TẠI SAO PHẢI HỌC CÁCH LÀM BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP
Bệnh án là một tài liệu khoa học và pháp lý. Bệnh án giúp lưu lại các thông tin của người bệnh. Nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Ngoài ra bệnh án giúp cho việc nghiên cứu khoa học, hồi cứu lại các ca lâm sàng. Bệnh án còn là tài liệu pháp lý nếu có khiếu kiện hoặc là cơ sở để đánh giá mức độ sức khỏe của người bệnh. Làm bệnh án phải chính xác, tỉ mỉ, phản ánh chính xác tình trạng người bệnh.
Ngoài ra mỗi một chuyên ngành lại có các đặc thù riêng mà người làm bệnh án cần nắm được để giúp việc chẩn đoán và điều trị bệnh phù hợp. Vì vậy, một bệnh án cơ xương khớp phải đảm bảo 3 tiêu chuẩn phù hợp:
- Phù hợp theo mẫu bệnh án y khoa.
- Theo tiêu chuẩn bệnh án y khoa cơ bản.
- Sử dụng thuật ngữ y khoa viết bệnh án.
- Phù hợp với chuyên ngành.
- Phù hợp với bệnh: các triệu chứng đưa ra phải phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh.
QUY TRÌNH LÀM BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP
Sinh viên cần lưu ý khi trình bày bệnh án khác so với bệnh án chính thức của khoa. Cần tóm tắt những ý chính và các bằng chứng của bệnh giúp cho phần chẩn đoán và điều trị chứ không sa đà vào các chi tiết vụn vặt.
Hành chính: gồm 5 thông số chính.
Tên - tuổi - giới - nghề nghiệp (khai thác cụ thể nghề nghiệp của bệnh nhân, thậm chí khi bệnh nhân đã nghỉ hưu) - Địa chỉ. Ví dụ: bệnh nhân Nguyễn Văn A - nam - 50 tuổi
Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: Hòa Bình
Lý do vào viện
Lý do vào viện là triệu chứng chính khiến người bệnh đến khám. Lý do vào viện rất quan trọng, giúp cho định hướng chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Lý do vào viện cần ngắn gọn và đầy đủ và phải là các triệu chứng cơ xương khớp như sưng đau các khớp (mức độ đau theo thang điểm VAS - visual analogue scale), mức độ hạn chế vận động (cứng khớp buổi sáng, phá rỉ khớp, đi lại khó khăn, mất khả năng vận động, khó khăn trong sinh hoạt). Sinh viên không nên liệt kê tất cả các khớp tổn thương mà nên phân loại thành khớp như tổn thương nhóm khớp nhỏ, nhỡ hay tổn thương khớp lớn.
Ví dụ:
- Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, làm ruộng, ở Bắc Ninh, vào viện vì sưng đau khớp nhỏ nhỡ hai bên.
- Bệnh nhân nam, 50 tuổi, cán bộ xã, ở Sơn La, vào viện vì sưng đau dữ dội khớp bàn ngón chân cái và có hạt tophi.
- Bệnh nhân nam, 30 tuổi, công nhân, ở Thái Nguyên, vào viện với lý do đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân trái, VAS 9/10, đi lại khó khăn.
- Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, công nhân nhà máy dệt đã nghỉ hưu, ở Nam Định, vào viện vì sưng đau hai khớp gối, đi lại khó khăn.
Bệnh sử
Là mô tả lại quá trình diễn biến của bệnh lý cơ xương khớp chính mà phải giải quyết. Cần phải mô tả :
- Thời gian mắc bệnh kể từ triệu chứng khớp đầu tiên.
- Các triệu chứng ở giai đoạn khởi phát.
- Đặc điểm tiến triển bệnh, các triệu chứng ở giai đoạn toàn phát, đặc điểm của điều trị trước đó. Các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc nếu có. Mô tả tình trạng bệnh ở giai đoạn hiện tại.
Tiền sử
Bao gồm :
- Tiền sử bản thân:
- Các bệnh đã và đang mắc.
- Cách sống: rượu, thuốc lá.
- Cơ địa dị ứng (thức ăn, thuốc...).
- Nữ: kinh nguyệt, chửa đẻ, mãn kinh...
- Tiền sử gia đình
- Bệnh lý về cơ xương khớp và các bệnh lý khác của người thân trong gia đình.
Khám bệnh
- Nguyên tắc khám bệnh: khám toàn diện bệnh nhân. Khám cơ quan bị bệnh và các cơ quan liên quan.
- Khám triệu chứng cơ xương khớp.
- Khám triệu chứng ngoài khớp (toàn thân, nội tạng).
Khám toàn thân
Cần đánh giá được các dấu hiệu sinh tồn và tình trạng toàn th như thần kinh, tầm thần (ví dụ: bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt; bênh nhân lơ mơ Glasgow 12 điểm...), mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng, chiều cao, BMI.
Khám lâm sàng khớp
- Nguyên tắc khám cơ xương khớp:
- Bộc lộ vị trí khớp, xương, cơ cần khám, so sánh hai bên.
- Khám có trình tự: nhìn - sờ - đo góc vận động - thực hiện các nghiệm pháp. Ưu tiên khám khớp tổn thương trước rồi đến khám khớp còn lại.
Khám các cơ quan còn lại
Có mục tiêu phát hiện các triệu chứng ngoài khớp của bệnh, phát hiện các bệnh lý khác kèm theo, đánh giá mức độ nặng và giai đoạn bệnh.
Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ
Bệnh nhân (nam hay nữ), vào viện với lý do gì, bệnh diễn biến bệnh bao lâu. Qua hỏi bệnh và thăm khám có các hội chứng và triệu chứng sau đây:
Chú ý: trình bày các triệu chứng (hội chứng) dương tính giúp chẩn đoán bệnh trước. Trình bày các triệu chứng (hội chứng) âm tính giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh khác nếu có sau.
Sau đó đưa ra chẩn đoán sơ bộ.
Chẩn đoán sơ bộ là đưa ra giả thuyết bệnh có xác xuất cao nhất, đúng nhất với tình trạng bệnh của bệnh nhân. Đây chỉ là giả thuyết (Hypothesis), chưa đủ các bằng chứng đầy đủ về bệnh.
Do vậy cần phải chỉ định thêm các xét nghiệm bổ sung để tìm các bằng chứng tin cậy giúp khẳng định được giả thuyết đã nêu ra.
Chẩn đoán phân biệt
- Để chẩn đoán chính xác được bệnh cần phải có tư duy của các chuyên gia (hãy suy nghĩ như các chuyên gia).
Đa số sinh viên y khoa có tư duy chẩn đoán hẹp, thường hay cố gắng gò ép các triệu chứng thành một bệnh chính. Do đó dễ bỏ qua nhiều triệu chứng chẩn đoán quan trọng , tốc độ chẩn đoán chậm. Chẩn đoán dựa trên những chi tiết chẩn đoán trong sách vở. Tuy nhiên các triệu chứng của bệnh nhân thường không điển hình, giống với nhiều bệnh khác nhau, đặc biệt là ở giai đoạn sớm. Ở Việt Nam, tình trạng lạm dụng thuốc rất phổ biến làm cho các triệu chứng không điển hình, dễ nhầm với nhiều bệnh khác nhau, dẫn đến chẩn đoán sai. Chính vì vậy sinh viên cần phải rèn luyện tư duy của các chuyên gia, đó là tư duy chẩn đoán rộng, hay còn gọi là tư duy chẩn đoán phân biệt. Do vậy chẩn đoán trở nên chính xác, mau chóng và hiệu quả hơn. Các bước của tư duy chẩn đoán phân biệt là:
- Lập danh sách các bệnh có thể gây ra các triệu chứng giống triệu chứng của bệnh nhân.
- Sắp xếp các bệnh theo trình tự là bệnh thường gặp ở trên, bệnh hiếm gặp ở dưới, bệnh quan trọng hay nguy hiểm ở trên, bệnh ít quan trọng ở dưới.
- Sau đó tiến hành làm các xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán
Yêu cầu làm xét nghiệm:
- Phải làm các xét nghiệm cơ bản
- Làm các xét nghiệm không xâm lấn trước rồi mới tới các xét nghiệm xâm lấn.
- Làm các xét nghiệm ít tiền trước rồi mới làm các xét nghiệm phức tạp.
- Lưu ý chỉ làm các xét nghiệm cần thiết và phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân.
- Cần tôn trọng, làm đúng các chỉ định, chống chỉ định của các xét nghiệm. Chú ý khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân.
Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Tùy theo mỗi bệnh nhân mà đề nghị các xét nghiệm khác nhau
Các xét nghiệm thường quy
- Công thức máu, máu lắng.
- Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, acid uric, GOT (ALAT), GPT(ASAT), calci toàn phần, calci ion hóa, phospho, phosphotase alkaline, CRP, cortison máu 8 giờ sáng, CK, điện giải đồ.
- Xét nghiệm vi sinh:
- HIV Elisa.
- HBs Ag nhanh.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Siêu âm ổ bụng phụ khoa đối với nữ giới và siêu âm ổ bụng tiền liệt tuyến đối với nam giới (yêu cầu uống nhiều nước).
- Điện tâm đồ, chỉ định thường qui với người > 40 tuổi hoặc bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch.
- X-quang tim phổi.
CHÚ Ý AN TOÀN PHÓNG XẠ
- Chụp X-quang 2 lần/năm.
- Đối với bệnh nhân nữ, phải hỏi tình trạng thai nghén trước khi chụp X quang. Tuyệt đối không chụp X-quang cho bệnh nhân mang thai.
- Hạn chế tối đa chụp X-quang khung chậu, cột sống thắt lưng cho trẻ em dưới 16 tuổi, nên làm siêu âm trước.
- Luôn yêu cầu bệnh nhân tự bảo quản phim X-quang, kết quả chụp X-quang và mang phim mỗi lần đi khám lại.
- Tránh chụp X-quang nếu có thể thay bằng phương pháp khác như siêu âm, cộng hưởng từ.
- Hạn chế tối đa chụp cắt lớp vi tính vì phơi nhiễm xạ cao.
Các xét nghiệm bổ sung
- Xét nghiệm: protein, albumin máu khi bệnh nhân phù, suy dinh dưỡng, theo dõi Kahler.
- Xét nghiệm bộ mỡ máu khi nghi ngờ có rối loạn chuyển hóa, tiền sử dùng corticoid kéo dài, gút, đái thoái đường, bệnh lý mạch vành, người trên 40 tuổi.
- Xét nghiệm chuyên khoa khác: vi sinh (nuôi cấy dịch khớp, PCR lao...), huyết tủy đồ (nghi ngờ bệnh lý huyết học)...
Các xét nghiệm chuyên khoa khớp
- Chụp X-quang xương khớp quy ước.
- Chụp cắt lớp vi tính: phát hiện tốt các tổn thương xương.
- Chụp cộng hưởng từ: phát hiện các tổn thương phần mềm.
- Siêu âm cơ xương khớp: giúp đánh giá tổn thương khớp và phần mềm cạnh khớp.
- Xạ hình xương (Scintigraphie): phát hiện K di căn xương.
- Nội soi khớp: là một phương pháp vừa giúp chẩn đoán và điều trị bệnh.
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định mở đường cho điều trị. Cần luôn áp dụng công thức này trong mọi trường hợp chẩn đoán bệnh, nếu có thể ở tất cả các chuyên ngành. Chẩn đoán xác định thể hiện nguyên lý y khoa cơ bản là chẩn đoán toàn diện và điều trị phù hợp. Người bệnh là thầy thuốc của chính mình; hãy suy nghĩ như các chuyên gia; điều trị bệnh nhân chứ không phải chỉ điều trị bệnh; người bệnh chính là thầy thuốc của chính mình; lý thuyết y khoa phải đi đôi với thực hành.
Để chẩn đoán xác định được chúng ta phải thực hiện theo các bước sau:
Bước 1: lần lượt trả lời từng tiêu chí trong công thức chẩn đoán xác định.
Bước 2: tổng hợp để đưa ra chẩn đoán xác định đầy đủ.
Công thức chẩn đoán xác định: gồm hai phần
- Phần 1: nêu chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm theo (theo bảng phân loại bệnh quốc tế ICD 10):
- Phần 2: cụ thể hóa 7 tiêu chuẩn của bệnh chính. Trình bày bệnh chính dựa trên 7 tiêu chí: tên bệnh, nguyên nhân, thể bệnh, giai đoạn bệnh, mức độ hoạt động bệnh, biến chứng bệnh, đặc điểm của bệnh và bệnh nhân.
Bệnh kèm theo: là bệnh mắc đồng thời cùng bệnh chính, hay bệnh trong tiền sử nhưng có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh hiện tại hay chế độ điều trị bệnh.
Bệnh chính là bệnh lý cơ xương khớp hiện tại có ảnh hướng lớn đến bệnh nhân và cần phải giải quyết ngay. Nếu bệnh nhân có nhiều bệnh khớp cùng một lúc đồng thời có nhiều bệnh cơ xương khớp thì cần phải đặt bệnh chính là bệnh nặng và có tầm quan trọng nhất. Nếu bệnh nhân có biến chứng quan trọng có thể nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân thì cần phải được coi là bệnh chính.
- Tên bệnh chính: ngắn gọn theo ICD 10 (international classification of disease), đảm bảo đủ theo các tiêu chẩn chuẩn đoán.
- Nguyên nhân: là nguyên phát hay thứ phát hay chưa rõ nguyên nhân. Khi kết luận bệnh là nguyên phát cần loạn trừ các nguyên nhân thứ phát
- Thể bệnh: là hình thức biểu hiện của bệnh.
- Giai đoạn bệnh: là xác định vị trí của bệnh. Bệnh đang ở vị trí nào trên con đường tiến triển của bệnh.
- Mức độ hoạt động bệnh: là tình trạng của bệnh ở giai đoạn hiện tại.
- Biến chứng bệnh: chứng bệnh mới phát sinh thêm trong quá trình mắc bệnh, làm cho bệnh phức tạp và nặng hơn.
- Có 2 loại: biến chứng do bệnh (biến chứng tại khớp và biến chứng ngoài khớp) và biến chứng do dùng thuốc.
- Đặc điểm chính của bệnh và bệnh nhân:
- Đặc điểm chính của bệnh: thời gian mắc bệnh (ví dụ: bệnh nhân mắc bệnh gút 20 năm), đặc điểm điều trị (ví dụ: bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được truyền Actemra 5 đợt).
- Đặc điểm chính của bệnh nhân: đặc điểm tuổi, giới, ví dụ: viêm khớp dạng thấp ở nam giới trẻ, các yếu tố nguy cơ của bệnh (ví dụ: bệnh nhân gút có tiền sử uống rượu 0,5 lít/ngày, hút thuốc là 20 bao năm, chế độ ăn nhiều đạm), sự tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế của bệnh nhân.
- Bệnh kèm theo: ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử dị ứng thuốc kháng sinh, tiền sử xuất huyết tiêu hóa.
Ví dụ 1: bệnh viêm khớp dạng thấp
- Bước 1: trả lời từng tiêu chí theo trình tự
- Tên bệnh chính: viêm khớp dạng thấp. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987 hay EULAR/ACR 2010.
- Nguyên nhân: chưa rõ, bệnh tự miễn.
- Thể bệnh: huyết thanh âm tính (RF-) hoặc huyết thanh dương tính (RF+).
- Giai đoạn bệnh: 2 theo phân loại của SteinBroker (giai đoạn từ 1-4).
- Mức độ hoạt động bệnh: áp dụng công thức DAS 28 máu lắng hoặc DAS 28 CRP. Công thức tính DAS, tra trên mạng kết quả DAS 28. VD: 6,2. Phân loại mức độ hoạt động bệnh là mức độ hoạt động mạnh (> 5,1).
- Biến chứng của bệnh hay do điều trị: biến dạng khớp bàn tay 2 bên, viêm dạ dày, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa phụ thuộc corticoid, hội chứng Cushing, suy thượng thận, tăng huyết áp, loãng xương...
- Đặc điểm chính của bệnh-bệnh nhân: dị ứng kháng sinh ampicillin, mẹ bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp...
- Bệnh kèm theo: Basedow, u xơ tử cung, tiền sử ung thư vú phải đã phẫu thuật...
- Tên bệnh chính: ngắn gọn theo ICD 10 (international classification of disease), đảm bảo đủ theo các tiêu chẩn chuẩn đoán.
- Bước 2: chẩn đoán xác định đầy đủ. Viêm khớp dạng thấp thể huyết thanh dương tính, giai đoạn 2, mức độ hoạt động mạnh, có biến chứng viêm loét dạ dày, hội chứng Cushing. Dị ứng ampicillin. Tiền sử ung thư vú phải đã phẫu thuật.
Ví dụ 2: Gút/Tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày.
Bệnh chính: gút nguyên phát, mạn tính, mức độ hoạt động mạnh (VAS 8/10), biến chứng sỏi thận, tiền sử uống rượu, hút thuốc lá 20 năm, lạm dụng corticoid.
Bệnh phụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày.