Hội chứng thận hư là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính được đặc trưng bằng tình trạng tiểu đạm lượng nhiều lớn hơn hoặc bằng 3,5g/l,73 m2 da/24 giờ, giảm protein máu dưới 60 g/L, giảm albumin máu dưới 30 g/L, phù, tăng lipid máu và những rối loạn chuyền hóa khác. Hội chứng thận hư có thể nguyên phát (do bệnh lý tại cầu thận) hoặc thứ phát do nhiều nguyên nhân gây ra.

Hội chứng thận hư được gọi là thuần túy nếu không kèm theo tiểu máu, không tăng huyết áp, không suy thận thực thể, và thường là tiểu đạm chọn lọc (albumin trong nước tiểu chiếm trên 85% lượng đạm niệu). Hội chứng thận hư không thuần túy nếu có kèm theo ít nhất một trong ba triệu chứng trên và thường tiểu đạm không chọn lọc.

SINH LÝ BỆNH

Bình thường màng đáy cầu thận mang điện tích âm và kích thước lổ lọc nhỏ nên không cho đạm đi qua vào nước tiểu. Trong hội chứng thận hư, màng đáy cầu thận tổn thương làm tăng tính thấm màng đáy cầu thận và tăng kích thước các lổ lọc do các sang thương mô học gây ra, gây tiểu đạm rất nhiều. Đây là nguyên nhân chính gây ra một loạt các hậu quả khác.

Tiểu đạm lượng nhiều lớn hơn hoặc bằng 3,5g/l,73 m2 da/24 giờ, chủ yếu là albumin. Để bù trừ lượng đạm mất, gan tăng tổng hợp albumin từ 145 ± 9 mg/kg/ngày lên tới 213 ± 17 mg/kg/ngày. Khi albumin trong nước tiểu mất vượt quá khá năng sinh tổng hợp albumin của gan, albumin máu sẽ giám dưới 30 g/L. Ngoài ra, người ta còn nhận thấy hiện tượng tăng dị hóa albumin ở bệnh nhân hội chứng thận hư góp phần làm giảm albumin máu. Tuy nhiên cần lưu ý mặc dù có sự tương quan chặt chẽ giữa lượng đạm niệu và mức độ giảm albuimin máu, cùng có những bệnh nhân albumin máu gần như bình thường dù tiểu đạm rất nhiều.

Phù do giảm albumin máu làm giảm áp lực keo huyết tương khiến dịch thoát ra ngoài mô kẽ gây phù. Dịch thoát ra ngoài mô kẽ nhiều làm giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả, do đó kích thích hệ renin-angiotensin-aldosterone, hệ thần kinh giao cảm và hệ vận mạch, tăng tiết hormone kháng lợi niệu ADH, giảm tiết hoặc giảm đáp ứng của thận với yếu tố bài niệu natri ở nhĩ. Hậu quả là tăng tái hấp thu muối và nước làm phù nặng thêm. Giả thuyết “không đổ đày” nêu trên (underfilling hypothesis) đã được công nhận từ lâu, tuy nhiên người ta thấy rằng có những bệnh nhân hội chứng thận hư mà thể tích huyết tương bình thường hoặc cao và không liên quan đến hoạt động hệ renin-angiotensin-aldosterone. Như vậy, cơ chế hình thành phù trong hội chứng thận hư còn do ứ muối nguyên phát tại thận.

Tăng lipid máu rất thường gặp trong hội chứng thận hư và tỉ lệ nghịch với mức độ giảm albumin máu. Cơ chế bao gồm giảm áp lực keo làm kích thích sinh tổng hợp cholesterol, triglyceride và lipoprotein tại gan, giảm thoái biến lipoprotein do hoạt tính lipoprotein lipase giảm và mất những protein có chức năng điều hòa sản xuất lipid qua nước tiểu. Đa số bệnh nhân tăng cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceride. Tăng lipid trong hội chứng thận hư là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch do xơ vữa và thúc đẩy bệnh thận tiến triển.

Ngoài mất albumin qua nước tiểu, còn mất các protein khác có trọng lượng phân tử tương tự, như các protein gắn các yếu tố kim loại, transferrin, bổ thể, các globulin miên dịch, các hormone, các yếu tố tham gia quá trình đông máu và tiêu sợi huyết.

NGUYÊN NHÂN

Hội chứng thận hư được gây ra bởi nhiều bệnh lý khác nhau làm tổn thương màng đáy cầu thận.

NGUYÊN PHÁT

Chiếm tỉ lệ trên 90%, bệnh không tìm thấy nguyên nhân và thường được cho là bệnh tự miễn, được mô tả bằng các tổn thương mô học:

• Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (minimal change glomerulopathy)
• Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (focal segmental glomerulosclerosis)
• Bệnh cầu thận màng (membranous glomerulopathy)
• Viêm cầu thận tăng sinh màng* (membranoproliferative glomenilonephritis)
• Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch* (mesangioproliferative glomerulonephritis)
• Viêm cầu thận tơ huyết và dạng miễn dịch (fibrillary và immunotactoid glomerulonephritis)
• Viêm cầu thận tiến triển nhanh và viêm cầu thận liềm* (rapidly progressive glomerulonephritis và crescentic glomerulonephritis).

(*) Các bệnh lý này có thể biểu hiện hộì chứng thận hư kết hợp hội chứng viêm thận.

THỨ PHÁT

Do thuốc

Muối vàng, thủy ngân, penicillamine, bucillamine, heroin, probenecid, captopril, kháng viêm non-steroide, lithium, interferon alfa, chlorpropamide, rifampin’ pamidronate, paramethadione, trimethadione, mephenytoin, warfarin, thuốc cản quang. Trong đó, thuốc kháng viêm non-steroid thường gặp nhất do tỉ lệ kê toa cao.

Dị ứng

Phấn hoa, côn trùng đốt, rẳn cắn, sau chích ngừa, sau chích kháng độc tố (serum sickness).

Nhiễm trùng

• Nhiễm vi trùng: viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm thận sau nhiễm trùng luồng thông, giang mai, phong, lao, nhiễm mycoplasma.
• Nhiễm virus: viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi c, nhiễm HIV, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes zoster virus...
• Nhiễm ký sinh trùng: sốt rét, toxoplasma, schistosomiasis, trypanosomiasis, filariasis.

Bệnh hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh mô liên kết, viêm da cơ tự miễn, viêm khớp dạng tháp, hội chứng Goodpasture, viêm mạch máu hệ thống (bao gồm u hạt Wegener), ban xuất huyết Henoch-Schốnlein, viêm động mạch Takayasu, thoái biến dạng bột (nguyên phát và thứ phát), cryoglobulinemia, bệnh chuỗi nhẹ và chuỗi nặng, hội chứng Sjogren, sarcoidosis.

Ung thư

Hội chứng thận hư có thể xảy ra 1 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng của ung thư. Bướu đặc (carcinoma và sarcoma) như ung thư phổi, đại tràng, dạ dày, vú, cổ tử cung, buồng trứng, thận, tuyến giáp, melanoma, pheochromocytoma, tuyến thượng thận, tiền liệt tuyến, hầu họng. Ưng thư máu và lymphoma như bệnh Hodgkin, bạch cầu mạn dòng lympho, đa u tủy, lymphoma, Waldenstrom macroglobulinemia, thải ghép sau ghép tủy.

Bệnh di truyền và chuyển hóa

Đái tháo đường, nhược giáp, thoái biến dạng bột, hội chứng Alport, hội chứng thận hư bẩm sinh.

Các nguyên nhân khác

Liên quan thai kỳ (tiền sản giật), xơ hóa thận ác tính hay tiến triển, tăng áp động mạch thận, hẹp động mạch thận, thài ghép mạn.

GIẢI PHẪU BỆNH

Các tổn thương giải phẫu bệnh dưới đâỵ thường gặp trong hội chứng thận hư, có thể gặp trong cả hội chứng thận hư nguyên phát lẫn thứ phát.

BỆNH CẦU THẬN SANG THƯƠNG TỐI THIẾU

Tổn thương này thường gặp ở trẻ em, chiếm 70%-90% trẻ bị hội chứng thận hư dưới 10 tuồi, 50% trong nhóm trẻ lớn, trong khi ở người lớn chỉ chiếm 10%-15%.

Giải phẫu bệnh

Dưới kính hiển vi quang học, cầu thận gần như bình thường hoặc có tăng sinh khu trú gian mạch. Khi nhuộm hóa mô miễn dịch, thường không bắt màu với tất cả các kháng huyết thanh hoặc dương tính yếu với IgM hoặc C3. Dưới kính hiển vi điện tử, có hiện tượng các chân giả của tế bào biểu mô tạng dính vào nhau.

Đặc điểm

Hội chứng thận hư điển hình, khởi phát đột ngột, ít khi tăng huyết áp và suy thận, cặn lắng nước tiểu thường bình thường, tiểu đạm chọn lọc. C3 và các xét nghiệm huyết thanh học bình thường. Lưu ý là người trên 60 tuổi có thể chiếm đến một phần tư số bệnh nhân người lớn bị hội chứng thận hư. Sang thương tối thiểu cũng có thể liên quan đến các nguyên nhân thứ phát như nhiễm siêu vi, thuốc đặc biệt là thuốc kháng viêm non-steroid, bệnh ác tính và dị ứng. Diễn tiến lâm sàng thường đáp ứng tốt với điều trị, ít dẫn đến suy thận mặc dù có thể đến 50% bị tái phát.

XƠ CHAI CẦU THẬN KHU TRÚ TỪNG VÙNG

Chiếm 25% hội chứng thận hư ở người lớn, có thể kết hợp trong bệnh canh nhiễm HIV hoặc ở người béo phì.

Giải phẫu bệnh

Dưới kính hiển vi quang học, một hay nhiều cầu thận bị xơ hóa từng vùng, chổ xơ hóa thường dính vào khoang Bowman. Lòng mao mạch bị tác nghen. Những cầu thận không bị xơ hóa có thể bình thường hoặc tăng sinh gian mạch. Dưới miễn dịch huỳnh quang, lắng đọng IgM, C1q, C3. Dưới kính hiến vi điện tử, các tế bào chân giả dính vào nhau, đôi khi các chân giả bong tróc khỏi màng đáy mao mạch. Tổn thương siêu cấu trúc của xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng thường không đặc hiệu. Như vậy, kính hiến vi điện tử đóng vai trò chân đoán phân biệt các sang thương khác có thể gây sẹo trên cầu thận với sang thương xơ chai cầu thận khu trú tùng vùng.

Sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng thường nằm ở sâu vùng ranh giới vỏ tủy, vì thế nếu sinh thiết không đủ độ sâu, có thể chẩn đoán lầm với sang thương tối thiểu.

Đặc điểm

Hội chứng thận hư xuất hiện từ từ, thường kèm tiểu máu, tăng huyết áp, suy thận. Cặn lắng nước tiểu bất thường như tiểu máu, tiểu bạch cầu, tiểu ra glucose và phosphate do tổn thương ống thận gần. Tiểu đạm không chọn lọc. Các xét nghiệm huyết thanh học và bổ thể thường bình thường.

Tiên lượng kém, chỉ 15% đến 45% bệnh nhân đáp ứng với điều trị. Đạm niệu là yếu tố tiên lượng của xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: 50% số bệnh nhân có mức tiểu đạm dưới 10g/24 giờ diễn tiến suy thận giai đoạn cuối trong vòng 10 năm trong khi phần lớn bệnh nhân có mức tiểu đạm trên 10 g/24 giờ sẽ tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối trong vòng 3 năm

BỆNH CẦU THẬN MÀNG

Bệnh cầu thận màng là nguyên nhân thường gặp nhất đối với hội chứng thận hư ở người lớn, chiếm tỉ lệ khoảng 25%. Bệnh có thể nguyên phát hoặc thứ phát do bệnh tự miễn, do nhiễm trùng đặc biệt là viêm gan siêu vi B, siêu vi c, giang mai, do thuốc, do bệnh ác tính. Ở bệnh nhân trên 60 tuổi, 20%-30% các trường hợp liên quan đến bệnh ác tính.

Giải phẫu bệnh

Tổn thương mô học cơ bản của sang thương màng là lắng đọng phức họp miễn dịch dưới lớp tế bào biêu mô tạng, gồm 4 giai đoạn, được chân đoán xác định bằng kính hiển vi điện tử.

Dưới kính hiển vi quang học, có hiện tượng dày thành mao mạch toàn bộ và lan tỏa mà không có sự tăng sinh tế bào trong cầu thận. Nhuộm bạc có thể thấy lắng đọng phức họp miễn dịch dưới tế bào biểu mô. Khi nhuộm hóa mô miễn dịch, thấy bắt màu dạng hạt lan tỏa với IgG và C3 ở thành mao mạch.

Đặc điểm

Khởi đầu từ từ, thiếu đạm nặng, hội chứng thận hư thuần túy. Nên tìm nguyên nhân ung thư nếu bệnh nhân sụt cân, thiếu máu không rõ nguyên nhân hoặc lớn tuổi. Bổ thể bình thường trong bệnh nguyên phát. Biến chứng tắc mạch thường gặp trong bệnh cầu thận màng, đặc biệt là thuyên tắc tĩnh mạch thận. Có 25% bệnh nhân thuyên giảm tự phát trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Tỉ lệ sống còn của thận là 65% sau 10 năm. Các yếu tố tiên lượng kém gồm có suy thận, tiểu đạm nặng và kéo dài, giới nam, tuổi trên 50, tăng huyết áp khó kiểm soát, sang thương mô học tiến triển (giai đoạn III, IV) kèm teo ống thận, xơ hóa mô kẽ.

VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG

Viêm cầu thận tăng sinh màng là bệnh lý do phức hợp kháng nguyên kháng thể đóng tại màng đáy cầu thận. Bệnh thường gặp ở trẻ em 8-16 tuổi, chiếm tỉ lệ 10% các mẫu sinh thiết thận. Bệnh có thể nguyên phát hay thứ phát do nhiễm trùng (đặc biệt là viêm gan siêu vi c, viêm gan siêu vi B), tự miễn (lupus), ác tính và di truyền.

Giải phẫu bệnh

Dày màng đáy cầu thận, tăng sinh tế bào gian mạch và tế bào nội mô, lắng đọng phức hợp miền dịch dưới lớp tế bào nội mô. Được chia thành 3 type là type I (thường gặp nhất), type II và Ill (ít nhất).

Type I với đặc điểm mô học là dày thành mao mạch lan toa kèm tăng sinh tế bào nội mô, có hình ảnh tạo búi, phân chia tiểu thùy. Miễn dịch huỳnh quang bắt màu không đặc hiệu. Type III giống type I ở kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang nhưng khác về siêu cấu trúc với sự dày màng đáy không đều với nhiều phức hợp miễn dịch lắng đọng với đậm độ khác nhau. Type II không có hình ảnh đặc hiệu tạo búi dưới kính hiển vi quang học như ở type I và type III nên để chẩn đoán chính xác cần có miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử với hình ảnh lắng đọng đặc không liên tục thành dải trong màng đáy. Với miễn dịch huỳnh quang, bắt màu với C3 mà không bắt màu với các globulin miễn dịch.

Đặc điểm

Hội chứng thận hư kèm tiểu máu, suy thận diễn tiến nhanh và thường báo trước bởi nhiễm trừng hô hấp trên. Một phần tư các trường hợp bệnh nhân có kèm hội chứng viêm cầu thận cấp. Tỉ lệ sống còn của thận sau 10 năm là 40%-65%.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

LÂM SÀNG

• Phù toàn thân. Phù là triệu chứng thường gặp nhất và là biểu hiện đầu tiên khiến bệnh nhân lưu ý. Phù thường bắt đầu ở mặt, nhiều vào buổi sáng lúc ngủ dậy, sau đó lan ra toản thân, phù ở chân, mắt cá, vùng hông lưng khi nằm lâu, phù bìu, phù âm hộ. Phù có đặc điểm phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng hai bên. Trường hợp nặng hơn bệnh nhân có thể phù toàn thân gây tràn dịch đa màng (tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng) làm bệnh nhân khó thở. Phù phổi ít khi xảy ra trừ phi có suy tim đi kèm. Phù có thể xuất hiện một cách đột ngột hoặc dần dần. Cần đánh giá mức độ phù bằng cách theo dõi cân nặng hằng ngày.
• Tiểu ít. Nước tiểu nhiều bọt do chứa nhiều đạm.
• Tiểu máu và tăng huyết áp ít gặp. Nếu có thường là hội chứng thận hư không thuần túy.
• Triệu chứng toàn thân có thể gặp như mệt mõi, chán ăn. Có thể khám thấy những dấu hiệu của bệnh lý gốc như hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa trong lupus ban đỏ, ban xuất huyết trong hội chứng Henoch Schonlẽin, bệnh võng mạc do đái tháo đường.

CẬN LÂM SÀNG

Sau đây là các xét nghiệm thường quy ban đầu khi chẩn đoán hội chứng thận hư.

Xét nghiệm nước tiểu

• Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng. Tiểu đạm nặng thường trên 300-500 mg/dL. Có thể kèm theo tiểu máu, tiểu bạch cầu trong hội chứng thận hư không thuần túy. Có thể gây tiểu glucose nếu tổn thương ống thận mô kẽ kèm theo (gặp trong xơ hóa câu thận, lupus đỏ).
• Cặn lắng nước tiểu có thể gặp trụ hong cầu, hạt mỡ, trụ mỡ, thể mỡ, tinh thể cholesterol, trụ hyalin.
• Đạm niệu 24 giờ. Tiểu đạm lớn hơn hoặc bằng 3,5g/l,73 m2 da/24 giờ là tiêu chuẩn xác định hội chứng thận hư. Đạm niệu 24 giờ có thể ước đoán từ một mẫu nước tiểu bằng cách tính tỉ số protein niệu tính bằng mg/dL chia cho creatinin niệu tính bằng mg/dL. Kết quả này tương ứng với lượng đạm niệu 24 giờ tính bằng g/l,73m2 da.
• Điện di đạm niệu để xác định tiểu đạm chọn lọc hay không chọn lọc. Tiểu đạm chọn lọc khi có trên 85% albumin.

Xét nghiệm máu

• Đạm máu. Đạm máu toàn phần giảm dưới 60 g/L. Albumin máu giảm dưới 30 g/L. Điện di đạm máu ghi nhận 0.2-globulin tăng, p-globulin tăng, Ỵ-globulin giảm hoặc bình thường. Ngược lại nếu đạm huyết tăng cao và điện di đạm có thành phần Ỵ-globulin tăng phải nghĩ đến bệnh đa u tủy (Kahler). Ỵ-globulin cũng tăng trong lupus đỏ, thoái biến dạng bột.
• Lipid máu. Lipid máu toàn phần, cholesterol toàn phần và LDL-cholesterol tăng. HDL-cholesterol không đổi hoặc giảm, triglyceride và VLDL có thể tăng.

Chức năng thận

Chức năng thận thường bình thường. Trong một số trường hợp, BUN, creatinin máu có thể tăng trong giai đoạn đầu do suy thận chức năng. Khi bệnh nhân bớt phù, BUN, creatinin máu có thể về bình thường. Tuy nhiên theo thời gian chức năng thận có thể giảm dần tùy theo tổn thương giải phẫu bệnh hoặc do điều trị không tích cực.

Các thay đổi sinh hóa khác

• Tốc độ lắng máu tăng do giảm đạm máu.
• Natri máu giảm do pha loãng.
• Kali máu giảm do thuốc lợi tiểu, corticoid, hoặc giai đoạn tiểu nhiều.
• Giảm calci máu (do giảm thành phần gắn kết với protein).
• Đường huyết tăng trong trường hợp nguyên nhân do đái tháo đường.

Các xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt

Đây là những xét nghiệm huyết thanh học trong chẩn đoán nguyên nhân hội chứng thận hư. Việc chọn lựa xét nghiệm nào sẽ tùy thuộc vào tuổi, giới tính, đặc điểm lâm sàng để tránh tốn kém cho bệnh nhân.

• Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng DNA chuỗi xoắn kép (anti-double stranded-DNA antibody) trong lupus đỏ.
• Anti-streptolysin o (ASO), anti-DNAse B trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng biểu hiện lâm sàng hội chứng thận hư.
• Huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi B, c (HBs Ag, anti-HCV). Viêm gan siêu vi này thường gặp trong bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm mạch máu.
• Kháng thể kháng HIV trong bệnh thận do HIV khi bệnh nhân là đối tượng nguy cơ cao.
• Nồng độ bổ thể (C3, C4, CH50): thường giảm trong một số ít bệnh, do đó giúp khu trú chẩn đoán nguyên nhân. Ví dụ C3 giảm trong lupus đỏ, viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, bình thường trong bệnh thận IgA, đái tháo đường.
• Các xét nghiệm khác: kháng thể kháng màng đáy (anti-GBM) trong hội chứng Goodpasture, kháng thể kháng bào tương bạch cầu (ANCA) trong u hạt Wegener, yếu tố thấp trong viêm đa khớp dạng thấp.

Siêu âm thận

Bệnh nhân nên được siêu âm để đánh giá các bất thường giải phẫu như thận đa nang, nang thận, khối u, sỏi thận và kích thước thận. Nếu kích thước thận teo < 9 cm gợi ý hội chứng thận hư không hồi phục. Điều này sẽ tránh cho bệnh nhân các xét nghiệm xâm lấn như sinh thiết thận và tránh sử dụng các thuốc điều trị ức chế miễn dịch mạnh. Thận to gợi ý hội chứng thận hư do đái tháo đường, thoái hóa dạng bột, HIV.

Sinh thiết thận

Cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Tuy nhiên không có chỉ định sinh thiết thận ở những trường hợp sau:

• Ở trẻ em dưới 10 tuổi, có hội chứng thận hư thuần túy, đáp ứng tốt với corticoid.
• Ở bệnh nhân đái tháo đường lâu năm kèm biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý võng mạc, bệnh thần kinh ngoại biên) và không kèm tiểu máu.
• Ở người lớn nghi ngờ thoái biến dạng bột khi xét nghiệm tuyến nước bọt đà xác định chẩn đoán.
• Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng biểu hiện lâm sàng hội chứng thận hư.
• Trong trường hợp bệnh lý cầu thận di truyền đã được xác định trong gia đình và không cần biện pháp điều trị đặc hiệu.

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nói chung, hội chứng thận hư ở người lớn thường dễ chẩn đoán. Bệnh nhân thường đến trong hai tình huống chính sau:

• Xuất hiện phù toàn thân một cách đột ngột hoặc dần dần.
• Tình cờ phát hiện tiểu đạm lượng nhiều.

Lâm sàng

Phù toàn thân là triệu chứng chính, thường đi kèm với tràn dịch thanh mạc. Phải theo dõi cân nặng để đánh giá mức độ phù.

• Trong trường hợp xuất hiện đột ngột, thường đi kèm thiểu niệu.
• Khi không có phù, không loại trừ chẩn đoán hội chứng thận hư, nhất là ở những bệnh nhân có chế độ ăn hạn chế muối, hoặc dùng lợi tiểu trước đó.

Cận lâm sàng

Tiểu đạm là tiêu chuẩn chính của hội chứng thận hư. Mức độ đạm niệu được qui định là lớn hơn hoặc bằng 3,5g/l,73m2 da/24 giờ. Trên thực tế lâm sàng, một số tài liệu dùng tiêu chuẩn đạm niệu trên 3-3,5g/24 giờ. Có thể kèm theo albumin máu giảm dưới 30 g/L, lipid máu toàn phần tăng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chủ yếu là chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư với các nguyên nhân gây phù toàn thân khác (xem bài chẩn đoán phù).

• Suy tim: bệnh nhân có dấu hiệu suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ.
• Xơ gan: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cừa và/hoặc hội chứng suy tế bào gan.
• Suy dinh dưỡng: bệnh nhân có bệnh mạn tính, ăn uống kém, ăn kiêng.
• Các nguyên nhân khác: phù do thuốc, bệnh lý tuyến giáp (suy giáp, cường giáp).

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Những đặc điểm lâm sàng sau càn chú ý trong khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng:

• Tuổi: ở trẻ dưới 10 tuổi và trẻ lớn thường gặp hội chứng thận hư nguyên phát với sang thương tối thiểu, rất ít gặp bệnh cầu thận màng ở người già trên 60 tuổi thường thứ phát sau ung thư, thuốc.
• Triệu chứng phù xuất hiện hiện đột ngột (trong vài giờ nay vài ngày), hay từ từ (trong nhiều tuần). Nếu đột ngột gợi ý hội chứng thận hư nguyên phát hoặc đi kèm với sự tăng sinh tế bào trong cầu thận, nếu xảy ra từ từ gợi ý một sự lắng đọng mà không có tăng sinh tế bào (đái tháo đường, viêm cầu thận màng, thoái biến dạng bột).
• Có sự hiện diện một đợt nhiễm virus, nhiễm trùng, hoặc các dấu hiệu dị ứng đi trước.
• Tiền căn có các triệu chứng ngoài thận, gợi ý bệnh hệ thống (đái tháo đường, giảm thính lực, giảm thị lực trong hội chứng Alport, nhiễm viêm gan siêu vi B, siêu vi c, nhiễm HIV, sốt rét...), các triệu chứng gần đây (hồng ban ở mặt hoặc thân mình, ban xuất huyết, đau khớp hoặc viêm khớp, sốt, đau cơ, loét miệng, hội chứng Raynaud, đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim...), các triệu chứng ung thư.
• Tiền căn dùng thuốc (kháng viêm non-steroid, muối vàng, D-penicillamine, lithium).
• Đặc điểm thuần túy hay không thuần túy.
• Tiền căn gia đình có bệnh cầu thận hay không (hội chứng Alport, hội chứng thận hư có tính gia đình).
• Cuối cùng dựa vào tổn thương giải phẫu bệnh có thể gợi ý hoặc loại trừ chẩn đoán một số trường hợp. Ví dụ:
  • Bệnh cầu thận màng: tỉ lệ thứ phát cao, chiếm 50% (10%-15% là lupus đỏ, 6%-10% là ung thư).
  • Sang thương tối thiểu: nếu ở người lớn tuổi nghĩ nhiều đến bệnh Hodgkin, thuốc chống viêm non-steroid. Sang thương này không gặp ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B, C.

BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG CẤP

Suy thận cấp

Bệnh nhân tiểu rất ít, tuy nhiên dễ bị bỏ qua vì bệnh nhân hội chứng thận hư thường đi tiểu ít. Vì thế phải làm xét nghiệm chức năng thận ngay từ đầu và kiểm tra khi nghi ngờ.

Các cơ chế thường gây suy thận cấp trong hội chứng thận hư:

• Do giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả làm giảm lưu lượng máu đến thận mặc dù bệnh nhân dư thừa dịch trong cơ thể, đặc biệt khi sử dụng lợi tiểu mạnh.
• Phù mô kẽ thận (nephrosarca) làm xẹp các ống thận, đáp ứng với điều trị corticoid.
• Thuyên tắc tĩnh mạch thận hai bên, thường gặp trong viêm cầu thận màng.
• Ngoài ra có thể do bất cứ nguyên nhân nào khác gây suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư (xem bài suy thận cấp).

Tắc mạch

Là một biến chứng quan trọng, thường gặp ở người lớn (26%) hơn là ở trẻ em (1,8%). Huyết khối thuyên tắc có thể xảy ra ở tĩnh mạch cũng như động mạch. Có thể gây thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch não, nhồi máu mạc treo, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Triệu chứng sẽ phụ thuộc vào vị trí bị tắc mạch. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh học (siêu âm doppler mạch máu, scanner hoặc MRI mạch máu). Thuyên tắc tĩnh mạch thận là một biến chứng nặng của hội chứng thận hư, đặc biệt trong bệnh cầu thận màng. Bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu đại thể, đau hông lưng, suy thận cấp và hội chứng thận hư nặng.

Hiện tượng huyết khối thuyên tắc là do nhiều cơ chế phối hợp, trong đó chủ yếu là do mất các protein kháng đông như anti-thrombine III qua nước tiểu, gây tình trạng tăng đông, gia tăng tổng hợp bù trừ các protein đông máu ở gan như protein c, fibrinogen, yếu tố von Willebrand.

Biến chứng nhiễm trùng

Đáp ứng miễn dịch giảm khi bị hội chứng thận hư do mất các globulin miễn dịch IgA, IgG, mất các yếu tố như protein gắn kẽm, đồng, transferrin làm thay đổi chức năng tế bào lympho T, đại thực bào và do dùng các thuốc ức chế miễn dịch. Dịch phù cũng có tác dụng như một môi trường cấy. Ngoài ra còn do giảm bổ thể dẫn đến khiếm khuyết opsonin hóa cùng với sự giảm đáp ứng miễn dịch do suy dinh dưỡng đạm và bệnh cơ bản. Giảm nồng độ IgG làm tăng nguy cơ nhiễm trùng các vi trùng có vỏ bao như Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Klebsiella, E. coll. Có thể nhiễm siêu vi như varicella, sởi, herpes.

Nhiễm trùng là một biến chứng quan trọng. Thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết, viêm mô tế bào, viêm phổi, viêm phúc mạc nguyên phát; trong đó viêm phúc mạc nguyên phát và nhiễm trùng da là hai dạng đặc biệt của hội chứng thận hư.

Nhiễm trùng da thường gặp nhất là viêm mô tế bảo. Da vùng phù trở nên đỏ, sờ nóng, đau. Viêm mô tế bảo có thể lan rộng nhanh chóng và dần đến choáng nhiễm trùng nếu không được điều trị kịp thời, đặc biệt ở những bệnh nhân bị phù nặng nề. Viêm phúc mạc nguyên phát có triệu chứng sốt cao, lạnh run, đau bụng lan toa không điểm đau đặc biệt, có thể có phản ứng thành bụng. Nên nhớ biến chứng này chỉ xảy ra ở bệnh nhân hội chứng thận hư đang bị báng bụng. Chẩn đoán dựa trên chọc dịch báng làm xét nghiệm sinh hóa và soi cấy tìm vi trùng. Khó chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc thứ phát như thúng dạ dày, viêm ruột thừa.

BIẾN CHỨNG MẠN

Tim mạch

• Tăng huyết áp: thường gặp ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận mạn.
• Xơ vừa động mạch và bệnh tim mạch: hậu quả của tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

Suy thận mạn

Hội chứng thận hư theo thời gian có thể làm mất dần chức năng thận. Tỉ lệ tùy thuộc nguyên nhân và tổn thương cầu thận, do tác dụng độc thận của protein niệu và tăng huyết áp không kiểm soát.

Suy dinh dưỡng

Xảy ra trong quá trình bị hội chứng thận hư kéo dài. Có thể quan sát hiện tượng teo cơ khi bệnh nhân hết phù.

Tăng thành phần tự do của thuốc

Do giảm albumin máu, dẫn đến nguy cơ quá liều thuốc và tăng độc tính của thuốc (anti-vitamin K, kháng viêm non-steroide, statin).

Các rối loạn chuyển hóa khác

Mất protein có chức năng gắn kết cholecalciferol gây tình trạng thiếu vitamin D, giảm canxi máu, gây cường cận giáp thứ phát, loãng xương và viêm xương xơ hóa, đặc biệt còi xương và chậm phát triên thể chất thường gặp ở trẻ em.

Mất các protein vận chuyến sắt gây thiểu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Ngoài ra còn mất các protein vận chuyển khác như ceruloplasmine gây giảm đồng, kẽm.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng thay đổi, tùy thuộc vào tổn thương giải phẫu bệnh và nguyên nhân gây hội chứng thận hư. Yếu tố tiên lượng bao gồm mức độ tiểu đạm, huyết áp và chức năng thận. Ngoài ra còn tùy thuộc vào các biến chứng xảy ra trong quá trình bệnh cũng như tác dụng phụ của thuốc điều trị.

KẾT LUẬN

Hội chứng thận hư là một trong những biểu hiện thường gặp của bệnh cầu thận. Việc chẩn đoán xác định thường không khó khăn vì tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Điều quan trọng là nên có chẩn đoán giải phẫu bệnh, cố gắng tìm nguyên nhân thứ phát nếu có. Từ đó mới có thể điều trị tốt và giúp tiên lượng bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brenner. Glomerular Dieases. In: Harrison’s principles of internal medicine, Vol. 1, 17th edition (2008), chapter 277. Me Graw -Hill, Inc., International edition, New York.
2. Glassock R.J. Syndrome of glomerular diseases. In: Shaul G. Massary, Richard J. Glassock (eds). Massary and Glassock’s textbook of nephrology, Vol. 1, 4th edition (2001), chapter 39, pp 649-652. Lippincott Williams & Wilkins, Co.
3. Howie A.J. Indication for Biopsy: Nephrotic syndrome. In: Howie AJ. (eds) Handbook of Renal Biopsy Pathology. 2nd edition (2007), Chapter 6: pp 49-147. Springer
4. Moulin B. Protéinurie et syndrome néphrotiques. In: Nephrologie, College universitaire des enseignants de néphrologie íranẹais, Chapter 10: pp 125-141 ;Ellipses (2009).
5. Nachman P.H, Jennette J.C., Falk R.G. Primary glomerular disease. In:.Barry M. Brenner (eds) Brenner and Rector’s The kidney, 8lh edition (2007), chapter 30, pp 987 - 1042. w. B. Saunders company.