Khám hậu môn trực tràng

Posted in Ngoại khoa by Seadrop

Khám hậu môn trực tràng là công việc hàng ngày của thẩy thuốc, nội khoa cũng như ngoại khoa. Thăm hậu môn trực tràng nhằm giúp phát hiện các bệnh vùng hậu môn và trực tràng, ngoài ra còn giúp phát hiện các thương tổn không phải của hậu môn trực tràng như tuyến tiền liệt, tử cung, các u vùng tiểu khung, u trước xương cùng và trong cấp cứu để biết tình trạng của túi cùng Douglas. Khám hậu môn cũng là động tác bắt buộc cho các thầy thuốc sản khoa khi đứa bé vừa mới lọt lòng mẹ nhằm mục đích phát hiện các dị dạng của hậu môn trực tràng. Hiện nay, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học, có nhiều phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng mới giúp khảo sát hình thể học của ống hậu môn và sàn chậu, giúp khảo sát hình ảnh của đại tràng, khi đại tiện hay khi tống phân.

I. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

A. LỖ HẬU MÔN VÀ VÙNG CHUNG QUANH

Ngứa quanh hậu môn do giun kim, hoặc ngứa không rõ nguyên nhân.
Đau ở một điểm, bệnh nhân có cảm giác có u nhỏ cồm cộm, kèm theo có rỉ dịch vàng bẩn hay dính một ít máu vào quẩn lót do rò hậu môn.
Khối sùi quanh lỗ hậu môn do bệnh mồng gà (condylomata).
Khối sưng đỏ nóng đau quanh lỗ hậu môn do áp xe hậu môn.
Đau cạnh hậu môn một hay hai bên khi ngồi do chèn ép thần kinh thẹn (proctalgia fugax).

C. BÓNG TRỰC TRÀNG

Đau mót khi đại tiện.
Mót cầu, đi cầu nhiều lẫn nhưng không có phân mà chỉ ra toàn chất nhẩy do viêm niêm mạc trực tràng, áp xe ở túi cùng
Douglas hay do ung thư trực tràng.

D. NHỮNG RỐI LOẠN DO THƯƠNG TỔN KHÔNG KHU TRÚ

Đi cầu lỏng hay táo bón: Là những triệu chứng của các bệnh toàn thân nhưng cũng có thể là do các thương tổn ở vùng hậu môn trực tràng.
Đi cầu phân nhỏ dẹt: Phân vẫn đóng khuôn nhưng nhỏ và dęt lại như một dải băng, kèm theo khó rặn do thương tổn làm trít hẹp lòng hậu môn trực tràng đặc biệt là ung thư trực tràng.
Đi cầu có máu: Là triệu chứng của nhiều bệnh vùng hậu môn trực tràng như trī, polyp, nứt hậu môn, ung thư ống hậu môn và trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh đa polyp 3 trực tràng đại tràng.

Lượng máu chảy, tính chất máu chảy và các triệu chứng cơ năng khác chỉ có tác dụng gợi ý và không thể căn cứ vào đấy để chẩn đoán xác định. Muốn có chẩn đoán chắc chắn phải thăm khám hậu môn trực tràng một cách hệ thống.

II. KHÁM LÂM SÀNG

A. NHÌN

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm chổng mông trên bàn khám, mông cao, hai đầu gối và hai khuỷu tay tì trên gường và đầu gục thấp, kéo quần xuống để lộ hoàn toàn hai mông. Thẩy thuốc đứng hai bàn tay áp lên hai mông bệnh nhân, hai ngón cái đặt sát gần lỗ hậu môn banh rộng hai mông sang bên để nhìn rõ lỗ hậu môn và vùng chung quanh. Bình thường lỗ hậu môn đóng kín, có các nếp nhăn từ lỗ hậu môn tỏa ra chung quanh theo hình nan hoa. Có thể khám ở các tư thế khác như nằm nghiêng bên trái và mông sát ra thành bàn khám hay tư thế sản phụ khoa.

B. NHỮNG THƯƠNG TỔN CÓ THỂ NHÌN THẤY

Một khối niêm mạc (dài từ 2-10cm), màu hồng, hình trụ hay hình nón cụt với một lỗ ở giữa đỉnh, mặt khối có những nếp niêm mạc hình vòng tròn đồng tâm (sa trực tràng).
Từ trong lỗ hậu môn lòi ra những búi nhỏ, phổng mộng, màu tím đỏ, thường có ba búi riêng biệt nằm ở vị trí 4g, 7g, 11g, các búi này có thể to hơn và liên kết với nhau tạo thành một vòng tròn (trĩ).
Chung quanh hậu môn, ở gần hay xa lỗ hậu môn có một chỗ phồng lên tấy đỏ, sưng nề, đau, nếu nằm sát lỗ hậu môn làm hậu môn mất các nếp nhăn (áp xe cạnh hậu môn).
Chung quanh, sát ngay hay cách xa lỗ hậu môn 1-2cm có một mụn nhỏ lồi lên, giữa mụn có một lỗ, nặn có thể thấy một giọt nước vàng hay một giọt mủ chảy ra, lỗ có thể được bịt kín bởi một vẫy (rò hậu môn).
Banh rộng hai mông có thể thấy ở sâu trong ống hậu môn một chỗ mất niêm mạc, lõm xuống bằng hạt gạo hình cái vợt thường nằm ở vị trí 6g (nứt hậu môn). Nhiều khi không thể banh rộng hậu môn để nhìn rõ thương tổn vì bệnh nhân rất đau.
Một u sùi, nhỏ hay to, lợt màu hay một loét nền cứng, đụng vào dễ chảy máu (ung thư hậu môn).
Nhiều u sùi kích thước lớn nhỏ không đều, có thể có ở một bên hay cả vòng hậu môn (condylomata).

C. THĂM TRỰC TRÀNG BẰNG NGÓN TAY

Ngón tay trỏ được mang găng bàn tay hay găng ngón tay và được bôi trơn bằng dầu. Dùng ngón trỏ sờ nhẹ chung quanh sau đó đưa qua lỗ hậu môn vào trong lòng ống hậu môn và phần dưới của bóng trực tràng. Thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay để phát hiện các thương tổn ở ống hậu môn và phẩn dưới của bóng trực tràng, ở quanh ống hậu môn trực tràng và các tạng có liên quan đến vùng này như tiền liệt tuyến, tử cung, u vùng chậu ... và trong cấp cứu để xem tnh trạng của túi cùng Douglas.

1. Tư thế bệnh nhân

Tư thế nghiêng trái: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, chân phải ở trên co, chân trái ở dưới duỗi, mông nhô ra khỏi cạnh bàn khám, thầy thuốc đứng sau lưng bệnh nhân.
Tư thế nằm ngửa: Chân phải co nhẹ, tư thế này thường dùng cho các bệnh nhân đang có những thương tổn cấp tính của ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe túi cùng Douglas, tắc ruột ...). Tư thế này còn cho phép phối hợp khám giữa ngón tay ở trực tràng với bàn tay trên thành bụng.
Tư thế nằm ngửa, hai chân gấp tối đa: Hai bàn tay bệnh nhân cẩm hai đầu gối ép hai đùi vào thành bụng.
Tư thế gối bụng (nằm chồng mông): Tư thế này cho phép quan sát kỹ thành sau và thành bên trực tràng. Ở tư thế này các tạng ở trong ở bụng và các bướu của trực tràng bị dồn lên phía trên.

2. Thăm khám

Trước khi thăm phải báo trước cho bệnh nhân biết, dặn bệnh nhân thở đều và sâu. Bệnh nhân nhíu hậu môn khi cần để kiểm tra cơ thắt, khi rặn có thể giúp đẩy các bướu của trực tràng xuống thấp hơn. Có thương tổn như nứt hậu môn, cơ thắt bị co cứng thăm khám làm bệnh nhân rất đau. Vì cấu tạo của lỗ hậu môn là một khe, đường kính lớn nằm theo chiểu dọc trước sau, cho nên khi cho tay vào lỗ hậu môn phải đặt tay theo chiểu đó, khi ngón tay đã nằm trong lòng hậu môn trực tràng thì xoay ngón tay và miết nhẹ về hai phía theo chiểu kim đồng hổ và ngược lại, chú ý tới hõm trước xương cùng ở thành sau vì chỗ này dễ bỏ sót khi soi. Sau khi thăm rút tay ra nhìn có thể thấy máu, chất nhẩy hoặc mủ dính găng. Khi thăm khám phải đánh giá mức độ co thắt của cơ vòng hậu môn, phát hiện túi sa ống hậu môn trực tràng vào âm đạo ở giới nữ, kích thước túi sa...

3. Những thương tổn được phát hiện

I. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

A. LỖ HẬU MÔN VÀ VÙNG CHUNG QUANH

Ngứa quanh hậu môn do giun kim, hoặc ngứa không rõ nguyên nhân.
Đau ở một điểm, bệnh nhân có cảm giác có u nhỏ cồm cộm, kèm theo có rỉ dịch vàng bẩn hay dính một ít máu vào quẩn lót do rò hậu môn.
Khối sùi quanh lỗ hậu môn do bệnh mồng gà (condylomata).
Khối sưng đỏ nóng đau quanh lỗ hậu môn do áp xe hậu môn.
Đau cạnh hậu môn một hay hai bên khi ngồi do chèn ép thần kinh thẹn (proctalgia fugax).

C. BÓNG TRỰC TRÀNG

Đau mót khi đại tiện.
Mót cầu, đi cầu nhiều lẫn nhưng không có phân mà chỉ ra toàn chất nhẩy do viêm niêm mạc trực tràng, áp xe ở túi cùng
Douglas hay do ung thư trực tràng.

D. NHỮNG RỐI LOẠN DO THƯƠNG TỔN KHÔNG KHU TRÚ

Đi cầu lỏng hay táo bón: Là những triệu chứng của các bệnh toàn thân nhưng cũng có thể là do các thương tổn ở vùng hậu môn trực tràng.
Đi cầu phân nhỏ dẹt: Phân vẫn đóng khuôn nhưng nhỏ và dęt lại như một dải băng, kèm theo khó rặn do thương tổn làm trít hẹp lòng hậu môn trực tràng đặc biệt là ung thư trực tràng.
Đi cầu có máu: Là triệu chứng của nhiều bệnh vùng hậu môn trực tràng như trī, polyp, nứt hậu môn, ung thư ống hậu môn và trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh đa polyp 3 trực tràng đại tràng.

II. KHÁM LÂM SÀNG

A. NHÌN

B. NHỮNG THƯƠNG TỔN CÓ THỂ NHÌN THẤY

Một khối niêm mạc (dài từ 2-10cm), màu hồng, hình trụ hay hình nón cụt với một lỗ ở giữa đỉnh, mặt khối có những nếp niêm mạc hình vòng tròn đồng tâm (sa trực tràng).
Từ trong lỗ hậu môn lòi ra những búi nhỏ, phổng mộng, màu tím đỏ, thường có ba búi riêng biệt nằm ở vị trí 4g, 7g, 11g, các búi này có thể to hơn và liên kết với nhau tạo thành một vòng tròn (trĩ).
Chung quanh hậu môn, ở gần hay xa lỗ hậu môn có một chỗ phồng lên tấy đỏ, sưng nề, đau, nếu nằm sát lỗ hậu môn làm hậu môn mất các nếp nhăn (áp xe cạnh hậu môn).
Chung quanh, sát ngay hay cách xa lỗ hậu môn 1-2cm có một mụn nhỏ lồi lên, giữa mụn có một lỗ, nặn có thể thấy một giọt nước vàng hay một giọt mủ chảy ra, lỗ có thể được bịt kín bởi một vẫy (rò hậu môn).
Banh rộng hai mông có thể thấy ở sâu trong ống hậu môn một chỗ mất niêm mạc, lõm xuống bằng hạt gạo hình cái vợt thường nằm ở vị trí 6g (nứt hậu môn). Nhiều khi không thể banh rộng hậu môn để nhìn rõ thương tổn vì bệnh nhân rất đau.
Một u sùi, nhỏ hay to, lợt màu hay một loét nền cứng, đụng vào dễ chảy máu (ung thư hậu môn).
Nhiều u sùi kích thước lớn nhỏ không đều, có thể có ở một bên hay cả vòng hậu môn (condylomata).

C. THĂM TRỰC TRÀNG BẰNG NGÓN TAY

1. Tư thế bệnh nhân

Tư thế nghiêng trái: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, chân phải ở trên co, chân trái ở dưới duỗi, mông nhô ra khỏi cạnh bàn khám, thầy thuốc đứng sau lưng bệnh nhân.
Tư thế nằm ngửa: Chân phải co nhẹ, tư thế này thường dùng cho các bệnh nhân đang có những thương tổn cấp tính của ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe túi cùng Douglas, tắc ruột ...). Tư thế này còn cho phép phối hợp khám giữa ngón tay ở trực tràng với bàn tay trên thành bụng.
Tư thế nằm ngửa, hai chân gấp tối đa: Hai bàn tay bệnh nhân cẩm hai đầu gối ép hai đùi vào thành bụng.
Tư thế gối bụng (nằm chồng mông): Tư thế này cho phép quan sát kỹ thành sau và thành bên trực tràng. Ở tư thế này các tạng ở trong ở bụng và các bướu của trực tràng bị dồn lên phía trên.

2. Thăm khám

3. Những thương tổn được phát hiện

Bình thường khi đầu ngón tay chạm vào lỗ hậu môn, cơ thắt thít chặt lại và sau đó dãn ra. Khi đưa tay vào trong thấy thành trực tràng mềm mại và niêm mạc nhẵn. Phía trước ở giới nam là tuyến tiển liệt có hai múi phân cách nhau bằng một rãnh dọc, ở nữ là thân và cổ tử cung, thành âm đạo, phía sau là xương cùng. Đánh giá hoạt động của cơ thắt hậu môn, mức độ co thắt, sự khiếm khuyết của một phần cơ thắt..

a. Các thương tổn của hậu môn trực tràng

Cơ thắt hậu môn: Bảo bệnh nhân nhíu hậu môn, nếu cơ thắt hậu môn còn nguyên vẹn sẽ bóp chặt ngón tay. Một vết thương vùng hậu môn do chấn thương gẫy khung chậu, do té trên vật nhọn, do rách tầng sinh môn khi sanh có thể cắt đứt một phần hay toàn bộ cơ thắt. Khi cơ thắt bị khiếm khuyết một phần hay dãn rộng chứng tỏ cơ thắt có tổn thương. Đánh giá hoạt động co dãn của cơ thắt để phát hiện các bệnh đi cầu mất tự chủ. Khám cơ thắt còn cần để đánh giá bệnh hẹp hậu môn sau phẫu thuật hay thủ thuật vùng hậu môn. Trong trường hợp áp xe túi cùng Douglas cơ thắt dãn rộng co bóp yếu. Còn trong trường hợp bệnh nhân mổ rò hậu môn nhiều lần cơ thắt có thể bị xơ cứng một phần hay toàn bộ chu vi. Ngoài ra, khám cơ thắt hậu môn để đánh giá tình trạng cơ thắt trong các bệnh bẩm sinh hậu môn ở trẻ em như hậu môn lạc chỗ, không có hậu môn, phì đại cơ thắt trong... - Khi tay miết nhẹ ống hậu môn có thể thấy những khối cứng và đau do trī nội tắc mạch, một biến chứng thường gặp của trī. Khám ở ống hậu môn tìm các u do ung thư, các khối sùi ở hậu môn do bệnh mổng gà (condylomata). - Cạnh hậu môn sờ thấy một khối sưng, đỏ, nóng, ấn rất đau, khối này có thể ở một bên hay cả hai bên như hình móng ngựa: Áp xe hậu môn. - Từ thành trực tràng mềm mại có một hay nhiều khối tròn mềm, giới hạn rõ, kích thước có khi nhỏ bằng hạt đậu hay to bằng quả sấu có cuống rõ rệt hay không: Polyp. Trường hợp polyp to và có cuống dài có thể tụt ra khỏi hậu môn và nằm phía ngoài. - Một u bướu ở thành ống hậu môn hay từ thành trực tràng trên một nền cứng. U có thể nằm ở bất cứ chỗ nào trên chu vi, chiếm một phần hay toàn bộ chu vi làm cho lòng trực tràng hẹp lại chỉ đút lọt ngón tay hay nhỏ hơn. Bể mặt u sẩn sùi như bắp cải hoa trong bệnh ung thư. Cần xác định kích thước, vị trí và tính di động của u. Có khi thương tổn là một mảng cứng ở thành trực tràng. - Ngón trỏ trong lòng trực tràng phối hợp với ngón cái ở tẩng sinh môn xác định được đường đi của đường rò hậu môn.

b. Các thương tổn ở ngoài hậu môn trực tràng

Thăm trực tràng là phương pháp chủ yếu đánh giá mật độ, độ lớn của tuyến tiền liệt.
Qua thành trước trực tràng biết được tư thế, độ lớn và u xơ ở mặt sau tử cung.
Trực tràng có thể bị các u ở vùng tiểu khung chèn vào, các u này có thể đẩy thành trực tràng nhô vào trong lòng bóng trực tràng nhưng không ảnh hưởng tới niêm mạc, niêm mạc vẫn nhẵn và trơn láng.

c. Trong cấp cứu

Thăm trực tràng là một thăm khám không thể thiếu trong chẩn đoán cấp cứu.

Tiếng kêu Douglas: Ấn vào thành trước ở trên cao tương ứng với túi cùng Douglas, bệnh nhân sẽ đau chói chứng tỏ có mủ, máu đọng ở túi cùng Douglas. Viêm ruột thừa thể nằm thấp trong tiểu khung đau ở thành phải trực tràng.
Trong áp xe túi cùng Douglas thấy cơ thắt hậu môn dẫn rộng, co bóp yếu, túi cùng căng phổng, mềm, ấn đau, khi rút tay ra có chất nhẩy dính găng.
Trong tắc ruột thấy bóng trực tràng rỗng, không có phân. Nếu tắc ruột do ung thư trực tràng có thể sờ thấy khối u sần sùi.

III. CẬN LÂM SÀNG

A. SOI HẬU MÔN VÀ SOI TRỰC TRÀNG

Để chẩn đoán các bệnh lý của hậu môn trực tràng, soi hậu môn trực-tràng là phương pháp chẩn đoán cẩn thiết, qua nội soi người ta có thể làm sinh thiết chẩn đoán hoặc điều trị.

1. Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được làm sạch trực tràng bằng thụt tháo hay bơm thuốc kích thích đi cầu như Normacol.

2. Tư thế bệnh nhân

Tư thế bệnh nhân khi soi hậu môn-trực tràng là bệnh nhân nằm nghiêng trái, chân phải ở trên co, chân trái ở dưới duỗi, mông nhô ra khỏi cạnh bàn khám, thẩy thuốc đứng sau lưng bệnh nhân. Ở tư thế này, hướng đi của trực tràng cùng với hướng nhìn của thầy thuốc. Ngoài ra, tư thế gối bụng (nằm chổng mông).

enter image description here

3. Soi hậu môn

Ống soi hậu môn bằng kim loại, dài 6 cm, đường kính 2-3cm đầu vát, có nòng đầu tù. Ống phải được bôi trơn trước khi đặt. Cho ống soi vào ngập hết, sau đó rút dần ra, vừa rút vừa quay ống soi để nhìn được tất cả mọi mặt của phần dưới bóng trực tràng và ống hậu môn. Các thương tổn được phát hiện: Trĩ nội, nứt hậu môn, viêm khe và nhú, ung thư ống hậu môn và trực tràng ...Qua ống soi ta có thể làm các thủ thuật như chích xơ các búi trĩ, thắt búi trĩ, cắt và đốt điện các polyp, sinh thiết các u ở vùng hậu môn trực tràng.

4. Soi trực tràng

Lúc trước người ta soi trực tràng với ống soi cứng, hiện nay dùng ống soi mềm, ống soi này có thể đưa cao lên được đến đại tràng chậu hông. Qua soi trực tràng và đại tràng chậu hông ta có thể phát hiện các thương tổn như ung thư, bệnh đa polyp, viêm đại trực tràng chảy máu... Qua nội soi ta có thế làm sinh thiết và làm các thủ thuật khác.

B. SIÊU ÂM HẬU MÔN VỚI ĐẦU DÒ TRONG LÒNG TRỰC TRÀNG

Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới được áp dụng ở nước ta, với đầu dò siêu âm đặt trong ống hậu môn và trực trằng giúp cho ta chẩn đoán chính xác được vị trí của áp xe cạnh hậu môn, kích thước khối áp xe, chẩn đoán được đường đi của đường rò, phát hiện lỗ trong, rò hình móng ngựa... Siêu âm với đầu dò trong lòng trực tràng còn giúp ta chẩn đoán được thương tổn ung thư trực tràng hậu môn và độ xâm lấn của ung thư trên thành ruột và các cơ quan lân cận. Siêu âm giúp ta đánh giá bệnh phì đại cơ thắt gây triệu chứng táo bón ở trẻ em (Hình 2).

enter image description here

C. ĐO ĐIỆN CƠ CỦA CƠ MU TRỰC TRÀNG

Giúp chẩn đoán được nguyên nhân của táo bón do co thắt cơ mu trực tràng.

D. ĐO ÁP LỰC HẬU MÔN TRỰC TRẰNG

Giúp đánh giá áp lực của trực tràng và ống hậu môn, mức chịu đựng của trực tràng khi căng, các cơ chế tiếp nhận và phản xạ cơ bản của hậu môn trực tràng. Áp lực hậu môn tăng trong bệnh nứt hậu môn và co thắt cơ mu trực tràng.

E. X QUANG

Là phương tiện khảo sát được sử dụng từ rất lâu, khảo sát X quang kinh điển trong bệnh rò hậu môn là X quang đường rò có cản quang (Hình 6). Ngày nay, do phát hiện được nhiều bệnh mới như táo bón do giảm động đại tràng, táo bón do bế tắc đường ra như sa trực tràng kiểu túi, lồng trực tràng hậu môn, co thắt cơ mu trực tràng... do đó có nhiều phương pháp chụp X quang mới như chụp lưu thông của đại tràng (Hình 7), X quang trực tràng khi tống phân (video defecography) (Hình 8), cộng hưởng từ động học khi tống phân (dynamic MR defecography) (Hình 9). Với phương pháp chụp X quang lưu thông của đại tràng giúp ta chẩn đoán được các nguyên nhân của táo bón như giảm động đại tràng và bế tắc đường ra (Hình 7). X quang trực tràng khi tống phân giúp ta chẩn đoán được các nguyên nhân táo bón do bế tắc đường ra như sa trực tràng kiểu túi, lồng trực tràng ống hậu môn, co thắt cơ mu trực tràng... (Hình 11). Phương pháp X quang trực tràng khi đại tiện chi khảo sát được hình thể học và hoạt động trực tràng mà không khảo sát được hình thể học và hoạt động của các cơ vùng chậu ảnh hưởng đến sự thoát phân, do đó hiện nay phương pháp khảo sát hình thể học vùng chậu và hoạt động của trực tràng khi tống phân được chọn là cộng hưởng từ động học khi tống phân (dynamic MR defecography) (Hình 12).

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Goldberg M.S. Essentials of anorectal surgery. JP Lippincott company. Philadelphia and Toronto, 1980.
Semiologie chirurgicale. Masson 1970, 308-315.

Next Previous

Khám hậu môn trực tràng

Related posts