Chỉ định truyền máu

NGUYÊN TẮC TRUYỀN MÁU

Truyền máu chỉ là một phần của điều trị. Sự cần thiết của truyền máu có thể giảm đến mức tối thiểu nhờ:

• Dự phòng, chẩn đoán và điều trị sớm các trường họp thiếu máu, các nguyên nhân thiếu máu (thiếu sắt, vitamin B12, acid folic).
• Truyền hồng cầu lắng chỉ cần thiết nếu hậu quả của thiếu máu trầm trọng.
• Điều chỉnh lại tình trạng thiếu máu trước khi phẫu thuật.
• Dùng dung dịch tinh thể (NaCl, Lactate Ringer), dung dịch keo khi mất máu cấp mức độ nhẹ.
• Dùng phương pháp mổ tốt nhất để giảm thiểu mất máu như mổ nội soi.
• Ngưng thuốc chống đông, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trước mổ.
• Hạn chế xét nghiệm máu nhất là ở trẻ em.
• Truyền máu hoàn hồi.
• Dùng các thuốc erythopoietin kích thích sản xuất hồng cầu.

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU

• Bồi hoàn thể tích tuần hoàn.
• Bồi hoàn khả năng vận chuyển oxy cho mô.
• Bồi hoàn thành phần thiếu của máu.
• Khi dùng thuốc hóa trị có ảnh hưởng đến tủy xương thì truyền máu hồi sức cho bệnh nhân.

BẢNG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CẦN TRUYỀN MÁU

• Bệnh nhân có cải thiện không nếu được truyền máu.
• Làm sao cầm được máu mất.
• Có phương pháp điều trị nào khác trước khi truyền máu: thở oxy, truyền dịch.
• Đặc điểm lâm sàng nào và cận lâm sàng nào quyết định truyền máu.
• Lợi và hại của truyền máu, cái nào nhiều hơn.
• Nguy cơ lây nhiễm các bệnh HIV, viêm gan, giang mai, nhiễm trùng...
• Có ý kiến nào khác nếu không truyền máu vào lúc này.
• Có bác sĩ theo dõi bệnh nhân và biết xử trí tai biến truyền máu không?
• Tôi có ghi những lý do truyền máu vào bệnh án và phiếu xin máu không?
• Cuối cùng nếu còn nghi ngờ thì tự hỏi: nếu là mình hoặc thân nhân mình thì mình có chấp nhận truyền mấu không?

MỨC ĐỘ MẤT MÁU CẤP

• Mất máu nhẹ: < 500 ml máu (< 10% thể tích tuần hoàn). Mạch và huyết áp bình thường. Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Mất máu trung bình: 500 — 1.000 ml (10% - 30% thể tích tuần hoàn), mạch 100 — 120 1/p, huyết áp > 90 mmHg. Bệnh nhân mệt, lơ mơ, nước tiểu giảm.
• Mất máu mức độ nặng: > 1.000 ml máu (> 30% thể tích tuần hoàn). Bệnh nhân choáng. Mạch >120 lần/phút hoặc không bắt mạch được, huyết áp < 80 mmHg hoặc có thể bằng 0. Thiểu niệu hoặc vô niệu.

CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG THIẾU MÁU CẤP

• Tăng thể tích huyết tương.
• Tăng cung lượng tim.
• Tăng hoạt động hệ giao cảm: co mạch ngoại biên, chỉ dự trữ máu ở não, tim, thận.
• Tăng thông khí.
• Thay đổi đường cong phân ly oxy.
• Thay đổi hormon (tăng tiết ADH, aldosteron, erythropoietin, steroid của tuyến thượng thận, tăng tiết adrenalin, noradrenalin).
• Tăng tổng hợp protein huyết tương.

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU KHI THIẾU MÁU CẤP

• Thiếu máu cấp mức độ nặng.
• Thiếu máu cấp mức độ trung bình nhưng vẫn còn chảy máu hoặc còn tán huyết.

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU KHI THIẾU MÁU MẠN

• Thường không cần thiết truyền máu ở bệnh nhân thiếu máu mạn.
• Chỉ truyền máu cho những bệnh nhân thiếu máu nặng không bù trừ (ví dụ như suy tủy, thalassemia).
• Bệnh nhân thiếu máu mạn, lớn tuổi thường có suy tim đi kèm, nếu cần truyền máu chỉ cần một đơn vị hồng cầu lắng và phải dùng furosemide đi kèm.
• Chỉ cần nâng Hb lên để cải thiện lâm sàng, không nâng lên đủ như bình thường.
• Khi Hb > 7 g/dL thì không cần truyền máu.

SẢN PHẨM MÁU

• Sản phẩm của máu phải sàng lọc an toàn. Ngay cả máu có chất lượng cao truyền máu vẫn có rất nhiều nguy cơ. Truyền máu chất lượng kém có rất nhiều nguy hiểm.
• Nếu máu không được xét nghiệm trước thì không được sử dụng.
• Mỗi đơn vị máu phải được dán nhãn hệ ABO, Rh, ngày lấy máu, ngày hết hạn, loại máu, chất chống đông.

NHÓM MÁU

HỆ ABO

Bảng 34.1: Hệ ABO

HỆ Rh (HỆ RHESUS)

• Rh (+): có kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu.
• Rh (-): không có kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu.

CHẾ PHẨM MÁU

MÁU TOÀN PHẦN

• Là máu không tách các thành phần riêng lẻ.
• Một đơn vị máu toàn phần có 250 ml, bao gồm 200 ml máu và 50 ml chất chống đông.
• Máu toàn phần loại 250 ml, 350 ml, 450 ml.
• Hb: 12 g/dL.
• Hct: 35-45%.
• Không có tiêu câu, không có yếu tố đông máu.
• Dự trữ ở nhiệt độ 2-6 độ c.
• Truyền máu phải được tiến hành trong 30 phút từ khi lấy ra khỏi tủ lạnh. Khi truyên máu, túi máu không được để quá 4 giờ ở môi trường ngoài, vì nguy cơ nhiễm trùng túi máu.
• Chỉ định:
  • Những trường hợp mất máu cấp có tụt huyết áp.
  • Những nơi cần truyền máu nhưng không có hồng cầu lắng.
• Chú ý:
  • Không được cho bất cứ thuốc gì vào máu.
  • Túi máu phải được sử dụng trong vòng 4 giờ từ khi bắt đầu truyền máu.
  • Truyền một đơn vị máu 250 ml thì nâng Hct thêm 1 %-1,5%, nâng Hb thêm từ 0,3-0,5 g/dL.

HỒNG CẦU LẮNG

• Là lấy máu toàn phần quay ly tâm, bỏ huyết tương, giữ lại hồng cầu.
• Một đơn vị hồng cầu lắng có 150 ml hồng cầu, không có huyết tương.
• Hb: 20 g/dL.
• Hct: 55%-75%.
• Dự trữ: 2-6 độ c.
• Chỉ định:
  • Bù lượng hồng cầu cho bệnh nhân thiếu máu.
  • Dùng ở bệnh nhân thiếu máu kèm suy tim.

HỒNG CẦU RỬA

• Dùng hồng cầu lắng và rửa hồng cẩu bằng nước muối sinh lý.
• Chỉ định:
  • Thiếu máu tán huyết tự miễn.
  • Trẻ sơ sinh.

TIỂU CẦU ĐẬM ĐẶC

• Lấy từ túi máu của người cho. Hai đơn vị máu tạo được một đơn vị tiểu cầu. Thể tích tiểu cầu đậm đặc là 50 ml, có 55.109 tiểu cầu. Dự trữ ở 20-24 độ c, với máy lắc liên tục.
• Một đơn vị tiểu cầu đậm đặc nâng thêm 5.000 tiểu cầu/mm3.

KIT TIỂU CẦU (KHỐI TIỂU CẦU GẠN TÁCH)

• Thể tích 150-300 ml, có từ 150-500.10 9 tiểu cầu.
• Khi truyền một kit tiểu cầu sẽ nâng thêm 40.000 -70.000 tiểu cầu/mm3.
• Kit tiểu càu được lấy từ một người cho máu với máy tách tiểu cầu đặc biệt.
• Kit tiểu cầu được dự trừ ở nhiệt độ từ 20-24 độ c, với máy lắc liên tục. Kit tiểu cẩu dự trừ được 5 ngày.

Bảng 34.2: Tương hợp nhóm máu giữa cho nhận và người nhận

HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐÔNG LẠNH (FRESH FROZEN PLASMA, FFP)

• Huyết tương tươi đông lạnh được lấy trong vòng 6 giờ sau khi rút máu và được dự trữ ở nhiệt độ âm 25 độ c.
• Gồm các thành phần:
  • Các yếu tố đông máu.
  • Kháng thể.
  • Huyết tương.
  • Yếu tố VIII.
• Dự trữ ở nhiệt độ âm 25° (- 25°C) trong vòng 1 năm. Trước khi sử dụng, phải được rã đông trong nước có nhiệt độ từ 30-37 độ c, nhiệt độ không quá 37 độ c vì sẽ hủy các yếu tố đông máu và các protein. Khi huyết tương tươi đông lạnh tan thì dự trử ở nhiệt độ 2-6 độ c.
• Chỉ định truyền huyết luông tươi đông lạnh:
  • Suy gan.
  • Quá liều thuốc antivitamin K.
  • Thiếu các yếu tố đông máu.
  • Đông máu nội mạch lan tỏa.
• Liều lượng: 15 ml/kg.

KẾT TỦA LẠNH (CREOPRECỈPỈTATE)

• Tách từ huyết tương tươi đông lạnh.
• Chứa 1/2 hàm lượng yếu tố VIII và fibrinogen của người cho.
• Một khối kết tủa lạnh có 100 đơn vị yếu tố VIII.
• Chỉ định:
  • Thiếu yếu tố VIII.
  • Bệnh Von Willebrand.
  • Thiếu yếu tố XIII.
• Dùng trong vòng 6 giờ sau khi rã dông.

TRUYỀN MÁU TRONG BỆNH NỘI KHOA

SUY TỦY

• Truyền máu ở bệnh nhân suy tủy thật sự hoặc suy tủy do hóa trị, xạ trị.
• Bệnh nhân cần được truyền hồng cầu lắng và tiểu cầu để nâng đỡ. Nâng Hb > 7 g/dL, tiểu cầu > 10 G/L (10.000/mm3).

THALASSEMIA

• Truyền máu định kỳ để cải thiện chức năng các cơ quan và chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa sự phì đại tủy xương, suy tim.
• Nâng Hb: 10-12 g/dL.
• Phải thải sắt để tránh tích tụ sắt ở các cơ quan tim, tụy, gan. Dùng deferiprone (Kelfer®) hoặc Deferosamine (Desferal®).

HEMOPHILIA A VÀ B

• Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII): truyền yếu tố VIII đậm đặc hoặc kết tủa lạnh.
• Hemophilia B (thiếu yếu tố IX): truyền huyết tương tươi đông lạnh (plasma tươi đông lạnh).
• Công thức tính nồng độ yếu tố VIII cần bù: [(% nồng độ yếu tố VII cần đạt - % nồng độ yếu tố VIII bệnh nhân) X cân nặng (kg)]/2
• Đối với hemophilia A nhẹ, trung bình, nặng: lặp lại liều mỗi 8-12 giờ kéo dài 2-3 ngày hoặc lâu hơn.
• Đối với chuẩn bị phẫu thuật, bắt đầu truyền 2 giờ trước khi mổ. Tiếp tục mỗi 8-12 giờ kéo dài 2 ngày. Nếu hết chảy máu tiếp tục truyền thêm từ 5-7 ngày.
• Trong trường hợp cấp cứu: chưa xác định được loại hemophilia nào thì truyền plasma tươi đông lạnh 3 túi.
• Đối với Hemophilia B, xem bảng 34.2. Lặp lại mỗi 24 giờ cho đến khi lành vết thương.

Bảng 34.2: Bù yếu tố VIII trong bệnh hemophilia A

* Một khối kết tủa lạnh: 80 - 100 đv yếu tố VIII, thường tách từ 250 ml plasma tươi đông lạnh.

Bảng 34.3. Bù yếu tố IX trong bệnh hemophilia B

ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA

• Truyền máu tươi toàn phần (máu lấy trong vòng 4 giờ để còn fibrinogen và các yếu tố đông máu).
• Nếu không có thì truyền plasma tươi đông lạnh 1 túi/15 kg (4 túi/bệnh nhân). Sau khi truyền xong phải xét nghiệm lại đông máu toàn bộ mới quyết định truyền tiếp.
  • Nếu APTT dài, giảm fibrinogen thì truyền kết tủa lạnh 1 túi/6 kg (8 túi/1 bệnh nhân).
  • Nếu bệnh nhân có chảy máu hoặc số lượng tiểu cần < 5 G/L (50.000/mm3) thì truyền một khối tiểu cầu gạn tách.

QUÁ LIỀU ANTIVITAMIN K

• Ngưng ngay thuốc antivitamin K (sintrom hay warfarin).
• Nếu có xuất huyết, truyền ngay plasma tươi đông lạnh (15 ml/kg cân nặng).
• Vitamin K1 10 mg pha truyền tĩnh mạch.
• Khi bệnh nhân hết chảy máu phải theo dõi INR để chỉnh lại liều thuốc antivitamin K.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

• Truyền máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa.
  • Nhẹ: không truyền máu.
  • Trung bình (Hb <10 g/dL): đặt máu và truyền để duy trì Hb > 9 g/dL.
  • Nặng: truyền máu và đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng để duy trì Hb > 9 g/dL.

BỆNH NHÂN PHẨU THUẬT

Trước khi phẫu thuật cần phải đánh giá bệnh nhân:

• Xác định và điều trị thiếu máu.
• Điều trị những bệnh nội khoa mạn tính.
• Điều chỉnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu.
• Ngưng các thuốc gây rối loạn đông cầm máu như aspirin, heparin, antivitamin K.

Bệnh nhân đang sử dụng antivitamin K

Bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình

• Ngưng antivitamin K 3 ngày trước phẫu thuật và theo dõi INR mỗi ngày.
• Dùng heparin trọng lượng phân từ thấp tiêm dưới da nếu INR > 2.
• Ngưng heparin 6 giờ trước phẫu thuật.
• Kiểm tra INR và aPTT ngay trước phẫu thuật.
• Bắt đầu phẫu thuật khi INR < 2 và aPTT <2.
• Khi phẫu thuật xong, dùng lại warfarin và heparin cùng lúc. Khi INR đạt mục tiêu thì ngưng heparin.

Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu

• Sử dụng vitamin K 0,5 - 2 mg pha NaCl 0,9% 100 ml TTM chậm (X giọt/phút).
• Dùng huyết tương tươi đông lạnh 15 ml/kg cân nặng.
• Kiểm tra INR và aPTT trước khi phẫu thuật. Khi INR và aPTT < 2 thì có thể phẫu thuật được.

Bệnh nhân đang sử dụng heparin

• Phẫu thuật chương trình: ngưng heparin 6 giờ trước phẫu thuật. Kiểm tra aPTT trước phẫu thuật. Phẫu thuật khi aPTT < 2. Sừ dụng lại heparin sau khi phẫu thuật xong.
• Nếu phẫu thuật cấp cứu: sử dụng protamin sulfate 1 mg trung hòa được 100 UI. Liều tối đa là 250 mg protamin sulfate.
• Bệnh nhân sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp: không cần ngưng heparin trọng lượng phân tử thấp trước khi phẫu thuật.

Bệnh nhân sử dụng thuốc ngưng tập tiểu cầu

Cần ngưng 10 ngày trước khi phẫu thuật.

TRUYỀN MÁU TRONG SẢN KHOA

• Sanh bình thường mất khoảng 250 ml máu. Sanh mổ có thể mất đến 500 ml máu. Tám tuần sau sanh, Hb có thể trở về bình thường.
• Chỉ định truyền máu trong thai kỳ:
  • Khi thai < 36 tuần:
  • Hb < 5 g/dL.
  • Hoặc Hb 5 - 7 g/dL kèm theo một trong những yếu tố sau đây: suy tim, thiếu oxy máu não viêm phổi, nhiễm trùng, sốt rét, có bệnh tim trước đây.
  • Khi thai > 36 tuần:
  • Hb < 6 g/dL.
  • Khi Hb 6-8 g/dL kèm theo những yếu tố trên.
  • Khi mổ bắt con phải nâng Hb > 10 g/dL.

TRUYỀN MÁU TRONG CHẤN THƯƠNG

Phải nâng Hb > 7 g/dL; tiểu cầu > 60.000/mm3; INR < 1,5; r APTT < 2.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Firoozeh Alvandi and Harvey G. Klein. 2010. Blood transfusion. The Bethesda handbook of clinical Hematology. Ed 2nd. Lippincott Wiliams and Wilkins. Chap 24, p316-349.
2. Reshma Rangwala and morey Blinder. 2010. Anemia and Transfusion therapy. The Washington manual of Medical therapeutics. ed 33rd Lippincott Wiliamsand Wilkins. Chap 18, p713-742.
3. Suzanne MCB Thanh Thanh 2009. Chỉ định truyền máu. Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học. Bài 36, trang 466-472.
4. The clinical use of Blood World Health Organization, Blood transfusion safety. Geneva 2001.