GIẢI PHẪU
HÌNH THẾ
Đại tràng bắt đầu từ phần tận cùng của ruột cuối đi đến hậu môn.
Nó gồm nhiều đoạn khác nhau.
- Manh tràng: Là một túi cùng, phình to, nằm ở hố chậu phải đây có ruột thừa và lỗ của ruột cuối đổ vào, đó 1à van Bauhin.
- Đại tràng lên: Đi dọc theo mạng mỡ phải lên sát mặt duới gan.
- Đại tràng ngang: Đi ngang từ phía gan sang phía lách ở đây có một màng mỡ rộng dính vào gọi là mạc nối lớn.
- Đại tràng xuống: Đi dọc theo mạng mỡ trái từ cực duới lách xuống. Đại tràng ngang và đại tràng xuống hợp với nhau thành một góc gọi là gốc lách.
- Đại tràng Sigma: Di động không đi thẳng mà tạo thành cuộn vòng.
- Trực tràng và hậu môn: Trực tràng năm trong tiểu khung, đó là một ống phình ra nên còn gọi là bóng trực tràng. Đoạn cuối trực tràng là một ống hẹp ngắn khoảng 3-4 cm, nhẵn gọi 1à ống trực tràng. Ở đoạn này có các cơ vòng và cơ hậu môn, là nơi tiếp giáp phần da của mông với niêm mạc ống trực tràng.
CẤU TRÚC GIẢI PHẪU
Về đại cương cũng giống như ruột non, nhưng có một số điểm khác.
Đại tràng cũng có 4 lớp, nhưng lớp cơ dọc không phân chia đều mà tập trung thành 3 dải dọc mà nhìn ngoài cũng thấy.
Niêm mạc đại tràng không có nhung mao mà nhường chỗ cho tuyến Lieberkuhn, số lượng tuyến lieberkuhn nhiều hơn, đáy tuyến không có tế bào Paneth, tế bào hình dài hoa ngược lại rất nhiều, tế bào ruột cũng có viên bàn chải ở phía đỉnh nhưng cấu tạo màng không đầy đủ để bài tiết các enzym. Do đó vai trò tiêu hoá và hấp thu của đại tràng bị hạn chế nhiều so với ruột non.
SINH LÝ HỌC ĐẠI TRÀNG
CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG
Van Bauhin là nếp gấp, cấu tạo bởi một lớp cơ vòng nổi gồ lên, 1ồi vào trong ruột để ngăn chặn dòng chảy từ manh tràng vào ruột non. Thức ăn đọng lại ở ruột cuối, van đóng, rồi một sóng nhu động mạnh làm van mở ra và đẩy thức ăn vào manh tràng. Do đó trong bệnh 1ý sóng nhu động có thể đẩy ruột cuối vào đại tràng tạo nên lồng ruột cuối vào đại tràng
Ở đại tràng phải có những sóng nhu động nguợc đi từ góc gan xuống manh tràng với tần số 5-6 lần một phút, mỗi loạt sóng co bóp, kéo dài 4-5 phút. Ở đại tràng ngang và đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2-3 lần trong 24 giờ. Manh tràng sigma rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2 giờ sau khi ăn, truớc khi thức ăn đến đuợc manh tràng. Ban đêm nhu động đại tràng gần nhu biến mất hoàn toàn để tái xuất hiện khi thức dậy.
Trên toàn bộ chiều dài của đại tràng có rất nhiều cơ vòng tạo điều kiện cho việc ứ đọng phân lâu trong đại tràng
CHỨC NĂNG HẤP THU CỦA ĐẠI TRÀNG
Mỗi ngày đại tràng nhận đuợc khoảng 1,5 lít nuớc, 90% đuợc hấp thu ở đại tràng phải và ngang. Natri cũng đuợc hấp thu gần hết theo cơ chế chủ động. Khả năng tái hấp thu nuớc và điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4-5 lít nuớc, 816mEq Na, 44mEq K. Vai trò của muối mật, một số nội tiết tố dạ dày, ruột, một vài acid rất quan trọng trong việc tái hấp thu nuớc và điện giải của tế bào ruột.
CHỨC NĂNG TIÊU HOÁ
Do vi khuẩn đảm nhiệm là chính, chúng tạo nên hai hiện tượng lên men và lên men thối để phân huỷ nốt thức ăn chưa tiêu hoá ở ruột non, kết quả là tạo thành hơi và phân.
PHÂN BÌNH THƯỜNG
- Khối lượng trung bình: l00-160g/ngày nếu lượng thức ăn Ít chất bã, sợi.
- Màu: nâu do có stercobilin và stercobilinogen. Tuy nhiên nó có thể thay đổi tuỳ theo thức ăn.
- Lượng nước: cân trước và sau khi làm khô sẽ biết được trọng lượng
- Bình thường: 22g phân khô cho 100g phân tươi.
- Phân cứng trên 25%.
- Phân nát dưới 15%.
- Phân lông dưới 12%.
- pH trung bình hoặc hơi acid
- Acid organic: 15mEq/100g phân, acid organic là biểu hiện của sự lên men.
- Ammoniac: 3mEq/100g phân, biểu hiện của lên men thối.
- Mỡ dưới 5g/24 giờ.
- Protid dưới 1,5g N/24 giờ .
THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG ĐẠI TRÀN
Xét nghiệm phân
- Về mặt hoá học: xác định thành phần nước, các chất điện giải, các aicd, thành phần khi, pH, các sợi cellulose, các thức ăn chưa tiêu.
- Về ký sinh trùng: bệnh phẩm có thể là phân hoặc dịch tá tràng, tuỳ loại bệnh phẩm mà có các loại ký sinh trùng khác nhau.
- Về vi khulẩn và virus: bình thường trong phân có 60% Escherichia coli, 40% Enterrocoic, loại vi khuẩn ưa iod rất ít. Hiện tượng lên men 1àm tăng loại vi khuẩn coli, lên men thối làm tăng vi khuẩn Coccie gram (-).
Tìm máu trong phân
- Trong trường hợp nghi ngờ chảy máu rỉ rả.
- Điều tra để phát hiện sớm ung thư đại tràng.
Do thời gian vận chuyển của ruột
Có nhiều phương pháp, xin nêu 2 phương pháp chính.
- Uống baryte và theo dõi bằng X-quang: Thời gian đến van Bauhin: trung bình 3-4 giờ. Thời gian đến trực tràng: 24-36 giờ.
- Uống mucin carmin (0,5x2 viên): đo thời gian vận chuyển toàn bộ từ lúc uống đến lúc đi ngoài, hoặc đo thời gian từ lúc xuống đến lúc đi ngoài hết mucin carmin. Phương pháp này để quan sát, nhưng không chính xác.
Chụp X-quang đại tràng
Là phương pháp thông dụng đơn giản, được áp dụng rộng rãi.
Kỹ thuật: cần chuẩn bị kỹ bệnh nhân: ăn chế độ không bã trong 3 ngày, thụt tháo trước khi chụp. Có thể chụp đầy như cổ điển, hoặc chụp đối quang kép cho kết quả tốt hơn, với phương pháp chụp đối quang kép có thể thấy tổn thương nhô 0,5cm, do đó có thể phát hiện sớm ung thư đại tràng.
Chỉ định
- Ung thư đại tràng.
- Polyp.
- Túi phình.
- Viêm loét đại trực tràng.
Những biểu hiện của bệnh đại tràng: ỉa máu, ỉa chảy, hội chứng kiết lỵ v.v..
Hình ảnh bình thường: Bờ đều đặn, các múi đại tràng đều đặn xếp chồng lên nhau như chồng đĩa.
Những thay đổi bất thường:
Về khối lượng: đường kính ngang to ra có khi gấp 2,3 lần bệnh to đại tràng.
- Về chiều dài: bệnh đại tràng dài.
- Hình cứng: thành đại tràng cứng một đoạn.
- Hình hẹp một đoạn: cần phân biệt với co thắt sinh lý bình thường của đại tràng.
- Hình 2 bờ, các múi không đều, chứng tỏ có phù nề xuất tiết.
- Hình đọng thuốc: ổ loét hoặc túi phình.
Nội soi sinh thiết
Soi trực tràng
Có thể dùng ống soi cứng hoặc ống soi mềm. Cần chuẩn bị bệnh nhân tốt trước khi soi, giống như trước khi chụp đại tràng.
Chỉ định: trong các trường hợp
- Nghi ung thư trực tràng hoặc đại tràng sigma.
- Nghi polyp trực tràng.
- Trĩ hậu môn.
- Viêm hậu môn.
- Nứt hậu môn.
Các biểu hiện bệnh lý nghi ngờ do tổn thương ở hậu môn trực tràng: ỉa màu tươi, đau hậu môn, hội chứng lỵ... Khi soi trực tràng có thể tiến hành sinh thiết.
Soi đại tràng: bắt buộc phải dùng ống soi mềm dài trên 1m
Kỹ thuật: cần chuẩn bị bệnh nhân thật kỹ làm sạch đại tràng trước khi soi.
Chỉ định: giống như đối với chụp X-quang và soi trực tràng.
Soi đại tràng có ưu điểm tốt hơn chụp X-quang dù là chụp đối quang kép.
Nhìn thấy các tổn thương rõ ràng hơn.
Các tổn thương rất nhỏ cũng thấy được. Các biểu hiện rối loạn phát triển mao mạch cũng phát hiện được. Trong khi soi có thể tiến hành sinh thiết.
Giá trị của sinh thiết trực tràng và đại tràng rất lớn
Nó giúp cho khẳng định bản chất u lành tính hay ác tính.
Nó giúp cho chẩn đoán các bệnh như.
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu.
- Bệnh Crohn.
- Lao.
Mà khi soi trực tràng, đại tràng hoặc chụp X-quang cũng rất khó phân biệt; dễ nhầm với nhau.
NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA RUỘT (RUỘT NON, ĐẠI TRÀNG)
ĐAU
Là triệu chứng rất hay gặp trong các bệnh về ruột, tuy nhiên cũng có một số trường hợp không đau, ví dụ: polyp chỉ có ỉa máu mà không đau.
Đặc điểm
Vị trí đau: thường ở xung quanh rốn hoặc dọc khung đại tràng, nghĩa là không có điểm đau hoặc vùng đau khu trú cố định rõ ràng. Nhưng cũng có một số trường hợp có điểm đau rõ hoặc khu trú ở một vùng, ví dụ: viêm ruột thừa, có điểm đau ở hố chậu phải (điểm Mac Burney), viêm túi Meckel có điểm đau ở hố chậu trái, đối diện với điểm ruột thừa. Ngoài hai bệnh có điểm đau cố định đó, một số ít trường hợp khác cũng đau có tính chất khu trú, ví dụ: đau vùng thượng vị, đau vùng hạ vị.
Cảm giác đau: thường là cảm giác đau quặn từng cơn nối tiếp nhau. Nhưng có thể chỉ có cảm giác nóng rát trong bụng, nôn nao hoặc đau âm ỉ.
Thời gian kéo dài: không có đặc điểm gì rõ rệt, có thể chỉ một hai giờ, nhưng cũng có thể kéo dài hàng tháng.
(Xem thêm bài đau bụng)
CHƯỚNG HƠI
Cũng là một dấu hiệu hay gặp.
Nguồn gốc của hơi trong ruột
Do nuốt hơi vào cũng thức ăn.
Hơi từ trong máu đào thải qua ruột hai nguồn gốc này chiếm tỷ 1ệ rất ít.
Do tiêu hoá. thức ăn (chủ yếu là glucid và lipid). Đặc biệt tiêu hoá thức ăn do vi khuẩn ở đại tràng.
Lượng hơi tạo ra mỗi ngày rất thay đổi, ở nam giới trung bình 1,31; ở nữ giới là 0,61.
Thành phần của hơi: cũng rất thay đổi tuỳ từng người
- N2: 23-80%
- O2: 0,1-2,3%
- H2: 0,06-47%
- CH4: 0-26%
- CO2: 5-29%
Sự đào thải hơi: qua đường mồm, hậu môn và ngấm vào máu
Những yếu tố gây hơi nhiều trong ruột
- Tăng sản xuất hơi
- Viêm cấp do vi khuẩn
- Dịch vị giảm tiết giảm toan, hoặc đa tiết đa toan
- Giảm đào thải hơi
- Hơi không được vận chuyển xuống phía dưới do tắc ruột, do ruột giảm trương lực.
- Hơi không ngấm vào máu do có tổn thương ở thành ruột, ứ trệ tuần hoàn ruột.
Biểu hiện lâm sàng
Chướng hơi toàn bộ: tăng lên sau khi ăn, giảm sau khi đi ngoài hoặc trung tiện được. Người bệnh có cảm giác căng bụng, khó thở, hồi hộp
Chướng cục bộ: chỉ một phần nào đó bị chướng hơi, hơi tập trung ở nơi đó. Ví dụ chướng hơi chỉ ở đại tràng.
Chướng hơi kèm theo ứ dịch: gây nên sôi bụng cũng có thể toàn thể, nhưng cũng có thể khu trú ở một vùng, nhất 1à vùng ruột cuối, manh tràng
Nguyên nhân
- Do đào thải hơi giảm: tắc ruột, liệt ruột, rối loạn tuần hoàn ruột...
- Do tăng sản xuất hơi: do ăn uống, viêm niêm mạc, tiêu hoá kém, hấp thu kém, loạn khuẩn ruột.
- Nguyên nhân chung: viêm màng bụng, tâm thần, rối loạn tuần hoàn ruột.
- Do tăng sản xuất hơi: do ăn uống, viêm niêm mạc, tiêu hoá kém, hấp thu kém, loạn khuẩn ruột.
- Nguyên nhân chung: viêm màng bụng, tâm thần, rối loạn chuyển hoá.
CÁC BIỂU HIỆN KHÁC
- Nôn, buồn nôn.
- Táo bón, ỉa chảy.
- Hội chứng kiết lỵ.
- Chảy máu tiêu hoá.
(Xin xem trong các phần đó).