Triệu chứng lâm sàng cơ quan hô hấp

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Khai thác các triệu chứng cơ năng rất quan trọng giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Khi hỏi bệnh phải tỉ mỉ, chi tiết để phát hiện đầy đủ các triệu chứng cơ năng.

Ho

Ho là một phản xạ tự nhiên giúp bảo vệ, làm sạch đường thở và tống các dị vật ra ngoài. Triệu chứng ho thường gặp trong các bệnh lý hô hấp.

Cơ chế

Cung phản xạ ho bao gồm các thành phần:

• Cơ quan cảm thụ là các đầu mút thần kinh tập trung chủ yếu ở hầu, họng, thanh quản, phế quản, màng phổi. Ngoài ra những kích thích từ tai giữa, trung thất và các cơ quan dưới cơ hoành cũng có thể gây ho.
• Trung tâm ho ở hành tuỷ và các dây thần kinh nối với vỏ não.
• Các dây thần kinh vận động như thần kinh quặt ngược, liên sườn, cơ hoành, cơ bụng.

Phản xạ ho được bắt đầu khi có kích thích cơ học hoặc hóa học vào các cơ quan cảm thụ. Các kích thích này có thể do phản ứng viêm, hoặc do dị vật. Các xung động sau đó được chuyển về não, vỏ não. Trong thì hít vào, các cơ hô hấp được giãn tối đa, cho phép hít vào lượng khí nhiều hơn, tạo một áp lực dương trong lồng ngực lớn hơn ở thì thở ra. Sau thì hít vào, nắp thanh môn đóng lại, áp lực trong lồng ngực tăng lên. Cuối cùng, tới thì thở ra, nắp thanh môn mở và luồng khí bị đẩy ra ngoài với tốc độ lớn.

Hỏi bệnh

Khi đứng trước bệnh nhân có triệu chứng ho, cần khai thác những thông tin sau:

• Thời điểm, hoàn cảnh xuất hiện:
  • Thời gian bắt đầu khởi phát ho đến nay.
  • Thời điểm nào trong ngày.
• Đặc điểm, tính chất:
  • Ho thúng thắng, ho thành cơn hay ho liên tục cả ngày.
  • Ho khan hay ho có đờm. Màu sắc, số lượng đờm (nếu có).
  • Ho ra máu: số lượng, màu sắc.
  • Các yếu tố khởi phát: thay đổi thời tiết, gắng sức, tiếp xúc dị nguyên, thay đổi tư thế,...
  • Các triệu chứng đi kèm: sốt, khó thở, thở rít,...
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tiền sử bệnh lý phổi, bệnh lý mũi xoang.
  • Hút thuốc lá, thuốc lào (Nếu có thì hút trong bao lâu? Còn hút hay đã bỏ? Số bao - năm là bao nhiêu? (Số bao - năm thuốc lá = số bao hút trong một ngày x số năm hút).
  • Dùng thuốc (ví dụ thuốc ức chế men chuyể

Mô tả triệu chứng ho

• Thời gian xuất hiện:
  • Cấp tính (dưới 3 tuần): viêm mũi xoang, cúm hoặc viêm đường hô hấp dưới như viêm phế quản cấp, viêm phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
  • Bán cấp (từ 3 tuần đến 8 tuần): lao phổi, viêm phổi áp xe hóa,...
  • Mạn tính (trên 8 tuần): bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, giãn phế quản, ung thư phổi viêm mũi xoang mạn tính, suy tim, dùng thuốc ức chế men chuyển...
• Thời điểm, hoàn cảnh xảy ra ho:
  • Khi thay đổi tư thế và hít vào sâu thường gặp trong các bệnh lý tổn thương màng phổi.
  • Khi gắng sức hoặc xảy ra vào nửa đêm gần sáng kèm theo khó thở thường gặp trong hen hoặc suy tim trái.
  • Ho về đêm, tăng lên khi nằm kèm cảm giác nóng rát sau xương ức thường gặp trong hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.
  • Sau khi tiếp xúc với các yếu tố liên quan môi trường như: độ ẩm, phấn hoa, bụi gặp trong bệnh lý dị ứng như hen, viêm mũi xoang dị ứng.
  • Ho kéo dài, kèm khò khè, có thể do hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Ho thành từng cơn thường gặp trong hen.
• Ho ông ổng trong viêm thanh quản. Ho khàn tiếng trong viêm thanh quản, hạt xơ dây thanh.
• Ho khan thường ho từng cơn và có thể làm bệnh nhân mệt, buồn nôn, hoặc nôn. Cần cân nhắc khi dùng thuốc giảm ho vì có thể làm chậm và bỏ sót chẩn đoán.
• Ho có đờm: ho lọc xọc, khạc ra đờm. Một số trường hợp ho có đờm nhưng không khạc được ra mà nuốt xuống dạ dày như ở người già, trẻ nhỏ, người bệnh ho khạc kém. Trong trường hợp này phải hút dịch dạ dày sáng sớm để làm xét nghiệm.
• Số lượng đờm ho hàng ngày: ít hay nhiều. Lượng đờm thay đổi tùy bệnh. Có khi vài chục ml trong viêm phế quản mạn đến vài trăm ml trong đợt cấp bội nhiễm của giãn phế quản hoặc ung thư tiểu phế quản phế nang. Trong những trường hợp bệnh diễn biến cấp tính, khi đờm giống mủ, số lượng có thể vài trăm ml (người ta gọi là ộc mủ) thường gặp trong áp xe phổi.
• Màu sắc: quan sát màu sắc đờm rất quan trọng giúp định hướng căn nguyên gây bệnh.
  • Đờm thanh dịch trong, loãng gợi ý căn nguyên virus.
  • Đờm đục, mủ xanh, mủ vàng gợi ý căn nguyên vi khuẩn.
  • Đờm bọt hồng, có thể gặp trong phù phổi cấp.
  • Đờm hạt trai: trong, quánh, dính, gặp trong hen.
  • Đờm màu gỉ sắt: viêm phổi.
  • Đờm mủ nhầy 3 lớp gồm bọt- nhầy- mủ: giãn phế quản.
  • Đờm màu chocolate: áp xe phổi amip, áp xe gan amip vỡ vào phổi.
  • Đờm giống tổ chức bã đậu: lao phổi.
  • Đờm lẫn máu: lao phổi, ung thư.
• Đờm mùi thối phải nghĩ đến nhiễm khuẩn do vi khuẩn yếm khí.

Ho ra máu

Ho máu là máu được khạc ra từ đường hô hấp dưới khi ho.

Cơ chế

Khi có tổn thương mạch máu trong phổi (do phá hủy, thủng mạch máu) sẽ gây ra ho máu. Các tổn thương mạch máu có thể do:

• Vỡ các tĩnh mạch bàng hệ nối tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch phế quản (gặp trong hẹp hai lá).
• Do viêm phá hủy cấu trúc động mạch và tĩnh mạch ở phổi (viêm phổi, áp xe phổi...).
• Xâm nhập các mạch máu ở phổi do ung thư (ung thư phổi).
• Hoại tử niêm mạc phế quản gây vỡ chỗ nối tĩnh mạch phổi - phế quản (giãn phế quản).

Hỏi bệnh

Khi khai thác bệnh nhân ho máu cần khai thác kĩ các thông tin:

• Thời điểm, hoàn cảnh xuất hiện:
  • Thời gian bắt đầu ho máu. Xuất hiện đột ngột hay tái phát nhiều lần.
  • Xuất hiện tự nhiên, sau chấn thương, sau can thiệp thủ thuật...
  • Xảy ra cùng lúc với chu kỳ kinh nguyệt gặp trong lạc nội mạc tử cung.
• Đặc điểm, tính chất:
  • Tiền triệu xuất hiện khi ho máu: ngứa họng, lợm giọng,...
  • Số lượng máu mỗi lần ho, số lượng máu ho mỗi ngày để đánh giá mức độ nặng của ho máu.
  • Màu sắc máu: máu đỏ tươi (đang chảy máu) hay máu thẫm màu, máu đen, máu cục (có xu hướng chảy máu đã cầm).
• Tiền sử: hút thuốc, ho máu trước kia, bệnh lý phổi - phế quản (giãn phế quản, lao phổi, ung thư phổi,...) và bệnh tim mạch, rối loạn đông cầm máu,...
• Triệu chứng kèm theo: sốt về chiều, gầy sút cân, đau ngực, khó thở...

Mô tả triệu chứng

• Thời gian ho máu và hoàn cảnh xuất hiện. Ho máu xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử hút thuốc phải làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán ung thư phổi.
• Ho máu lần đầu hay ho máu tái phát.
• Số lượng:
  • Ho máu ít (< 50 ml/24 giờ): tính chất có thể thay đổi như khạc ra một ít máu, máu lẫn với đờm, máu thâm hoặc máu đỏ tươi.
  • Ho máu trung bình (từ 50 ml/24 giờ): thường có tiền triệu như ngứa ở họng thanh quản, cảm giác rát bỏng sau xương ức, thấy vị kim loại trong miệng. Sau đó khạc ra máu đỏ tươi, có bọt, và có thể lẫn với đờm. Nhiều khi máu ra kèm theo với ho mà bệnh nhân thường cố gắng cầm lại.
  • Ho máu nhiều (> 200 ml/một lần ho hoặc > 500 ml/24 giờ): có thể ra nhiều ngay một lúc nhưng thường đi sau giai đoạn ho máu thể trung bình. Số lượng có thể trên 500 ml, kèm theo dấu hiệu mất máu (huyết áp động mạch tụt và bị kẹt, các đầu chỉ lạnh, nhịp tim nhanh, niêm mạc nhợt). Hematocrit giảm dần đòi hỏi xử trí cấp cứu.
  • Ho máu sét đánh: đột ngột ộc ra hàng lít máu và bệnh nhân thường tử vong ngay. Trên lâm sàng, rất khó tiên lượng diễn biến ho máu, bệnh nhân ho máu ít cũng có thể tiến triển thành ho máu sét đánh gây tử vong. Do vậy tất cả các trường hợp ho máu cần phải nhập viện để tìm nguyên nhân và điều trị theo dõi. Bệnh nhân ho máu thường suy hô hấp, tử vong do ngập máu phế nang và tắc nghẽn phế quản, khác với chảy máu đường tiêu hóa, bệnh nhân thường tử vong do mất máu.
• Đuôi khái huyết là dấu hiệu báo ho máu có xu hướng cầm, biểu hiện diễn biến những ngày sau của ho máu, ho máu giảm dần và biến từ màu đỏ tươi sang máu màu nâu đen.
• Cần phân biệt ho máu với các tình trạng:
  • Nôn máu: thường có tiền triệu là buồn nôn, máu ra khi nôn, màu đen, không có bọt, có lẫn máu cục và thức ăn. Ngày sau, bệnh nhân đi ngoài ra phân đen. Bệnh nhân ho ra máu nhiều có thể nuốt máu vào dạ dày, do đó cũng có triệu chứng đi ngoài phân đen.
  • Chảy máu mũi hoặc chảy máu hầu họng: cần khám tai mũi họng.
  • Chảy máu trong khoang miệng: cần thăm khám kỹ niêm mạc miệng, lợi, chân răng, tĩnh mạch dưới lưỡi, điểm dị dạng mạch,...

Khó thở

Khó thở là thuật ngữ chỉ tình trạng khó khăn hoặc phải gắng sức khi thở.

Cơ chế

Cơ chế gây khó thở rất phức tạp, liên quan một hoặc nhiều khâu trong hệ thống điều khiển hệ hô hấp:

• Tăng cường hoạt động của trung tâm hô hấp thông qua các tín hiệu hóa học như tăng nồng độ CO2 trong máu, giảm nồng độ oxy trong máu.
• Tăng cường hoạt động của các cơ hô hấp do sức mạnh của các cơ hô hấp giảm và/ hoặc thần kinh kích thích hoạt động của cơ bị yếu hoặc tổn thương khiến tín hiệu thần kinh trung ương tăng để tăng gắng sức hô hấp.
• Kích thích phổi (đau ngực, co thắt phế quản...).

Hỏi bệnh

Khi hỏi bệnh nhân khó thở cần khai thác các thông tin sau:

• Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện khó thở:
  • Mới xuất hiện hay đã có từ lâu, đột ngột hay từ từ.
  • Khi gắng sức hay khi nghỉ.
  • Tiến triển nặng dần theo thời gian.
  • Khó thở kịch phát về đêm.
• Đặc điểm, tính chất:
  • Khó thở liên tục hay từng cơn, số cơn khó thở trong ngày.
  • Khó thở ở thì thở ra hay thì hít vào hay cả hai thì.
  • Mức độ gắng sức làm bệnh nhân khó thở: đi bộ, leo cầu thang,...
  • Tư thế tăng hoặc giảm khó thở: nằm được đầu bằng, nằm đầu cao hoặc ngồi dậy để thở.
  • Triệu chứng kèm theo: sốt, khò khè, thở rít, đau ngực,...
• Tiền sử: hút thuốc, bệnh hô hấp, bệnh tim mạch,...

Mô tả

• Thời gian xuất hiện:
  • Cấp tính: vài giờ hoặc vài ngày.
  • Mạn tính: trên 4 tuần.
• Hoàn cảnh xuất hiện:
  • Xảy ra lần đầu, rất đột ngột (kịch phát) cần phải điều trị cấp cứu.
  • Khi gắng sức, khi hít phải hơi độc hoá chất gây dị ứng, khi thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên,...
  • Khó thở tiến triển nặng dần theo thời gian gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi kẽ, suy tim,...
  • Khó thở thành cơn thường gặp trong hen. Khó thở liên tục gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim toàn bộ,...
  • Khó thở thì hít vào gặp trong dị vật đường thở, khối u, sẹo hẹp hoặc phù Quincke.
  • Khó thở thanh quản nghe có tiếng thở rít (Stridor).
  • Khó thở thì thở ra: lồng ngực căng phồng do khí cạm. Khó thở ra gặp trong hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do co thắt phế quản.
  • Khó thở cả hai thì: khó thở nhanh, nông do nhiều nguyên nhân như phù phổi cấp, viêm phổi nặng, tắc động mạch phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi...
• Mức độ:
  • Khó thở khi gắng sức hay khi nghỉ ngơi.
  • Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC (Hiệp hội Nghiên cứu y khoa Anh quốc):

Độ 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức
Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo
Độ 2: Đi chậm hơn hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi
Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m
Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

Đau ngực

Đau ngực là cảm giác khó chịu, bất ổn ở vùng ngực có thể gây nguy hiểm tính mạng.

Cơ chế

Đau ngực thường do những tổn thương của thành ngực (cơ xương, các khớp), của màng phổi, của tim (màng ngoài tim hay cơ tim), của thực quản.

Đau ngực trong viêm phổi do vi khuẩn và do tắc động mạch phổi là do phản ứng của màng phổi.

Đau ngực có thể do nguyên nhân dưới cơ hoành: viêm túi mật, áp xe dưới hoành, viêm dạ dày, viêm tụy...

Hỏi bệnh Khi hỏi bệnh nhân đau ngực cần chú ý khai thác các thông tin sau:

• Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện:
  • Đột ngột hoặc từ từ.
  • Xuất hiện tự nhiên, sau chấn thương, sau gắng sức về thể lực hoặc sang chấn tâm lý.
• Đặc điểm, tính chất:
  • Vị trí đau: bên phải, bên trái, cả hai bên hay đau xương ức
  • Liên tục hay từng cơn, thời gian mỗi cơn
  • Cảm giác đau: đau như dao đâm, đau như đè é , đau nhói, đau như bóp nghẹt, đau kiểu nóng rát,...
  • Hướng lan của đau ngực.
  • Các yếu tố ảnh hưởng tới nghỉ ngơi, khi gắng sức, tư thế, thuốc giảm đau,...
  • Triệu chứng kèm theo: khó thở, sốt, tụt huyết áp,...
• Tiền sử: hút thuốc, bệnh hô hấp, bệnh tim mạch,...

Mô tả triệu chứng

• Thời gian xuất hiện:
  • Cấp tính: mới xuất hiện.
  • Mạn tính: đau liên tục kéo dài nhiều tháng, nhiều năm.
• Hoàn cảnh xuất hiện:
  • Đau ngực xuất hiện, tăng lên khi gắng sức và giảm đi sau khi nghỉ ngơi thường do bệnh lý mạch vành.
  • Đau tăng khi ho, hít vào sâu, hắt hơi, khi thay đổi tư thế thường do viêm màng phổi.
  • Đau ngực đột ngột sau khi gắng sức (mang vác nặng) có thể nghĩ tới tràn khí màng phổi.
  • Đau ngực sau chấn thương ngực có thể do tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, đụng giập phổi, gãy xương sườn.
• Tính chất đau ngực:
  • Đau ngực trái, đau sau xương ức cảm giác bóp nghẹt lồng ngực gợi ý bệnh mạch vành.
  • Đau dữ dội như dao đâm gặp trong tràn khí màng phổi.
• Vị trí đau:
  • Đau sau xương ức: thường do bệnh tim mạch, u trung thất, trào ngược dạ dày thực quản,...
  • Đau ngực trái, sau xương ức thường do bệnh lý tim mạch.
  • Đau vùng đáy ngực: thường do áp xe dưới hoành, viêm túi mật...
• Hướng lan:
  • Đau ngực trái hoặc đau ngực sau xương ức lan lên vai, l g mặt trong cánh tay, lan xuống ngón út, ngón nhẫn tay trái thường do bệnh lý mạnh vành.
  • Đau ngực vùng đỉnh phổi, lan lên ,vai, lan xuống cánh tay, đau âm ỉ liên tục, có thể do khối u đỉnh phổi chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
  • Đau do bệnh lý nhu mô phổi thường khu trú, không lan hoặc lan ra xung quanh vùng tổn thương.
  • Đau ngực dọc theo đường đi của dây thần kinh liên sườn: Zona thần kinh...

Các triệu chứng khác

Thay đổi về giọng nói như nói khàn, giọng đôi do tổn thương tại thanh quản hoặc dây thần kinh quặt ngược.

Nấc: thường do tổn thương ở cơ hoành hoặc dây thần kinh hoành.

Rối loạn nuốt (khó nuốt, nuốt đau, nghẹn thức ăn đặc, sặc thức ăn lỏng): thường nguyên nhân do u thực quản, rò thực quản, bệnh lý trung thất chèn ép vào thực quản...

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Khám hô hấp gồm các động tác nhìn, sờ, gõ, nghe và một số nghiệm pháp hô hấp. Trước khám cần giải thích rõ tình trạng và lý do khám cho bệnh nhân.

Hướng dẫn cho bệnh nhân tư thế khám bệnh đúng:

• Nếu bệnh nhân tỉnh táo có thể yêu cầu ngồi trên giường, thả lỏng hai chân hoặc ngồi khoanh chân, hai tay buông thõng tự do.
• Trong trường hợp bệnh nhân nặng, có thể khám bệnh nhân trong tư thế nằm trên cáng hoặc trên giường bệnh.
• Bệnh nhân phải cởi áo để bộc lộ toàn bộ phần ngực phía trước, bên và sau. Nguyên tắc khám là khám ở cả mặt trước, bên, sau ngực, từ trên xuống dưới và so sánh đối chiếu hai bên.

Nhìn

Biến dạng lồng ngực

Bình thường lồng ngực cân đối (đối xứng), các xương sườn hơi chếch từ trên xuống dưới, từ sau ra trước. Ở người lớn bình thường tỷ lệ đường kính trước sau với đường kính ngang khoảng 0,7 - 0,75. Ở trẻ sơ sinh tỷ lệ đó là 1.

Các biến dạng lồng ngực:

• Lồng ngực hình thùng: đường kính trước sau tăng lên, tỷ lệ đường kính trước sau với đường kính ngang lớn hơn 0,9. Gặp trong các bệnh lý có tình trạng giãn phế nang như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Lồng ngực hình phễu: xương ức bị ép về phía sau. Trường hợp dị dạng nặng có thể gây di lệch vị trí của tim và giảm dung tích phổi.
• Lồng ngực hình ức gà: xương ức cùng với các đầu sụn xương sườn nhô về phía trước. Đây là hậu quả của tình trạng ứ khí kéo dài tại phổi trong thời kì trước tuổi dạy thì khi lồng ngực còn mềm. Tình trạng này thường xảy ra do hen kém kiểm soát thời kì thơ ấu nhưng cũng có thể gặp trong bệnh nhuyễn xương và còi xương.
• Lồng ngực một bên xẹp: nửa lồng ngực bị lép lại, các xương sườn chếch xuống hơn, khoang liên sườn hẹp. Gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do viêm, dị vật hoặc u.
• Lồng ngực một bên vồng: nửa lồng ngực phình lên, các xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng. Thường gặp trong tràn dịch màng phổi nhiều; tràn khí màng phổi, các kén khí lớn.
• Mảng sườn di động: thường do chấn thương khiến nhiều xương sườn bị gãy rời (ít nhất là ba xương sườn và gãy cả hai đầu trên một cung); khi hít vào, mảng sườn bị hút vào trong do áp lực âm trong khoang màng phổi và bị đẩy ra khi thở ra (di động ngược chiều với phần ngực lành).
• Biến dạng cột sống: cột sống gù vẹo. Gù là khi cột sống bị cong quá mức về phía trước, vẹo là khi cột sống bị cong về phía bên. Gù vẹo cột sống có thể là một dị dạng bẩm sinh hoặc thứ phát sau chấn thương vùng cột sống hoặc sau lao cột sống. Gù vẹo cột sống làm giảm dung tích phổi và tăng công hô hấp, dần dần dẫn đến tình trạng suy hô hấp có tăng CO2 máu và tâm phế mạn.

Phù áo khoác

Phù cả hai bên, từ thắt lưng trở lên gọi là phù áo khoác. Hai hố thượng đòn đầy, kèm theo phù cả cổ và mặt, phù 2 tay. Đây là dấu hiệu của chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Phù một bên nhất là vùng đáy lồng ngực thường thấy trong tràn mủ màng phổi.

Tuần hoàn bàng hệ

Là hiện tượng các mạch máu ở lồng ngực giãn to ra, ngoằn ngoèo, nổi rõ trên mặt da. Thường kèm theo giãn tĩnh mạch cổ, chứng tỏ có chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Tần số thở

Bình thường tần số thở được tính bằng cách đếm nhịp thở trong 1 phút. Hô hấp bình thường gồm 2 thì: hít vào là thời kỳ chủ động và thở ra là thời kỳ thụ động. Thời kỳ thở ra dài hơn thời kỳ hít vào. Cả hai thời kỳ này có tính chất chu kỳ với tần số 16 đến 20 lần/phút. Các bất thường:

• Ngừng thở.
• Thở chậm: tần số nhịp thở giảm dưới 16 lần/phút. Thở chậm có thể ở các bệnh lý gây ức chế trung tâm hô hấp như ngộ độc thuốc (opiates, benzodiazepines, barbiturates, thuốc gây mê), bệnh nhân suy hô hấp, tổn thương não có tăng áp lực nội sọ, ngộ độc rượu... Đây là triệu chứng nguy kịch cần xử trí cấp cứu.
• Thở nhanh: tần số thở tăng trên 20 lần/phút. Hầu hết các bệnh lý hô hấp gây khó thở đều biểu hiện bằng thở nhanh như viêm phổi, hen, tắc mạch phổi,...
• Thở nhanh, tăng thông khí, không có tổn thương thực thể gặp trong hội chứng rối loạn phân ly.

Kiểu thở

Kiểu thở bình thường: nhịp thở đều. Tỷ lệ thời gian thở ra/hít vào trung bình là 1,4.

Các kiểu thở bất thường:

• Khó thở ra: thời gian thở ra kéo dài hơn bình thường. Kiểu khó thở này thường gặp trong hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Khó hít vào: tỷ lệ thời gian hít vào/thở ra >1,2. Gặp trong u khí phế quản,dị vật đường thở...
• Khó thở cả hai thì: bệnh nhân khó cả hít vào và thở ra.
• Kiểu thở Kussmaul: có chu kỳ gồm 4 thì: Hít vào - Ngưng thở - Thở ra - Ngưng thở (Hình 3.13). Gặp trong các trường hợp nhiễm toan chuyển hóa.

• Kiểu thở Cheynes - Stokes: có tính chu kỳ với biên độ, tần số thở Tăng dần -Giảm dần - Ngưng thở rồi lại bắt đầu một chu kỳ mới (Hình 3.14). Kiểu thở này hay gặp trong u não, viêm màng não,...

• Thở ngáp: hít vào chậm kèm khoảng ngừng thở không đều, dấu hiệu báo trước bệnh nhân sắp tử vong nếu không được can thiệp.
• Thở chúm môi: thở ra từ từ qua miệng trong khi chúm môi. Kiểu thở này duy trì áp lực thở ra chậm giữ cho tiểu phế quản và phế nang không bị xẹp, giúp tăng trao đổi khí. Thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Co kéo các cơ hô hấp phụ

Bình thường cơ hoành giữ vai trò chủ đạo trong động tác hít vào. Khi hít vào gắng sức sẽ có sự huy động các cơ hô hấp phụ như cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn và cơ thành bụng. Co kéo cơ hô hấp phụ là dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp.

Các dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ:

• Phập phồng cánh mũi, đầu gật gù thường gặp ở trẻ nhỏ do sụn cánh mũi còn mềm và cơ cổ còn yếu.
• Rút lõm hõm ức: bình thường hõm ức không di chuyển trong khi thở. Khi gắng sức hô hấp sẽ thấy vùng hõm ức rút lõm vào khi thở.
• Co kéo cơ liên sườn: là hiện tượng co kéo vào trong da và mô mềm ở khoang gian sườn ở thì hít vào. Quan sát rõ nhất ở vùng bên và đáy ngực hai bên.
• Dấu hiệu Campell: sụn giáp, khí quản đi xuống trong thì hít vào, gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Dấu hiệu Hoover: khi hít vào phần dưới của lồng ngực di chuyển ngược vào trong. Lồng ngực bị ứ khí nặng, cơ hoành luôn luôn bị căng giãn, do vậy khi hít vào cơ hoành co lại sẽ kéo bờ sườn di chuyển vào trong. Dấu hiệu này thường gặp ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nặng.
• Hô hấp nghịch thường: là kiểu thở bất thường gồm có giai đoạn bụng đột ngột di động vào trong ở đầu hoặc cuối thì hít vào, ngay sau đó là di động ra ngoài trong một khoảng thời gian trong khi ngực vẫn di động vào trong. Hô hấp nghịch thường là do cử động gắng sức mạnh của cơ hô hấp phụ trong thì thở ra gắng sức, làm đẩy cơ hoành xuống dưới và đẩy bụng ra ngoài. Dấu hiệu cho thấy bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp (Hình 3.16).
• Bụng di động nghịch thường: bình thường trong thì hít vào, cơ hoành đi xuống và bụng phồng lên. Khi bệnh nhân bị liệt thần kinh hoành bụng bệnh nhân xẹp xuống khi hít vào và phồng lên khi thở ra (Hình 3.17).

Xanh tím

Xanh tím xuất hiện khi tỷ lệ hemoglobin khử trên 50g/l trong máu mao mạch. Xanh tím có thể không điển hình, triệu chứng không rõ trong thiếu máu và mức độ nặng trong đa hồng cầu.

Vị trí xanh tím: đầu ngón chân, ngón tay, môi, cánh mũi.

Tím là biểu hiện của suy hô hấp. Triệu chứng này nặng lên khi gắng sức. Cần phải làm xét nghiệm khí máu động mạch khi lâm sàng có triệu chứng xanh tím. Triệu chứng xanh tím cũng có thể gặp ở những bệnh nhân sống ở vùng núi cao do lượng không khí nơi ở thiếu O2, bệnh tim bẩm sinh (Shunt phải - trai)...

Sờ

Sờ bao gồm khám rung thanh, đo độ giãn nở lồng ngực, xác định vị trí khí quản, tìm điểm đau và bất thường trên thành ngực.

Các bất thường khác phát hiện khi sờ

• Tìm điểm đau chói (khi có gãy xương sườn): dùng ngón tay cái miết dọc theo các xương sườn. Cần lưu ý khi khám vì có thể gây sốc do đau cho bệnh nhân.
• Tràn khí dưới da: do không khí lọt vào tổ chức dưới da, có thể xuất hiện ở vùng cổ, hố thượng đòn và lồng ngực... Khi sờ vào có cảm giác lép bép. Thông thường, tràn khí dưới da thường gặp trong chấn thương ngực, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, vỡ hoặc thủng thực quản...

Khám độ giãn nở lồng ngực

Bệnh nhân ngồi và bộc lộ toàn bộ lồng ngực. Đánh giá độ giãn nở của thùy dưới hai phổi ở phía trước hoặc phía sau. Hai lòng bàn tay mở rộng và áp sát vào thành ngực sao cho hai ngón tay cái chạm vào đường giữa. Ngón tay cái và bàn tay thả lỏng, bàn tay chỉ cố định vào lồng ngực bằng các đầu ngón tay. Yêu cầu bệnh nhân thở ra hết sức sau đó hít vào thật sâu. Khi bệnh nhân hít vào quan sát khoảng cách giữa đường giữa và ngón cái ở mỗi bên lồng ngực (Hình 3.18).

Khoảng cách giữa đường giữa và ngón cái sẽ cho thấy độ giãn nở của lồng ngực mỗi bên. - Bình thường khoảng cách giữa đường giữa và ngón cái hai bên sẽ bằng nhau khi bệnh nhân hít vào hết sức cho thấy độ giãn nỡ lồng ngực đều hai phổi. - Giảm độ giãn nở một bên phổi gặp trong các bệnh lý như tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, xơ hóa phổi một bên. - Giảm độ giãn nở của lồng ngực hai bên gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nặng và xơ hóa phổi lan tỏa.

Khám rung thanh

Rung thanh là cảm nhận được sự rung động của âm vang giọng nói lan truyền qua môi trường phổi, thành ngực đến tay khi đặt tay trên thành ngực của bệnh nhân.

Bác sĩ áp sát hai bàn tay của mình lên thành ngực người bệnh, đồng thời yêu cầu người bệnh đếm chậm và dõng dạc các số 1, 2, 3 cho đến khi kết thúc khám. Trong khi người bệnh đếm, bác sĩ lần lượt đặt hai bàn tay của mình lên các vị trí trên thành ngực người bệnh với nguyên tắc từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng hai bên và cuối cùng là đổi tay để so sánh. Lưu ý khi khám hai tay không được chạm vào nhau.

Các vị trí khám rung thanh: toàn bộ thành ngực vùng trước, hai bên và thành ngực phía sau. Lưu ý không đặt tay lên vùng bả vai khi khám rung thanh. - Ở người bình thường: - Rung thanh rõ, đều hai bên. - Rung thanh yếu ở những người béo. - Ở người bệnh: - Rung thanh tăng: gặp trong hội chứng đông đặc (viêm phổi thùy). - Rung thanh giảm hoặc mất gặp: gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, giãn phế nang nặng.

Khám vị trí của khí quản

Người khám đứng phía trước bệnh nhân và đặt ngón giữa của tay phải vào hõm trên xương ức, ấn từ nông vào sâu đến khi sờ thấy khí quản. Đánh giá vị trí khí quản có cân đối, bị lệch sang một bên hay không, có bị di lệch khi hít vào hay không. Ở người bình thường, khí quản hơi lệch sang phải (Hình 3.19).

Khí quản bị di lệch nhiều gặp trong một số bệnh sau:

• Khí quản bị lệch về phía phổi bệnh: xẹp thùy trên phổi, xơ hóa thùy trên phổi, sau phẫu thuật cắt phổi.
• Khí quản bị đẩy lệch về phía bên phổi lành: tràn dịch màng phổi số lượng lớn, tràn khí màng phổi áp lực.

Gõ

Gõ là phương pháp nhằm xác định tính chất của tổ chức ở phía dưới thành ngực. Dựa vào âm sắc khi phát ra có thể xác định tỷ trọng: hơi, tổ chức đặc, dịch.

• Cách gõ: đặt bàn tay trái áp sát vào thành ngực và ngón tay vào khoang liên sườn. Dùng đầu ngón tay giữa của bàn tay phải gõ vào đốt giữa ngón giữa của bàn tay trái. Lưu ý chỉ dùng lực của cổ tay, không được gõ bằng cẳng tay hoặc cánh tay.
• Nguyên tắc gõ lồng ngực:
  • Gõ sơ bộ bên lành trước bên bệnh sau.
  • Gõ theo thứ tự từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên (hình 3.20).
• Các vị trí gõ bao gồm mặt trước, mặt sau và thành bên của lồng ngực.

Trước ngực: gõ theo các đường cạnh ức, đường giữa xương đòn.

Vùng bên: gõ theo các đường nách trước, nách giữa và nách sau.

Lưng: gõ vùng liên bả cột sống và vùng đáy lồng ngực (hình 3.21)

• Đánh giá triệu chứng gõ:
  • Bình thường âm sắc gõ trong, đều hai bên.
  • Gõ đục âm sắc trầm. Gõ đục gặp trong tràn dịch màng phổi hoặc hội chứng đông đặc... Lưu ý diện đục của gan và tim trên thành ngực.
  • Gõ vang trống gặp trong tràn khí màng phổi, giãn phế nang.

Nghe

Khi nghe phổi cần yêu cầu bệnh nhân hít sâu, thở đều. Phải nghe toàn bộ lồng ngực cả hai bên, cần nghe cả hai thì hít vào và thở ra tại mỗi vị trí.

Vị trí đặt ống nghe: ở phía sau nghe ở hai đáy phổi, vùng liên bả cột sống, vùng trên bả; ở phía trước nghe ở vùng khí quản, lồng ngực phía trước; phía bên đặt ống nghe theo đường nách trước, giữa, sau và so sánh hai bên.

Khi nghe phổi cần mô tả rõ đặc điểm, vị trí, âm sắc và cường độ của tiếng thở.

Tiếng thở bình thường

• Tiếng thở khí phế quản: cường độ lớn nhất ở hố trên ức, giảm dần khi di chuyển xuống phía dưới đến chỗ phân chia khí quản. Tiếng thở khí phế quản nghe thô, cường độ lớn và nghe được ở cả hai thì.
• Rì rào phế nang: nghe được ở các vùng trước bên của ngực và lưng. Đó là những tiếng thở liên tục, êm dịu, cường độ thấp. Nghe rõ thì hít vào và đầu thời kỳ thở ra. Rì rào phế nang là do không khí đi vào các phế nang.

Những tiếng bất thường

• Rì rào phế nang bất thường: rì rào phế nang giảm hoặc mất khi có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc hội chứng đông đặc, giãn phế nang. Rì rào phế nang giảm cũng có thể gặp thành ngực quá dày (người béo).
• Tiếng ran phổi:
  • Ran rít: phát ra do lòng phế quản co thắt lan toả từ phế quản lớn đến phế quản nhỏ. Âm sắc cao, cường độ phụ thuộc vào mức độ co thắt phế quản. Tiếng ran rít nghe rõ hơn ở thì thở ra, thường gặp trong hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
  • Ran ngáy: do co thắt phế quản và rung các chất tiết dính vào thành của các phế quản lớn. Âm độ trầm, nghe rõ cả hai thì. Ho có thể làm thay đổi.
  • Ran ẩm: tiếng lọc xọc do sự di động của các chất tiết ở trong phế quản lớn (to hạt), phế quản nhỏ (vừa hạt) và tiểu phế quản tận, phế nang (nhỏ hạt). Ran ẩm thường có âm sắc không đều nhau, thay đổi khi ho và nghe rõ cả hai thì.
  • Ran nổ: nghe khô, nhỏ giống như tiếng nổ lép bép khi rang muối. Ran nổ có âm sắc đều, nghe được ở cuối thì hít vào do bóc tách phế nang và không thay đổi khi ho. Ran nổ thường gặp trong viêm phổi thuỳ.
• Tiếng thở rít Stridor: tiếng rít khu trú có nguồn gốc từ thanh quản, khí quản đoạn cao. Âm sắc thô, cường độ cao có thể nghe rõ ngay cả khi không dùng ống nghe. Thường gặp do u thanh quản, dị vật, phù Quinke gây tắc nghẽn đường hô hấp trên. Ngoài ra có thể gặp trong nhuyễn sụn thanh, khí quản; rối loạn chức năng dây thanh.
• Tiếng thở rít Wheezing: tiếng rít khu trú có nguồn gốc từ khí quản đoạn thấp và phế quản. Tiếng rít này âm sắc cao, cường độ mạnh nghe rõ hơn trong thì hít vào (khác với tiếng ran rít thường nghe rõ hơn trong thì thở ra). Nguyên nhân do u, dị vật, sẹo hẹp gây tắc nghẽn khí quản, phế quản.
• Tiếng cọ màng phổi: do lá thành và lá tạng của màng phổi bị viêm cọ vào nhau. Tiếng cọ nghe khô, nông, thô ráp, nghe rõ cả hai thì, không thay đổi khi ho và mất đi khi nín thở (giúp phân biệt với tiếng cọ màng tim). Cường độ rất thay đổi, có khi rất kín đáo như hai mảnh lụa cọ vào nhau, có khi mạnh như hai mảnh da cọ vào nhau. Tiếng cọ màng phổi gặp trong giai đoạn đầu và giai đoạn lui bệnh của tràn dịch màng phổi.
• Các tiếng thổi:
  • Tiếng thổi ống: cường độ mạnh, thô, âm sắc cao, nghe rỏ được cả 2 thì nhưng mạnh ở thì hít vào. Thổi ống là tiếng khí - phế quản truyền qua ôi trường đông đặc. Gặp trong viêm phổi có hội chứng đông đặc.
  • Tiếng thổi màng phổi: cường độ nhẹ, nghe êm dịu, xa xăm, rõ ở thời kỳ thở ra. Nghe được ở phía trên nơi có dịch màng phổi mức độ trung bình
  • Tiếng thổi hang (ít gặp): phát sinh do sự truyền của luồng khí đi qua tổn thương hang trong nhu mô phổi (hang lao, áp xe phổi).

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Sốt

Trong các bệnh lý hô hấp, triệu chứng kèm theo thường gặp là sốt. Đặc điểm của sốt giúp gợi ý căn nguyên gây bệnh.

• Nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn: sốt cao đột ngột có thể kèm theo rét run, vã mồ hôi. Kèm theo bệnh nhân có các biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng: môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, gặp trong viêm phổi thuỳ, áp xe phổi,...
• Nhiễm trùng hô hấp do virus: sốt cao liên tục kèm theo đau toàn thân, mệt mỏi, tắc ngạt mũi và hội chứng viêm long đường hô hấp trên.
• Nhiễm trùng hô hấp mạn tính: thường sốt nhẹ về chiều, kèm theo ra mồ hôi ban đêm, gầy sút cân, da xanh thường gặp trong lao phổi.
• Hội chứng cận ung thư: có thể sốt cao nhưng không kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng (do ung thư phổi bài tiết yếu tố gây sốt (TNFa)).

Phù

Phù nhẹ hai chi dưới hoặc phù toàn thân kèm theo tràn dịch đa màng. Gặp trong suy tim, suy thận,.

Tổn thương da

• Hồng ban nút:
  • Là ban màu đỏ hoặc tím, dạng sẩn cục nằm dưới bề mặt da, hình tròn hoặc bầu dục, nằm dưới da. Có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy. Mật độ lúc đầu cứng, chắc, sau đó mềm.
  • Vị trí thường gặp nhất ở mặt trước hai cẳng chân, ngoài ra có thể gặp ở đùi, thân mình, chi trên.
  • Tiến triển: tổn thương đa dạng, nhiều lứa tuổi, màu sắc thay đổi. Tổn thương có xu hướng tự biến mất sau 1-2 tuần, không để lại sẹo hay di chứng teo da.
  • Hồng ban nút thường xuất hiện cùng với sốt và cảm giác mệt mỏi, đau nhiều khớp gặp trong bệnh lao, lupus ban đỏ hệ thống,...
• Viêm phổi do sốt mò:
  • Do tác nhân Orientia tsutsugamushi, có ổ dịch thiên nhiên, truyền ngẫu nhiên sang người khi bị ấu trùng mò đốt.
  • Vết loét gặp ở nhiều nơi khắp cơ thể, thông thường ở chỗ da non và ẩm. Hay gặp là ở bộ phận sinh dục; nách, bẹn rồi đến hậu môn, thắt lưng sau mới tới chân tay, lưng, ngực, bụng, cổ, đôi khi vết loét ở vị trí khá bất ngờ như vành tai, rốn, mi mắt.
  • Vết loét thường hình tròn hoặc bầu dục, đường kính nhỏ là 1mm, tới lớn là 2 cm. Nếu có vẩy thì vẩy đen, cứng phủ trên một nốt sẩn có gờ cứng. Nếu vẩy đã bong thì để lại vết loét lõm, màu đỏ tươi, sạch không tiết dịch, không có mủ. bệnh nhân không hề biết có vết loét vì hoàn toàn không đau, không ngứa, không tức, rát. Vào tuần thứ 3 thì vết loét liền, da trở lại bình thường

Ngón tay, ngón chân dùi trống

Móng tay (chân) khum và vồng lên như mặt kính đồng hồ kèm theo đầu ngón to ra giống như dùi trống. Ngón tay (chân) dùi trống có thể đơn độc hoặc là triệu chứng của hội chứng Pierre-Marie.

Ngoài ra có thể gặp trong một số bệnh có thiếu oxy mạn tính: giãn phế quản, tâm phế mạn, bệnh tim có tím,...

Khám hạch

Khám hạch ở hố trên đòn, bờ trước và sau cơ ức đòn chũm, hố nách. Hạch to có thể gặp trong lao, ung thư hạch, ung thư di căn như ung thư phế quản - phổi, ung thư màng phổi, ung thư dạ dày...

Dấu hiệu vú to ở nam giới

Thường gặp vú to ở cả hai bên, khoảng 10% có vú to 1 bên. Vú to ở nam giới có thể là dấu hiệu cận ung thư. Ngoài ra có thể gặp trong một số bệnh lý khác như xơ gan, suy sinh dục,.. và tiền sử dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosterol.

Rối loạn giấc ngủ

Rối loạn giấc ngủ có thể là hậu quả của một số bệnh lý hô hấp: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (khó thở ban đêm), giãn phế quản (bệnh nhân phải dậy để ho khạc đờm),...

Rối loạn về cân nặng

Gầy sút: cần khai thác bệnh nhân bị sút cân từ bao giờ và sút bao nhiêu cân. Gầy sút đáng kể khi trọng lượng cơ thể giảm chừng vài kilôgam. Sút cân thường gặp trong ung thư phổi, lao phổi, abces phổi...

Béo phì: gây ảnh hưởng đến sự thông khí và trao đổi khí ở phổi.