Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là một triệu chứng chủ quan do người bệnh mô tả và là triệu chứng thường gặp trong lâm sàng, xuất hiện trong nhiều bệnh khác nhau, ít đơn độc, thường đi cùng với một số triệu chứng thực thể khiến cho có thể tập hợp trong một số hội chứng giúp cho chẩn đoán bệnh.
Khó thở có thể gặp trong bệnh cảnh thông thường, nhưng cũng có thể nằm trong một số bệnh cảnh cấp cứu đòi hỏi phải xử trí nhanh. Biểu hiện nặng của khó thở trong lâm sàng được gọi là suy hô hấp.
Trong thực tế, khó thở cấp thường là triệu chứng chính của bệnh lý tim và phổi, có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân bệnh.
KHÁM BỆNH NHÂN KHÓ THỞ
Hỏi bệnh: là khâu quan trọng đầu tiên khi tiếp cận người bệnh. Cần phải khai thác được các thông tin như:
- Lí do vào viện là khó thở.
- Tiền sử:
- Bản thân, gia đình, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng và tiền sử dùng thuốc trước đó.
- Đây là lần đầu tiên hay trước kia đã bị. Là lần đầu tiên, trước kia chưa bị bao giờ thì có thể là tràn khí màng phổi, viêm phổi, viêm phế quản phổi. Nếu trước đã bị với tính chất tương tự thì có thể hen phế quản, hen tim. Phù phổi cấp cũng có thể tái phát.
Hỏi tiền sử sẽ xác định được đây là khó thở cấp tính, mạn tính, hay đợt tiến triển cấp tính của một bệnh lý mạn tính.
- Về cách xuất hiện của khó thở:
- Có thể đột ngột hay gặp trong tràn khí màng phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, hen tim.
- Khó thở từ từ, lúc đầu còn ít, về sau nhiều như trong suy tim toàn bộ, suy tim phải, tràn khí màng phổi, viêm phổi, giãn phế nang.
- Về hoàn cảnh xuất hiện khó thở:
- Xuất hiện khi thay đổi thời tiết hoặc khi tiếp xúc với một dị nguyên nhất định, có thể là hen phế quản
- Xuất hiện khi gắng sức có thể là do suy tim, giãn phế nang, lao phổi.
- Xuất hiện trong một bệnh cảnh nhiễm khuẩn có thể là viêm phổi, tràn dịch màng phổi, lao kê, viêm phế quản - phổi, viêm họng thanh quản, bạch hầu.
- Về tính chất của khó thở:
- Nếu khó thở ở thì thở ra có thể gặp ở cơn hen phế quản.
- Nếu khó thở ở thì thở vào có thể gặp ở bệnh thanh quản, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi.
- Các yếu tố làm bệnh nặng hơn như tư thế, hút thuốc lá, gắng sức, lo lắng, khói bụi... hoặc làm giảm triệu chứng khó thở như tư thế nằm, ngồi, các thuốc đã sử dụng để làm thay đổi triệu chứng (thuốc giãn phế quản, lợi tiểu...).
- Các dấu hiệu cơ năng đi kèm: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực, tiếng rít, tiếng ngáy lúc ngủ.
Khám lâm sàng khó thở
Nguyên tắc khám bệnh nhân khó thở
Khám toàn diện theo các bước ABC
- A (Airway) đánh giá xem đường thở có thông thoáng không, có dị vật hoặc chất tiết gây cản trở thông khí.
- B (Breathing) đánh giá xem bệnh nhân có các biểu hiện cần hỗ trợ hô hấp như thở oxy, bóp bóng hay thở máy hỗ trợ hay không.
- C (Circulation) đánh giá xem bệnh nhân có biểu hiện của suy tuần hoàn có cần hỗ trợ về tuần hoàn không.
Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hay suy tuần hoàn cấp
- Tím môi và đầu chi.
- Vã mồ hôi.
- Người bệnh kích động, hốt hoảng hoặc nặng hơn sẽ có rối loạn ý thức (ngủ gà, lú lẫn, hôn mê).
- Co kéo cơ hô hấp.
- Hô hấp xen kẽ ngực - bụng hoặc hô hấp đảo ngược.
- Nhịp tim nhanh hoặc chậm.
- Tụt huyết áp.
Đánh giá đặc điểm của tình trạng khó thở của bệnh nhân
- Tư thế bệnh nhân:
- Bệnh nhân không thể nằm được phải ngồi dậy cho dễ thở, như tràn khí màng phổi.
- Tư thế nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) thường gặp trong khó thở do suy tim, nhất là phù phổi cấp, tràn khí màng phổi, viêm phế quản phổi.
- Nhịp và biên độ thở: dựa trên cử động của lồng ngực hoặc thành bụng.
- Có loại thở nhanh nhưng nông trong khó thở do suy tim, do lao kê và nhất là viêm phế quản - phổi, biểu hiện rõ nhất ở trẻ em, kèm theo cánh mũi phập phồng.
- Kiểu thở Cheyne Stokes: nhịp thở với biên độ và tần số tăng dần đến một mức độ nào đó, lại thở với một biên độ tần số giảm dần, sau đó là ngưng thở một thời gian ngắn. Tiếp theo là một đợt thở khác với biên độ tăng dần như trên.
- Kiểu thở Kussmaul: nhịp thở vào rất sâu, sau đó người bệnh ngừng thở một lúc, rồi thở ra rất ngắn, sau đó lại tiếp tục đợt khác tương tự như vậy.
Các biểu hiện đi kèm
Khó thở ít khi đơn độc, mà kèm theo các biểu hiện khác, cần thăm khám tỉ mỉ theo các bước nhìn, sờ, gõ và nghe để phát hiện các tổn thương thực thể đi kèm.
- Đường hô hấp trên: nhất là khi quản, thanh quản (khó thở thanh quản) hay gặp các biểu hiện như: tiếng thở rít, hiện tượng lõm ở hố trên ức và dưới ức. Yêu cầu phải khám họng và soi thanh quản.
- Đường hô hấp dưới: hội chứng đông đặc phổi, hội chứng tràn dịch, hội chứng tràn khí màng phổi, hội chứng trung thất, hội chứng hang, hội chứng giãn phế nang...
- Hệ tuần hoàn: bệnh lý van tim, cơ tim, màng ngoài tim, hội chứng suy tim, các rối loạn nhịp tim và dẫn truyền, tăng huyết áp. Liên quan đến suy tim cần phát hiện các dấu hiệu như phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, đái ít. Khi cần thì làm xét nghiệm cận lâm sàng tối thiểu như X-quang tim phổi, điện tâm đồ.
- Các bệnh khác: đái tháo đường, toan ceton, suy thận cấp hoặc mạn, lao phổi với các thể bệnh khác nhau.
Những xét nghiệm cận lâm sàng đầu tiên cần làm
- Đo độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2): là biện pháp đánh giá nhanh, không xâm lấn có thể đánh giá sơ bộ được mức độ khó thở.
- Khí máu động mạch: hữu ích trong đánh giá và phân loại suy hô hấp do giảm oxy hóa máu, tăng CO2 , không tăng CO2, tình trạng toan, kiềm máu.
- X-quang tim phổi: là thăm dò cơ bản để định hướng chẩn đoán, có thể chẩn đoán được một số bênh lý nguyên nhân gây khó thở như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, hình ảnh tim to gợi ý suy tim...
- Điện tim: là thăm dò đơn giản, không xâm lấn cho phép đánh giá một số dấu hiệu của hội chứng vành cấp, rối loạn điện giải, các dấu hiệu của bệnh tim thực thể như dày các buồng tim, tâm phế mạn...
- Công thức máu: giúp đánh giá tình trạng nhiễm trùng, thiếu máu hay đa hồng cầu.
- Siêu âm tim: giúp đánh giá tốt chức năng của tim, độ của các thành tim, cấu trúc của các van tim.
- Thăm dò chức năng hô hấp: là thăm dò quan trọng khi đánh giá các nguyên nhân gây khó thở ở phổi giúp phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, với hen phế quản, xác định được các dung tích chức năng của phổi.
- Các xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán nguyên nhân khó thở tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng như cắt lớp vi tính động mạch phổi, chụp mạch nhấp nháy thông khí/tưới máu phổi, chụp động mạch vành..
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHÓ THỞ
Phân loại theo Hội tim mạch New York (1997), được áp dụng với khó thở mạn tính như trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim mạn tính. Độ 1. Không hạn chế chút nào hoạt động thể lực. Độ 2. Khó thở khi làm việc gắng sức nặng ở cuộc sống hàng ngày. Độ 3. Khó thở khi gắng sức hơi nhẹ, hạn chế nhiều hoạt động thể lực. Độ 4. Khó thở khi gắng sức nhẹ và/hoặc khó thở khi nghỉ.
CÁC NGUYÊN NHÂN KHÓ THỞ THƯỜNG GẶP
MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản
Thường gặp trong dị vật đường thở, phù Quincke thanh quản, viêm sụn nắp thanh quản. Bệnh nhân thường có khó thở vào, nghe có tiếng rít thanh quản. Nhanh chóng suy hô hấp cần làm nghiệm pháp Hemlick tống bỏ dị vật ra ngoài hoặc mở khí quản cấp cứu.
Bệnh cảnh khó thở kết hợp với đau ngực
Tràn khí màng phổi
Khó thở xuất hiện đột ngột thường sau một cơn đau ngực một bên, đau dữ dội như dao đâm. Khó thở khi hít vào, thở nhanh và nông. Thường kèm sốc. Khám lâm sàng có tam chứng Galliard: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ van các triệu chứng tràn khí màng phổi ở một bên ngực.
Nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp
Bệnh nhân có đau thắt ngực, khó thở kèm theo ccác biểu hiện biến đổi của điện tim và men tim.
Tắc động mạch phổi cấp
Lâm sàng có biểu hiện đau ngực, khó thở, có thể có dấu hiệu suy tim phải cấp, sưng đau chân một bên. Nặng hơn, bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp, trụy mạch. Xuất hiện ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như bệnh nội khoa cấp tính, bệnh nhân hậu phẫu, nằm tại chỗ, ung thư, đi máy bay đường dài, bệnh nhân bệnh máu dễ đông. Điện tim có thể có dấu hiệu tâm phế cấp S sâu D1, Q sâu D3, T âm ở D3 và T âm V1-V3 thường trong trường hợp có sốc, tụt huyết áp; thường gặp hơn chỉ là nhịp nhanh xoang, block nhánh phải hoàn toàn. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi hoặc chụp nhấp nháy thông khí/tưới máu.
Viêm màng phổi
Bệnh nhân khó thở và đau tăng lên khi hít vào, khám có thể thấy hội chứng 3 giảm, tiếng cọ màng phổi. X-quang và cắt lớp vi tính ngực có hình ảnh viêm dày màng phổi.
Bệnh cảnh khó thở kèm theo sốt
- Viêm phổi: bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm mủ, khó thở, phổi có nhiều ran, tiếng thổi, hội chứng đông đặc. Chẩn đoán dựa vào X-quang phổi và cấy đờm, dịch phế quản.
- Viêm mủ màng phổi: bệnh nhân khó thở tăng dần, sốt dai dẳng, đau ngực thể trạng suy kiệt, khám có thể thấy hội chứng 3 giảm bên bị tổn thương, X-quang phổi có hình ảnh dày và có dịch màng phổi, chọc dò và xét nghiệm dịch màng phổi giúp chẩn đoán và điều trị.
- Các bệnh cảnh nhiễm trùng khác như áp-xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm.
Bệnh cảnh suy hô hấp nhanh
- Phù phổi cấp: khó thở xuất hiện đột ngột thường xảy ra ban đêm. Tiến triển rất nhanh làm người bệnh xanh tím, môi nhạt, khó thở nhanh và nông. Xảy ra trên một cơ địa dễ gây suy tim trái như hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp, suy thận urê máu cao, cơn cường tuỷ thượng thận, cường giáp trạng. Ở phổi có nhiều ran ẩm hai thì ở cả hai bên, lên rất nhanh như nước thuỷ triều dâng. Ở tim, nhịp nhanh, tiếng tim yếu, có tiếng ngựa phi trái, bệnh nhân khạc ra nhiều đờm hồng có bọt.
- Cơn hen phế quản: khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra khi thay đổi thời tiết, khó thở ra, có khi khó thở nhiều làm người bệnh phải tỳ tay vào thành giường hoặc cửa sổ hay chống tay vào đùi mà thở. Trong tiền sử đã có cơn hen phế quản. Nghe phổi thấy khắp 2 phổi có nhiều ran rít, ran ngáy.
- Suy hô hấp cấp tiến triển nhanh (ARDS): bệnh nhân tiến triển suy hô hấp và giảm oxy hóa máu nhanh nhưng không có dấu hiệu của suy tim trái, chụp X-quang và cắt lớp vi tính có hình ảnh tổn thương phổi lan tỏa hai bên, xét nghiệm khí máu có tỷ lệ phân áp oxy máu động mạch/nồng độ oxy trong khí thở vào (P/F) < 300.
KẾT LUẬN
Khó thở là một triệu chứng, là một cấp cứu nội khoa, không chỉ gặp ở bệnh phổi, bệnh tim, mà còn có gặp ở các bệnh lý thần kinh, chuyển hoá. Khó thở phải được chẩn đoán nhanh, xử trí kịp thời để cứu sống người bệnh. Căn cứ vào khó thở là kịch phát hay khó thở từ từ, tạo điều kiện để tìm nguyên nhân. Lược đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân khó thở:
