Ỉa chảy

SINH LÝ ỈA CHẢY

Mỗi ngày có khoảng 9 lít dịch được đưa vào ống tiêu hóa: 2 lít do ăn, uống, phần còn lại còn lại do dịch bài tiết của tuyến nước bọt, dạ dày, mật và tụy.

Phần lớn khối lượng đó được hấp thu ở phần trên của ống tiêu hoá, chỉ còn lại khoảng 1 lít dịch và các chất cặn bã vượt qua van Bauhin vào đại tràng.

Đại tràng tiếp tục hấp thu dịch và tiêu hoá phẩm cặn bã để thành phần cứng, và vận chuyển nó đến trực tràng để tống ra ngoài.

Sự hấp thu nước và các chất điện giải ở đại tràng

Đại tràng hấp thu 80-90% nước mà nó nhận được. Khả năng hấp thu của đại tràng rất lớn. 6 lít nước và 800 mEq Na mỗi ngày, được thực hiện chủ yếu ở đại tràng phải và ngang. Đại tràng còn bài tiết bicarbonat để cân bằng với sự hấp thu chlore, bicarbonat này sẽ được chuyển thành CO2 dưới tác dụng của vi khuẩn.

Để tạo nên phân bình thường cần phải đảm bảo sự cân bằng của ba yếu tố: vận động của ruột, bài tiết - hấp thu. Tiêu hoá kém sẽ dẫn đến hấp thu kém và gây ra ỉa chảy hoặc tiêu hoá bình thường nhưng hấp thu kém cũng dần đến ỉa chảy, hoặc bài tiết quá nhiều vượt quá khả năng hấp thu cũng dẫn đến ỉa chảy. Nhu động ruột tăng hoặc giảm nhiều ảnh hưởng đến tiêu hoá hấp thu, cuối cùng là ỉa chảy.

Định nghĩa về ỉa chảy

Phân bình thường chứa một lượng nước bằng 80% trọng lượng phân, 80-85 là phân nhão, chứa trên 85% là phân lông, chứa dưới 75% là phân táo. Lượng phân thường mỗi ngày là khoảng 200g-300g.

Ỉa chảy được đặc trưng bởi số lần đi ngoài nhiều hơn và lượng nước nhiều hơn trong phân. Nhưng trong bệnh Spruè, một bệnh được coi là ỉa chảy thực sự, có thể chỉ đi ngoài 1-2 lần/ngày. Như vậy tốc độ vận chuyển là yếu tố quan trọng hơn số 1ần đi ngoài. Do đó, Roux đã định nghĩa: ỉa chảy là một hội chứng đặc trưng bởi sự tống phân nhanh và phân nhiều nước gần đây người ta thêm yếu tố khối lượng phân nhiều trên 300g/ngày.

Cần phân biệt với hiện tượng ỉa chảy giả hiệu (khi lượng phân cứng ít 300g/ngày)

• Ở người táo bón, xen kẽ với những đợt táo bón 1à những đợt ỉa lỏng do niêm mạc đại tràng bị kích thích hoặc do dùng thuốc nhuận tràng.
• Ở người có khối u đại tràng kích thích niêm mạc đại tràng tăng tiết dịch nhầy và điện giải.

CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC

Có 4 cơ chế chính sau đây:

Ỉa chảy do thẩm thấu:

Do dùng các chất không thể hấp thu qua niêm mạc ruột, do đó làm giảm hấp thu nước của ruột và còn bài tiết thêm nước vào trong lòng ruột. Đó là các chất có hoá trị 2 hoặc 3 (Mg2 + O2, PO4) các chất chống acid hoặc hydrat carbon không được hấp thu, như lactulose. Các chất đường không được hấp thu đó gây nên sự lên men mạnh ở đại tràng dẫn đến sản xuất nhiều acid bay hơi và acid lactic. Điều đó giải thích pH phân 6-5 và sự thẩm thấu của nước cao hơn sự thẩm thấu tính theo công thức (Na+K) x 2. Đặc điểm của loại ỉa chảy này là lượng phân ít, giảm hoặc ngừng khi nhịn đói, khi không dùng các chất đó nữa.

Ỉa chảy do bài tiết:

Mất một lượng quá lớn nước và điện giải do có sự kích thích bài tiết hoặc do sự ức chế hấp thu ở ruột non và đại tràng. Thường đây là sự kích thích của hệ thống AMP andenylat cyclase hoặc của GMP cyclic với sự huy động calcium trong tế bào. Loại ỉa chảy này hay gặp trong ỉa chảy cấp do nhiễm khuẩn cholera, escherichia coli. Trong ỉa chảy mạn tính do nguyên nhân nội tiết tố, hoặc do dùng thuốc nhuận tràng... Đặc điểm của loại ỉa chảy này là nhịn đói vẫn không cầm ỉa chảy, hấp thu thức ăn vẫn bình thường.

Ỉa chảy do rối loạn vận động ruột: có 2 cơ chế khác nhau

• Nhu động ruột chậm dẫn đến phát triển mạnh vi khuẩn gây ỉa chảy mạn tính.
• Nhu động ruột tăng, gây ra ỉa chảy do nhu động thường gặp trong bệnh đại tràng cơ năng, ỉa chảy do nội tiết tố, hoặc do yếu tố thần kinh. Đặc điểm của loại ỉa chảy do nhu động là khối lượng phân vừa phải (500m1/ngày) như số 1ần đi ỉa tăng, đi ỉa sau khi ăn giảm khi nhịn đói hoặc dùng thuốc làm chậm như động ruột.

Ỉa chảy do tổn thương niêm mạc ruột

Các tổn thương ở đây rất đa dạng: tổn thương rất nông trên bề mặt (do virus) ở phần lông bàn chải của niêm mạc đến bảo mòn thành ruột với tổn thương viêm loét (viêm ruột hoại tử) hoặc teo hoàn toàn lông ruột (viiiosité') (bệnh coeliaque). Do đó cơ chế sinh bệnh ở đây cũng đa dạng: hoặc kém hấp thu khi bị tổn thương ở phần ruột non, hoặc ià tài hấp thu ở đại tràng kém, hoặc là tăng rò rỉ protein, dịch nhầy khi tổn thương ở phần ruột non, hoặc ià tái hấp thu ở đại tràng kém, tổn thương ở cả ruột non và đại tràng.

KHÁM BỆNH

HỎI BỆNH

• Những đặc điểm ỉa chảy:
  • Sự bắt đầu ỉa chảy: đột ngột, từ từ.
  • Hoàn cảnh xuất hiện sau ăn uống thiếu vệ sinh, sau mổ dạ dày, sau dùng thuốc v.v..
  • Số lần đi ngoài.
  • Số lượng phân.
  • Tính chất phân: toàn nước hay sền sệt, chất nhầy, lẫn máu, phân sống hay nhuyễn, thức ăn chưa tiêu v.v... Cần xem trực tiếp phân
• Những triệu chứng kèm theo:
  • Đau bụng hay không đau bụng.
  • Nôn, buồn nôn.
  • Sốt.
  • Ăn kém.
  • Gầy sút, mệt mỏi.

KHÁM LÂM SÀNG

Khám toàn thân

• Hội chứng nhiễm độc, nhiễm khuẩn: sốt, lưỡi bẩn, mệt mỏi.
• Hội chứng mất nước và điện giải: hậu quả quan trọng nhất của ỉa chảy cấp; biểu hiện bởi: khát nước, khô miệng, mắt sâu, thóp lõm, da khô nhăn nheo, đái ít hoặc vô niệu, chuột rút.
• Triệu chứng tim mạch: trụy mạch, tim nhanh loạn nhịp.
• Hội chứng suy dinh dưỡng: hậu quả nặng nề của ỉa chảy mạn tính, do thiếu các chất dinh dưỡng, thiếu vitamin và các vi yếu tố, thể hiện bởi:
  • Gầy nhiều, phù nề.
  • Thiếu máu.
  • Da khô, bong vảy, móng tay gẫy.
  • Lông rụng tóc.
  • Loét mồm, giác mạc, loét đa...

Khám bộ máy tiêu hoá

Bụng chướng, rắn bò, khối u, các mổ cũ, các điểm đau...

Không nên quên thăm trực tràng.

Khám phân: phải xem trực tiếp phân.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm phân

• Tìm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng.
• pH.
• Hoá học: cặn thức ăn chưa tiêu, celluiose, hạt amidon, hạt mỡ.
• Huyết học: hồng cầu, bạch cầu.

Xét nghiệm huyết học

Công thức máu, hemoglobin. hematocrit.

Xét nghiệm sinh hoá

Điện giải đồ máu, Urê, creatinin, protid, albumin.

Xét nghiệm nội tiết tố: tuyến giáp, tuyến cận giáp, tiểu đường.

Thăm dò chức năng tiêu hoá: dạ dày, tụy, ruột.

Thăm dò hình thái: Nội soi dạ dày đại tràng, có thể phải sinh thiết ruột non, sinh thiết tá tràng khi nghi ngờ tổn thương niêm mạc, nội soi ruột non có thể chỉ định, chụp cắt lớp vi tính nhất là khi nghi ngờ bệnh lý tụy tạng hay bệnh lý khối u.

NGUYÊN NHÂN

Về mặt lâm sàng thường chia làm hai loại ỉa chảy có nguyên nhân khác nhau: cấp và mạn tính.

ỈA CHẢY CẤP TÍNH

Đặc điểm là phân toàn nước và dầu, điện giải, thuộc loại ỉa chảy tăng tiết và tăng nhu động. Trên thực tế loại ỉa chảy này rất nguy hiểm, đe doạ ngay tính mạng bệnh nhân, phải cấp cứu kịp thời.

Ỉa chảy do nhiễm khuẩn: có hai loại vi khuẩn chính:

1. Vi khuẩn xâm nhập tế bào niêm mạc ruột phát triển trong đó, gây tổn thương tại chỗ làm tăng bài tiết và giảm khả năng hấp thu.
2. Vi khuẩn không xâm nhập tế bào niêm mạc: phát triển ở bề mặt niêm mạc nhưng tiết độc tố kích thích ruột tăng bài tiết.

Vi khuẩn xâm nhập gồm có: ShigeIla, Campylo - bactere jerni, Salmoneiia, Escherichia coli, Yersinia.

Vi khuẩn không xâm nhập: Cholera, tụ cầu, Escherichia coli, perfringen.

Ỉa chảy do virus

Virus trong ruột người thường có 3 loại: virus bại liệt, coxsackie A và B, và echovirus. Virus gây bệnh đường ruột có nhiều loại khác nhau, nhưng chỉ có hai nhóm parvovirus và reovirus 1à chính.

1. Parvouvirus gây nên viêm dạ dày, ruột ở trẻ em và người lớn, tổn thương không đặc hiệu ở ruột non với teo từng bộ phận lông ruột, phì đại các hốc (crypte) và xâm nhập viêm vào lớp đệm.
2. Reovirus hoặc Rottivirus: là nguyên nhân gây bệnh trong 50% ỉa chảy cấp ở trẻ mới đẻ, và trẻ nhỏ, nhất là về mùa đông. Nó gây nên viêm dạ dày ruột, sốt cao, sau 4-7 ngày khôi hoàn toàn. Kháng sinh hoàn toàn không có tác dụng.
3. Các nhóm virus khác: Enterovirus, astrovirus, corona like virus...

Ỉa chảy do ký sinh trùng

Rất ít gây ỉa chảy cấp, tuy nhiên có một số trường hợp cá biệt ví dụ lỵ amíp đôi khi cũng ỉa chảy cấp, các ký sinh trùng đơn bào khác như Trichomonas, Giardia, Lamblia, v.v...

Các nguyên nhân khác

• Nhiễm độc cấp: chì, thuỷ ngân, arsenic.
• Dị ứng.
• Do dùng thuốc, nhất là các thuốc nhuận tràng, các thuốc chống ung thư, nhất là các thuốc kháng sinh đường ruột mạnh, colchicin.
• Do tinh thần lo lắng sợ hãi.

ỈA CHẢY MẠN TÍNH

Có rất nhiều nguyên nhân phức tạp khó chẩn đoán. Trong thực tế có thể xếp làm hai nhóm khác nhau:

• Ỉa chảy mạn tính không có hội chứng kém hấp thu rõ rệt, nghĩa là không có tình trạng phân có váng mỡ.
• Ỉa chảy mạn tính có rối loạn hấp thu gây suy dinh dưỡng.

Sự phân biệt này sẽ giúp cho ta hướng tới những nguyên nhân nhất định. *

Ỉa chảy do tổn thương thực thể đặc hiệu ở thành ruột: bao gồm

• Các khối u không bài tiết nội tiết tố ở ruột, ví dụ: ung thư đại tràng, lymphome ruột non.
• Viêm đặc hiệu: lao ruột, lao hồi mạnh tràng, bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.
• Ký sinh trùng: amip, Lamblia.
• Tổn thương ruột do SIDA.

Ỉa chảy do tiêu hoá kém: Cắt dạ dày, viêm dạ dày, suy gan, viêm tụy, cắt đoạn ruột.

Ỉa chảy do kém hấp thu

• Do tổn thương tế bào niêm mạc ruột gây teo nhung mao ruột: bệnh Coeliaque, bệnh Sprue, Kwashiorkor.
• Do tổn thương tế bào niêm mạc ruột nhưng không gây teo nhung mao ruột; thiếu hụt men không hấp thu được một số đường (disaccharose, maltose, lactose v.v...).
• Do tổn thương sau tế bào niêm mạc hoặc tổn thương hạ niêm mạc: bệnh Wipple, bệnh chuỗi nặng a, suy giảm miễn dịch.

Ỉa chảy do rối loạn nhu động ruột: Bình thường thời gian vận chuyển từ mồm đến hậu môn là 18-24 giờ. Khi có tăng tốc độ vận chuyển thời gian rút ngắn lại dưới 8 giờ. Thường gặp nhất trong loại này là bệnh đại tràng chức năng, các u nội tiết của tuy, giáp trạng Basedow v.v... các u nội tiết ngoài việc gây tăng nhu động còn gây tăng bài tiết rất mạnh.

Ỉa chảy do loạn khuẩn: Giảm nhu động ruột do vi khuẩn có điều kiện phát triển mạnh hơn, ngoài ra quai tịt hoặc túi phình cũng là nguyên nhân thuận 1ợi làm cho vi khuẩn phát triển mạnh, bài tiết nhiều độc tố và kích thích niêm mạc ruột bài tiết mạnh hơn. Dùng kháng, sinh đường ruột mạnh tiêu diệt hết các vi khuẩn đường ruột cũng có thể dẫn tới ỉa chảy.