Triệu chứng học gãy xương

1. Định nghĩa gãy xương

Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương.

Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm.

2. Một số đặc điểm về giải phẩu và sinh lý của hệ xương khớp

Bộ xương của cơ thể có ba nhiệm vụ chính là:

• Nhiệm vụ bảo vệ (hộp sọ, lồng ngực, ống sống...) vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương.
• Nhiệm vụ nâng đỡ: bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thẩn kinh đi sát xương, khi bị gãy xương mạch và thần kinh dễ bị tổn thương.
• Nhiệm vụ vận động: các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt động. Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi bị gãy xương, bệnh nhân mất cơ năng của chi.

Ở trẻ em, đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trưởng để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối.

3. Dịch tễ học

Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

3.1. Mỗi tuổi có một loại gãy xương hay gặp

• Trẻ em: hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi v.v...
• Người lớn: (trên 50 tuổi) hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay v.v...

3.2. Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra

Thợ lò bị gãy cột sống do sập hẩm, thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay v.v...

3.3. Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều

Gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao (khoảng 20 - 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ.

3.4. Nguyên nhân

3.4.1. Do chấn thương là chủ yếu

• Tai nạn giao thông: chiếm trên 50% tổng số nguyên nhân gây gãy xương.
• Tai nạn lao động: càng ngày càng nhiều.
• Tai nạn do thể dục thể thao: do đá bóng, đua xe .v.v...
• Tai nạn trong sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, ngã cây...
• Tai nạn học đường: gặp ở tuổi học đường.

3.4.2. Gãy xương do bệnh lý

• Loại này hiếm gặp.
• Gãy do viêm xương.
• Gãy do u xương.
• Do bệnh bẩm sinh: khớp giả bẩm sinh.

3.5. Cơ chể chẩn thương

Gãy xương có hai cơ chế:

3.5.1. Cơ chế chấn thương trực tiếp

• Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chỉ, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh (tai nạn giao thông).
• Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí. Ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực động năng của viên đạn, xương và phần mềm bị phá huỷ nhiều. Đây là loại gãy xương hở nặng nhất.

3.5.2. Cơ chế chấn thương gián tiếp

Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn (gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay...).

3.6. Phân loại gãy xương

3.6.1. Gãy xương đôi ngang: ổ gãy đơn giản.

3.6.2. Gãy xương chéo, xoắn

Là gãy xương đơn giản nhưng rất khó nắn diện gãy về giải phẫu như cũ.

3.6.3. Gãy xương phức tạp

Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn.

3.7. Tổn thương giải phẫu bệnh

3.7.1. Xương

• Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em.
• Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh.

3.7.2. Di lệch các đầu xương

Có 4 loại di lệch thường gặp:

• Di lệch chồng gây ngắn chi.
• Di lệch sang bên làm chi sưng nề.
• Di lệch gấp góc làm lệch trục chi.
• Di lệch xoay gây ra lệch trục chi.

3.7.3. Tổn thương phần mềm nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào cơ chế chấn thương

• Da: vết thương lóc da, mất da.
• Cân, cơ: dập nát, đứt cơ, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng.
• Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời.

3.8. Triệu chứng lâm sàng của gãy xương

3.8.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh.
• Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít di lệch.
• Mất cơ năng các khớp hoàn toàn: nếu chi bị gãy rời.

3.8.2. Triệu chứng toàn thân

• Gãy xương nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân.
• Nếu gãy xương lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên sốC (sốc được mô tả ở phần biến chứng).

3.8.3. Triệu chứng thực thể

Thăm khám có trình tự: nhìn, sờ, đo.

• Nhìn:
  • Có các nốt phổng ở trên mặt da hay không? có vết thương ở da hay không? có lóc da hay không?
  • Dấu hiệu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ) rất có ý nghĩa cho gợi ý chẩn đoán. Ví dụ: gãy trên lồi cầu xương cánh tay có bầm tím ở khuỷu, gãy xương gót có bẩm tím ở gan chân v.v...
• Sờ:
  • Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy gỗ lên ở dưới da.
  • Dấu hiệu cử động bất thường.
  • Tiếng lạo xạo xương.

Hai dấu hiệu này là hai dấu hiệu chắc chắn có gãy xương, không được cố ý đi tìm vì dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm. Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác như: tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp.

• Đo:
  • Dùng thước vải, thước đo độ để đo trục chỉ, chu vi chi, chiều dài chi và biên độ vận động của khớp.
  • Tìm dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chỉ, gấp góc, ngắn chi v.v... Đây là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương cần phải tìm.
  • Đo tầm hoạt động của khớp qua "tư thế xuất phát không".

• Khám mạch máu, thần kinh chi phối của chi:

  • Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay.
  • Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót.
  • Khám vận động và cẩm giác đầu chi.

  3.9. Triệu chứng Xquang của gãy xương

Xquang xương khớp có hai loại: loại thường quy và một số Xquang đặc biệt.

3.9.1. Nguyên tắc chụp Xquang hệ xương khớp

• Kích thước: lấy hết hai khớp trên và dưới ổ gãy.
• Tia vừa: nhìn rõ thành xương (vỏ xương).
• Tổn thương nằm giữa trường phim.

Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính là: chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ, tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim.

3.9.2. Đọc phim

Phim Xquang là phim âm bản vì vậy khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương thì đó là hình ảnh gãy xương.

• Đọc loại gãy:
  • Gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo xoắn...).
  • Gãy phức tạp (gãy nhiều tầng, nhiều mảnh...).
  • Gãy bong sụn tiếp ở trẻ em.
  • Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài v.v...
• Đọc di lệch: lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy:
  • Phim thẳng: đọc di lệch sang bên.
  • Phim nghiêng: đọc di lệch trước, sau.

3.9.3. Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt

• Chụp cắt lớp vi tính: C.T Scanner (để chẩn đoán các loại u xương, gãy cổ xương đùi...)
• Chụp cộng hưởng từ: M.R.I (trong chấn thương cột sống, cổ xương đùi...).

3.10. Các biển chứng của gãy xương

3.10.1. Biến chứng ngay (tức thì)

• Sốc: do đau, do mất máu.
  • Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mổ hôi.
  • Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh.
  • Mạch nhanh nhỏ, khó bắt hoặc không bắt được.
  • Huyết áp hạ, có thể không đo được.

• Tổn thương mạch: mạch máu lớn bị dập, đứt hoặc bị chèn ép.
  • Bệnh nhân có cảm giác tê bì đầu ngón, liệt vận động ngón.
  • Mạch ngoại biên yếu hoặc mất.
  • Các đầu chi lạnh, tím.
  • Đo dao động động mạch bằng siêu âm Doppler: giåm hoặc gián đoạn dòng chẩy của mạch máu phía hạ lưu.
• Hội chứng chèn ép khoang (CEK): Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang. Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua. Gãy xương gây nên máu tụ, các cơ sưng nề (do đụng dập, do thiểu dưỡng...) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu và thần kinh. Hay gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao hai xương cẳng chân (Hội chứng bắp chân căng).
  • Đau, căng bắp chân.
  • Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò.
  • Yếu hoặc liệt vận động ngón chân.
  • Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân.
  • Lạnh, tím đầu chi.
  • Tăng áp lực khoang: bình thường áp lực khoang 10mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30mmHg thì phải rạch cân.
  • Nếu để muộn CEK gây nên hoại tử chi.

• Tổn thương thần kinh: các xương dài đều có các thần kinh chi phối:
  • Chi trên: gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay (bàn tay rủ, mất dạng khép ngón cái).
  • Gãy đầu trên xương mác có thể gây liệt thần kinh mác chung.
  • Cột sống: chấn thương cột sống cổ caсo C₁- Cs: liệt tứ chi, chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12- L1: liệt 2 chi dưới.

• Gãy xương hở: gặp các bệnh cảnh lâm sàng sau:
  • Nhìn thấy đầu xương gãy qua vết thương.
  • Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phẩn mền.
  • Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: nếu bệnh nhân đến muộn.

3.10.2. Các biến chứng sớm: xảy ra khoảng 24 - 48 giờ, sau chấn thương.

• Nhiễm trùng: thường gặp sau gãy hở.
  • Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hác, vẻ nhiễm trùng.
  • Tại chỗ: vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ. Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng yếm khí.
• Rối loại dinh dưỡng:
  • Toàn chi gây nổi nốt phỏng nước, đầu chi sưng nề. Hay gặp ở trẻ em gãy trên lồi cầu xương cánh tay, hoặc gãy cẳng chân ở người lớn.

3.10.3. Các di chứng

• Teo cơ, cứng khớp làm bệnh nhân mất chức năng của chi.
• Chậm liền, khớp giả: sau 4-5 tháng xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xương và ghép xương.
• Viêm xương: điều trị hết sức phức tạp, tốn kém và dễ tàn phế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh học Ngoại tập 2 - NXB Y học 2006.
2. Atats of Orthopaedic Surgycal Explosures. Thieme New York & Stuttgart 2000.
3. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition.2006 Lippincott Williams & Wilkins.
4. Campbells Operative Orthopaedics (Eleventh edition)- Edited by S.Terry Canale & James H. Beaty 2007.
5. Skeletal Trauma, 4th ed. Edited by Browner 2008 W. B Saunders Company.
6. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Reconstructive Knee Surgery, 3rd Edition.2008 Lippincott Williams and Wilkins.