NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ TỤY
Giải phẫu sơ lược
Tụy là cơ quan ở sâu trong ổ bụng, nằm trước các đốt sống thắt lưng 1-2, mặt trước của tụy sát với mặt sau của dạ dày. Từ đoạn 2 của tá tràng đi chếch lên trên từ phải sang trái đến rốn lách.
Phần đầu tụy và thân tụy được dính vào thành bụng sau bỡi cân mạc Treiz chỉ có đuôi tụy di động trong mạc nối tụy lách
Tụy nặng khoảng 70-80 gam, màu hồng nhạt, chiều dài từ 15-20cm, chiều ngang từ 4-5cm, chiều dày 2-3cm.
Phân chia tụy thành 3 phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy
Tụy có 2 ống bài xuất: ống Wirsung, đi từ đuôi tụy đến đầu tụy, cùng với ống mật chủ để vào đoạn II của tá tràng, ở tá tràng chỗ đổ chung của ống mật chủ và ống Wirsung được gọi 1à bóng Water (nhú tá lớn). Ống Santorini ở đầu tụy phía trên ống Wirsung đổ vào đoạn II tá tràng (gọi là nhú tá nhỏ). Bình thường ống santorini là một nhánh của ống Wirsung (nhánh phụ), nếu bị tắc ở phần cuối của ống WirSung thì ống này trở thành ống bài xuất chính.
Các mối liên quan của tụy với các cơ quan lân cận
- Bên phải: đầu tuy kết hợp chặt chẽ với khung tá tràng.
- Bên trái: liên quan chặt chẽ với lách trong mạc nối tụy lách.
- Mặt sau tụy, liên quan chặt chẽ với tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tĩnh mạch cửa (hình 7.41).
Chức năng sinh lý tụy
Tụy vừa là một tuyến ngoại tiết và là một tuyến nội tiết.
Tụy ngoại tiết
Là tuyến kiểu chùm nho được cấu tạo bởi các tế bào hình tháp đỉnh quy tụ vào khoang trung tâm, từ đây bài xuất dịch tụy đổ vào các ống trong tiểu thuỳ, gian tiểu thuỳ vào ống tụy.
Tụy nội tiết
Được đại diện bởi các tiểu đảo Langherhans nằm trong tiểu thuỳ, nằm rải rác giữa các tuyến nang, bài tiết insulin và glucagon.
Chức năng tụy ngoại tiết
Dịch tụy ngoại tiết giữ vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá protein, carbonhydrat và lipid.
- Tiết nước và điện giải: dịch tuy được bài tiết ra khoảng 4-61ít trong 24 giờ. Dịch tụy trong, quánh, dịch tụy rất kiềm pH khoảng 8,4.
Dịch tụy chứa nhiều chất khoáng như: bicarbonat, clo, natri v.v... Tụy tiết các chất khoáng dưới ảnh hưởng của secretin tá tràng, tiết các emzym dưới ảnh hưởng của gastrin dạ dày, phức hợp choecystokinin-pancreozymin tá tràng, acetylchoìin và thần kinh phế vị.
- Tiết các enzym tụy
- Các enzym tiêu hoá protein được tổng hợp dưới hình thể những tiền chất không có hoạt tính và trở thành hoạt hoá khi xuống tới ruột: các enzym đó là: endopeptidase (trypsin, chymotripsin A-B, elastase); excopeptidase và các endomiclease.
- Các enzym tiêu hoá carbohydrat chủ yếu là amylase, biến đổi amin đơn thành dextrin yà maltose.
- Các enzym tiêu hoá lipid
Chủ yếu là lipase biến đổi các mỡ trung tính thành glycerin và acid béo, ngoài ra còn có phospholipase và lecithinase, cholesterol - esterase.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG TỤY
Hỏi bệnh tìm các triệu chứng.
Các triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân có gầy sút cân nhiều không, có rối loạn tiêu hoá, có đau bụng không.
- Đau bụng: tính chất đau.
- Đau từng cơn xuất hiện sau khi ăn 3-4 giờ nhất 1à sau ăn mỡ, sau các bữa ăn thịnh soạn nhiều đạm và uống rượu (giống cơn đau sỏi mật), đau thường khu trú ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn trái lan ra sau lưng. Đau dữ dội chỉ có thể cắt cơn đau bằng các thuốc giảm co thắt mạch hoặc thuốc phiện, gặp trong cơn đau sỏi tụy.
- Đau có cơn dữ dội xuất hiện đột ngột kéo dài vài giờ đến vài ngày có khi hàng tuần khu trú ở nửa bụng trên. Gặp trong viêm tụy cấp được giải thích do kết quả của tắc đột ngột ống tụy chính, co thắt phù nề viêm nhiễm kích thích thần kinh đám rối dương.
- Đau kéo dài gặp trong u tụy: u đầu tuy đau khu trú ở hạ sườn phải lan ra sau lưng, u đuôi tụy đau vùng mũi ức và hạ sườn trái. Đau tăng lên khi nằm ngửa người bệnh phải gập người mới đỡ đau.
- Đau ê ẩm thường gặp ở viêm tụy mạn tính.
- Buồn nôn và nôn: nôn nhiều mang tính chất phản ứng gặp trong viêm tụy cấp.
- Rối loạn tiêu hoá: ăn mất cảm giác ngon, sợ thức ăn có mỡ, hay chướng hơi đầy bụng, phân lỏng, phân nhão, phân bóng mỡ có mùi khẳn. Các triệu chứng này gắn liền Với sự thiếu hụt các enzym tiêu hoá của tụy.
- Toàn thân: gầy sút nhanh kèm theo tình trạng suy nhược toàn thân rõ rệt.
- Tìm hiểu các nhân tố liên quan đến viêm tụy như: uống lạm dụng rượu, ăn quá nhiều mỡ, có bệnh lý bộ máy tiêu hoá như: viêm túi mật, viêm ruột v.v...
- Vàng da tắc mật. Tiến triển tăng dần vàng như nghệ có thể kèm theo ngứa có thể xuất huyết gặp trong u đầu tụy.
Các phương pháp thăm khám
Nhìn: khám toàn thân phát hiện tình trạng suy kiệt:
Vàng da với những vết gãi xước trên da, xuất huyết dưới da trong u đầu tụy.
Trong viêm tụy cấp: da nhợt nhạt tím tái, rối loạn hô hấp, tuần hoàn do tình trạng nhiễm độc nặng. Viêm tụy mạn tính, do rối loạn tiêu hoá kéo dài đưa đến tình trạng toàn thân: da khô, nhăn nheo, gầy.
Trong u nang nước, tụy quá lớn. Có thể nhìn thấy vùng thượng vị gồ cao.
Sờ
Viêm tụy cấp: sờ vùng thượng vị dau, co cứng các cơ bụng hạ sườn trái. Co cứng thành bụng phía trước trên hình chiếu của tụy. Sờ tụy nên sờ vào lúc đói sáng sớm lúc dạ dày rỗng. Ở những bệnh nhân gầy có thể sờ theo phương pháp sờ sâu trượt, đè cơ quan được sờ vào phía sau của ổ bụng, đẩy da lên phía trên khi bệnh nhân thở ra ấn tay sâu vào ổ bụng tới thành sau trượt từ trên xuống dưới. Bình thường: tụy nằm ngang sờ vào không đau.
Trong viêm tụy mạn, u thân đuôi tụy có thể sờ thấy khối cứng, mấp mô ấn vào hơi đau. Vì tụy ở rất sâu nên khi sờ rất dễ nhầm với các khối u của dạ dày, khối hạch lympho, u đại tràng ngang v.v...
Các phương pháp thăm khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán xác định.
Trong u đầu tụy thăm khám có thể thấy vàng da, gan to, túi mật to.
Trong viêm tụy mạn nếu có đợt tiến triển thăm khám có thể thấy vàng da nhưng vàng nhẹ và mất đi khi hết đợt tiến triển.
Gõ: bụng chướng hơi: gõ trong toàn bộ bụng thường gặp trong viêm tụy cấp hoặc đợt tiến triển của viêm tụy mạn.
Nghe: tụy nằm sâu sát cột sống ngay trước động mạch chủ nên thay đổi cấu trúc tụy có thể xâm lấn đè đẩy màc mạch máu do vậy khám bệnh nhân mắc bệnh tụy có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục do động mạ