Chẩn đoán cổ trướng

Cổ trướng hay còn gọi là tràn dịch màng bụng. Cổ trướng không phải một bệnh chỉ 1à một triệu chứng, một hiện tượng do rất nhiều nguyên nhân khác gây nên. Cổ trướng là một trong nhiều nguyên nhân khác nhau làm cho bụng to ra, ví dụ: béo, bụng chướng hơi, u nang buồng trứng, có thai, v.v...

Bình thường trong ổ bụng không có nước, khi giữa lá thành và lá tạng xuất hiện một chất dịch, ta gọi là cổ trướng. Khối lượng chất địch đó có thể nhiều hoặc ít. Chiếm toàn bộ bụng hay khu trú ở một vị trí nào đó trong hố bụng, do đó người ta có thể chia ra:

• Cổ trướng tự do hay toàn thể khi dịch chiếm toàn bộ ổ bụng và tự do di chuyển trong toàn ổ bụng.
• Cổ trướng khu trú nếu chất dịch bị giới hạn vào một phần hoặc một vị trí nào đó trong ổ bụng.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CỔ TRƯỚNG

Các triệu chứng lâm sàng có thể khác nhau tuỳ theo khối lượng cổ trướng, tuỳ theo cổ trướng tự do hay khu trú. Khối lượng dịch khoảng 1 lít đến 5 lít trung bình, khoảng trên 5 lít là nhiều, khoảng dưới 1 lít là ít. Đó chỉ là một quy ước tương đối.

HỎI BỆNH

Người bệnh thường cho biết bụng to ra, thể hiện ở chỗ rút quần hoặc thắt lưng thấy chặt hơn, phải nới rộng bớt ra, nhất là sau khi ăn. Quần áo cũng thấy mặc chặt hơn, phải thay quần áo rộng hơn mới dễ chịu. Bụng to ra có thể nhanh trong vài ba ngày hoặc một tuần, cũng có thể chậm hàng tháng trong nhiều tháng mà không kèm theo một triệu chứng nào khác. Ngoài ra còn có triệu chứng khó thở, đi lại khó khăn, khó thở là do cơ hoành bị đẩy lên cao di động kém hơn. Nếu chỉ có ít dịch thì không gây khó thở, càng nhiều dịch càng khó thở. Có trường hợp phải chọc tháo bớt dịch đi mới làm cho bệnh nhân dễ thở.

Đi đôi với triệu chứng bụng to ra, khó thở, trong một số trường hợp còn phải hỏi thêm một số triệu chứng khác tuỳ theo nguyên nhân:

• Mệt mỏi, gầy sút.
• Rối loạn tiêu hoá (kém ăn, khó tiêu, phân nát...).
• Đái ít.
• Đau bụng.
• Hỏi về tiền sử: nghiện rượu.
• Hoàng đảm.
• Phù.
• Tình trạng dinh dưỡng đầy đủ hay thiếu thốn.
• Các bệnh đã mắc (thấp khớp, loét dạ dày).

Các điều kiện thuận lợi:

• Sau một bệnh nhiễm khuẩn (sốt).
• Ỉa chảy.
• Chảy máu tiêu hoá.
• Sau đẻ.
• Lao động nặng nhọc.
• Cổ trường do xơ gan thường xuất hiện sau khi chảy máu tiêu hoá, sau đẻ. Cổ trướng do suy tim hay xuất hiện khi lao động mệt mỏi v.v...

KHÁM BỤNG XÁC ĐỊNH XEM CÓ DỊCH KHÔNG

Nhìn

• Tuỳ theo lượng dịch mà hình dáng ổ bụng thay đổi khác nhau, tuỳ theo cổ trướng tự do hay khu trú tuỳ theo lượng dịch trong ổ bụng nhiều hay ít mà kết quả khám sẽ khác nhau:
  • Ít: không thay đổi gì hoặc chỉ thấy hơi to hơn, không lõm mà hơi phồng ngang với ngực.
  • Trung bình hoặc nhiều:
  • Bụng phồng cao hơn ngực hoặc căng bè ra hai bên nếu ở tư thế nằm. Bụng sệ và lồi ra phía trước nếu ở tư thế ngồi hoặc đứng.
  • Da bụng căng nhẵn bóng.
  • Rổn đầy, phẳng hoặc lồi ra nếu quá nhiều dịch.
• Tuần hoàn bàng hệ nếu có cản trở tuần hoàn máu về tim (xơ gan huyết khối tĩnh mạch nhỏ...) các tĩnh mạch dưới da bụng nổi rõ hơn, ta gọi là tuần hoàn bàng hệ. Tuỳ theo vị trí gây tắc mà xuất hiện các loại tuần hoàn bàng hệ khác nhau:
  • Tuần hoàn bàng hệ gánh chủ: các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng trên từ rốn trở lên. Nguyên nhân do tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa (huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan, u chèn ép tĩnh mạch cửa.
  • Tuần hoàn bàng hệ chủ-chủ: các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng dưới từ cung đùi trở lên. Nguyên nhân do tắc tĩnh mạch chủ dưới (huyết khối, u ở ngoài chèn ép...).
  • Khí bệnh nhân ngồi, rặn hoặc ho các tĩnh mạch này sẽ nổi rõ hơn. Cần phải phân biệt các loại tuần hoàn bàng hệ trên với hệ tuần hoàn bàng hệ chủ trên do tắc tĩnh mạch chủ trên (u chèn ép...) các mạch máu nổi rõ ở ngực và chảy ngược xuống phía rốn; Trong tuần hoàn hệ gánh chủ hoặc chủ-chủ thì dòng máu lại chảy xuôi từ dưới lên.

Muốn biết dòng máu chảy hướng nào thì chặn một ngón tay lên một tĩnh mạch bàng hệ, một ngón tay khác đặt lên vùng tĩnh mạch đó nhưng ở phía trên chỗ chặn và vuốt từ dưới lên rồi bỏ ra: máu chảy ngược lại là tuần hoàn bàng hệ chủ trên, máu không chảy ngược trở lại, tĩnh mạch vẫn xẹp là tuần hoàn bàng hệ chủ-chủ hoặc gánh chủ.

Nếu là cổ trường khu trú: bụng phồng không đều, không có tuần hoàn bàng hệ, rốn không thay đổi.

Sờ

• Dịch ít không thấy gì đặc biệt
• Dịch trung bình, nhiều và tự do bụng
• Tìm dấu hiệu sóng vỗ thấy dương tính: Cách làm: người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám lấy một bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện, sẽ thấy có cảm giác song dội vào lòng bàn tay bên đối điện.

• Tìm dấu hiệu cục đó nổi: lấy tay ấn nhanh vào thành bụng, sẽ đụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay, giống như cục nước đá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu cục đá dương tính chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là lách to).
• Cổ trướng khu trú: thành bụng chỗ mềm chỗ căng hoặc cứng. Dấu hiệu sóng vỗ cũng có thể dương tính (+) nếu dịch nhiều.

Gõ là phương pháp xác định cổ trướng quan trọng nhất

• Có nhiều cách gõ
  • Theo hình nan hoa vành xe đạp mà rốn thường là trung tâm.
  • Gõ theo đường song song theo chiều dọc bắt đầu từ đường trắng giữa.
  • Gõ theo đường song song theo chiều ngang từ thượng vị xuống. Cần gõ ở 2 tư thế nằm ngửa rồi nằm nghiêng 2 bên.
• Kết quả
  • Lượng dịch ít: vùng đục ở thấp vùng trong ở trên, vùng đục thường hẹp vùng trong rộng hơn. Khi thay đổi tư thế nằm nghiêng 2 bên sẽ thấy hiện tượng này rõ hơn. Nếu lượng dịch quá ít phải để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi cho dịch tập trung xuống vùng hạ vị, hoặc bảo bệnh nhân nằm sấp chổng 4 chi, dịch sẽ tập trung ở vùng rốn, gõ ở đó sẽ thấy đục.
  • Lượng dịch trung bình, nhiều và tự do: hiện tượng vùng đục ở thấp, vùng trong ở trên càng rõ, càng nhiều dịch càng rõ. Vùng đục rộng, vùng trong hẹp khu trú ở rốn hoặc thượng vị. Giới hạn vùng đục và trong ở tư thể nằm ngửa là một đường cong quay xuống phía hạ vị.
  • Cổ trướng khu trú: vùng đục vùng trong không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

KHÁM CÁC BỘ PHẬN CÓ LIÊN QUAN

Khi có tràn dịch màng bụng thì cũng có thể gây tràn dịch ở một số các màng khác. Do đó phải thăm khám một số bộ phận có liên quan:

• Khám phù ở chi hoặc toàn thân: trong xơ gan hay tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng có thể nhiều, bụng căng to nhưng ít khi có hay không có phù chi và toàn thân. Trái lại cổ trướng do các nguyên nhân khác bac giờ cũng có kèm theo phù chi và toàn thân.
• Khám bộ phận sinh dục: phù ở bìu hoặc tràn dịch màng tinh hoàn, ở nữ thì hai môi lớn và nhỏ cũng có thể bị phù.
• Khám phổi: có thể thấy tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên.
• Khám tim: có thể thấy bệnh van tim hoặc cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, nguyên nhân gây cổ trướng, tràn dịch màng ngoài tim có thể chỉ là một biểu hiện của cùng một nguyên nhân gây cổ trướng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đối với cổ trướng khu trú cần phân biệt với:

• Cầu bàng quang: hỏi bệnh thấy bệnh nhân không đi đái, gõ thấy đục vùng hạ vị, khi thông đái bàng quang xẹp xuống.
• Có thai: hỏi bệnh thấy bệnh nhân tắt kinh, khám vú thấy đầu vú thâm, thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, thân tử cung to.
• U nang nước: (của tụy, mạc treo, buồng trứng...) hoặc thận ứ nước: sờ thấy rõ bờ, di động được, mật độ mềm hoặc căng.

Đối với cổ trướng tự do Cần phân biệt với:

• Bụng béo: da bụng dày, rốn lõm, gõ không có hiện tượng đục ở thấp, trong ở trên, v.v...
• Bụng chướng hơi: gõ trong toàn bộ kể cả vùng thấp cũng như vùng cao, không có dấu hiệu sóng vỗ.
• U nang nước to: choán gần hết hoặc hết cả ổ bụng. Thường gặp nhất là u nang buồng trứng. Các triệu chứng nhìn sờ gõ bụng rất giống cổ trướng tự do loại nhiều dịch. Tuy nhiên có một số điểm khác nhau:
  • Nhìn: bụng thường không bè ra hai bên mà thường nhô cao lên trên.
  • Gõ: vùng đục lại ở trên cao, vùng trong lại ở dưới thấp và chung quanh, giới hạn vùng đục và trong là một đường cong 1 ồi lên trên.
  • Chọc kìm vào ổ bụng và bơm khoảng 200ml hơi vào rồi chụp X-quang. Nếu cổ trướng tự do hơi sẽ tập trung dưới cơ hoành, nếu u nang hơi sẽ tập trung ở trong nang phần cao nhất, tuỳ theo chụp đứng hay nằm nghiêng.
  • Cho bệnh nhân uống baryte vào đại tràng rồi chiếu hoặc chụp X-quang sẽ thấy dạ dày hoặc đại tràng bị đẩy lệch đi.
  • Làm siêu âm: rất cần thiết. Siêu âm có thể giúp chẩn đoán khẳng định cổ trướng dù là dịch rất ít. Đồng thời nó cũng giúp phân biệt giữa cổ trướng tự do với các u nang nước.

CHỌC DÒ CỔ TRƯỚNG

• Chọc dò cổ trướng là một thủ thuật cần thiết nhằm: giúp cho chẩn đoán, xác định cổ trướng.
• Góp phẩn chẩn đoán nguyên nhân.

Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định cổ trướng ích lợi của chọc dò bị hạn chế, vì:

• Có trường hợp nhiều dịch cổ trướng nhưng chọc hút không có dịch (đầu kim bị ruột bít), cho nên không hút được địch thì cũng không thể loại trừ cổ trướng. Để tránh nhầm lẫn này việc chọc dò dịch cổ trướng nên làm dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Nếu hút được dịch cũng có trường hợp dịch đó lại không phải là dịch cổ trướng mà là dịch của một u nang nước. Do đó lợi ích quan trọng nhất của chọc dò là để góp phấn chẩn đoán nguyên nhân. Ngoài ra người ta còn chọc tháo bớt cho bệnh nhân dễ thở hoặc để khám ổ bụng được chính xác hơn.

Các loại dịch cổ trướng

• Dịch không màu hoặc vàng nhạt: thường là loại dịch cổ trướng có lượng protein thấp gặp trong các bệnh như viêm cầu thận, suy tim, xơ gan, v.v...
• Dịch trong vàng chanh: thường có lượng protein cao, gặp trong viêm màng bụng do lao, u ổ bụng.
• Dịch máu: máu ở đây không đông. Nguyên nhân thường là do u, hoặc lao.
• Dịch đục như mủ: viêm màng bụng có mủ, áp xe gan vỡ, viêm phúc mạc.
• Dịch đục trắng như sữa, đông lại như thạch: đó là dịch dưỡng chấp. Loại dịch này hay gặp trong tắc ống ngực, giun chỉ, khối u ổ bụng, đôi khi lao hạch ổ bụng, có thể gặp trong hội chứng thận hư (hiếm).
• Dịch nhầy giống gélatin: gặp trong u nang nhầy của màng bụng, ung thư của dạ dày, đại tràng, đặc biệt hay gặp hơn cả là u của buồng trứng.

Các xét nghiệm cần làm đối với cổ trướng

• Định lượng protein trong dịch
• Tìm các loại tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào ung thư.
• Tìm vi khuẩn: nhuộm soi tươi và nuôi cấy tìm vi khuẩn gram âm, dương và vi khuẩn lao.
• Định 1ượng amylase.
• Đối với dịch dưỡng chấp cần làm thêm một số xét nghiệm: định lượng lipid, triglycerid, tìm các giọt mỡ.

Căn cứ kết quả của các xét nghiệm trên đây, có thể chia dịch cổ trướng thành hai loại:

NGUYÊN NHÂN

Để chẩn đoán nguyên nhân cổ trướng cần dựa vào tính chất dịch cổ trướng

CỔ TRƯỚNG DỊCH THẤM

Tất cả những nguyên nhân gì gây phù, ứ nước trong tổ chức đều có thể gây cổ trướng.

Xơ gan là nguyên nhân, hay gặp nhất, có đặc điểm:

• Cổ trướng to.
• Có tuần hoàn bàng hệ gánh chủ.
• Có lách to.
• Các triệu chứng khác của suy gan trên lâm sàng và xét nghiệm.

Cổ trướng do các bệnh tim

Các bệnh tim gây suy tim phải (hẹp 2 lá, thông liên thất, tâm phế mạn v.v..) các bệnh màng ngoài tim, nghẹt tim, hậu quả của chúng là dẫn đến ứ máu tuần hoàn ngoại biên, do đó gây ra phù và cổ trướng. Đặc điểm:

• Cổ trướng bao giờ cũng đi đôi với phù toàn thân, cổ trướng nhiều thì phù nhiều, cổ trướng í thì phù ít.
• Bệnh nhân có dấu hiệu của suy tim và ứ trệ tuần hoàn ngoại biên như tím môi và chỉ, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, khó thở...
• Khám tìm thấy có bệnh tim như trên.

Cổ trướng do các bệnh thận, có đặc điểm:

• Cổ trướng bao giờ cũng đi đôi với phù toàn thân, cổ trướng thường xuất hiện sau phù.
• Người bệnh có các triệu chứng khác của bệnh thận: thiếu máu, huyết áp cao v.v..
• Xét nghiệm nước tiểu có protein, thăm dò chức năng thận thấy giảm.

Cổ trướng do suy dinh dưỡng: hậu quả của hội chứng kém hấp thu

Mắc bệnh không ăn được, ỉa chảy kéo dài không hấp thu được, bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng nặng kéo dài hoặc một bệnh nào khác mạn tính gây suy mòn. Hậu quả của những trường hợp này là giảm lượng protein trong máu và dẫn đến phù, cổ trướng.

CỔ TRƯỚNG DỊCH TIẾT

Lao màng bụng

Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, lượng dịch thường ít, trong dịch có nhiều bạch cầu lympho (chiếm 70% tổng số các loại tế bào).

Soi ổ bụng thấy có nhiều sợi dính và các hạt trắng lấm tấm. Sinh thiết các hạt này có thể thấy các tổn thương lao.

Lao màng bụng thường thứ phát sau lao phần phụ, và lao tiêu hóa: nên cần làm siêu âm, nội soi tiêu hóa.

Ung thư trong ổ bụng

Gan, dạ dày, buồng trứng, các u lympho mạc treo: các khối u này có thể kích thích màng bụng tiết dịch, nếu có di căn vào màng bụng thì tiết dịch lại càng mạnh. Dịch cổ trướng ở đây không bắt buộc 1à dịch tiết, mà có thể là dịch thấm, nhưng đều có thể tìm thấy tế bào ung thư. Khi chọc tháo cổ trướng tái phát rất nhanh.

CÁC NGUYÊN NHÂN ĐẶC BIỆT KHÁC

Dịch cổ trướng mủ: Trong dịch cổ trướng có nhiều bạch cầu nhất là bạch cầu đa nhân. Viêm phúc mạc mủ thường là hậu phát sau thủng loét dạ dày, viêm ruột thừa, ổ áp xe gan vỡ... nhưng cũng có khi tiên phát như viêm phúc mạc do phế cầu, viêm phúc mạc ở người có hội chứng thận hư v.v..

Dịch cổ trướng có máu: Có thể do lao màng bụng, hoặc do khối ung thư trong ổ bụng, u tụ

Dịch cổ trướng nhầy giống gélatin: Cũng giống dịch dưỡng chấp ở chỗ rất hiếm gặp. Nguyên nhân thường do ung thư dạng colloid của dạ dày hay đại tràng.

Cổ trướng khu trú: Nguyên nhân thường gặp là lao màng bụng, nhưng đôi khi do áp xe gan vỡ, thủng ruột., rồi được mạc nối che phủ tạo thành một ổ dịch khu trú.

Hội chứng Demond Megx: Là một bệnh rất đặc biệt: bệnh nhân có u nang buồng trứng đồng thời có cả cổ trướng tự do và tràn dịch màng phổi, cắt u nang buồng trứng thì các tràn dịch đó cũng hết. Cơ chế của tràn dịch người ta chưa rõ.

Viêm tụy mạn và u nang tụy: Cũng có thể gây cổ trướng, trong dịch cổ trướng này có nhiều men tụy (ámylase) người ta cho rằng các ống dẫn tụy bị tắc nghẽn làm rỉ dịch tụy vào ổ bụng kích thích màng bụng tiết dịch.