Đau bụng

ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng là một triệu chứng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá, nhưng đôi khi cũng gặp trong các bệnh ngoài hệ tiêu ho gan mật. Đứng trước một người bệnh bị đau bụng cấp tính đòi hỏi người thầy thuốc phải có chẩn đoán càng sớm càng tốt để có biện pháp xử trí kịp thời, hoặc cấp cứu về ngoại khoa hoặc nội khoa. Muốn vậy người thầy thuốc cần phải thăm khám kỹ người bệnh, nhưng cũng không nên quá kéo dài không cần thiết, nhất là đối với đau bụng cấp tính. Nguyên nhân gây nên đau bụng rất phức tạp. Đau bụng có thể là triệu chứng bao trùm, nổi bật so với các triệu chứng khác, nhưng cũng có thể chỉ là một trong nhiều triệu chứng khác.

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG

HỎI BỆNH

Cần hỏi những đặc điểm của đau:

1. Vị trí: Thường tương ứng với các nội tạng nằm bên dưới chỗ đau, nhưng đôi khi lại không tương ứng. Ví dụ: sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật có thể đau ở vùng thượng vị. Thậm chí nhồi máu cơ tim lại đau vùng thượng vị v.v...
2. Hướng lan: Đau quặn gan thường hay lan lên ngực và vai phải. Đau do sỏi niệu quản thường lan xuống bộ phận sinh dục, đùi. Đau do tụy thường lan ra sau lưng v.v...
3. Thời điểm đau: ban ngày hay ban đêm, buổi sáng hay chiều, trước hay sau khi ăn...
4. Thời gian kéo dài: cơn đau kéo dài bao lâu, đợt đau kéo dài bao lâu.
5. Cường độ đau: Rất khó xác định vì nó phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của người bệnh, vào cá tính của mỗi người. Tuy nhiên cũng có thể xác định mức độ sau:

• Đau nhẹ: đau âm ỉ, bệnh vẫn chịu đựng được, vẫn hoạt động bình thường.
• Đau dữ dội: người bệnh không thể chịu đựng được, phải lăn lộn, đôi khi la hét, mặt tái đi, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nôn hoặc buồn nôn v.v...
• Đau vừa phải: ở giữa hai mức độ trên, lúc đau người bệnh phải nằm nghỉ, không thể hoạt động được, không dám cử động mạnh v.v...

6. Kiểu đau

• Đau kiểu nặng, tức.
• Đau chói đau diễn biến nhanh đau dữ dội kéo dài thường gặp trong ung thư tiến triển.
• Đau kiểu rát bỏng là biểu hiện kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa.
• Đau quặn: đau từng cơn dữ dội, trội lên rồi lại mất đi. Là biểu hiện tình trạng căng giãn các tạng.
• Đau dữ, đột ngột cảm giác như dao đâm ở bên trong bụng thường gặp trong bệnh lý thủng tạng rỗng. -Đau quặn kèm theo mót rặn: kiểu đau hay gặp ở các tổn thương phần thấp ống tiêu hóa.

7. Diễn biến và tái phát

Trong ngày chỉ xảy ra một cơn đau, một lần đau hay nhiều lần, những ngày tiếp theo, cơn đau có xảy ra vào thời điểm giống như ngày hôm trước không, nếu giống người ta gọi cơn đau có tính chất chu kỳ trong ngày. Cần hỏi tiền sử trước đây có bao giờ bị đau như lần này không? Nếu có thì đợt đau hay xảy ra vào tháng nào, mùa nào trong năm, nếu xảy ra vào các tháng mùa giống nhau, ta gọi là đau có tính chất chu kỳ trong năm.

Đau cấp tính: diễn biến nhanh trong thời gian ngắn từ vài giờ đến vài ngày. Đau cấp tính thường là biểu hiện bệnh lý cấp tính nên cần loại trừ các bệnh lý ngoại khoa. Triệu chứng thường nặng ở các đối tượng trẻ em và người lớn tuổi.

8. Các yếu tố khởi phát: Đau lúc đói, đau lúc no, sau khi ăn nhất là bữa ăn thịnh soạn, thời tiết, khí hậu, thức ăn lạ, thuốc, vận động hay nghỉ ngơi v.v...

9. Các triệu chứng đi kèm theo với đau: Rất quan trọng thường là những triệu chứng có tính chất chỉ điểm, gợi ý để người thầy thuốc hướng tới một nguyên nhân nào đó, hoặc để tiên lượng mức độ nguy hiểm của đau. Các triệu chứng kèm theo này thường là rối loạn chức năng của một bộ phận, cơ quan nào đó ví dụ: vàng da vàng mắt, đái đục, đái máu, ra máu âm đạo v.v... Hoặc là triệu chứng toàn thân như: sốt, ngất...

KHÁM BỆNH

Khám bụng

Cần đặc biệt lưu ý một số điểm sau đây:

• Thành bụng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở: phản ứng thành bụng.
• Có dịch trong ổ bụng hay không.
• Bụng chướng hơi, rắn bò.
• Vùng đục trước gan mất.
• Khối u trong ổ bụng túi mật to gan to, thận to, hoặc một khối u nào khác..
• Các điểm đau: điểm đau ruột thừa, điểm túi mật v.v... Cần lưu ý có trường hợp ấn vùng đại tràng trái lại đau hố chậu phải do hơi truyền sang, hoặc ấn điểm túi mật lại đau vùng thượng vị.

Cần lưu ý động tác thăm khám phải nhẹ nhàng, tránh thô bạọ. Động tác mạnh và thô bạo dễ gây nên co cứng thành bụng giả tạo, gây khó khăn cho việc khám và đánh giá sai triệu chứng nhất là ở người có thể trạng thần kinh dễ nhạy cảm. Có khi chỉ cần bảo bệnh nhân ho cũng đủ biết thành bụng co cứng như thế nào mà không cần sờ vào bụng.

Khám toàn thân

Cần đặc biệt lưu ý một số triệu chứng như:

• Tình trạng sốc.
• Tình trạng trụy tim mạch. Nếu có hai triệu chứng này, chứng tỏ tiên lượng nặng.
• Tình trạng thiếu máu: chứng tỏ có chảy máu.
• Tình trạng nhiễm khuẩn: viêm phúc mạc, áp xe gan.
• Tình trạng tinh thần: nếu có, tiên lượng cũng nặng.
• Tình trạng suy mòn: hay gặp trong trường hợp đau bụng mạn tính.

Thăm trực tràng âm đạo

Là động tác rất cần thiết và quan trọng, trong một số trường hợp nó giúp cho việc xác định nguyên nhân một cách nhanh chóng. Ví dụ:

• Chửa ngoài dạ con bị vỡ, viêm phúc mạc: túi cùng Douglas phồng và đau.
• Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải thấy đau.
• Chảy máu tiêu hoá nhưng bệnh nhân chưa đi ngoài: thăm trực tràng thấy phân đen theo tay.

Chọc dò màng bụng

Rất cần thiết nhưng chỉ hạn chế trong trường hợp nghi ngờ có dịch trong ổ bụng như:

• Chửa ngoài dạ con bị vỡ.
• Viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc mủ.
• Chấn thương ổ bụng gây vỡ tạng v.v...

Tính chất dịch chọc ra sẽ giúp thầy thuốc nhanh chóng xác định nguyên nhân Trong trường hợp dịch nhiều, cần chọc tháo để thăm khám ổ bụng kỹ hơn, xem có khối u trong ổ bụng hoặc quai ruột nổi v.v..

Xem trực tiếp các chất thải

Như phân, chất nôn, nước tiểu. Nếu không có ngay thì dặn bệnh nhân giữ lại để xem sau. Việc xem các chất thải này cũng rất quan trọng. Một số trường hợp nó giúp cho người thầy thuốc hướng tới một số nguyên nhân nhất định; ví dụ: phân đen do chảy máu tiêu hoá hoặc nước tiểu đục do viêm mủ bể thận v.v...

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Tuỳ từng nguyên nhân mà làm các xét nghiệm khác nhau, ở đây chỉ nói đến một số xét nghiệm cấp cứu cần thiết:

• X-quang: chụp bụng không chuẩn bị để tìm liềm hơi do thủng tạng rỗng, mức nước mức hơi trong tắc ruột.
• Siêu âm ổ bụng: trong trường hợp nghi có dịch trong ổ bụng do chửa ngoài dạ con vỡ, chấn thương bụng gây vỡ tạng, viêm phúc mạc cấp tính, viêm tụy cấp tính, sỏi mật, sỏi thận.
• Amylase, creatinin máu và nước tiểu.
• Lipase máu trong viêm tụy cấp.
• Công thức máu, hematocrit trong trường hợp chảy máu tiêu hoá cấp hoặc trong trường hợp có nhiễm khuẩn. Tuy nhiên cần lưu ý rằng, có trường hợp không nhiễm khuẩn mà vẫn có tăng bạch cầu. Ví dụ: viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo... hoặc ngược lại có thủng tạng rỗng mà bạch cầu lại không tăng.

PHÂN LOẠI

Kết quả của công việc hỏi bệnh và khám bệnh trên đây dẫn đến việc nhận định đau bụng cấp tính hay mạn tính, đồng thời phải đưa ra thái độ xử trí nhanh chóng kịp thời bằng ngoại khoa hay nội khoa.

Đau bụng cấp tính cần xử trí ngay bằng ngoại khoa

Đó là trường hợp đau bụng xảy ra đột ngột, dữ dội hay không dữ dội, diễn biến nhanh chóng bắt buộc phải can thiệp bằng ngoại khoa, nếu không bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng, ví dụ thủng dạ dày gây viêm phúc mạc, viêm ruột thừa cấp, chửa ngoài dạ con bị vỡ, tắc ruột, xoắn ruột v.v...

Đau bụng cấp tính cần xử trí ngày bằng điều trị nội khoa

Đó là những trường hợp đau bụng xảy ra đột ngột dữ dội.

Không bắt buộc phải can thiệp cấp cứu ngoại khoa mới khỏi. Ví dụ: chảy máu tiêu hoá nhưng không có triệu chứng sốc và trụy mạch kéo dài, sỏi mật, sỏi thận v.v...

Viêm tụy cấp cũng là trường hợp cấp cứu nội khoa rất thường gặp: đau bụng dữ dội, có hay không kèm theo nôn, tình trạng bệnh nhân thường diễn biến nặng, càn theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.

Đau bụng mạn tính

Là những loại đau bụng thường kéo dài, hay tái phát. Biện pháp can thiệp có thể là ngoại khoa hay nội khoa, nhưng không cần phải can thiệp cấp cứu. Sự phân biệt ba loại đau bụng trên đây không thể cứng nhắc, lúc này là đau bụng cấp tính chỉ can thiệp nội khoa nhưng lúc khác lại phải can thiệp ngoại khoa. Do đó sự theo dõi sát người bệnh là rất quan trọng. Các triệu chứng như: co cứng thành bụng phản ứng thành bụng, gõ thấy vùng trong trước gan là những triệu chứng chứng tỏ cần phải can thiệp cấp cứu ngoại khoa. Nhưng nếu không có những triệu chứng đó cũng không nên loại trừ khả năng can thiệp cấp cứu ngoại khoa. Việc đặt chỉ định can thiệp cấp cứu nội khoa hay ngoại khoa là phải dựa vào nhiều dữ kiện khác nhau, vào kinh nghiệm người thầy thuốc, vào nguyên nhân gây đau bụng.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây đau bụng rất phức tạp, có thể chỉ nằm tại ổ bụng nhưng cũng có thể nằm ngoài ổ bụng (gần hoặc xa ổ bụng).

Có thể kể một số nguyên nhân chủ yếu và thường gặp, sắp xếp theo cơ chế đau sau đây:

ĐAU DO NGUYÊN NHÂN NẰM TRONG Ổ BỤNG

Viêm màng bụng

• Viêm màng bụng nhiễm khuẩn do thủng ruột thừa, vỡ áp xe gan vào ổ bụng.
• Màng bụng bị kích thích bằng hoá chất: thủng dạ dày, viêm tụy cấp, đau do chu kỳ kinh nguyệt.

Tắc cơ học tạng rỗng

• Tắc ruột (ruột non, đại tràng).
• Tắc đường dẫn mật do sỏi.
• Tắc niệu quản do sỏi.

Rối loạn vận mạch

• Huyết khối hay tắc mạch trong ổ bụng.
• Vỡ mạch máu.
• Xoắn mạch máu.
• Drepanocytose (bệnh hồng cầu hình liềm).

Thành bụng

• Xoắn hoặc căng giãn mạc treo.
• Chấn thương, nhiễm khuẩn cơ thành bụng.
• Giãn lớp vỏ các nội tạng, ví dụ vỏ gan, thận.

ĐAU DO NGUỒN GỐC NGOÀI Ổ BỤNG LAN VÀO Ổ BỤNG

• Ở ngực: ví dụ viêm phổi, nhồi máu cơ tim.
• Ở tuỷ sống: ví dụ đau rễ thần kinh do thoái hoá khớp.
• Ở bộ phận sinh dục: ví dụ xoắn tinh hoàn.

ĐAU DO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ

• Ngoại lai: ví dụ nhiễm độc chì.
• Nội tại:
• Tăng urê máu.
• Hôn mê đái tháo đường.
• Porphyrie.
• Dị ứng (thiếu chất ức chế C1 esterase).

ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH

Tổn thương thực thể:

• Bệnh Tabès (giang mai thần kinh).
• Bệnh Zona.
• Tổn thương cơ năng.

SẮP XẾP THEO VỊ TRÍ ĐAU TRONG Ổ BỤNG

Trong thực tế người ta thường thấy đau ở vị trí nào trên thành bụng thì nguyên nhân đau tương ứng với cơ quan bệnh nằm ngay dưới vùng ấy, trừ một số ít trường hợp ngoại lệ không phải như thể. Lấy rốn làm điểm mốc, có thể chia ổ bụng làm 2 phần: trên và dưới.

Đau ở nửa bụng trên (đặc biệt vùng thượng vị)

• Một số bệnh gan mật: Viêm gan, xơ gan, sỏi mật, ung thư gan, áp xe gan, u gan lành tính, viêm túi mật cấp và mạn, rối loạn vận động túi mật, giun chui ống mật...
• Một số bệnh dạ dày: Viêm dạ dày cấp, mạn tính, loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày, thoát vị hoành.
• Một số bệnh tụy tạng: Viêm tụy cấp, mạn tính, khối u tụy, sỏi tuy, u nang tụy.
• Một số bệnh của lách: Các khối u lách, tắc tĩnh mạch lách, lách to không rõ nguyên nhân.
• Một số bệnh của đại tràng ngang: Viêm đại tràng cấp do lỵ amip hoặc lỵ trực khuẩn, các bệnh viêm đại tràng mạn, ung thư đại tràng, túi thừa đại tràng, lồng đại tràng.
• Một số bệnh từ ngực lan xuống: Viêm phổi, nhồi máu cơ tim.

Đau ở nửa bụng dưới (đặc biệt hai hố chậu)

• Một số bệnh của đại tràng (phần còn lại): cũng gặp các bệnh như trên, nhưng nhấn mạnh thêm:
• Viêm ruột thừa, các khối u hồi manh tràng (ung thư, lao) ung thư đại tràng sigma và trực tràng, viêm túi thừa Meckel.
• Một số bệnh thận - tiết niệu: sỏi thận, sỏi niệu quản, bàng quang.
• Một số bệnh của bộ máy sinh dục nữ.
• U nang buồng trứng xoắn, viêm buồng trứng, ung thư buồng trứng, chửa ngoài đạ con bị vỡ, viêm phần phụ, thống kinh .

Đau toàn ổ bụng hoặc không có vị trí nhất định

• Một số bệnh màng bụng: lao màng bụng, viêm phúc mạc mủ (do thủng ruột thừa, thủng dạ dày hoặc tiên phát) di căn ung thư đến màng bụng, viêm màng bụng chu kỳ.
• Một số bệnh của ruột non: khối u ruột non, lồng ruột, viêm ruột cấp tính do nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng.
• Một số bệnh mạc treo: khối hạch mạc treo, nhồi máu mạc treo.
• Một số khối u ở bụng: u lympho, u thần kinh, bào thai.
• Một số bệnh mạch máu: phình tách động mạch chủ bụng, hẹp hoặc tắc động mạch tiêu hoá (động mạch mạc treo tràng v.v..).
• Một số bệnh ngoài ổ bụng: bệnh tabès nhiễm độc chì, hạ calci máu, chèn ép cột sống (do thoái hoá cột sống, lồi đĩa đệm, lao...) porphyrie.

CƠ CHẾ CỦA ĐAU BỤNG

Giải thích cơ chế đau là một việc rất khó. Tuy nhiên căn cứ trên một số thực nghiệm cũng như trên thực tế người bệnh, người ta đưa ra một số cơ chế như sau:

Màng bụng bị kích thích

Ví dụ trong loét dạ dày tá tràng thủng, viêm ruột thừa thủng, viêm tụy cấp dịch dạ dày, phân, dịch tụy tràn vào ổ bụng và kích thích màng bụng, gây đau, cảm giác đau sâu, không thành cơn dữ dội. Cường độ đau phụ thuộc vào bản chất gây kích thích, ví dụ: một khối lượng nhỏ dịch vị dạ dày vô khuẩn tràn vào ổ bụng một cách đột ngột gây đau dữ dội nhiều hơn so với một khối lượng phân như thế nhưng trung tính. Dịch tụy gây kích ứng đau nhiều hơn là dịch mật, vì dịch tụy có nhiều enzym. Máu, nước tiểu không gây kích thích màng bụng nếu chúng không tràn vào ổ bụng với khối lượng lớn và đột ngột. Trong trường hợp viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn, giai đoạn đầu rất ít đau, chỉ khi vi khuẩn phát triển nhiều, sản sinh nhiều độc tố kích thích màng bụng mới gây đau nhiều.

Lưu lượng chất dịch đóng vai trò rất quan trọng gây đau, ví dụ: loét dạ dày tá tràng thủng có thể tạo nên bệnh cảnh lâm sàng viêm phúc mạc rất khác nhau tuỳ theo sự nhanh chậm của dịch dạ dày tràn vào ổ bụng.

Đau do kích thích màng bụng thường tăng lên khi có tăng áp 1ực trong ổ bụng, ví dụ khi ho, khi sờ nắn bụng, khi cử động. Do đó bệnh nhân thường nằm yên. Đau đo kích thích màng bụng cũng thường gây co cứng thành bụng, mức độ co cứng này phụ thuộc vào vị trí của vùng màng bụng bị kích thích, ví dụ thủng ruột thừa sau manh tràng ít gây co cứng thành bụng hơn thủng ruột thừa ở vị trí thông thường.

Tình trạng căng giãn các tạng

Đau do cơ chế này thường đau cách quãng hay đau kiểu đau quặn từng cơn, không khu trú rõ bằng đau đo kích thích màng bụng. Đau đo tắc ruột thường ở cạnh rốn nhưng vị trí không rõ ràng. Ruột càng giãn và tonus lớp cơ càng giảm thì đau cũng giảm. Tắc đại tràng đau ít hơn tắc ruột non và thường đau ở dưới rốn. Nếu có kèm theo thắt nghẽn thĩ đau lan ra vùng thắt lưng, vì có co kéo rễ mạc treo.

Giãn đột ngột đường mật gây nên đau kéo dài hơn đau quặn. Túi mật giãn cấp tĩnh gây đau vùng hạ sườn phải lan lên ngực phải và mỏm xương bả vai. Giãn ống mật chủ cấp tính gây đau vùng thượng vị lan ra sau lưng.

Giãn đường mật từ từ (do ung thư đường mật chẳng hạn) lại rất ít đau hoặc chỉ gây cảm giác nặng nề vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải. Đau do giãn ống tụy rất giống do giãn đường mật, chỉ khác là ở tư thế nằm thì đau tăng lên, ở tư thế đứng thì đau giảm đi.

Tắc cổ bàng quang gây đau âm ỉ trên xương mu. Tắc cấp tính đau dữ dội vùng trên xương mu và lan xuống niệu đạo, bìu và mặt trong bìu. Tắc niệu quản trên gây đau vùng giữa xương sườn và cột sống.

Đau do rối loạn vận mạch ổ bụng

Thường gây đau dữ dội và nguy hiểm hơn. Tắc hoặc huyết khối động mạch mạc treo tràng trên, hoặc doạ vỡ phình động mạch chủ bụng, gây nên đau dữ dội và lan rộng. Tuy nhiên cũng có trường hợp chỉ đau nhẹ trong vài ba ngày rồi mới đau dứ dội hoặc trụy mạch viêm phúc mạc. Đau dữ dội lan toả nhưng ấn vào bụng lại không đau tăng 1ên, không gây phản ứng thành bụng, là đặc điểm của huyết khối động mạch mạc treo tràng trên.

KẾT LUẬN

Đau bụng, chỉ là một triệu chứng, nhưng là một triệu chứng rất thường gặp của rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng có thể đơn giản nhưng có thể rất phức tạp khó khăn. Có một số trường hợp chỉ cần hỏi tính chất đau bụng kết hợp với thăm khám kỹ lưỡng người bệnh đã có thể chẩn đoán được nguyên nhân., có một số trường hợp khác (chiếm phần lớn) lại phải làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng mới tìm được nguyên nhân. Việc hỏi bệnh và khám bệnh kỹ càng và tỉ mỉ sẽ rút ngắn thời gian chẩn đoán và hạn chế được những xét nghiệm không cần thiết. Đứng trước một người bệnh đau bụng, người thầy thuốc cần phải khẩn trương, nhanh chóng và kịp thời đưa ra được chẩn đoán chính xác và biện pháp xử lý đúng đắn.

1. Đau bụng cấp cứu hay không cấp cứu?
2. Cần phải can thiệp ngay bằng ngoại khoa hay nội khoa?

Trả lời hai câu hỏi trên nếu không chính xác sẽ nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Đau bụng cấp cứu mà lại chẩn đoán là không cấp cứu chắc chắn sẽ nguy hiểm. Ngược lại đau bụng không cần cấp cứu mà lại chẩn đoán là cấp cứu cũng không phải là không nguy hiểm, vì từ đó dẫn đến việc xử trí thái quá không cần thiết hoặc có hại cho bệnh nhân. Đáng lẽ cần can thiệp ngoại khoa lại chỉ can thiệp nội khoa sẽ rất nguy hiểm. Ngược lại đáng lẽ chi cần can thiệp nội khoa Iại can thiệp bằng ngoại khoa cũng rất ngụy hiểm, hoặc không cần thiết, gây hậu quả lâu dài cho người bệnh.