ĐẠI CƯƠNG
Giải phẫu học của lách
Bình thường lách có hình bầu dục, lưng cong tựa vào lồng ngực, đầu chạm vào vòm hoành, đáy ngồi lên trên dây chằng hoành đại tràng, một mặt của lách tựa lên trên thân, mặt kia chụp lấy phình vị lớn của dạ dày. Xung quanh lách còn có thận tthân, mặt kia chụp lấy phình vị lớ dạ dày. Xung quanh lách còn có thận trái và đuôi tụy. Trục lớn của lách nằm dọc theo xương sườn số X, đầu trên nằm phía sau tương ứng với xương sườn VII, đầu dưới nằm phía trước ứng với khoan liên sườn X. Bờ trước có viền răng cưa.
Trọng lượng của lách bằng 120-150g, chiều dài trước - sau khoảng 11 cm. Bình ờ thấy lách ở vùng hạ sườn trái.
Cuống lách có động mạch lách đi từ động mạch thân tạng, tĩnh mạch lách tạo thành thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng đi vào tĩnh mạch gánh.
Tổ chức học của lách
Tổ chức lách bao gồm:
- Những thành phần chống đỡ; có vỏ xơ (là lá tạng phúc mạc) có bè xơ đi theo các huyết quản, có dây xơ từ vỏ tiến vào nối với bè xơ.
- Tủy trắng có tế bào lympho quay quanh tiểu động mạch gọi là tiểu thể Malpighi.
- Tủy đỏ có xoang tĩnh mạch và dây Billroth:
- Xoang tĩnh mạch: mao mạch rộng nối với nhau thành một hệ thống lưới, thành mạch là một nội mạc có những khe để tế bào di động chui qua.
- Dây Billroth: phần tủy có chứa trong những khoảng cách của xoang tĩnh mạch là tổ chức liên võng, các tế bào chứa trong tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào ăn hồng cầu.
Chức năng của lách
Nơi dự trữ máu: Sự co ít hay nhiều của bao xơ giúp điều khiển dung tích của bể chứa. Lách co lại sau gắng sức, xuất huyết nhiều hoặc sau tiêm adrenalin. Lách và mạch máu của lách có vai trò trong hệ thống tĩnh mạch cửa, khi hệ thống này bị tăng áp lực sẽ làm lách to ra. Một số bệnh của gan có thể làm lách to.
Chức năng sinh máu: Chức năng sinh máu của lách chủ yếu được thực hiện trong thời kỳ bào thai, tổ chức lympho của lách tạo ra các lympho bào, tổ chức liên võng nội mô của lách sản xuất ra bạch cầu đơn nhân ở thai nhi, lách cũng tạo ra hồng cầu, bạch cầu và các tế bào đơn nhân khổng lồ. Ở người bình thường, lách không còn tham gia sinh máu sau khi đứa trẻ ra đời, tuy nhiên trong một số trường hợp tuỷ xương bị suy giảm chức năng sinh máu thì tổ chức liên võng nội mô của lách có thể trở lại với chức năng sinh máu bào thai (sinh máu ngoài tuỷ), chẳng hạn gặp trong bệnh xơ tủy vô căn (lách to sinh tủy).
Chức năng tiêu huỷ hồng cầu: Khi hồng cầu kết thúc chu trình sống hoặc do các hồng cầu bị bất thường, lách cũng tiêu hủy cả tế bào bạch cầu và tiểu cầu, chẳng hạn trong tình trạng cường lách.
Chức năng chống nhiễm khuẩn: Lách còn là một tổ chức liên kết chống nhiễm khuẩn, giúp loại bỏ các vi sinh vật và kháng nguyên lạ có trong máu.
Chức năng tổng hợp protein: Lách là nơi sản xuất immunoglobulin miễn dịch (IgG) và một số thành phần như properdin, có vai trò trong hoạt hóa bổ thể.
BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LÁCH TO
Với các chức năng chủ yếu của lách như đã mô tả ở trên, có nhiều nguyên nhân và cơ chế có thể dẫn đến bất thường chức năng của lách và gây ra tình trạng lách to.
Lách to và phì đại khi đáp ứng miễn dịch: Thường gặp trong các bệnh lý viêm, chẳng hạn trong các tình trạng nhiễm khuẩn như thương hàn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân, nhiễm virus EBV (Epstein - Barr virus), hoặc một số bệnh lý tự miễn hoặc viêm mạn tính như lupus hay hội chứng Felty. Trong bệnh lý nhiễm khuẩn, lách to cấp tính để đáp ứng nhu cầu loại bỏ tác nhân nhiễm khuẩn và các kháng nguyên ngoại lai có trong máu, dẫn đến tăng số lượng tế bao liên võng nội mô tại lách và tăng tổng hợp kháng thể (dẫn tới tăng sinh tổ chức lympho tại lách).
Lách to và phì đại khi tăng phá hủy hồng cầu: Thường gặp trong các bệnh lý tan máu bẩm sinh (ví dụ bệnh hồng cầu hình cầu hoặc thalassemia thể nặng) hoặc tan máu mắc phải (ví dụ tan máu tự miễn hoặc tan máu trong các bệnh tự miễn khác). Trong các bệnh lý này, lách to và phì đại để đáp ứng nhu cầu loại bỏ hồng cầu bất thường (hồng cầu có bất thường về màng hoặc huyết sắc tố, hoặc hồng cầu bị kháng thể tự miễn bao phủ).
Lách to do sung huyết: Thường gặp trong tắc mạch lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh lý gan hoặc bệnh Banti. Tình trạng lách to sung huyết thường gặp trong xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch lách, suy tim sung huyết có tăng áp tĩnh mạch. Trong xơ gan còn gặp biểu hiện cường lách, tức là tăng chức năng phá hủy tế bào máu của lách (bao gồm cả hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu). Bệnh nhân cường lách thường có lách to, tuy nhiên lách không to cũng chưa loại trừ chẩn đoán cường lách mà phải căn cứ theo dấu hiệu tăng hủy tế bào máu tại lách, dẫn đến giảm số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.
Lách to do sinh máu ngoài tủy và thâm nhiễm lách: Lách có thể to do sinh máu ngoài tủy tại lách (ví dụ trong bệnh xơ tủy vô căn) hoặc do thâm nhiễm trong bệnh máu ác tính (ví dụ lơ-xê-mi kinh dòng tủy, các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính như đa hồng cầu tiên phát, lơ-xê-mi kinh dòng lympho, u lympho ác tính), các bệnh ung thư khác di căn đến lách, hoặc u ác tính nguyên phát tại lách. Lách cũng có thể to do thâm nhiễm các thành phần dự trữ bất thường như trong bệnh sarcodosis, bệnh Gaucher, amyloidosis.
Lách to do bệnh ký sinh trùng: Lách to còn có thể gặp trong một số bệnh ký sinh trùng như sốt rét, bệnh Kala-azar, Leishmania, nang bào sán.
Lách to do các bệnh lý gây xơ hóa tổ chức của lách
Các yếu tố gây xơ hóa tổ chức của lách, động mạch và tĩnh mạch lách cũng là nguyên nhân gây lách to. Hai bệnh lý được nêu ra ở đây là bệnh Banti và hội chứng Banti.
- Bệnh Banti: là một bệnh nguyên phát của lách có thể do nhiễm khuẩn gây nên tuy chưa rõ ràng. Bệnh Banti là một bệnh xơ tuyến lách, nghĩa là trong lách tổ chức xơ phát triển mạnh, thành vòng xung quanh các động mạch trung tâm, về sau có biến đổi ở gan gây nên xơ gan. Bệnh mạn tính thường diễn biến qua 3 thời kỳ: thời kỳ đầu lách to và thiếu máu kéo dài, thời kỳ thứ 2 có thêm gan to, thời kỳ thứ 3 có xơ gan và cổ trướng nhưng không có vàng da.
- Hội chứng Banti: diễn biến lâm sàng gần giống bệnh Banti. Nhưng khác nhau cơ bản về tổ chức học vì bắt đầu xơ từ tĩnh mạch là chủ yếu (nên nó thuộc về hệ thống tĩnh mạch cửa). Về phương diện đại thể của lách biểu hiện như sau: giai đoạn 1 xung huyết, giai đoạn 2 có tình trạng xơ hóa, giai đoạn 3 xơ hóa rất nhiều.
Lách to do các nguyên nhân khác: Ngoài ra lách có thể to do nhiều nguyên nhân khác như chấn thương, u nang, u mạch máu, áp xe lách. Trong các bệnh nhiễm khuẩn, lách là nơi lọc, giữ lại và tiêu hủy tác nhân gây bệnh, do đó có thể hình thành các ổ áp xe lách. Các ổ áp xe lớn dần có thể đi kèm với kích thước lách tăng dần lên.
HỎI BỆNH, THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁCH TO
Chẩn đoán xác định lách to
Hỏi bệnh
Triệu chứng chủ quan thường gặp nhất của bệnh nhân có lách to là biểu hiện đau tức vùng hạ sườn trái, cảm giác đầy bụng và ăn mau no do lách to chèn ép vào dạ dày. Bệnh nhân cũng có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ sườn trái nếu lách to nhiều.
Ngoài ra khi hỏi bệnh và khám bệnh cũng cần khai thác các triệu chứng thuộc về bệnh lý là nguyên nhân gây lách to, cụ thể như sau:
- Tình trạng sốt (gặp trong bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc bệnh máu ác tính).
- Tổn thương van tim gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Thiếu máu, da xanh nhợt, khó thở, xuất huyết (gặp trên bệnh nhân thiếu máu có lách to, chẳng hạn bị bệnh máu ác tính), vàng da (trên bệnh nhân tan máu).
- Tiền sử bệnh lý gan mật, suy tim sung huyết (gây lách to xung huyết).
- Mệt mỏi, gấy sút, biểu hiện toàn thân (gặp trong bệnh lý ác tính).
- Tiền sử nghiện rượu hoặc viêm gan virus (gây xơ gan).
Khám bệnh
Cách khám lách và tư thế bệnh nhân
Bình thường, lách nằm trọn trong khoảng xương sườn IX-XII và không sờ thấy khi thăm khám. Tuy nhiên việc sờ thấy lách cũng có thể không phải do lách to. Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc bệnh lý khác gây tụt cơ hoành. Do đó khi khám bệnh nhân này cũng có thể sờ thấy lách.
Tư thế quan sát bệnh nhân khi khám lách: bệnh nhân nằm ngửa, ngực hơi cao, thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, hai tay nhẹ nhàng ấn vào mạng sườn trái. Nếu làm động tác móc lách thì thầy thuốc ngồi bên trái bệnh nhân.
Gõ lách: bệnh nhân nằm ngửa thẳng hơi nghiêng về bên phải, cánh tay trái bệnh nhân giơ lên đầu. Thầy thuốc ngồi một bên, gõ từ trên xuống (thường gõ từ trên xuống theo 3 đường nách trước, nách giữa và nách sau). Cần gõ mạnh để tìm vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực, ranh giới giữa vùng có tiếng gõ vang của phổi và vùng đục của lách cho biết cực trên của 1ách. Nếu lách to nhiều, vùng đục của lách chiếm một phân vùng bờ cong lớn của dạ dày.
Sờ nắn kết hợp với gõ lách để xác định vị trí của lách ở dưới sườn. Vì lách di động theo nhịp thở, nên ta có thể yêu cầu bệnh nhân hít vào thật nhanh và mạnh trong khi ngón tay ta để nhẹ vào bờ sườn trái, sẽ thấy lách đụng vào đầu ngón tay khi bệnh nhân hít sâu, đó 1à trường hợp 1ách to ít. Trường hợp lách to nhiều lên xuống phía dưới thì dùng 2 bàn tay: 1 tay trên bụng, 1 tay phía sau lưng để giới hạn vị trí lách. Cách khám này ta sẽ không thấy dấu hiệu bập bềnh thận và chạm thận. Sau khi gõ 3 đường từ trên xuống ta phải gõ từ dưới lên để tìm bờ dưới của lách to.
Đánh giá lách to
Bề mặt của lách thường đều, nhẵn, mật độ chắc. Bờ trong của lách nhiều khi giới hạn, khó xác định. Có thể sờ được bờ răng cưa của lách.
Lách to thường theo 2 chiều: chiều thẳng đứng to theo hướng xuống hố chậu, chiều nằm ngang to về phía vượt quá đường giữa.
Khi xác định lách to cần tính kích thước lách cụ thể (theo cm). Ví dụ lách to dưới bờ sườn 2 cm, 15 cm, hoặc 20 cm. Lách được coi là to vừa phải khi kích thước lớn nhất khoảng 11-20 cm. Lách to nhiều nếu kích thước lớn nhất vượt quá 20 cm.
Để tiện lượng giá, người ta còn có thể phân độ lách to như sau:
- Lách to độ 1: lách to dưới bờ sườn 2 cm.
- Lách to độ 2: lách to dưới bờ sườn 4 cm.
- Lách to độ 3: lách to ngang rốn.
- Lách to độ 4: lách to quá rốn đến mào chậu.
Chẩn đoán phân biệt
Lách to cần được phân biệt với những khối u khác ở hạ sườn trái không phải là lách. Tất cả những trường hợp lách to cần phân biệt với khối u khác, nếu hỏi kỹ tiền sử bệnh, khám lâm sàng tỉ mỉ chúng ta thường có thể phát hiện được. Ngoài ra các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp X-quang có cản quang, siêu âm, chụp CT giúp giải quyết triệt để vấn đề chẩn đoán phân biệt.
Thuỳ trái của gan to: Trong một số trường hợp, thuỳ trái của gan lấn hẳn sang hạ sườn trái. Đối với một số bệnh nhân thao tác thăm khám còn khó hơn nữa nếu bệnh nhân vừa có gan to, vừa có lách to. Trong trường hợp này khi chúng ta làm động tác gõ sẽ thấy một đường có tiếng gõ trong phân biệt giữa vùng đục của gan với vùng đục của lách, còn thuỳ trái của gan to thì đục liên tục. Vả lại thuỳ trái của gan to không thể chiếm hết được cả hạ sườn trái như lách to.
Thận trái to: Khối u của thận tròn hơn, ở sâu hơn. Bờ trong của thận không có chỗ lõm vào. Trong thận to sờ thấy dấu hiệu bập bềnh và chạm thận. Khi thực hiện động tác gõ thì ở vị trí này thường có tiếng gõ trong vì đại tràng ngang đi qua, khác với lách nằm phía trước đại tràng. Trường hợp khó phân biệt thì chụp X-quang có bơm thuốc cản quang đường tiết niệu, siêu âm hoặc chụp CT.
Khối u của đại tràng ngang ở vị trí góc lách: Khối u tròn, dễ giới hạn, di động dễ dàng. Có rối loạn tiêu hoá và có hội chứng Koenig. Muốn xác định chắc chắn thì chụp X-quang có bơm thuốc cản quang.
Ung thư của đuôi tụy: Khối u nằm ở sâu, không di động theo nhịp thở và nếu thực hiện động tác gõ một cách cẩn thận sẽ thấy vị trí này có tiếng gõ trong ở giữa khối u và bờ sườn trái.
Lao hạch màng bụng phía trái: Khối u to ít, giới hạn không rõ rệt
CÁC XÉT NGHIỆM VÀ THĂM DÕ CẦN THỰC HIỆN TRÊN BỆNH NHÂN LÁCH TO
Chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ lách to, chẩn đoán phân biệt với các khối u khác cùng vị trí và xác định nguyên nhân lách to là rất cần thiết để điều trị thành công. Bên cạnh việc hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng tỉ mỉ như trên, còn cần có cách tiếp cận tổng thể khi chỉ định và biện luận các kết quả xét nghiệm và thủ thuật thăm dò.
Xét nghiệm máu
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi giúp phát hiện một số bệnh máu hoặc tình trạng cường lách dẫn tới thay đổi số lượng và hình thái tế bào máu ngoại vi như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Trong trường hợp xác định lách to do bệnh lý hệ tạo máu cần tiếp tục làm xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học tủy xương (tủy đồ và sinh thiết tủy) để chẩn đoán nguyên nhân lách to.
Các xét nghiệm vi sinh, miễn dịch và hóa sinh máu giúp phát hiện tình trạng nhiễm trùng, phản ứng viêm cũng như bệnh lý miễn dịch gây lách to.
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm là một kỹ thuật thăm dò không xâm nhập có độ tin cậy cao và đặc hiệu, cho phép chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ lách to, đồng thời giúp phân biệt với các khối u khác cùng vị trí.
Kỹ thuật chụp mạch cho phép phân biệt nang lách và các khối u tại lách. Đặc biệt, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp CT cho phép đánh giá chính xác mức độ lách to, đo kích thước lách, chẩn đoán phân biệt với các khối u khác, xác định đặc điểm cấu trúc của lách.
Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học của lách
Chọc dò lách và làm lách đồ được chỉ định khi các phương tiện xét nghiệm khác mà chưa tìm được nguyên nhân lách to. Chọc hút tế bào lách và nhuộm tiêu bản tế bào cho phép khảo sát một số tình trạng bệnh lý đặc thù như sinh máu ngoài tủy tại lách. Trước khi làm thủ thuật phải xét nghiệm về đông máu và cầm máu. Sau khi làm thủ thuật phải để bệnh nhân nằm yên tĩnh và theo dõi 24 giờ. Không được 1àm khi có bệnh chảy máu, nhiễm khuẩn, lách đau hoặc bệnh nhân dễ bị xúc động.
Cắt lách và làm sinh thiết để chẩn đoán: trong một số trường hợp, cắt lách không chỉ có mục đích điều trị mà còn được chỉ định để chẩn đoán. Cắt lách cho phép thực hiện các xét nghiệm tế bào và mô bệnh học của lách, rất có giá trị trong chẩn đoán bản chất các khối u tại lách. Phần lớn chỉ định cắt lách có thể thực hiện thông qua soi ổ bụng, tuy nhiên cần cân nhắc lợi và hại khi cắt lách, cần tính đến nguy cơ tăng khả năng nhiễm khuẩn sau cắt lách, nhất là ở trẻ em.
Nghiệm pháp co lách
Trong một số trường hợp thấy một khối u ở hạ sườn trái nghi ngờ là lách có thể làm nghiệm pháp co lách. Cách tiến hành như sau: tiêm l mg adrenalin vào dưới da (trước khi làm ngay xét nghiệm máu); theo dõi 15 phút sau khi tiêm thể tích lách co lại và xét nghiệm số lượng hồng cầu máu ngoại vi mỗi 5 phút. Thông thường số lượng hồng cầu tăng nhiều nhất sau 20 phút. Số lượng tiểu cầu cũng tăng nhanh, số lượng bạch cầu tăng chậm hơn. Nghiệm pháp co lách giúp chẩn đoán xác định lách to, ngoài ra còn giúp ta biết được tình trạng xơ hoá của lách. Ngày nay, với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính xác như siêu âm, chụp CT, ít khi còn chỉ định làm nghiệm pháp co lách trên lâm sàng.
KẾT LUẬN
Lách to là một triệu chứng thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây nên, cần thăm khám có hệ thống kết hợp hỏi kỹ về tiền sữ để chẩn đoán bệnh và điều trị theo đúng nguyên nhân.