SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG
Vì tuyến cận giáp trạng đóng vai trò chủ yếu trong việc chuyển hoá calci - phospho, nên ng inh lý tuyến cũng tức là nghiên cứu chuyển hoá calci - phospho.
Chuyển hoá calci
Hấp thu và thải trừ
- Calci được đưa vào cơ thể từ thức ăn, được ruột hấp thụ, chứa đựng chủ yếu ở xương, ở máu, thải trừ phần thừa ra nước tiểu và phân.
- Bình thường mỗi ngày cần chừng 0,5g - 1g, ở người lớn, 1,5 - 2g ở thời kỳ đang phát triển và ở trẻ đang bú.
- Trong những điều kiện bình thường, 75% calci ăn vào được thải ra theo phân. Calci ở phân nhiều hơn ở nước tiểu. Trái lại trong cường cận giáp trạng, calci ở nước tiểu nhiều hơn ở phân.
Dưới tác dụng điều chỉnh của tuyến cận giáp trạng, calci máu luôn luôn giữ mức hằng định, khoảng 80 - 100mg% (4-5mEq%o). Phần lớn số calci này nằm trong huyết tương, ở hồng cầu chỉ có rất ít. Bằng phương pháp siêu lọc người ta có thể tách chúng ra hai phần:
- Calci siêu lọc (hay calci khuếch tán) chiếm 50-60%.
- Calci không siêu lọc (calci không khuếch tán): 40-50%.
Loại calci siêu lọc phần lớn là loại calci ion hoá. Lượng calci này có tác dụng sinh hoá đối với cơ thể.
Tác dụng sinh lý
- Tham gia vào chức năng của tim: cơ tim mẫn cảm với sự thay đổi calci máu, hạ calci sẽ làm khoảng QT kéo dài trên điện tâm đồ.
- Rất cần cho thẩm thấu màng tế bào và tham gia quá trình đông máu.
Chuyển hoá phospho
Hấp thu và thải trừ
- Phospho được phân chia rộng rãi ở nhiều bộ phận trong cơ thể, ở xương 80%, phần còn lại nằm ở trong nước gian bào, trong nguyên sinh chất tế bào.
- Bình thường, 30% photpho ăn vào được thải ra qua nước tiểu, 70% được thải theo phân.
Tác dụng sinh lý
Trong phần này chúng tôi không đề cập tới tác dụng sinh lý của loại phospho nằm trong phần lớn các hợp chất hữu cơ. Loại này đóng vai trò quan trọng trong quá trình phosphoryl hoá và trong sự đìều chỉnh thăng bằng acid - base nhờ hệ thống đệm phosphat.
Ở đây chúng tôi chỉ nói tới vai trò sinh lý trong máu, loại này gồm hai phần:
- Phospho hữu cơ: khoảng 90mg%.
Phospho vô cơ: khoảng 30-35mg% (1,7 - 2,6 mEq%o).
Trong giai đoạn phát triển của cơ thể, phospho kết hợp với calci tham gia vào việc tạo cốt.
Trong huyết tương, lượng calci ion hoá và phospho, ion hoá liên hệ rất mật thiết với nhau.
Sự liên hệ này được biểu diễn bằng một công thức: Ca x P = K (K là hằng số)
Khi calci tăng thì photpho giảm và ngược lại.
Sinh lý hormon cận giáp PTH
PTH được tiết ra bởi tế bào chính của tuyến cận giáp. Hormon này có 84 acid amin.
Tác dụng của PTH
- PTH gắn với thụ thể đặc hiệu của màng tế bào và tác động lên ba cơ quan đích là ruột, xương và thận.
- Trên ruột PTH làm tăng hoạt tính của 1 alpha, 25-dihydroxycholecalciferol tác động lên nhân tế bào thúc đẩy sinh tổng hợp protein vận chuyển chất calci.
- Trên xương PTH hoạt hóa các men vận chuyển calci của tạo cốt bào và hủy cốt bào.
- Trên thận: lượng AMPc tăng lên trong nước tiểu khi PTH tăng.
- Tác dụng sinh học:
- Tác dụng của PTH tùy thuộc vào nồng độ hormon.
- Ở nồng độ thấp, PTH tác động lên calci ngoại bào, thay đổi nhanh trong ngày, gây ra bài xuất phosphat qua nước tiểu, giảm phospho trong máu, tăng tái hấp thu calci qua ống thận. PTH hoạt hóa 1 alpha-hydroxylase của thận.
- Ở mức cao hơn PTH tác động lên dự trữ phospho - calci trong các tế bào quanh các hốc xương. PTH nồng độ cao tăng hoạt tính hủy cốt bào, gây hủy xương, làm tăng calci máu và tăng calci niệu.
Điều hòa bài tiết PTH
- PTH được điều hòa bằng calci máu. Khi calci máu hạ kích thích tiết PTH và ngược lại khi calci máu tăng thì ức chế tiết PTH.
- Tương tác hormon: PTH điều hòa chuyển hóa calci phospho song hành với calcitonin và vitamin D.
- Calcitonin được sản xuất ra từ tế bào C của tuyến giáp, có tác động ức chế lên hủy xương.Khi calci máu tăng thì kích thích tăng tiết calcitonin.
- Vitamin D3 - 1,25-dihydroxycholecalciferol: vitamin D3 được cơ thể tổng hợp toàn bộ từ ergosterol của da và biểu bì. Tia cực tím từ 290 đến 300 nm tác động lên ergosterol tạo thành D3 tức cholecalciferol, chất này sau khi hydroxy hóa hai lần sẽ trở nên hoạt hóa, một lần tại vị trí C25, xảy ra tại gan, và lần thứ hai tại 1 alpha, xảy ra tại thận, tạo nên 1,25-(OH)2-D3 là chất chuyển hóa hoạt động mạnh nhất của vitamin D3.
Tác dụng sinh học của vitamin D3:
- Trên ruột: tăng tốc độ hấp thu và vận chuyển calci, tác dụng này được tăng cường bởi PTH.
- Tại xương: đồng tác dụng với PTH trên hủy cốt bào.
- Tại thận diễn ra phản ứng hydroxy hóa của vitamin D3.
Sự hiểu biết về vai trò sinh lý của calci và phospho, PTH và sự liên quan giữa chúng sẽ giúp ta trong việc nghiên cứu bệnh lý cường và suy cận giáp trạng.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Suy cận giáp trạng
- Khi calci máu hạ xuống dưới 70mg% thì có thể thấy các triệu chứng tetani.
Nhưng sự xuất hiện cơn tetani còn phụ thuộc vào các yếu tố khác: tình trạng kiềm trong máu dễ gây ra tetani do khi máu bị kiềm thì tỷ lệ calci ion hoá hạ thấp, ngược lại ít gặp khi máu bị toan.
Các biểu hiện của tetani, có thể chia làm 2 loại:
Cơn tetani rõ rệt
- Cơn co thắt các đầu chi:
- Bắt đầu ở các ngón tay, ngón chân, đối xứng hai bên, người bệnh cảm giác buồn buồn như kiến bò, như kim châm. Các sợi cơ lưng bàn tay giật giật làm các ngón tay run run. Sau đó các ngón tay co quắp lại như tay người đỡ đẻ.
- Trong cơn có khi kéo ngón tay ra được, có khi không.
- Sự tuần tự của các cơn này rất giống nhau. Mỗi cơn kéo dài chừng 3 phút đến hàng giờ.
- Co thắt các tạng: thường thấy nhất ở trẻ con:
- Co thắt thanh môn trong thì thở vào, làm người bệnh ngạt thở.
- Co thắt dạ dày, làm đau vùng thượng vị.
- Các phản xạ gân xương: tăng nhẹ, nhưng không bao giờ có phản xạ Bakinski.
Tetani tiềm tàng
Bình thường không thấy tetani xuất hiện. Người ta phát hiện các trường hợp tetani tiềm tàng bằng các cách sau đây:
Tetani tiềm tàng
- Bảo người bệnh thở sâu, chậm khoảng 13-15 nhịp trong một phút. Khoảng 2-3 phút đầu, người ta thấy trên người bị tetani tiềm tàng sẽ lên cơn tetani rõ rệt hoặc gây co cứng bàn ta iống như khi lên cơn tetani.
- Ở người bình thường, nếu thở sâu quá lâu, gây tình trạng kiềm nhiều cũng có thể xuất hiện cơn tetani. Vì thế nghiệm pháp chỉ chỉ có giá trị khi cơn tetani xuất hiện (ngay ở 2-3 phút đầu hoặc sau 35 nhịp thở sâu).
Dấu hiệu Chvostek: Gõ nhẹ vào giữa đường nối nhân trung gò má, trong trường hợp bị tetani tiềm tàng, gây ra co cứng cơ quanh mép, làm cơ môi mép bên đó bị giật.
Dấu hiệu Trousseau
- Ít gặp hơn dấu hiệu Chvostek.
- Dùng một dây cao su buộc cánh tay lại như khi lấy máu tĩnh mạch (có thể lấy bao bọc tay của một máy đo huyết áp, bơm lên đến số tối đa), ngay 1-2 phút đầu sẽ gây co cứng bàn tay như trong cơn tetani.
Các triệu chứng khác
- Rối loạn thần kinh: dấu hiệu ngoại tháp, đôi khi có biểu hiện hội chứng Parkinson, múa vờn, động kinh toàn thể hoặc khu trú.
- Rối loạn tâm thần: tình trạng trầm cảm, sầu muộn, lo lắng, bồn chồn.
- Bong da, rụng tóc, móng có đốm trắng, răng có khía, giảm sản men.
- Mắt đục thủy tinh thể.
- Nếu hạ calci nặng có thể suy tim.
Cường cận giáp trạng
- Hội chứng cường cận giáp xảy ra do sản xuát quá nhiều hormon cận giáp PTH.
- Bệnh cường cận giáp thường gặp ở tuổi 30- 60, là một bệnh trường diễn. Lúc bắt đầu, các biểu hiện thường âm thầm. Có thể không có triệu chứng lâm sàng, bệnh do đó có thể được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm calci. Trong giai đoạn toàn phát, bệnh biểu hiện trên các triệu chứng sau đây:
Các rối loạn về xương
- Đau xương: lúc đầu đau nhẹ, chỉ khi đi lại mới đau, nhưng lúc sau đau liên tục hoặc có từng cơn đau dữ dội, làm cho người bệnh nằm liệt tại giường mất ăn, kém ngủ.
- U các huỷ cốt bào: thường thấy nhất ở xương hàm hay ở phía đầu ngoài các xương dài. Có khi đây là các dấu hiệu đầu tiên.
- Gãy xương tự nhiên: có khi một xương nào đó tự nhiên bị gãy, cũng có khi một va chạm nhỏ cũng gây xương gãy. Dấu hiệu này thấy muộn hơn.
- Biến dạng xương: ở chi dưới, có thể thấy một cục xương nhô ra. Cột sống có thể bị gù, vẹo và sụp
- Có thể rụng răng.
Suy nhược - triệu chứng tâm thần kinh
- Khát nhiều, tiểu nhiều 2 - 3 lít/24h, dẫn đến mất nước cả nội và ngoại bào.
- Mệt mỏi khi gắng sức.
- Có thễ gây suy nhược toàn thân nặng, dẫn tới yếu, liệt hai chi dưới, các phản xạ gân xương giảm.
- Cũng có thể thấy rối loạn tinh thần như hoang tưởng hoặc trầm cảm.
Hội chứng thận
- Có thể gây sỏi hệ tiết niệu: đái ra máu do sỏi thận hai bên, suy thận.
- Đau quặn thận do sỏi một hoặc hai bên và hay thành đợt tái phát.
Hội chứng tiêu hoá
- Chán ăn, nôn mửa, đôi khi có cơn đau bụng cấp, mức độ tùy mức tăng calci máu
- Đau do loét đường tiêu hóa hay viêm tụy mãn có thể xảy ra.
Triệu chứng tim mạch
- Hay gặp tăng huyết áp.
- Nhịp nhanh, trống ngực, rối loạn nhịp tim kinh điển (ECG thấy QT ngắn, PR kéo dài).
Khám vùng tuyến giáp trạng
- Ít khi thấy có khối u vùng này.
- Tuy nhiên cũng có thể thấy một khối u nhỏ bằng hạt dẻ hoặc to hơn nằm sát sau tuyyens giáp trạng, có thể nhầm là u tuyến giáp trạng.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG
Các biểu hiện lâm sàng của suy và cường cận giáp trạng nhiều khi khá điển hình, giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ, cần phải thăm dò chức năng tuyến.
Chủ yếu là thăm dò chức năng tuyến và kiểm tra X-quang hệ thống xương để biết tình trạng mất chất vôi do cường tuyến gây ra. y
Xét nghiệm máu
Định lượng calci máu
- Giảm nhiều trong suy cận giáp trạng.
- Calci máu: 75 - 80 mg/L hoặc 1,87 - 2 mmol/L. Ca2+ chính xác = [4 - Albumin (g/dL)] x 0,8 + Ca2+ (mg/dL).
- Calci ion hoá giảm < 1,1 mmol/l
- Tăng nhiều trong cường cận giáp trạng: > 2,6mmol/l
Định lượng phospho máu
- Tăng trong suy cận giáp trạng: > 45 mg/l (1,44 mmol/L).
- Giảm trong cường cận giáp trạng: < 0,8 mmol/L.
Định lượng phosphotase kiềm trong máu
- Tăng trong cường cận giáp trạng.
- Tăng osteocalcine trong cường cận giáp.
Định lượng PTH trong máu
- Giảm trong suy cận giáp.
- Tăng trong cường cận giáp.
Định lượng kali máu
- Ion kali có nhiệm vụ sinh lý tương kị với ion calci: khi calci máu tăng, kali máu giảm, và ngược lại.
- Khi có hạ calci máu dễ xuất hiện cơn tetani.
- Có thể tăng trong suy cận giáp trạng.
Xét nghiệm nước tiểu
Định lượng calci niệu:
- Bình thường đào thải ra nước tiểu trong 24 giờ: 200mg.
- Giảm nhiều trong suy cận giáp trạng, có thể giảm xuống < 100 mg/24h (2,5 mmol/24h).
Tăng nhiều trong cường cận giáp trạng: từ 3 - 5 lần hơn bình thường.
Trong xét nghiệm trên, định lượng calci máu và PTH có giá trị hơn cả nói lên mức độ suy và cường cận giáp.
Dấu hiệu về X-quang
Các triệu chứng X-quang gặp trong các bệnh lý cường cận giáp
- Phát hiện sự mất chất vôi hệ thống xương:
- Trong trường hợp cường cận giáp trạng hệ thống xương mất chất vôi rõ rệt
- Lúc đầu ở các xương dài, xương chậu, xương sọ và các đầu chi, về sau toàn bộ xương đều bị.
- Hình hang xương.
- Do mất chất vôi khu trú mộ)t nơi, tạo thành các hang xương.
- Thường thấy ở các xương dài, xương sọ, xương hàm.
- Chỉ bị ở xương, còn ngoại cốt thường không bị.
- Hình sỏi ở nhiều bộ phận:
- Thường gặp nhất là sỏi thận hai bên.
- Có khi thấy vôi hoá ở phổi, tuỵ.
- Trong một số trường hợp, chụp X-quang vùng cổ có thể thấy vôi hoá tuyến cận giáp trạng.
- Khối u tại các đầu xương, gãy xương, biến dạng xương.
Điện tâm đồ
- Giảm calci máu: QT và ST kéo dài, có thể xuất hiện xoắn đỉnh. Trong suy cận giáp trạng, khoảng QY kéo dài (phải đánh giá theo tần số tim), có thể tới 0,60 giây, sóng T cao và nhọn, đảo ngược. Các rối loạn đó có thể dẫn tới bloc nhĩ thất và mất đi nhanh chóng khi lượng calci trở lại bình thường.
- Tăng calci máu: QT ngắn, PR kéo dài.
Chẩn oán hình ảnh tìm u cận giáp
- Siêu âm độ phân giải cao: rất có giá trị để chẩn đoán u cận giáp, hình ảnh một hoặc nhiều khối u kết hợp với xét nghiệm sinh hóa cho phép chẩn đoán xác định và chẩn đoán vị trí khu trú.
- Xạ hình tuyến cận giáp : Sestamibi Tc 99m, tìm u cận giáp và u tiết PTH lạc chỗ.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ: đánh giá chính xác vị trí, số lượng và kích thước khối u, liên quan với các tổ chức lân cận.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- scan) vùng cổ: thường ít giá trị hơn cộng hưởng từ.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH LÝ CẬN GIÁP TRẠNG
Các nguyên nhân gây suy cận giáp
- Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cùng cận giáp.
- Suy cận giáp tự phát thường không có nguyên nhân.
- Suy cận giáp bẩm sinh (syndrome de Di George): không phát triển túi thứ 3 của thanh quản với thiểu sản tuyến ức và không có tuyến cận giáp.
- Suy cận giáp bởi kháng thể kháng tuyến cận giáp đôi khi phối hợp với bệnh Addison và biểu hiện nấm da (hội chứng Whitaker).
Trong tất cả những nguyên nhân này PTH thường thấp và nghiệm pháp tiêm PTH ngoại sinh sẽ thay đổi sự bất thường phospho - calci.
Các nguyên nhân cường cận giáp
Cường cận giáp tiên phát
Là thể hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ mắc 0,5 - 1/1000. Nữ hay mắc hơn nam tỉ lệ 3/2.
- Adenom đơn độc: 80% số ca, thường xuất phát từ một trong số các tuyến cận giáp. Có khoảng 10% u cận giáp đơn độc có vị trí bất thường gọi là u lạc chỗ, nằm trong trung thất...
- Quá sản tuyến cận giáp: chiếm 15- 20% số ca, xuất phát từ tất cả các tuyến cận giáp , thường hay gặp trong hội chứng đa u tuyến nội tiết.
- Ung thư tuyến cận giáp: 1% số ca, khó chẩn đoán mô bệnh học, thường phát hiện giai đoạn muộn khi đã có di căn.
Cường cận giáp thứ phát
Do tình trạng hạ calci kéo dài kích thích tăng sản xuất PTH gặp trong suy thận, thiếu vitamin D... Đôi khi cường cận giáp thứ phát tiến đến tự động hóa phát sinh adenom.