Tiểu máu

Tiểu máu là sự hiện diện của máu trong nước tiểu. Tiểu máu có hai loại: tiểu máu đại thể (nhìn thấy nước tiểu có màu đỏ hoặc sậm màu) hoặc tiểu máu vi thể (phát hiện tình cờ nhờ xét nghiệm nước tiểu thường quy). Tiểu máu có thể có triệu chứng hay không triệu chứng, thoáng qua hoặc kéo dài, đơn độc hay kèm theo tiểu đạm hoặc các bất thường nước tiểu khác. Tiểu máu đại thể chiếm 2,5% dân số chung.

Có rất nhiều nguyên nhân gây tiểu máu, khoảng 55% trường hợp tìm được ngay nguyên nhân nhưng đôi khi rất khó chẩn đoán. 5%-10% không tìm được nguyên nhân dù đã làm đủ các xét nghiệm. Mức độ tiểu máu không liên quan mức độ nặng của bệnh. Tiểu máu có thể hoàn toàn lành tính hoặc là triệu chứng quan trọng của bệnh lý đường tiết niệu. Vì thế nên xem đây là một triệu chứng nguy hiểm cho đến khi chứng minh bệnh lành tính. Hiện nay người ta chưa khuyến cáo việc tầm soát tiểu máu vi thể trong dân số chung.

CƠ CHẾ GÂY TIỂU MÁU

Bình thường tế bào máu không qua được màng đáy cầu thận. Tuy nhiên ở người bình thường, hồng cầu (HC) vẫn có thể xuất hiện trong nước tiểu, khoảng 0,5-2 triệu hồng cầu/ 24 giờ (tương đương 1-3 HC/QT 40), người ta chưa rõ vì sao. Tiểu máu trong các trường hợp bệnh lý có thể do các cơ chế sau gây ra:

• Màng đáy cầu thận bị tổn thương, cấu trúc màng đáy bị phá hủy mất đi sự toàn vẹn do quá trình viêm, bệnh tự miễn tại cầu thận. Khi màng đáy bị tổn thương hồng cầu có thể lọt qua gây tiểu máu, sau đó HC đến ống thận sẽ kết hợp với mucoprotein tạo thành trụ hồng cầu.
• Ống thận bị phá hủy: do độc chất, thiếu máu thận.
• Cơ học: tổn thương bề mặt niêm mạc đường tiểu do sỏi, bướu, nhiễm trùng, chấn thương.

NGUYÊN NHÂN

Tổn thương bất cứ vị trí nào trên đường tiểu đều có thể gây tiểu máu. Vì thế nguyên nhân tiểu máu rất nhiều, từ lành tính (gắng sức) cho đến bệnh lý nguy hiểm (ung thư). Thậm chí sau khi khảo sát toàn diện vẫn không tìm thấy nguyên nhân.

Nguyên nhân tiểu máu chia làm hai loại: có nguồn gốc từ cầu thận và không cầu thận.

Tiểu máu không do cầu thận có thể chia thành hai loại: đường tiểu trên (thận, niệu quản, mạch máu) và đường tiểu dưới (niệu đạo, bàng quang, tiền liệt tuyến).

TIỂU MÁU CÓ NGUỒN GỐC CẦU THẬN

• Bệnh thận IgA.
• Bệnh thận màng đáy mỏng.
• Hội chứng Alport (viêm thận di truyền).
• Các bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát khác:
  • Viêm cầu thận tăng sinh màng.
  • Viêm cầu thận tiến triển nhanh.
  • Lupus đỏ.
  • Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng.
  • Hội chứng Henoch - Scholein.
  • Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch, u hạt Wegener).
  • Hội chứng tán huyết - ure máu tăng.

TIỂU MÁU KHÔNG CÓ NGUỒN GỐC TỪ CẦU THẬN

Các bệnh có ảnh hưởng nhu mô thận

• Bướu thận (carcinoma thận, u cơ mỡ mạch).
• Bệnh lý mạch máu: THA ác tính, hội chứng hình liềm, dị dạng động mạch - tĩnh mạch thận, huyết khối động mạch - tĩnh mạch thận.
• Thải ghép.
• Rối loạn chuyển hóa: tăng canxi niệu, tăng acid uric niệu.
• Bệnh gia đình: thận đa nang, thận xốp tủy.
• Nhiễm trùng: viêm đài bể thận cấp -mạn, lao, nhiễm siêu vi.
• Thuốc (gây viêm ống thận mô kẽ, bệnh thận do thuốc giảm đau).
• Hoại tử nhú thận: thường gặp trong đái tháo đường, bệnh hội chứng hình liềm, lạm dụng thuốc giảm đau.

Không ảnh hưởng nhu mô thận

• Bướu (bể thận, niệu quán, bàng quang, tiền liệt tuyến).
• Sỏi, vật lạ.
• Nhiễm trùng: viêm (bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến), lao, nhiễm Schistosoma.
• Bệnh lý đông máu, bệnh lý chảy máu.
• Chấn thương.
• Thuốc (heparin, wafarin, cyclophosphamide, aspirin).
• Xạ trị.

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU THƯỜNG GẶP

Nguyên nhân cầu thận

Bệnh thận IgA

Thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 30% tất cả trường hợp. Do bất thường globulin miễn dịch IgA, gắn kết với IgA khác thay vì gắn kết với vi trùng. Có thể gây tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Lâm sàng đa dạng, tiểu máu có thể kèm tiểu đạm và suy thận. Hay gặp ở nam, trẻ tuổi. Tiểu máu xuất hiện 1-3 ngày sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. 5%-25% bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Xét nghiệm nồng độ IgA máu tăng. Sinh thiết thận: có sự lắng đọng IgA trong phần trung mô của cầu thận.

Bệnh thận màng đáy mỏng

Được xếp loại tiểu máu gia đình lành tính, không gây suy thận. Nguyên nhân gây tiểu máu do màng đáy cầu thận mỏng hơn so với bình thường.

Hội chứng Alport

Do bất thường cấu trúc màng đáy cầu thận, thiếu collagen type IV. Tiểu máu kèm theo điếc, rối loạn thị giác. Chiếm 10% trường hợp. Tiền căn gia đình có nhiều người mắc bệnh, thường tiến triển đến suy thận.

Các hội chứng viêm thận khác

Viêm cầu thận màng, xơ hóa cầu thận khu trú, lupus đỏ, viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng.

Nguyên nhân không cầu thận

Sỏi, nhiễm trùng tiểu, ung thư là nguyên nhân thường gặp nhất. Ở người > 50 tuổi, tỉ lệ ung thư tế bào chuyển (niệu quản, bàng quang), ung thư thận, tiền liệt tuyến cao hon.

• Ung thư thận: gây tiểu máu đại thể khi bướu xâm lấn bể thận và hệ thống góp. Tiểu máu vi thể khi khối u xâm lấn vào nhu mô thận bình thường xung quanh. Ung thư bàng quang thường xảy ra ở người có nguy cơ.
• Sỏi. Sỏi với bất cứ kích cỡ nào đều có thể gây tiểu máu do làm tổn thương tế bào biểu mô ở thận. Khi sởi còn nằm ở thận, tiểu máu ít khi gây cơn đau.
• Tiểu máu do gắng sức. Xảy ra khi gắng sức, có liên quan với thời gian và cường độ. Thường tự giới hạn trong vòng 72 giờ và không gây hậu quả về sau.
• Thuốc kháng đông. Có thể gây tiểu máu khi dùng các thuốc như aspirin, warfarin và heparin. Tuy nhiên tự bản thân thuốc kháng đông không làm tăng nguy cơ tiểu máu ngoại trừ liều cao và thường xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý đường niệu trước đó như phì đại hoặc ung thư tiền liệt tuyến, sỏi, nhiềm trùng... Những bệnh nhân đang dùng kháng đông bị tiểu máu cũng phải làm các xét nghiệm tầm soát các nguyên nhân khác của tiểu máu, trừ trường hợp xuất huyết nhiều nơi kèm theo xét nghiệm đông máu bất thường.

CHẨN ĐOÁN TIỂU MÁU

Cần trả lời hai câu hỏi sau:

• Bệnh nhân có thực sự bị tiểu máu?
• Nguyên nhân tiểu máu là gì? Một bệnh lý nghiêm trọng hay lành tính?

CHẨN ĐOÁN (+) TIỂU MÁU

Tiểu máu đại thể

Bệnh nhân có thể khai hoặc thầy thuốc nhìn thấy nước tiểu có màu đỏ, màu hông, màu cô-ca, màu nâu hoặc sậm màu. Chỉ cần 1 ml máu trong 1 lít nước tiểu đã có thể làm nước tiểu đổi màu. Cần phân biệt với các trường họp nước tiểu có màu đỏ nhưng không phải là tiểu máu do sử dụng thức ăn hoặc thuốc: củ cải đỏ, thuốc (pyridium, rifamycine, nitrofurantoin, chloroquine, phenophtalein...)

Tiểu máu vi thể

Nước tiếu vẫn có màu vàng nhạt như thường lệ, phát hiện nhỏ - xét nghiệm que nhúng. Que nhúng được tẩm chất chỉ thị màu orthotolidine. Khi nước tiểu có máu, Hb hoặc myoglobin, nhờ hoạt tính giống peroxidase của hemoglobin xúc tác phản ứng, chất chỉ thị màu sẽ chuyển thành màu xanh lá cây. Mức độ đổi màu liên quan với lượng Hb và hồng cầu trong nước tiểu. Cách thực hiện: nhúng que thử vào nước tiểu, vẩy bớt lượng nước tiểu thừa, đọc kết quả sau 1 phút. Phản ứng cực kỳ nhạy, có thể phát hiện được khi chỉ có 1-2 HC/QT 40, Độ nhạy rất cao 91-1 00%, độ chuyên 65-99%.

Phản ứng dương tính giả: tiểu Hb, tiểu myoglobin, nhiễm chất oxide hóa (iod, bromide, chất tẩy), nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn tiết men peroxidase. Phân biệt bằng cách: tiểu máu sau khi quay ly tâm phần trên nước tiểu có màu trong, cặn lắng màu hỏng, khi xét nghiệm cặn lắng HC (+). Tiểu Hb sau khi quay ly tâm nước tiểu phần trên vẫn có màu đỏ nâu, xét nghiệm cặn lắng HC (-), Hb (+).

Phản ứng âm tính giả: nước tiểu có chất khử (acid ascorbic liều cao, formaldehyde), pH nước tiểu < 5,1, que hư do tiếp xúc không khí.

Soi cặn lắng nước tiểu phải làm sau khi que nhúng dương tính với máu.

Cặn Addis: hồng cầu > 5.000/phút. Tiểu máu đại thể: hồng cầu > 30.000/phút

Chẩn đoán tiểu máu khi (1) cặn lắng nước tiểu > 3-5 hồng Cầu/QT 40 với mẫu nước tiểu quay ly tâm và /hoặc (2) cặn Addis: hồng cầu > 5.000/phút.

Nếu que nhúng có phản ứng (+) với máu nhưng cặn lắng không có hồng cầu và trụ hồng cầu, phải nghĩ đến tiểu hemoglobin hay tiêu myoglobin.

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU LÀ GÌ? MỘT BỆNH LÝ NGHIÊM TRỌNG HAY LÀNH TÍNH?

Để tìm nguyên nhân tiểu máu phải khai thác bệnh sử và thăm khám một cách toàn diện. Một trong những bước đầu tiên là cố gắng phân biệt tiểu máu do nguyên nhân cầu thận hoặc không cầu thận (bệnh lý nội thận hay niệu khoa).

Tiền căn

• Thuốc men. Khai thác các thuốc đang sử dụng như thuốc giảm đau chống viêm nhóm NSAỈDs, thuốc kháng đông, aspirin, thuốc ngừa thai, warfarin, các thuốc có thể gây viêm ống thận mô kẽ.
• Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư biểu mô đường niệu: > 40 tuổi, hút thuốc, nghề nghiệp tiếp xúc với hóa chất, cyclophosphamide liều cao.
• Tiền căn gia đình có nhiều người tiểu máu: kèm điếc, rối loạn thị giác và suy thận (hội chứng Alport). Nếu bệnh nhân tiểu máu nhưng thiếu các triệu chứng này nên nghĩ đến bệnh thận màng đáy mỏng. Các bệnh khác có thể tiến triển đến suy thận mạn: thận đa nang, hội chứng Alport, bệnh thận IgA, bệnh hồng cầu hình liềm.

Bảng 30.1: Thuốc gây tiểu máu và cơ chế

• Xạ trị các bệnh ung thư ở vùng chậu, ung thư tiền liệt tuyến.
• Khai thác về hoạt động gắng sức, chấn thương, kinh nguyệt, đặt thông tiểu trước đó.

Các yếu tố giúp phân biệt tiểu máu có nguồn gốc từ cầu thận hoặc không cầu thận

Nguồn gốc không cầu thận

• Thường gặp tiểu máu đại thể. Nước tiểu có màu đỏ tươi, màu hồng.
• Có thể tiểu máu cục. Sự hiện diện của cục máu đông chứng tỏ nguồn gốc tiểu máu không ở cầu thận. Hình dạng cục máu cũng gợi ý vị trí tổn thương: tiểu máu từ niệu quản cục máu có hình thuôn dài, trong khi máu hình thành ở bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến các cục máu không có hình dạng đặc biệt.
• Đau. Vị trí và tính chất đau có thể cung cấp dữ kiện chẩn đoán. Đau quặn hông lưng và lan xuống bụng dưới, mặt trong đùi nghi ngờ cơn đau quặn thận do sỏi, hoại tử nhú thận. Đôi khi máu cục có thể làm tắc nghẽn niệu quản gây đau quặn thận hoặc tắc nghẽn cổ bàng quang - niệu đạo gây tiểu khó - bí tiểu.
• Sốt, đau bụng, tiểu đau, tiểu khó, tiểu lắt nhắt nhiều lần, tiểu đêm: nghi ngờ nhiễm trùng tiểu.
• Sụt cân: nghi ngờ ung thư.
• Chấn thương gần đây.
• Tiền căn nhiễm trùng tiểu, sỏi thận.
• Khám bụng: cầu bàng quang, thận to một hoặc hai bên.
• Khi nghĩ tiểu máu không do cầu thận có thể làm nghiệm pháp 3 ly để xác định vị trí tiểu máu. Tuy nhiên ngày nay ít thực hiện. Lấy 3 ống nghiệm, hứng 10-15 ml nước tiểu đầu dòng, giữa và cuối dòng vào mỗi ống nghiệm.
  • Tiểu máu đầu dòng: nguyên nhân tại niệu đạo.
  • Tiểu máu toàn dòng: thận-niệu quản.
  • Tiểu máu cuối dòng: nguồn gốc bàng quang. Lưu ý ở bất cứ vị trí nào nếu tổn thương nặng đều gây tiểu máu toàn dòng.
• Ở nam nên khám bộ phận sinh dục ngoài có thể phát hiện viêm, lao hoặc ung thư mào tinh, tinh hoàn. Khám trực tràng có thể phát hiện viêm, phì đại lành tính hoặc ung thư tiền liệt tuyến.
• Ở nữ cần khám sản phụ khoa để loại trừ nguyên nhân tiểu máu do lẫn máu của xuất huyết âm đạo cũng như ung thư tử cung - buồng trứng xâm lẩn.

Nguồn gốc cầu thận

• Nước tiểu sậm màu, màu coca-cola, tiểu máu toàn dòng. Tiểu máu cục rất hiếm, gần như không xảy ra trong bệnh lý cầu thận, có thể do urokinase và chất kích hoạt plasminogen có trong cầu thận và ống thận.
• Thường không đau.
• Hay kèm phù mặt, tiểu ít, THA. Triệu chứng THA rất quan trọng, đặc biệt khi mới xuất hiện gần đây, có thể là biểu hiện của viêm cầu thận cấp.
• Tiểu máu hoặc tiểu màu coca 1-3 ngày sau nhiễm trùng hô hấp trên kèm biểu hiện tiêu hóa: nghi ngờ bệnh thận IgA.
• Tiền căn viêm họng, nhiễm trùng da: viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng.
• Viêm khớp, phát ban, sốt kéo dài: nghi ngờ bệnh tạo keo (lupus đỏ). Ban xuất huyết sờ thấy được: hội chứng Henoch-Scholein.
• Tiểu máu hiếm khi gây thiếu máu trừ trường hợp tiểu máu nặng và kéo dài (ung thư đường tiết niệu). Vì thế nếu tiểu máu kèm thiếu máu nặng nên nghĩ đến lupus đỏ hoặc đa u tủy.
• Trong rối loạn đông máu do quá liều thuốc kháng đông: khám có dấu bầm máu, xuất huyết ở các vị trí khác: chảy máu cam, ói máu, tiêu phân đen. Thuốc kháng đông sẽ làm nặng thêm tiểu máu nếu có bệnh niệu khoa đi kèm.

CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện dựa trên bệnh sử khai thác được và khám lâm sàng. Đến 39% người tuổi từ 18-33 có ít nhất một lần tiểu máu vi thể. Việc xác định tiểu máu do cầu thận hay không cầu thận giúp người thầy thuốc tránh làm những xét nghiệm không cần thiết gây tốn kém.

NHÓM XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU, SINH HÓA MÁU, MIỄN DỊCH

Tổng phân tích nước tiểu

Tổng phân tích nước tiểu là một xét nghiệm quan trọng nhất và hết sức đơn giản giúp chẩn đoán phân biệt tiểu máu do cầu thận hay không cầu thận. Ngoài hồng cầu phải chú ý các thành phần khác như đạm niệu, trụ niệu, tế bào, hình dạng hồng cầu, bạch cầu, các tinh thể.

• Tiểu đạm. Tiểu protein/24 giờ > 0,5-1g nghi ngờ bệnh cầu thận. Cho dù tiểu máu đại thể do nguyên nhân không cầu thận cũng ít khi gây tiểu đạm đến mức độ này.
• Trụ hồng cầu: khi hiện diện giúp chắc chắn tiểu máu có nguồn gốc từ cầu thận. Tuy nhiên khi không có trụ hồng cầu không loại trừ được nguyên nhân tại cầu thận.
• Tiểu bạch cầu, trụ bạch cầu: gặp trong nhiễm trùng đường tiểu hoặc viêm ống thận mô kẽ.
• Tinh thể (sỏi), vi khuẩn (nhiễm trùng tiểu).

Tiểu máu không kèm tiểu đạm và trụ, không kèm suy thận được gọi là tiểu máu vi thể đơn độc (isolated microscopic hematuria). Tiểu máu đơn độc có thể gặp trong một số bệnh cầu thận nhưng đa số trường hợp đều do các bệnh lý ngoài cầu thận.

Soi cặn lắng nước tiểu đánh giá hình dạng HC bằng kính hiển vi đối pha

Bình thường hồng cầu có hình đĩa tròn với kích thước và hình dạng đồng đều nhau, rất giống với phết máu ngoại biên, kích thước hơi to hơn. Đó là những hình ảnh đặc trưng của tiểu máu không có nguồn gốc cầu thận.

Tiểu máu do cầu thận: HC biến dạng to nhỏ không đều, kích thước thường nhỏ hơn hồng cầu ở máu ngoại biên, bờ không đêu, có hình dạng bất thường như hình giọt nước, hình gai (spike cell), hình răng cưa, hình nhẫn (acanthocyte) với tỉ lệ biến dạng chiếm ít nhất 80% số lượng HC. Trong đó hồng cầu hình nhẫn (màng hồng cầu có một hay nhiều chỗ nhô ra) xuất hiện sớm nhất và được xem là dấu ấn của bệnh cầu thận.

Hồng cầu bị biến dạng có thể do (1) quá trình tổn thương cơ học của màng HC khi chui qua màng đáy cầu thận bệnh lý (2) sự thay đổi về áp lực thẩm thấu và pH nước tiểu khi HC đi qua các ống thận. HC biến dạng có thể gặp trong tiểu máu không do nguồn gốc cầu thận (thường có hình gai do nước tiểu cô đặc) nhưng chiếm tỉ lệ thấp. Nếu số HC hình dạng bình thường chiếm > 80% hoặc tỉ lệ biến dạng < 20%, có thể nghi đến nguyên nhân tiểu máu do đường tiểu dưới.

Các xét nghiệm khác

• Đo thể tích trung bình của hồng cầu trong nước tiểu sau khi quay ly tâm bằng máy đo tự động, nếu giá trị < 72 f/L nghĩ nhiều đến bệnh lý cầu thận.
• Tế bào học nước tiểu: tìm sự hiện diện của tế bào ác tính của biểu mô đường tiết niệu, có thể phát hiện ung thư bàng quang, niệu quản, bê thận. Tỉ lệ phát hiện tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của ung thư bàng quang. Ưu điểm: không xâm lấn nhưng ít phát hiện được ung thư tế bào thận và ung thư bàng quang giai đoạn sớm.
• Chức năng thận. BUN, creatinin máu tăng gợi ý bệnh cầu thận và nên tham khảo bác sĩ thận học.
• Cấy nước tiểu giữa dòng trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng tiểu. Nếu nghĩ đến lao niệu phải cấy trên môi trường đặc biệt.
• Các xét nghiệm đánh giá bệnh cầu thận: ASO, kháng thể kháng nhân (ANA), anti dsDNA, bồ thể C3 C4, ANCA, anti GBM...
• Các xét nghiệm huyết học: công thức máu, PT, PTT, thời gian máu cháy trong chẩn đoán rối loạn đông máu và điện di hemoglobin trong chẩn đoán bệnh HC hình liềm.
• Đo canxi, acid uric nước tiểu/24 giờ. Lượng canxi bài tiết trong nước tiểu > 4 mg/kg/ngày là bất thường
• Kháng nguyên bướu bàng quang (BTA: bladder tumor antigen), kháng nguyên bướu tiền liệt tuyến (PSA).

NHÓM XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Cần nắm rõ ưu điểm và khuyết điếm của những xét nghiệm hình ảnh học để chọn lựa xét nghiệm ban đầu thích hợp dựa theo bệnh sử và triệu chứng khám được.

Siêu âm

Phải làm thường quy ở tất cả bệnh nhân tiểu máu. Lợi điểm: rẻ tiền, không xâm lấn, có kết quả ngay, không dùng thuốc độc thận. Rất được ưa thích ở phụ nữ có thai vì an toàn.

• Giúp phát hiện bệnh thận tắc nghèn, thận đa nang, sỏi, u bướu. Rất tốt trong phát hiện u đặc và nang nhưng có thể bỏ qua những tổn thương < 3 cm.
• Ngoài ra siêu âm giúp đánh giá kích thước và cấu trúc thận (độ phản âm, ranh giới vỏ tùy thận). Trong bệnh chủ mô thận: thận giảm kích thước, độ phản âm dày, giới hạn vỏ tùy không rõ.

X quang bụng không sửa soạn (KUB)

Tìm sỏi cản quang hệ niệu, không phát hiện được sỏi acid uric do sỏi này không cản quang.

Chụp hệ niệu cản quang (UIV)

Giúp chẩn đoán sỏi, lao, dị dạng và u bướu đường tiểu. UIV nhạy cảm hơn siêu âm trong phát hiện ung thư tế bào chuyển ở thận, niệu quản nhưng không phân biệt được u đặc và nang thận. UIV kinh điển được xem là phương pháp đầu tiên được chọn lựa trong chẩn đoán hình ảnh học đường tiểu trên, tuy nhiên ngày nay nó dần dần được thay thế bởi CT scan khi có thể. UIV rẻ tiền hơn, sử dụng rộng rãi hơn CT nhưng có nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang và có thể bỏ sót bướu đường tiểu trên khi kích thước < 3 cm.

CT scan

Ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn mặc dù UIV vẫn được khuyến cáo là chọn lựa ban đầu. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện sỏi (độ nhạy 94%-98%), bướu đặc đường tiểu cũng như áp xe thận và quanh thận. Nếu được, đầu tiên nên chụp CT xoắn ốc, nếu không thấy sỏi hoặc nếu nghi ngờ ung thư tế bào chuyển và ung thư thận, sẽ tiến hành chụp thêm CT cản quang. CT có thể phát hiện khối u < 3 cm trong khi siêu âm hoặc UIV có thể bỏ sót. CT phát hiện được ung thư tế bào chuyển ở bàng quang, giảm nhu cầu nội soi bàng quang. Bất lợi là đắt tiền, bệnh thận do thuốc cản quang (tương tự UIV).

Cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp đường niệu ngược dòng có cản quang (retrograde pỵelogram)

Nên chỉ định đối với bệnh nhân dị ứng chất càn quang hoặc suy thận.

Soi bàng quang

Xét nghiệm hình ảnh học đôi khi không phát hiện được các khối u nhỏ ở bàng quang. Soi bàng quang giúp phát hiện được khối u bàng quang có kích thước rất nhỏ cũng như sỏi hoặc tổn thương tiền liệt tuyến. Ngoài ra có thể thấy được lỗ niệu quản và máu phun từ niệu quản bên nào. Bất lợi ở chỗ đây là thủ thuật xâm lấn, có thể gây biến chứng nhiễm trùng và phiền toái. Người ta khuyến cáo nên chuyển bác sĩ niệu khoa để soi bàng quang ở tất cả bệnh nhân tiểu máu > 40 tuổi và những bệnh nhân có nguy cơ ung thư bàng quang.

Nguy cơ ung thư ở bệnh nhân tiểu máu:

• Trên 40 tuổi.
• Tiền căn hút thuốc.
• Tiểu máu đại thể.
• Nghề nghiệp tiếp xúc hóa chất hoặc chất nhuộm.
• Nhiễm trùng tiểu tái phát.
• Hội chứng kích thích đường tiểu.
• Tiền căn dùng cyclophosphamide liều cao.
• Xạ trị vùng chậu.
• Lạm dụng thuốc giảm đau.
• Nhiễm Schistosoma.

Nội soi thận - niệu quản

Được thực hiện trong trường hợp nội soi bàng quang phát hiện tiểu máu một bên hoặc ở những bệnh nhân tiểu máu đại thể tái phát nhưng tất cả XN hình ảnh học nói trên đều không thấy bất thường.

Sinh thiết thận

Ít khi chỉ định trong tiểu máu vi thể đơn độc. Khi các xét nghiệm trên chưa rõ chẩn đoán hoặc khi có bằng chứng của bệnh nhu mô thận, nên cân nhắc đến sinh thiết thận. Mục đích sinh thiết: giúp chẩn đoán chính xác tổn thương giải phẫu bệnh, phục vụ nghiên cứu, cũng có thể do bệnh nhân mong muốn biết rõ tình trạng bệnh tật.

Chỉ định tương đối sinh thiết thận trong tiểu máu:

• Tiểu máu kèm suy thận.
• Tiểu máu kèm tiểu đạm nhiều, trụ HC.
• Tiểu máu kèm bất thường xét nghiệm ANA, dsDNA, C3 C4.
• Tiền căn gia đình có người bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Việc tiếp cận chẩn đoán tiểu máu khác nhau tùy người thầy thuốc và bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Không có một phương pháp duy nhất nào được áp dụng trong mọi trường hợp. Nếu bệnh nhân có bằng chứng rõ của tiểu máu do bệnh cầu thận, không cần làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học. Đây là một sơ đồ tiếp cận chấn đoán tiểu máu đê tham khảo.

THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Còn nhiều bàn cài trong việc theo dõi bệnh nhân tiểu máu vi thể đơn độc. Khoảng 10% số bệnh nhân tiểu máu sau khi tầm soát không phát hiện bất thường nhưng sau đó đã tiến triển thành bệnh lý. Tiểu máu vi thể có thể báo trước ung thư bàng quang hay bệnh lý cầu thận trong vài năm. Vì thế nên khuyên bệnh nhân phải theo dõi định kỳ. Việc theo dõi gồm: đo huyết áp, tổng phân tích nước tiểu, chức năng thận, xét nghiệm tế bào học thường xuyên mỗi 6, 12, 24 và 36 tháng cho đến khi hết tiểu máu. Dĩ nhiên những bệnh nhân có đợt tiểu máu đại thể, có triệu chứng kích thích đường tiểu cần làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học và nội soi bàng quang. Sau 3 năm theo dõi nếu các xét nghiệm đều âm tính, có thể chấm dứt việc theo dõi bệnh nhân. Phải chuyển ngay bác sT thận học nếu trong quá trình theo dõi bệnh nhân xuất hiện tiểu đạm, tăng huyết áp, suy thận để có chỉ định sinh thiết thận nếu cần.

Tiểu máu chỉ là một triệu chứng, không phải là một bệnh, vì thế việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Tiểu máu đơn độc nói chung và các trường hợp tiểu máu lành tính không cần điều trị đặc hiệu.

Tiểu máu được xem là lành tính trong trường hợp gắng sức, giao hợp, chấn thương, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng tiểu, đặt thông tiểu. Trong các trường hợp này, kiểm tra lại xét nghiệm nước tiểu sau 48-72 giờ, thường tiểu máu tự hết. Riêng nhiễm trùng tiểu, bệnh nhân sẽ được kiểm tra nước tiểu 6 tuần sau đợt điều trị kháng sinh. Nếu bệnh nhân vẫn còn tiểu máu, phải làm các xét nghiệm toàn diện để tầm soát nguyên nhân. Cần lưu ý bướu thận và bướu biểu mô đường niệu vẫn có thể gây tiểu máu thoáng qua.

Hoạt động thể lực không cần hạn chế ở bệnh nhân tiểu máu đơn độc không triệu chứng. Tuy nhiên nên tư vấn cho bệnh nhân biết có thể tiểu máu sẽ nặng hơn nếu hoạt động nặng. Đối với trường hợp tăng huyết áp, bệnh tim mạch nên hạn chế vận động.

Tiên lượng tiểu máu phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh. Tiểu máu đơn độc tiên lượng tốt. Tiểu máu kèm tăng huyết áp, suy thận, tiểu đạm tiên lượng nặng hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robret w. Schrier (2000). Manual of nephrology. The patient with hematuria, proteinuria or both, Lippincott Williams & Wilkins, 5th ed, pp 114-131.
2. Barry M. Brenner (2004). The kidney. Laboratory Assessement of Kidney Disease. Saunder, 7th ed, pp 1128-1129.
3. Brenner (2008). Harrison’ principles of internal medicine. Glomerular disease. Me Graw Hill, 17thed
4. Kinjal R. Patel and Shakil Aslam (2005). Handbook Nephrology & Hypertension. Lippincott Williams & Wilkins, 5th ed, pp 29-32.