Vàng da

Màu vàng của da và niêm mạc là do bilirubin trong máu tăng lên, thường là triệu chứng chỉ điểm cho bệnh lý ở hệ thống gan mật. Chẩn đoán vàng da không khó nhưng quan trọng hơn là chẩn đoán được nguyên nhân vàng da, giúp thầy thuốc quyết định hưởng điều trị.

Nhắc lại sinh lý và sinh lý bệnh về chuyển biến sắc tố mật

Sắc tố mật được cấu tạo từ huyết cầu tố của máu, huyết cầu tố giải phóng do sự phá huỷ hồng cầu, dưới dạng bilirubin tư do. Bilirubin tự do theo hệ thống tĩnh mạch cửa về gan được tế bào gan chế biến thành bilirubin liên hợp, giữ lại ở máu, phần nhỏ, được bài tiết theo hệ thống dẫn mật vào ruột và tham gia quá trình tiêu hoá mỡ-90% mật được hấp thu ở hồi tràng theo tĩnh mạch cửa về gan (chu trình gan ruột của mật).

• 10% mật xuống đại tràng thải tiết ra ngoài dưới dạng stercobilinogen ở phân.
• Sắc tố mật trong máu được đào thải qua nước tiểu dưới dạng urobilinogen người bình thường phân có màu vàng do stercobilinogen được oxy hóa thành stercobilin. Trong nước tiểu không có muối mật và sắc tố mật chỉ có urobilinogen.

Chẩn đoán vàng da

Da vàng nhiều hay ít, nên quan sát vùng da được che kín như da lưng, bụng, ngực thì chính xác hơn nhìn da tay chân, mặt. Nên xem dưới ánh sáng mặt trời.

• Màu vàng của niêm mạc mắt, dưới lưỡi, thường phát hiện sớm hơn vàng da.
• Nước tiểu vàng như nghệ, vàng nâu.

Xét nghiệm

Định lượng bilirubin trong máu, bình thường bilirubin toàn phần 17pmol/l, bilirubin trực tiếp (liên hợp) 4,3p.mo1/1, bilirubin gián tiếp (tự do) 12,7p.mo1/1.

Trong vàng da, bilirubin tăng.

Xét nghiệm nước tiểu tìm sắc tố mật và muối mật.

Chẩn đoán phân biệt với các loại vàng da

Uống nhiều quinacrin. Chỉ vàng da, còn niêm mạc mắt không vàng

Xét nghiệm nước tiểu không có sắc tố mật và muối mật. Bilirubin trong máu bình thường.

Nhiễm sắc tế vàng. Màu vàng chủ yếu ở lòng bàn tay bàn chân, da ít vàng hơn niêm mạc bình thường. Nước tiểu không có sắc tố mật, muối mật. Bilirubin trong máu bình thường.

Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt, niêm mạc mắt không vàng

Cần thăm khám kỹ phát hiện một số triệu chứng đỉ kèm theo vàng da ...

• Gan to.
• Túi mật to.
• Sốt.
• Đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị.
• Ngứa nhất là vào ban đêm, có các vết, gãi xước trên da.
• Xuất huyết dưới da và niêm mạc, chảy máu cam, chảy máu chân răng.
• Phân bạc màu xám trắng.
• Lách to.

Chẩn đoán nguyên nhân

Do 3 nguyên nhân chủ yếu:

• Do sự phá huỷ hồng cầu tăng lên gây tăng bilirubin tự do trong máu, đó là vàng da tan huyết.
• Do rối loạn chức năng liên kết giữa bilirubin tự do với acid glucuronic do tổn thương tế bào gan. Đây là vàng da do nhu mô.
• Do cản trở bài tiết bilirubin và muối mật vào ruột cùng với sự hấp thu trở lại bilirubin liên hợp vào máu. Đó là, vàng da cơ giới.

Vàng da tan huyết: do sự phá huỷ quá mức hồng cầu ở tổ chức liên võng nội mô như: gan lách tuỷ xương. Giải phóng quá nhiều huyết cầu tố tiền thân của sắc tố mật: bilirubin tự do bị ứ lại trong máu gây vàng da gọi là vàng da trước gan.

• Người bệnh da xanh vàng.
• Lách to.
• Xét nghiệm: hồng cầu giảm, hồng cầu lưới tăng.
• Bilirubin trong máu tăng cao, nhất là loại bilirubin tự do, phân sẫm màu chứa nhiều stercobilinogen.
• Các xét nghiệm về tan máu dương tính.
• Nguyên nhân tan máu hay gặp.
• Do sốt rét, nhiễm độc (SH2, nhiễm độc chì), nhiễm khuẩn, bệnh huyết sắc tố, bệnh Minkowski chauffard (bệnh bẩm sinh) v.v...

Vàng da nhu mô

Do tổn thương tế bào nhu mô gan, khả năng liên kết giữa bilirubin và acid glucuronic giảm. Mặt khác clo mật ở các vi mật quản dễ thấm vào vi huyết quản.

Chức năng tạo mật của gan bị suy yếu và sự lan tỏa ngược lại của bilirubin vào máu, nên thấy trong máu tăng cả bilirubin tự do và bilirubin liên hợp. Nước tiểu sẫm màu có sắc tố mật và muối mật.

Phân ít sterepbilinogen và ít bilirubin vào ruột thải qua đại tràng.

Loại vàng da này còn gọi là vàng da trong gan.

Nguyên nhân do viêm gan virus.

Nhóm A-B-C-D-E

• Do nhiễm khuẩn nhất là xoắn khuẩn.
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Nhiễm độc do hoá chất: clorofoc, phospho, thuỷ ngân v.v.

Do thuốc aldomet, rifamycin, rimifon, aminazin v.v.

Tùy theo mức độ tổn thương nhu mô gan nặng hay nhẹ mà có kèm theo các triệu chứng của suy gan.

Vàng da tắc mật cơ giới

Do tắc một bộ phận hoặc toàn bộ mà mật không xuống được ống tiêu hóa, bị ứ lại ở hệ thống đường mật, ứ lại gan và thấm vào máu làm tăng bilirubin.

• Hàm lượng bilirubin liên hợp tăng trong máu là chủ yếu. Trong vàng da tắc mật kéo dài có rối loạn chức năng tạo mật của gan thì bilirubin tự do cũng tăng lên chút ít. Trong vàng da tắc mật cơ giới cần chú ý đến các triệu chứng sau:
• Gan to: lúc đầu mềm bờ tròn nhưng nếu kéo dài tắc mật thấy gan mật độ trở nên chắc, nhưng mặt nhẵn.

Tuỳ theo mức độ ứ mật nhiều hay ít mà gan có thể to từ 1cm đến 5-6 cm.

• Túi mật to là dấu hiệu quan trọng của tắc mật, có khi có trước cả dấu hiệu -vàng da gặp trong trường hợp có khối u chèn ép. Ở nước ta đôi khi gặp tắc mật mà không thấy túi mật to đó là do túi mật vị viêm dính xơ hoá không thể to ra khi có ứ mật.
• Xét nghiệm:
  • Máu: bilirubin toàn phần và liên hợp tăng cao.
  • Phân ít stercobilinogen, hoặc bạc màu do tắc mật hoàn toàn không có mật xuống ruột.
  • Nước tiểu: có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.
• Ngoài ra về lâm sàng có thể có thêm các triệu chứng kèm theo. Hệ thần kinh: mệt mỏi, mất ngủ, suy yếu cơ thể.
  • Ngứa toàn thân 1à do phản ứng của cơ thể với chính mật của mình. Cũng có bệnh nhân tắc mật không có phản ứng này.
  • Tim mạch: nhịp tim chậm 50-60 lần/phút, hoặc loạn nhịp tim do các muối mật kích thích thần kinh phế vị.
  • Phân bạc màu hoặc trắng như cứt cò do mức tắc mật hoàn toàn, hay không.

Những năm gần đây nhờ tiến bộ của các phương pháp thăm dò cận lâm sàng, để chẩn đoán tắc mật người ta đã tiến hành các phương pháp thăm dò có độ nhậy cao và chẩn đoán chính xác vị trí tắc mật như:

• Siêu âm gan mật: thấy đường mật trong gan giãn, ống mật chủ giãn và túi mật to. Nhờ hệ thống máy điện từ người ta đo được kích thích của đường mật và túi mật.
• Soi tá tràng bằng ống soi mềm qua ống soi bơm chụp đường mật ngược dòng để phát hiện chính xác vị trí của tắc mật.

Nguyên nhân của vàng da tắc mặt cơ giới hay gặp ở nước ta

• Sỏi mật: hay gặp sỏi ống mật chủ.
• Giun chui ống mật.
• Viêm xơ cứng cơ Oddi.
• Khối u bóng Vater.
• Ung thư đường mật.
• Ung thư đầu tụy.
• Hạch cuống gan do ung thư từ nơi khác đi cần đến gây đè ép đường mật.