu cho các tình trạng giảm sức co bóp cơ tim dẫn đến choáng. Thuốc dùng là các loại tăng co bóp cơ tim và vận mạch. Thuốc dãn mạch không được dùng cho choáng tim trừ khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định huyết áp rồi.
  • Thuốc tăng co bóp được dùng đầu tiên là dopamine (tham khảo liều lượng ở phần choáng do phân phối dịch). Khi huyết áp ổn định hơn có thể dùng dobutamine.

Tóm lại, trên đây chỉ là những nét chung về điều trị choáng, trong trường họp choáng cụ thể sẽ được trình bày riêng trong từng bài ở các lớp cao hơn. Thông qua các nét chung này chúng ta thấy ràng việc điều trị choáng sẽ khác nhau cho từng loại. Vì thế, việc chẩn đoán chính xác được nguyên nhân choáng sẽ giúp ích cho điều trị rất nhiều.

KẾT LUẬN

Choáng là một tình trạng do nhiều nguyên nhân gây ra, có chung đặc điểm lâm sàng là tình trạng tụt huyết áp, giảm tưởi máu tới cho các cơ quan. Việc chẩn đoán cần thực hiện nhanh, đúng, chính xác và việc điều trị cần khẩn trương, đúng đẳn mới có thê tránh được rơi vào tình trạng choáng không hồi phục, mới có thể đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng choáng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. David w. Fergunson - Cardiogenic shock -Cecil textbook of medicine - Thomas Woodward Smith, M.D - W.B. Saunders Company 1996 - Critical care medicine. 477 - 496.
2. Joseph E. Parrillo - Shock syndromes related to sepsis - Cecil textbook of medicine - Thomas Woodword Smith, M.D - W.B Saunders Company - 1996 - Critical care medicine - 496 - 501.
3. Marin H. Kollef - Shock - The Washington Manual of Medical Therapeutics - Charles F. Carey - Lippincott - Re ven - 1998 -Critical care - 184 - 188.
4. Marin H. Kollef - Shock - The Washington Manual of Medical Therapeutics _ Shubhada N. Ahya - Lippincott Williams & Wilkins - 2001. Critical care 210-213.