Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý viêm mô hoạt dịch ở khớp kéo dài, gây ăn mòn xương, phá hủy sụn và mất toàn bộ cấu trúc của khớp.

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý khớp do tiến trình viêm phổ biến nhất, thường gập ở người lớn, chiếm khoảng 0,8% dân sô toàn thế giới. Tuổi khởi phát bệnh từ 30-50 tuổi. Phụ nữ bị bệnh nhiều gấp đôi nam giới. Trong vòng ba năm sau khi chẩn đoán bệnh, nếu không điều trị, bệnh gây ra tàn tật vĩnh viễn và mất sức lao động khoảng 20% -30% tổng số bệnh nhân.

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC

Nguyên nhân bệnh viêm khớp dạng thấp cho đến ngày nay chưa được biết rõ. Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự tác động qua lại rất phức tạp giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Ở những cặp sinh đôi cùng trứng, có khoảng 30% trường họp cùng xuất hiện bệnh, và 80% trường họp bệnh nhân người da trắng có biểu hiện của phân nhóm HLA-DR1 và HLA-DR4.

Tổn thương khớp bắt đầu bằng sự xâm nhập vào mô hoạt dịch ở khớp của các đại thực bào và nguyên bào sợi sau một bệnh lý nào đó gây khỏi phát bệnh, như là bênh tự miễn hay nhiễm trùng ở khớp. Các tế bào lympho xâm nhập vào vùng quanh mạch máu khớp và có sự tăng sinh của tế bào nội mô ở khớp. Sau đó có sự tăng sinh mạch máu tại khớp, các mạch máu tại khớp bị tắc do cục máu đông và các tế bào viêm. Qua thời gian mô hoạt dịch bị viêm tại khớp phát triền không đồng đều hình thành những vị tri mô viêm xuất tiết trong bao khớp gây phá hủy xưong và sụn khớp. Các cytokine, interleukin, proteinase, yếu tố tăng trưởng được phóng thích từ mô viêm xuất tiết gây phá hủy xương và sụn khớp nhiều hơn và có thể gây biến chứng lên toàn thân.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ gây ra bệnh viêm khóp dạng thấp bao gồm:

• Nữ giới.
• Tiền sử gia đình có người bị viêm khớp dạng thấp.
• Lớn tuổi.
• Tiếp xúc với silic.
• Hút thuốc lá.
• Uống cà phê nhiều hơn 3 ly mỗi ngày (đặc biệt là cà phê đã được loại bỏ thành phần caffein).

Những yếu tố có thể làm giảm bệnh:

• Sử dụng vitamin D.
• Uống trà.
• Sử dụng thuốc ngừa thai.
• Khoảng 75% trường hợp phụ nữ bị bệnh có cải thiện triệu chứng quan trọng trong thai kỳ, nhưng thường tái phát triệu chứng sau khi sinh.

LÂM SÀNG

Bệnh cảnh điển hình

• Bệnh khởi phát từ vài tuần đến vài tháng với những triệu chứng báo trước như ăn không ngon, yếu, mệt. Một số trường hợp (khoảng 15%) bệnh khởi phát rất nhanh.
• Đau và cứng khớp ở nhiều khớp. Khoảng 1/3 trường hợp bệnh nhân chỉ khởi đầu bệnh ở một khớp hay có thể đau ở vài khớp rải rác. Khớp thường bị bệnh nhất là khớp cổ tay, khớp liên đốt gần, khớp bàn ngón. Khớp liên đốt xa và khớp cùng-chậu thường không bị bệnh. Khớp bị bệnh thường sưng, đau khi sờ, nóng nhưng không bị đỏ da vùng khớp bệnh.
• Có thể có nổi hạch ở vùng trên ròng rọc, hạch nách hay hạch cổ.
• Teo cơ, yếu cơ nơi khớp bị bệnh.
• Cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài ít nhất khoảng 45 phút sau khi bắt đầu cử động khớp.
• Bệnh nhân thường giữ khớp gấp nhẹ để giảm đau do căng bao khớp.
• Có thể có sốt nhẹ, mệt mỏi.

Hội chứng Sjogren

Gặp ở một nhóm bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, đặc trưng bởi suy các tuyến ngoại tiết gây ra các triệu chứng như khô mắt, khô miệng, sưng to tuyến mang tai, sâu răng, viêm phế quản tái phát.

Hội chứng Felty

Gặp ở một nhóm bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Hội chứng Felty bao gồm tam chứng viêm khớp dạng thấp, lách to, giảm bạch cầu hạt. Bệnh nhân thường có nguy cơ nhiễm trùng tái phát và loét chân không lành.

Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị trầm cảm và rối loạn giấc ngủ, khô mắt và miệng (triệu chứng sicca).

CẬN LÂM SÀNG

Không có xét nghiệm cận lâm sàng nào giúp xác định chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, các xét nghiệm cung cấp các dữ liệu hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh và theo dõi diễn tiến bệnh. Theo Phân Hội Thấp Học của các Trường Đại Học Hoa Kỳ về Viêm Khớp Dạng Thấp (ACRSRA), những xét nghiệm cần thiết giúp đánh giá bệnh bao gồm:

• Công thức máu: thường có thiếu máu nhẹ, tăng số lượng bạch cầu và tiểu cầu.
• Yếu tố thấp (Rheumatoid Factor, RF): có thể âm tính trong khoảng 30% các trường hợp. Nếu kết quả âm tính, có thể lặp lại xét nghiệm sau 6-12 tháng. Yếu tố thấp cũng có thể dương tính ở các bệnh lý khác như bệnh lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, u bướu, sarcoidosis, nhiễm trùng. Xét nghiệm không giúp ích để đánh giá tiến triển của bệnh.
• Tốc độ lắng máu: thường tăng, giúp theo dõi diễn tiến bệnh.
• CRP: thường tăng, giúp theo dõi diễn tiến bệnh và theo dõi điều trị.
• Anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide) hay ACPA (anti-citrullinatcd protein antibody): thường tăng cao nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng của viêm khớp dạng thấp. Anti-CCP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với yếu tố thấp.

Ngoài ra cần thực hiện các xét nghiệm khác giúp đánh giá và điều trị:

• Xét nghiệm dịch khớp: dịch thường có màu vàng rơm, có thể đông ở nhiệt độ phòng, có từ 5.000-25.000 bạch cầu/mm3 với khoảng 85% là bạch cầu đa nhân, không có tinh thể trong dịch khớp, nồng độ glucose thấp và cấy không có vi trùng.
• Chụp X quang khớp bị bệnh: có thể cho thấy hình ảnh bình thường hay hình ảnh giảm xương, mòn mặt khớp ở giai đoạn sậm của bệnh.
• Chức năng thận.
• Chức năng gan. có thể tăng nhẹ phosphatase kiềm.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Bệnh thường được chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn của Trưòng Hoa Kỳ về Thấp Học/Hội Điều Trị Bệnh Lý Thấp Châu Âu (American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism). Chẩn đoán bệnh lý viêm khớp dạng thấp được hướng đến những bệnh nhân có:

• Tình trạng viêm bao hoạt dịch ít nhất một khớp.
• Viêm bao hoạt dịch không thể giải thích bàng những bệnh lý khác.

Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp khi cộng điểm các nhóm tiêu chuẩn từ A đến D có điểm > 6/10.

Bảng 35.1: Tiêu chuẩn chấn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR/ELAR

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt với nhiều bệnh lý khác như bệnh lý mô liên kết (xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống), bệnh ứ sắt, bệnh gout, bệnh Still (sốt, tăng bạch cầu, lách to, đau họng, đỏ da, rối loạn chức năng gan).

BIẾN CHỨNG

Bệnh có thể xuất hiện nhiều biến chứng nếu không được điều trị.

• Thiếu máu. Khoảng 75% trường hợp có thiếm máu mạn tính, khoảng 25% trường hợp bệnh nhân đáp ứng với điều trị bù sắt.
• Biến chứng trên tim: có thể gặp viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
• Tạo thành những lỗ dò từ khớp ra da.
• Nhiễm trùng.
• Biến dạng khớp.
• Viêm mạch máu.
• Ung thư. Có thể thứ phát sau điều trị.

ĐIỀU TRỊ

Tổn thương và phá hủy khớp bắt đầu xuất hiện sau khởi phát bệnh vài tuần, do đó cần theo dõi và chẩn đoán bệnh nhanh trong vòng ba tháng khi khởi phát triệu chứng và phải tiến hành kế hoạch điều trị càng sớm càng tốt với các thuốc điều trị thấp để kiểm soát bệnh và giảm tốc độ diễn tiến của bệnh.

Bệnh nhân nên có kế hoạch điều trị sớm, liên tục bao gồm kết hợp điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa và phục hồi chức năng khớp.

Mục tiêu điều trị

• Ức chế tiến trình viêm tại khớp và các mô.
• Duy trì chức năng khớp và phòng ngừa biến dạng khớp.
• Điều trị các tổn thương ở khớp để giảm đau và phục hồi chức năng khớp.

Điều trị theo các giai đoạn của bệnh

• Giai đoạn cấp: điều trị giảm đau và bảo vệ chức năng khớp. Đặt khớp ở vị trí thích hợp và nẹp lại để bảo vệ khớp
• Giai đoạn bán cấp: tăng dần các vận động chủ động và thụ động của khớp bệnh.
• Giai đoạn mạn tính: bảo vệ khớp, làm những việc đơn giản, các việc hàng ngày phục vụ cho bản thân. Sử dụng các trang bị thích hợp, nẹp, các dụng cụ trợ giúp cho người tàn tật. Tập vật lý trị liệu, tập thể dục để bảo vệ khớp, phục hồi hoạt động khớp bệnh và các cơ bị bệnh quanh khớp.
• Điều trị các biểu hiện khô môi và khô mắt bằng nước mắt nhân tạo và nước bọt nhân tạo. Nên được chăm sóc răng miệng và mắt theo chuyên khoa.

Điều trị nội khoa

Các thuốc kháng viêm không corticoid và các thuẩc ức chế men cyclooxygenase- 2

Là thuốc thường được sử dụng ban đầu trong điều trị để giảm đau và giảm sưng khớp. Tuy nhiên thuốc không làm thay đổi được diễn tiến bệnh, do đó cần phải phối họp thuốc.

Những tác dụng phụ thường gặp:

• Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa.
• Thận: có thể gây suy thận cấp.
• Rối loạn chức năng tiểu cầu.

Các thuốc:

• Aspirin: 325 - 1000 mg uổng mỗi 6 giờ.
• Diclofenac: 50- 150 mg/ngày.
• Celecoxib (Celebrex®): 100 - 200 mg X 2 lần/ngày.
• Meloxicam (Mobic®): 7,5 - 15 mg/ngày.

Các thuốc corticoid

Thuốc không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh. Thuốc được sử dụng nhiều ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Chỉ định:

• Giảm các triệu chứng bệnh trong khi chờ đợi đáp ứng của các thuốc ức chế miễn dịch và điều hòa miễn dịch.
• Viêm bao khớp kéo dài không đáp ứng với điều trị kết hợp thuốc kháng viêm không corticoid 4- thuốc ức chế miễn dịch và thuốc điều hòa miễn dịch.
• Xuất hiện các triệu chứng đi kèm trầm trọng như sốt, sụt cân hay khi có những biểu hiện ngoài khớp như viêm mạch máu, viêm kết mạc mất, viêm màng phổi.

Cách sử dụng:

• Đường uống: prednisone 2-20 mg/ngày thường đủ để điều trị viêm bao khớp. Đôi khi phải sử dụng liều cao đến 1 mg/kg/ngày để kiểm soát các triệu chứng toàn thân nặng như sốt, sụt cân hay khi có những biểu hiện ngoài khớp.
• Tiêm vào khớp: có thể làm giảm triệu chứng tạm thời ở một vài khớp bị viêm. Tác dụng có thể kéo dài vài ngày đến vài tháng. Tiêm vào khớp có thể làm chậm kế hoạch điều trị bằng corticoid đường toàn thân.

Về tác dụng phụ, thuốc có thể gây loãng xương, đục thủy tinh thể, tăng đường huyết, các triệu chứng của hội chứng Cushing, triệu chứng trên đường tiêu hóa. Khi sử dụng corticoid, có thể sử dụng kèm calcium 1,5 g/ngày và vitamin D 400 - 800 UI/ngày.

Các triệu chứng bệnh có thể tái phát sau khi ngưng thuốc.

Thuốc ức chế và điều hòa miễn dịch

Là thuốc có thể thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh bằng các làm chậm tiến trình tổn thương ở xương và sụn. Thuốc có thể được sử dụng sớm để bảo vệ khớp và phòng ngừa bệnh gây tàn phế và giảm tỉ lệ tử vong. Khi đã kiểm soát được các biểu hiện trên lâm sàng, thuốc được sử dụng kéo dài với liều thấp nhất có hiệu quả để phòng ngừa tái phát bệnh.

Chỉ định:

• Viêm bao khớp không đáp ứng với các điều trị ban đầu.
• Viêm khớp và tổn thương ăn mòn khớp diễn tiến nhanh.
• Bệnh nhân lệ thuộc vào corticoid để kiểm soát viêm bao khớp.

Các thuốc: Chọn lựa thuốc tùy thuộc vào bệnh cảnh của bệnh nhân, các thuốc sử dụng kèm theo.

• Methotrexate thường là thuốc được chọn đầu tiên cho trường hợp bệnh nặng.
• Hydroxychloroquine hay sulfasalazine được chọn trong những trường hợp bệnh nhẹ. Nếu bệnh không đáp ửng điều trị trong một thời gian, có thể sử dụng leflunomide, cyclosporin-A hay azathioprine.
• Rituximab là một kháng thể đơn dòng chống lại phân tử CD20 trên bề mặt tế bào B, gây ra giảm số lượng tế bào B và chứng minh có hiệu quả trong điều trị trong những trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng.

Kết hợp các thuốc ức chế và điều hòa miễn dịch có thể được áp dụng cho những trường hợp bệnh chỉ đáp ứng một phần đối với điều trị ban đầu. Thường sử dụng nhất là kết hợp giữa methotrexate với hydroxychloroquine hay sulfasalazine, hoặc là kết hợp với cả hai. Trường hợp bệnh nặng có thể kết hợp methotrexate với leflunomide, cyclosporin-A hay azathioprine. Những cách kết hợp thuốc trên có thể dẫn đến tăng độc tính của thuốc, cần phải theo dõi cẩn thận.

Điều trị triệu chứng

Điều trị các biểu hiện đi kèm như trầm cảm và rối loạn giấc ngủ. Pilocarpine là thuốc có thể giảm được các triệu chứng sicca.

Thời gian điều trị

Bệnh cần được điều trị suốt đời. Sử dụng thuốc kết hợp với methotrexate có thể dẫn đến lui bệnh khoảng 30% - 40% các trường hợp, hầu hết bệnh nhân bệnh kéo dài không đáp ứng điều trị. Hiếm khi xảy ra lui bệnh hoàn toàn.

Điều trị ngoại khoa

Những phương pháp điều trị ngoại khoa có thể giúp:

• Giảm đau khớp.
• Giúp cải thiện chức năng, ngãn ngừa tồn thương chức năng tiến triển ở khớp.
• Phục hồi chức năng khớp.
• Ngăn ngừa biến dạng khớp.

Xem xét chỉ định ngoại khoa cho những trường hợp viêm khớp dạng thấp sau:

• Đau kéo dài do tổn thương khớp.
• Tổn thương chức năng khớp nặng nề.
• Biến dạng khớp tiến triển nhanh.
• Viêm bao khớp kéo dài.

Các phẫu thuật cắt bao khớp, thay khớp... có thể áp dụng trong điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adam Rindfleisch, Daniel Muller. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. Am Fam Physician 2005 ;72: 1037-47, 1049-50
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, ^?nd ed,. Lippincott William & Wilkins, 2007.
3. NICE Clinical Guidelines. Rheumatoid Arthritis: The Management of Rheumatoid "Arthritis in Adults, 2009.
4. Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison’s Principles of internal medicine, Me GrawHill, 1701 ed. 2008.
5. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. An American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism Collaborative Intiative. Arthritis & Rheumatism 2010, Vol 62, No 9, p 2569-2581.