Triệu chứng hợp khớp ngoại vi

Các bệnh khớp chiếm phần chủ yếu trong các bệnh về bộ máy vận động. Nhiều bệnh khớp mang tính chất xã hội như thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp... chiếm một tỷ lệ khá cao. Ngoài các bệnh khớp đơn thuần, có rất nhiều bệnh nội khoa có triệu chứng ở khớp như thần kinh, nội tiết, tiêu hoá, hô hấp, nhiễm khuẩn..., do đó việc thăm khám khớp chiếm một vị trí quan trọng trong quá trình thăm khám bệnh nói chung. Mặc dù trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ về các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng nhưng thăm khám lâm sàng về khớp vẫn có một giá trị quan trọng trong quá trình chẩn đoán bệnh.

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA CÁC KHỚP NGOẠI VI

Khớp (joint) là nơi liên kết giữa hai hoặc nhiều xương. Các khớp được phân loại theo cấu tạo và chức năng của chúng. Theo cấu tạo, các khớp được chia thành ba loại: khớp sợi, khớp sụn và khớp hoạt dịch. Dựa vào mức độ hoạt động, các khớp được chia thành ba loại: khớp bất động (synarthrosis), khớp bán động (amphiarthrosis) và khớp động (diarthrosis). Khớp hoạt dịch là khớp có một khoang gọi là ổ khớp (articular cavity) ở giữa các xương tiếp khớp. Ổ khớp này chứa chất hoạt dịch làm trơn khớp, cho phép khớp cử động tự do. Tất cả các khớp hoạt dịch là những khớp động. Loại khớp này có mặt phổ biến ở các chi.

Cấu tạo của khớp hoạt dịch

Tất cả các khớp hoạt dịch đều được tạo nên từ những thành phần như sau.

Mặt khớp (articular surface) là bề mặt tiếp khớp của các xương tham gia cấu tạo khớp. Mặt khớp có hình thể khác nhau tùy từng loại khớp và được phủ bằng sụn khớp (articular cartilage); sụn khớp thuộc loại sụn trong (hyaline cartilage). Lớp sụn này làm cho mặt khớp nhẵn và dễ trượt. Những mặt khớp lõm được gọi là hố khớp (articular fossa). Khi các mặt khớp có hình thể chưa thật thích ứng với nhau, có thể có thêm sụn viền (labrum) để làm cho mặt khớp lõm sâu thêm, hoặc một sụn chêm (meniscus) nằm xen giữa phần ngoại vi của hai mặt khớp.

Bao khớp (joint/articular capsule) là một bao hình ống bọc quanh khớp và liên kết các xương tiếp khớp với nhau. Bao đủ lỏng để khớp có thể cử động tự do nhưng cũng đủ chắc để giữ cho khớp khỏi bị trật. Bao khớp do hai lớp tạo nên, lớp hay màng xơ (fibrous layer/membrane) ở ngoài và màng hoạt dịch (synovial membrane/layer) ở trong. Mỗi đầu của lớp xơ bao khớp dính vào màng xương ở quanh một đầu xương và đường dính này ít nhiều ở cách xa rìa (bờ chu vi) sụn khớp. Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt khớp. Đó là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp. Những túi nhỏ chứa hoạt dịch (hay các túi thanh mạc) có mặt ở một số khớp. Chúng có tác dụng như những cái đệm chống lại ma sát giữa một xương và một dây chằng hoặc gân, hay giữa xương và da, nơi mà một xương tham gia cấu tạo khớp ở gần bề mặt da.

Các dây chằng (ligaments) là phương tiện giữ cho khớp vững chắc thêm. Có ba loại dây chằng: dây chằng bao khớp (capsular ligaments) là chỗ dày lên của bao khớp, dây chằng ngoài bao khớp (extracapsular ligaments) và dây chằng trong bao khớp (intracapsular ligaments). Những cơ và gân đi qua một khớp không những có chức năng vận động khớp mà còn có vai trò giữ khớp. Thần kinh và mạch máu. Những thần kinh chi phối cho một khớp cũng chính là những thần kinh chi phối cho những cơ vận động khớp đó. Những động mạch nằm gần một khớp hoạt dịch thường tách ra những nhánh xuyên vào bao khớp và các dây chằng của khớp. Riêng sụn khớp được nuôi dưỡng bằng chất hoạt dịch.

Các cử động của khớp hoạt dịch

Những cử động tại các khớp hoạt dịch là cử động trượt, các cử động góc, cử động xoay tròn và các cử động đặc biệt. Các cử động góc là các cử động làm tăng hoặc giảm góc giữa các xương tiếp khớp và bao gồm gấp, duỗi, giạng, khép và quay tròn.

Gấp (flexion) và duỗi (extension) là các cử động đối nhau thường xảy ra ở mặt phẳng đứng dọc, gấp làm giảm góc giữa các xương tiếp khớp, duỗi thì ngược lại.

Giạng (abduction) là chuyển động của một xương ra xa đường giữa cơ thể khép (adduction) là chuyển động ngược lại. Riêng ở bàn tay và bàn chân thì giạng các ngón có nghĩa là đưa các ngón ra xa ngón giữa.

Xoay tròn (rotation) là chuyển động của một xương quanh trục dài của nó.

Sấp (pronation) là cử động xoay gan bàn tay xuống dưới, ngửa (supination) là cử động xoay gan bàn tay lên trên.

Hình 5.1. Giải phẫu khớp gối

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

Đau khớp: là dấu hiệu hay gặp nhất, cần chú ý vị trí đau.

Xác định vị trí

Người bệnh thường không phân biệt được đau ở ngay tại khớp hay các phần cạnh khớp như cơ, xương, gân, dây chằng. Một số vị trí của đau khớp có thể mang ý nghĩa gợi ý chẩn đoán như đau bàn ngón chân cái trong bệnh gút, đau các khớp nhỏ và nhỡ ở hai bàn tay là dấu hiệu sớm của bệnh viêm khớp dạng thấp, đau ở vùng khớp cùng chậu trong bệnh viêm cột sống dính khớp. Dưới đây là sơ đồ các vị trí khớp của cơ thể (Hình 5.2).

Tính chất đau

• Cần phân biệt với cảm giác mỏi ở khớp là dấu hiệu thường thấy ở các bệnh toàn thân (cúm, sốt rét, thiếu máu...).
• Khai thác kỹ các tính chất đau của các khớp có thể giúp cho thầy thuốc hướng tới chẩn đoán.
• Đau cố định hay từng đợt, đau tăng dần và xuất hiện thêm các vị trí khác, đau đối xứng hai bên, đau có liên quan đến vận động, tư thế, đau ảnh hưởng bởi sự thay đổi của thời tiết. Tính chất của đau khớp được phân thành làm hai loại sau đây:
  • Đau do viêm (các bệnh khớp viêm tự miễn như viêm khớp dạng thấp...; viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ, viêm khớp do vi khuẩn lao...): đau liên tục, có xu hướng tăng nhiều về đêm khiến bệnh nhân phải thức giấc vì đau; có thể kèm theo các dấu hiệu viêm khác như nóng, đỏ, sưng...
  • Đau có tính chất cơ học (thoái hoá, dị dạng): đau tăng khi vận động, lao động, giảm c và có thể hết đau khi nghỉ ngơi.
• Nên chú ý có những bệnh khớp mặc dù tổn thương tại khớp trầm trọng nhưng hoàn toàn không đau, đó là những bệnh thần kinh có mất cảm giác sâu (bệnh Tabès, bệnh xơ cột bên teo cơ...); ngược lại có trường hợp đau rất nhiều nhưng không tìm thấy tổn thương ở khớp (hội chứng thấp khớp cận ung thư). Vì đau là một dấu hiệu mang nhiều tính chất chủ quan, phụ thuộc vào từng trạng thái tinh thần, từng thời gian và từng cá thể..., do đó để lượng giá mức đau người ta phải dựa vào nhiều phương pháp và kết hợp các dấu hiệu khác.

Hình 5.2. Sơ đồ vị trí các khớp chính

Các phương pháp lượng giá dấu hiệu đau khớp

• Đánh giá mức độ đau khớp bệnh nhân cảm thấy qua thang nhìn (thang điểm VAS): trên một thước vạch 10 độ, bệnh nhân tự xác định đau ở độ nào (0 là không đau, 10 là đau tối đa không chịu nổi).
• Đánh giá mức độ đau khớp qua lực ấn tại khớp (chỉ số Ritchie): thầy thuốc dùng ngón tay cái của mình ấn tại khớp với một lực vừa phải, nếu bệnh nhân đau nhiều, rụt chi lại thì cho 3 điểm; đau vừa, bệnh nhân nhăn mặt: 2 điểm; đau ít: 1 điểm, không đau: 0 điểm.
• Đánh giá mức độ đau bằng số lần bệnh nhân phải thức dậy trong đêm.
• Đánh giá mức độ đau khớp bởi sự ảnh hưởng tới khả năng thực hiện các động tác sinh hoạt hàng ngày: cầm, nắm, đi lại (cho điểm theo chỉ số Lee); hoặc sử dụng các dụng cụ đánh giá như sức co bóp của bàn tay, của các chi.
• Đánh giá mức độ đau khớp qua số lượng thuốc giảm đau bệnh nhân cần phải dùng trong ngày.

Việc đánh giá và theo dõi mức độ đau rất cần thiết trong quá trình chẩn đoán bệnh, theo dõi sự tiến triển của bệnh và xác định hiệu quả của thuốc điều trị và điều chỉnh số lượng thuốc phù hợp với tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân, đặc biệt trong các bệnh mạn tính.

Hạn chế vận động

Bệnh nhân tự cảm thấy không thực hiện được một số động tác của khớp: không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ tay lên cao, không ngồi xổm được... Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng này: do đau tại khớp, do dính khớp, do các tổn thương thần kinh, cơ, xương... Do vậy, cần thăm khám kỹ để tìm nguyên nhân.

Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

Là một dấu hiệu đặc biệt, khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp cứng, khó vận động, chỉ sau một thời gian vận động mới cảm thấy khớp dễ cử động hơn; hay gặp dấu hiệu này ở các khớp cổ tay, các khớp nhỏ ở hai bàn tay và khớp gối. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng chỉ có giá trị chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp khi kéo dài trên một giờ. Ngược lại, khi dấu hiệu này ngắn (được quy định tối đa không quá 30 phút) thì lại gợi ý bệnh thoái hóa khớp (xem thêm Dấu hiệu phá gỉ khớp ở mục dưới đây).

Trong bệnh viêm khớp dạng thấp, thời gian cứng khớp buổi sáng thay đổi tùy theo mức độ hoạt động của bệnh, nên đây còn là một chỉ tiêu có giá trị theo dõi diễn biến của bệnh viêm khớp dạng thấp.

Dấu hiệu phá gỉ khớp

Dấu hiệu phá gỉ khớp hay gặp trong thoái hoá khớp (hư khớp): lúc mới ngủ dậy hay lúc mới khởi động, sau một thời gian khớp nghỉ dài, bệnh nhân thấy vướng và khó vận động, nhưng chỉ sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đi, thường gặp ở cột sống và khớp gối, các khớp nhỏ ở bàn tay. Người ta ví như khớp bị gỉ và các động tác khởi động đã phá những “cặn gỉ” của khớp. Khoảng thời gian “phá gỉ” này ngắn, được quy định tối đa không quá 30 phút, có thể xảy ra lúc sáng sớm mới ngủ dậy hoặc khi bất động khớp lâu (ngồi lâu, đứng lâu...). Do vậy, mặc dù có thể xảy ra vào buổi sáng, dấu hiệu này cũng không được gọi là “cứng khớp buổi sáng” để tránh nhầm lẫn.

Các dấu hiệu khác

Một số dấu hiệu có thể gặp khi thăm khám khớp:

• Dấu hiệu lắc rắc (lạo xạo) khi vận động, thường không có ý nghĩa về tổn thương, có thể thấy trong bệnh thoái hoá khớp gối.
• Dấu hiệu bật lò xo: gặp ở một số ngón tay, khi gấp hoặc duỗi ngón thấy khó và căng, chỉ sau khi cố gắng duỗi ngón tay thì mới bật ra được. Dấu hiệu bật lò xo (ngón tay lò xo) gây nên bởi tình trạng viêm gân và bao gân của gân gấp ngón tay.

Triệu chứng thực thể

Nguyên tắc chung áp dụng cho thăm khám các khớp bao gồm: quan sát (phía trước, phía sau và phía bên), sờ, khám vận động, đo góc vận động, so sánh với bên đối diện và thực hiện các test thăm khám.

Sưng khớp

Là hiện tượng khớp thay đổi hình dáng, to hơn bình thường. Sưng khớp có thể do những thay đổi của đầu xương sụn khớp hoặc do những tổn thương của phần mềm quanh khớp (bao khớp, màng hoạt dịch, gân, dây chằng...); chú ý hiện tượng teo cơ ở các đoạn chi trên hoặc dưới khớp làm cho khớp trông như to ra (nhưng thực ra là bình thường). Trừ khớp háng ở sâu khó quan sát, phần lớn các khớp khi sưng đều có thể khám thấy. Sưng khớp có thể do viêm hay không do viêm.

Sưng khớp do viêm

Khớp bị viêm có biểu hiện sưng, đau, nóng, đỏ. Có thể có dịch trong khớp (khớp gối). Phân biệt viêm khớp cấp và mạn tính.

• Viêm cấp: dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau rõ và mức độ nhiều, nhất là viêm do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), viêm do tinh thể (bệnh gút, bệnh calci hoá sụn khớp...), thấp khớp cấp. Vì sưng đau nhiều nên hạn chế vận động mọi động tác.
• Viêm mạn tính: mức độ sưng đau vừa phải, dấu hiệu nóng đỏ kín đáo, gặp trong hầu hết các bệnh mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống kính khớp, gút mạn tính, lao khớp...).

Sưng khớp không do viêm

Khớp sưng do những thay đổi của đầu xương sụn khớp, bao khớp, phần mềm quanh khớp... mà không có biểu hiện viêm. Những thay đổi này là kết quả của hiện tượng mọc thêm xương trong thoái hoá khớp, những tổn thương loạn sản xương, sụn, những di chứng chấn thương, những bệnh rối loạn chuyển hoá (bệnh gút, bệnh nhiễm huyết thiết tố). Khớp sưng to, có thể lồi lõm không đều, không cân xứng, không nóng, không đỏ và ít đau.

Xếp loại viêm khớp dựa vào số lượng khớp tổn thương

Người ta chia ra ba loại:

• Viêm đa khớp: khi viêm từ bốn khớp trở lên, nhiều bệnh khớp có biểu hiện đa khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh gút mạn tính, luput ban đỏ...
• Viêm một khớp: thường là viêm khớp nhiễm khuẩn (lao, tụ cầu...), gút cấp hoặc viêm khớp mạn tính thiếu niên...
• Viêm vài khớp: viêm 2-3 khớp, không đối xứng, gặp trong bệnh viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp.

Xếp loại viêm khớp dựa vào vị trí

• Viêm các khớp nhỏ: hay gặp ở hai bàn tay và chân gồm các khớp cổ tay, khớp bàn ngón và khớp ngón gần. Đây là vị trí đặc hiệu của viêm khớp dạng thấp.
• Khớp nhỡ: khớp khuỷu, khớp cổ chân, khớp gối.
• Khớp lớn: khớp háng và khớp vai.
• Trong thăm khám chú ý một số khớp hay bị bỏ qua: khớp thái dương, hàm, ức đòn, sườn ức, cùng chậu, khớp vệ.

Diễn biến của viêm khớp

• Viêm khớp di chuyển: viêm từ khớp này chuyển sang khớp khác khi khớp cũ đã khỏi, là diễn biến điển hình của thấp khớp cấp.
• Viêm khớp tiến triển: viêm nặng dần lên ở một khớp rồi phát triển sang các khớp khác, là kiểu diễn biến của bệnh viêm khớp dạng thấp.
• Viêm tái phát từng đợt: viêm khớp tiến triển một thời gian ngắn khỏi rồi sau lại tái phát, thường vẫn ở vị trí cũ, đây là cách diễn biến của bệnh gút cấp tính, thấp khớp cấp.
• Viêm cố định ở một vị trí: thường là viêm do vi khuẩn (lao, tụ cầu...).

Dị dạng và biến dạng khớp

Dị dạng khớp là kết quả của những bệnh sinh (trật khớp háng bẩm sinh, khớp gối hình chữ O - chân vòng kiềng hay chữ chân chữ bát, bàn chân ngựa...). Biến dạng là kết quả của những bệnh mắc phải như chấn thương, còi xương, viêm khớp, loạn sản, khối u..., hoặc các tổn thương của thần kinh, phần mềm quanh khớp. Dị dạng hay biến dạng khớp thể hiện bằng hình thái khớp bất thường và đặc biệt là những thay đổi của trục khớp.

Thay đổi về động tác

Khám các động tác phải so sánh hai bên và so sánh với người bình thường. Tiến hành khám động tác vận động chủ động (bệnh nhân tự làm) và vận động thụ động (do thầy thuốc tác động). Khi khám động tác của một khớp phải chú ý đến tất các khả năng vận động của khớp đó (gấp, duỗi, khép, dạng, xoay...) và nên dùng một thước đo góc để đánh giá khả năng vận động.

• Hạn chế động tác: mức độ nặng nhất là hạn chế hoàn toàn, chỉ cố định ở tư thế nhất định, thường là hậu quả của tổn thương dính khớp hoàn toàn. Hạn chế một phần hoặc hạn chế một số động tác có thể do tổn thương ở khớp, hoặc phần các phần mềm quanh khớp, đôi khi do tổn thương thần kinh (liệt).
• Phần lớn trường hợp hạn chế vận động chủ động và thụ động ở mức độ như nhau, nhưng cũng có trường hợp hạn chế vận động chủ động nhưng vận động thụ động bình thường (do tổn thương ở phần mềm, do liệt, đo đau).
• Khớp lỏng lẻo: khớp có động tác với biên độ lớn hơn bình thường. Có thể chỉ là tình trạng sinh lý do luyện tập (nghệ sĩ xiếc, uốn dẻo, ba lê); hoặc do tổn thương thần kinh (hội chứng tiểu não, bệnh Tabes), do bệnh toàn thân (bệnh Ehlers - Danlos), do bệnh khớp mạn tính làm dãn các dây chằng và bao khớp (viêm khớp dạng thấp).

Phát hiện tràn dịch khớp

Phần lớn các khớp lưỡng diện đều có một bao khớp, bên trong có màng hoạt dịch và dịch khớp để bảo đảm chức năng vận động. Khi lượng dịch khớp tăng lên gọi là tràn dịch khớp. Tràn dịch khớp chỉ được thấy rõ ở khớp gối, cổ chân và một vài khớp khác. Với khớp gối phát hiện tràn dịch khớp bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè.

Tìm các điểm đau

Khi thăm khám cần tìm các điểm đau của khớp, mỗi khớp có một số điểm đau đặc trưng. Cần phân biệt các điểm đau của khớp và điểm đau của các đầu gân, lồi cầu nằm ngoài khớp.

Các dấu hiệu khác

Dấu hiệu lạo xạo khi vận động và thăm khám có thể gặp trong thoái hoá khớp, nhưng phần lớn không có giá trị bệnh lý. Các nang kén nổi to ở khớp do phình bao khớp (kén Baker ở khoeo chân,...). Các u cục nổi quanh khớp (hạt tophi trong bệnh gút, u Xanthome trong bệnh u vàng...).

Khám toàn thân và các bộ phận liên quan

Có những bệnh khớp có biểu hiện toàn thân

Trong quá trình thăm khám phải chú ý khai thác những triệu chứng toàn thân như sốt, gầy sút, thay đổi hình dáng. Nhiều bệnh khớp có liên quan đến giới, tuổi, cơ địa và tính chất di truyền nên khi thăm khám và hỏi bệnh phải chú ý khai thác. Ví dụ: viêm khớp dạng thấp gặp ở phụ nữ tuổi trung niên, bệnh gút thường gặp ở nam giới trên 30 tuổi, bệnh viêm cột sống dính khớp gặp ở nam giới trẻ tuổi, có tính chất di truyền...

Khám các bộ phận liên quan

Rất nhiều bệnh nội khoa có biểu hiện ở khớp và cũng có khá nhiều bệnh khớp có dấu hiệu ở các bộ phận khác, do đó việc thăm khám các bộ phận khác là cần thiết khi chẩn đoán một bệnh nhân có dấu hiệu ở khớp.

Khám cơ

Phần lớn các bệnh khớp mạn tính đều có teo cơ vùng tương ứng.

Da và niêm mạc

Chú ý tìm các tổn thương da và niêm mạc như vẩy nến (viêm khớp vẩy nến), ban đỏ hình cánh bướm ở mặt (bệnh luput ban đỏ), da dày và xơ cứng (bệnh xơ cứng bì), phỏng nước (bệnh Behcet), da sạm đen (bệnh nhiễm huyết thiết tố)...

Các hạt nổi ở dưới da, ở quanh khớp

Hạt Meynet trong thấp khớp cấp, hạt tôphi trong bệnh gút, hạt thấp dưới da vùng khuỷu tay trong viêm khớp dạng thấp...

Mắt

Nhiều bệnh khớp có tổn thương mắt: viêm kết mạc trong hội chứng Reiter, viêm mống mắt thể mi (viêm khớp mạn tính thiếu niên, viêm cột sống dính khớp), viêm võng mạc (bệnh Behcet)...

Thần kinh, thận, tim mạch

Các bệnh thần kinh gây mất cảm giác sâu đều gây nên tổn thương khớp. Nhiều bệnh khớp gây nên tổn thương ở thận: bệnh gút, bệnh luput ban đỏ, viêm khớp dạng thấp. Có mối liên quan giữa bệnh thấp khớp cấp với các tổn thương van tim.

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

Trong những năm gần đây, những tiến bộ về các phương pháp xét nghiệm và thăm dò đã giúp cho việc chẩn đoán sớm nhiều bệnh khớp.

Chụp X-quang

Nhiều người coi X-quang có một vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý về khớp, nhưng thực ra phương pháp X-quang có rất nhiều hạn chế vì khớp được cấu tạo bởi hai phần: phần đầu xương (cản quang) và phần mềm kể cả sụn khớp (không cản quang). Do đó chỉ những thay đổi của phần đầu xương mới thấy được trên hình ảnh X-quang.

Những thương tổn cơ bản về X-quang của khớp gồm có:

Những thay đổi về xương

• Biến dạng của đầu xương.
• Đặc xương hay xơ xương dưới sụn.
• Mọc gai xương
• Hình khuyết,hốc,nham nhở,bào mòn.
• Hình ảnh di lệch, lệch trục.

Hình 5.3. Hình ảnh X-quang khớp

Những thay đổi của khe khớp, diện khớp

Khe khớp hay khoảng khớp

Là khoảng thấu quang giữa hai đầu xương. Thực tế đây là phần sụn khớp vì không cản quang nên không nhìn thấy cấu trúc trên phim.

• Khe khớp hẹp: do sụn khớp bị tổn thương, khe khớp có thể hẹp nhiều hay ít tùy từng trường hợp. Các bệnh viêm khớp và thoái hoá khớp kéo dài đều gây tổn thương sụn và làm hẹp khe khớp.
• Khe khớp giãn rộng: tràn dịch khớp, tổn thương khớp trong bệnh ưa chảy máu (Hmophilia), hay gặp ở khớp gối.
• Dính khớp: khi sụn khớp bị phá huỷ hoàn toàn, phần đầu xương dưới sụn tiếp xúc trực tiếp với nhau và dính liền. Có thể có các dải xơ nối liền hai phần xương. Thoái hóa khớp không bao giờ dẫn đến dính khớp hoàn toàn.

Diện khớp

Là phần xương ở dưới sụn khớp. Diện khớp thường thay đổi muộn sau những tổn thương của sụn khớp. Trong viêm khớp, diện khớp lúc đầu mờ, không rõ nét, sau đó nham nhở rồi xuất hiện những hốc, khuyết ở đầu xương, phần dưới thấy hiện tượng đặc hay xơ xương, cuối cùng là dính khớp không còn thấy diện khớp ở hai phía nữa. Trong thoái khớp có hẹp khe khớp, hẹp không đồng đều, gai xương, đặc xương dưới sụn.

Những thay đổi phần mềm quanh khớp

Trong lao khớp và cột sống có thể thấy hình ảnh áp xe lạnh ở quanh vùng tổn thương (khớp háng, khớp gối, cột sống). Một số bệnh khớp có thể có hình ảnh calci hoá bao khớp, dây chằng (bệnh viêm cột sống dính khớp).

Những phương pháp chụp đặc biệt

• Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và cộng hưởng từ (MRI) có khả năng phát hiện các tổn thương có kích thước nhỏ của đầu xương, sụn khớp và phần mềm quanh khớp, do đó có thể giúp chẩn đoán sớm một số bệnh lý khớp.
• Chụp khớp có tiêm thuốc cản quang.
• Chụp ảnh hồng ngoại (thermographie).
• Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ với technetium 99 có thể tìm thấy các tổn thương xương khớp kín đáo.

Nội soi và sinh thiết tổn thương trong ổ khớp

Nội soi

Là phương pháp đưa ống soi vào ổ khớp nhằm chẩn đoán và điều trị.

• Soi khớp nhằm mục đích quan sát cấu tạo và màu sắc của màng hoạt dịch và sụn khớp, hướng dẫn kim sinh thiết lấy phần mô bệnh lý để chẩn đoán mô bệnh học.
• Rửa ổ khớp để điều trị.
• Cắt bỏ những dây chằng xơ dính, lấy bỏ các dị vật ở trong khớp.

Sinh thiết

Bằng cách dùng một kim sinh thiết chọc vào ổ khớp lấy một mảnh màng hoạt dịch khớp để chẩn đoán về mô bệnh học. Sinh thiết thường dùng kim Polley Bicket tiến hành trong khi nội soi, cũng có thể tiến hành sinh thiết bằng ngoại khoa. Hiện nay ít sử dụng sinh thiết để chẩn đoán vì có nhiều phương pháp đơn giản hơn (chọc hút tế bào, xét nghiệm máu,...). Người ta chỉ tiến hành sinh thiết khi chẩn đoán không xác định được bằng các phương pháp khác.

Xét nghiệm dịch khớp

Hầu hết các khớp đều được bao bọc bởi một màng hoạt dịch, bên trong chứa một chất dịch nhầy gọi là dịch khớp. Dịch khớp được tiết ra từ màng hoạt dịch và có nhiệm vụ làm trơn khớp khi vận động và nuôi dưỡng sụn khớp; số lượng dịch khớp tuỳ thuộc vào từng khớp: khớp háng, gối có khoảng 2-4m1, ở các khớp khác ít hơn. Tính chất vật lý và thành phần cấu tạo của dịch khớp thay đổi trong phần lớn các bệnh khớp, do đó bằng cách chọc dịch khớp tiến hành xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh.

Dịch khớp bình thường (dịch khớp gối)

Vật lý

Trong, không màu hoặc hơi vàng, nhớt như lòng trắng trứng, pH = 7,4.

Tế bào

Có từ 300 - 500 tế bào trong 1mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào màng hoạt dịch.

Thành phần hoá học

• Lượng protein (albumin) 2 gam%.
• Lượng mucin (acid hyaluronic) 300 mg%.
• Lượng glucose gần bằng ở máu.
• Nghiệm pháp đông mucin (mucin test): dùng 1ml dịch khớp trộn 4ml nước cất, nhỏ vào 0,13ml dung dịch acid acetic 7N. Bình thường thấy mucin đông vón xù xì trong nền nước trong, lắc không tan, người ta gọi là phản ứng đông vón "tốt bình thường.

Dịch khớp bệnh lý

Vật lý

• Dịch khớp có màu đỏ (máu) trong bệnh chảy máu khớp (chấn thương, Hemophila, u máu).
• Dịch khớp viêm nhiễm khuẩn: có màu vàng, đục, độ nhớt giảm, tăng số lượng dịch.
• Dịch khớp viêm mạn tính màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, tăng số lượng dịch.
• Dịch khớp có màu trắng sữa, kèm theo nhiều tinh thể urat có thể gặp trong bệnh gút.

Tế bào và vi khuẩn

• Nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, tế bào mủ trong viêm khớp nhiễm khuẩn.
• Xuất hiện trong dịch khớp những thành phần của tổn thương lao: tế bào bán liên, lympho bào, tế bào khổng lồ, chất bã đậu...
• Tế bào hình nho: là những bạch cầu đa nhân trong bào tương có các hạt nhỏ, trông như một quả nho có nhiều hạt (ragos), nên được gọi là tế bào hình nho; những hạt nhỏ là các phức hợp kháng nguyên kháng thể mà bạch cầu thực bào. Trong bệnh viêm khớp dạng thấp tỉ lệ tế bào hình nho chiếm trên 10% tổng số tế bào trong dịch khớp.
• Tế bào hạt vùi: là những bạch cầu đa nhân hay tế bào hoạt dịch trong bào tương ngay cạnh nhân có một vật thể bắt màu sẫm được gọi là hạt vùi, đó là hình ảnh nhiễm virus của tế bào. Tế bào hạt vùi ở dịch khớp gặp trong bệnh viêm khớp phản ứng, hội chứng viêm khớp Reiter...

Có thể tìm thấy vi khuẩn trong dịch khớp bằng phương pháp soi trực tiếp hoặc bằng nuôi cấy. Trừ viêm khớp mủ có thể thấy tụ cầu, các loại khác ít khi tìm thấy.

Các vi tinh thể trong dịch khớp

• Các tinh thể urat trong dịch khớp là những tinh thể hình kim hai đầu nhọn, đứng riêng rẽ, tụ thành từng đám hay nằm trong các bạch cầu đa nhân trung tính và có chiều dài lớn hơn đường kính của bạch cầu. Tinh thể urat trong dịch khớp gặp ở bệnh gút cấp và mạn.
• Tinh thể pyrophosphat calci hình que ngắn có hai đầu vuông cạnh, có chiều dài ngắn hơn bạch cầu và nằm ngoài bạch cầu. Gặp trong bệnh calci hoá sụn khớp.

Những thay đổi về sinh hoá, miễn dịch

• Lượng mucin trong dịch khớp giảm trong hầu hết các bệnh viêm khớp. Phản ứng đông mucin trở nên "xấu", đông vón không chắc, nước đục, dễ lắc tan.
• Lượng glucose trong dịch khớp giảm từ 20 - 35% so với trong máu ở viêm khớp.
• Acid uric trong dịch khớp tăng ở bệnh nhân gút.
• Protein dịch khớp tăng đến 4-5 gam% trong các loại viêm khớp (tăng globulin a và y).

Dưới đây là bảng tóm tắt sự thay đổi dịch khớp trong một số bệnh.

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm

Những xét nghiệm này nhằm phát hiện có phản ứng viêm hay không, mức độ viêm và theo dõi diễn biến của quá trình viêm. Chúng không nói lên được nguyên nhân của bệnh.

Công thức máu

Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong viêm khớp nhiễm khuẩn, bạch cầu lympho đôi khi tăng trong lao khớp.

Tốc độ lắng máu

Tăng trong hầu hết các bệnh viêm khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn, lao, thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, gút, viêm khớp trong các bệnh tạo keo...

Protein C phản ứng (CRP)

Protein phản ứng C (CRP) là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết tủa với polysaccharid C của phế cầu. Bình thường, không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein C phản ứng trong huyết thanh. Khi tình trạng viêm cấp kết thúc, CRP nhanh chóng mất đi.CRP không mang tính chất đặc hiệu và nồng độ protein này gia tăng trong tất cả các tình trạng viêm.

Có hai loại CRP có thể định lượng được trong máu:

• CRP chuẩn (standard CRP): được sử dụng để đánh giá tình trạng viêm tiến triển
• CRP siêu nhạy (high - sensitivity CRP): được coi như một chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm mạch cấp độ thấp.

Để đánh giá tình trạng viêm: CRP > 0,5 mg/d

Các xét nghiệm đặc biệt

Các kháng thể kháng liên cầu khuẩn 1up nhóm A

Streptolysin - O là một enzym do vi khuẩn liên cầu tan máu p nhóm A sản xuất ra. Khi tiếp xúc với enzym ngoại lai này, cơ thể sẽ sản xuất ra các kháng thể chống lại enzym này. Các kháng thể xuất hiện 7-10 ngày sau nhiễm trùng do liên cầu cấp và tiếp tục tăng lên trong vòng 2-4 tuần. Nồng độ kháng thể kháng streptolysin - O (ASLO) điển hình sẽ giảm xuống tới mức như trước khi bị nhiễm trùng trong vòng 6 đến 12 tháng. Thường tăng trong bệnh thấp khớp cấp.

Giá trị bình thường :

• Người lớn : < 160 đơn vị Todd/ml.
• 5 - 12 tuổi : < 170 đơn vị Todd/ml.
• 2 - 5 tuổi : < 160 đơn vị Todd/ml.

Các xét nghiệm miễn dịch

• Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor - RF):

Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp RF mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler- Rose và/hoặc latex. Phản ứng được coi là dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên. Yếu tố dạng thấp RF là một tự kháng thể, thường là IgM, có thể được định lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính. RF dương tính trong khoảng 75% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhưng RF có thể dương tính trong các bệnh tự miễn khác như hội chứng Sjogren,... Có 3-5% những người khỏe mạnh có hệ miễn dịch bình thường cũng có xét nghiệm RF dương tính, đặc biệt có tới 10-30% người già khỏe mạnh có RF dương tính.

• Kháng thể kháng CCP (Anti-cyclic citrulinated peptide antibodies - Anti CCP): xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có huỷ hoại khớp. Độ nhạy của anti-CCP trong viêm khớp dạng thấp khoảng từ 4070% nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%. Những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương hủy khớp trên X-quang.
• Kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibodies - ANA): là các tự kháng thể đặc hiệu do cơ thể sản xuất ra chống lại một hay nhiều thành phần của nhân tế bào (ví dụ như kháng thể kháng ARN, ADN, histon,...). Sự có mặt của các kháng thể này sẽ gây ra các bệnh tự miễn. Với phương pháp miễn dịch huỳnh quang có thể phát hiện kháng thể kháng nhân tế bào; xét nghiệm được xác định bằng độ pha loãng huyết thanh bệnh nhân 1/2, 1/4, 1/8... Người ta tìm thấy kháng thể kháng nhân từ 70 - 80% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
• Kháng thể kháng chuỗi kép DNA: có tính đặc hiệu cao hơn so với kháng thể kháng chuỗi đơn DNA và một số loại kháng thể kháng nhân để chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Giá trị bình thường:

• Phương pháp ELISA: âm tính < 50 IU/ml, dương tính > 60 IU/ml.

• Phương pháp miễn dịch enzyme: âm tính < 100 IU/ml, dương tính > 300 IU/ml.

• Kháng thể kháng cardiolipin: là dạng thường gặp nhất của kháng thể kháng phospholipid. Kháng thể này đóng vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu của cơ thể. Khi cơ thể tạo ra các tự kháng thể chống lại cardiolipin của chính bản thân cơ thể (kháng thể kháng cardiolipin - ACA), bệnh nhân có nguy cơ cao bị tình trạng huyết khối mạch . Có 3 typ kháng thể kháng cardiolipin là IgA, IgM và IgG. Trong thực hành lâm sàng, chỉ định xét nghiệm này khi: (1) Để chẩn đoán hoặc đánh giá tình trạng bệnh lupus ban đỏ hệ thống, (2) Để phát hiện chất chống đông lưu hành, (3) Để đánh giá thăm dò ở các phụ nữ bị xảy thai tự nhiên tái phát không rõ nguyên nhân.

• Kháng thể kháng Smith: gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
• Kháng thể SS-A và SS-B: gặp trong hội chứng Sjogren.
• Kháng các thành phần của bào tương và hạt nhân: BNP, RANA...

Các xét nghiệm miễn dịch khác

• Định lượng các loại tế bào T lympho.
• Định lượng các bổ thể C3, C4.

Những xét nghiệm tìm nguyên nhân

• Ngoáy họng tìm liên cầu khuẩn trong thấp khớp cấp, cấy máu xem tình trạng nhiễm khuẩn huyết trong bệnh viêm khớp mủ, xét nghiệm phản ứng huyết thanh trong các bệnh nhiễm khuẩn.
• Các xét nghiệm định lượng acid uric trong máu và nước tiểu để chẩn đoán bệnh gút. Trong bệnh gút acid uric máu tăng trên 7mg% (420 |imol/l), acid uric niệu có thể tăng khi có nguy cơ sỏi thận.
• Các phản ứng Mantoux, PCR lao, IGRA, nuôi cấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn lao trong lao khớp.
  • Phản ứng Mantoux: Tuberculin là bán kháng nguyên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Nó gồm nhiều thành phần của vi khuẩn lao nên có thể gây phản ứng ở một cơ thể đã nhiễm lao sau tiêm BCG vaccin 48-72h:

Đánh giá kết quả: - Âm tính: sẩn cục tại chỗ tiêm đường kính (d) < 5 mm. - Nghi ngờ: sẩn cục tại chỗ tiêm đường kính (d) 5 - 9 mm. - Dương tính: sẩn cục tại chỗ tiêm đường kính (d) > - d=10-14mm là dương tính nhẹ. - d=15-20mm là dương tính vừa. - d=21-30mm là dương tính mạnh. - Trên 30mm là dương tính rất mạn - Ở trẻ em đã tiêm BCG vaccin thì phản ứng Mantoux phải dương tính từ 12 mm trở lên thì mới coi là dương tính.

PCR (Polymerase Chain Reaction)

• PCR là kỹ thuật khuyếch đại số lượng ADN dựa trên trình tự ADN khuôn mẫu với quy trình tiến hành gồm 3 giai đoạn: biến tính, gắn mồi và tổng hợp kéo dài với sự trợ giúp của ADN polymerase chịu nhiệt, primers và deoxy-nucleotide triphosphates (dNTPs). Kỹ thuật này dùng để phát hiện DNA của vi khuẩn lao. PCR lao có thể được thực hiện đối với những bệnh phẩm là đờm, dịch phế quản qua nội soi, dịch màng phổi, dịch não tủy, dịch khớp.

Xét nghiệm đo sự phóng thích interferon gamma (IGRA)

• IGRA là xét nghiệm máu toàn phần, đo sự phóng thích interferon gamma từ tế bào bạch cầu khi trộn máu của bệnh nhân với các kháng nguyên chiết xuất từ vi khuẩn lao. Ưu điểm: có kết quả sau 24h, không xảy ra dương tính giả sau tiêm BCG hoặc nhiễm vi khuẩn lao không điển hình. Nhược điểm: bệnh phẩm máu sau lấy cần được xét nghiệm trong vòng 8h. Chưa có đủ thông tin về việc làm xét nghiệm này ở các đối tượng: trẻ dưới 5 tuổi, người mới phơi nhiễm lao, người suy giảm miễn dịch và những người được thực hiện lặp lại xét nghiệm này. Đánh giá kết quả: xét nghiệm IGRA đo nồng độ IFN-gamma, cho kết quả: âm tính, dương tính, không xác định. Kết quả IGRA có thể bị ảnh hưởng sau tiêm vaccin sống, vì vậy để tránh sai kết quả xét nghiệm, có thể xét nghiệm ngay trong ngày tiêm vaccin sống hoặc sau đó 4 đến 6 tuần.

Nuôi cấy bệnh phẩm

• Đây là kĩ thuật xác định chắc nhắn vi khuẩn lao nhằm phân lập, định danh được vi khuẩn lao và làm kháng sinh đồ với các thuốc chống lao. Bệnh phẩm có thể là đờm, dịch tiết phế quản (lấy khi soi phế quản), dịch khớp, mẫu mô sinh thiết. Môi trường phải giàu chất khoáng, chất đạm và vitamin thì vi khuẩn mới phát triển. Có 2 môi trường thường sử dụng để nuôi cấy tìm vi khuẩn lao là môi trường đặc (Lowenstein Jensen) và môi trường lỏng (MGIT).

Hệ HLA và các bệnh khớp

Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen - HLA) là các glycoprotein được tìm thấy ở hầu hết các tế bào có nhân trong cơ thể, song chúng có nồng độ cao nhất trên bề mặt của bạch cầu. Ngoài những ứng dụng trong ghép cơ quan, nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh HLA có liên quan đến một số bệnh, đặc biệt là một số bệnh khớp. Trong thực hành lâm sàng, HLA được xác định bằng cách sử dụng các test huyết thanh và kháng thể đơn dòng có mặt trên các bạch cầu lympho của bệnh nhân.

Kháng nguyên bạch cầu người HLA - B27 (phân nhóm B*2701-2759) là kháng nguyên bề mặt MHC lớp I được mã hoá bởi các locus B trên nhiễm sắc thể số 6. HLA-B27 liên quan chặt chẽ với bệnh viêm cột sống dính khớp và một số bệnh khác trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính như viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, hội chứng Reiter... Theo một số nghiên cứu, khoảng 90% người mắc bệnh viêm cột sống dính khớp có biểu hiện HLA - B27 dương tính. Do vậy, xét nghiệm HLA -B27 là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp và một số bệnh xương khớp khác.