Triệu chứng học gan mật

I. CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GAN MẬT

Khi tiếp cận với một bệnh nhân đã xác định hay nghi ngờ mắc bệnh về gan mật thì việc quan tâm đến những than phiển của bệnh nhân, những câu hỏi liên quan đặt ra vô cùng quan trọng. Hỏi bệnh giúp người thẩy thuốc định hướng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

A. TUỔI VÀ GIỚI TỈNH

B. CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG CẦN HỎI

• Cơn đau hạ sườn phải hoặc thượng vị. Cơn đau quặn gan thường hay lan lên bả vai phải hoặc ra sau lưng. Cần hỏi về mức độ và thời gian kéo dài cơn đau.
• Sốt là dấu hiệu thường gặp trong bệnh viêm gan, viêm đường mật, áp xe gan, viêm túi mật... Có thể dấu hiệu này không rõ ở bệnh nhân tiểu đường, suy giảm miễn dịch hoặc đã sử dụng kháng sinh.
• Vàng da có thể phát hiện trên lâm sàng khi bilirubin máu >3mg/dl.
• Tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa thường gặp ở bệnh nhân tắc mật ngoài gan.
• Biếng ăn, sụt cân gặp trong bệnh ung thư gan, đường mật hay tụy tạng.
• Buồn nôn và ói mửa.
• Nôn ra máu: Gặp ở bệnh nhân vỡ do dãn tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Tình trạng tâm thẩn của bệnh nhân, dấu hiệu bệnh não gan.

C. TIỀN SỬ CẦN HỎI

• Uống rượu: Cẩn chú ý ở bệnh nhân nam.
• Viêm gan: Tiến sử tiêm chích, truyển máu trước đây, nghể nghiệp liên quan đến máu (nhân viên y tế, đặc biệt là các phẫu thuật viên, xét nghiệm, điểu dưỡng...).
• Mồ sỏi mật, viêm tụy cấp, tiểu đường...
• Môi trường sống, bệnh nhân từng bị nhiễm độc (carbon tetrachloride, beryllium, vinyl chloride). Bệnh nhân mắc phải bệnh địa phương khi du lịch... ví dụ như viêm gan, sốt rét...

II. CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN GAN MẬT

A. KHÁM TOÀN THÂN

• Vàng da hay vàng kết mạc mắt hoặc vàng niêm mạc dưới lưỡi cẩn được phát hiện dưới ánh sáng tự nhiên. Đôi khi triệu chứng này rất kín đáo khó phát hiện.
• Sốt hay gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật, viêm gan, áp xe gan...
• Dấu sao mạch thường gặp ở bệnh nhân bệnh gan và hay thấy Ở vùng ngực bệnh nhân.
• Dấu xuất huyết dưới da khi có tnh trạng rối loạn đông máu do suy gan hay tắc mật kéo dài.
• Phù do bệnh gan mật là phù mềm, ấn lõm.
• Mập phì hay gặp ở bệnh nhân sỏi túi mật, viêm tụy cấp...

B. KHÁM BỤNG

• Báng bụng: Bụng bệnh nhân bè ra hai bên, khám có dấu hiệu sóng vỗ.

• Rốn lồi thường do tăng áp lực trong ổ bụng khi có báng bụng đẩy rốn lòi ra ngoài. Cần phân biệt với thoát vị rốn thường do các quai ruột lòi ra ngoài do có lỗ thoát vị ở phúc mạc thành.
• Tuần hoàn bàng hệ (THBH): Thường thì THBH cửa-chủ ly tâm từ rốn; còn THBH chủ-chủ thường dọc hai bên hông.

C. KỸ THUẬT KHÁM GAN

Khám gan phải luôn tưởng tượng đến hình chiếu của gan trên thành bụng và ngực. Bình thường bờ trên gan là đường thẳng ngang ngay dưới 2 núm vú. Bờ dưới nối liền từ đầu xương sườn 10 bên phải với điểm ngay dưới núm vú trái (hình 2). Nên nhớ gan là cơ quan năm ngay dưới cơ hoành nên sẽ di chuyển theo nhịp thở của bệnh nhân.

1. Tư thế khám

Thầy thuốc đứng hoặc ngồi bên phải bệnh nhân. Thường khám bằng cả hai bàn tay, chú ý sử dụng các đầu ngón tay. Khám với một bàn tay cũng đôi khi được sử dụng (hình 3).

2. Gan to

Phát hiện bằng ấn chẩn và gõ. Luôn luôn khám từ dưới hố chậu phải đi dẫn lên bờ sườn phải. Cần mô tả kích thước gan (bờ dưới so với bờ sườn phải, bờ trên ở gian sườn mấy), mật độ cứng và bề mặt lồn nhỗn ở bệnh nhân ung thư gan, mật độ chắc và bờ sắc ở bệnh nhân xơ gan, mật độ mềm và bờ tù ở bệnh nhân áp xe gan hay gan to ứ huyết.

3. Dấu hiệu rung gan

Bệnh nhân đau khi dùng bờ trụ của bàn tay phải gõ nhẹ lên mặt mu bàn tay trái dặt trên mặt gan với các ngón tay đặt theo các kẽ liên sườn. Dấu này hay gặp ở bệnh nhân viêm gan hay viêm đường mật.

4. Dấu hiệu ấn kẽ sườn đau chói

Hay gặp ở bệnh nhân áp xe gan.

D. KHÁM TÚI MẬT VÀ CÁC ĐIỂM ĐAU

1. Túi mật to

Khối căng đau ở vùng hạ sườn phải có thể là túi mật to thường là tắc mật do sỏi.

Túi mật căng to nhưng không đau và di động thường là tắc mật do ung thư.

2. Nghiệm pháp Murphy

Dùng các đầu ngón tay ấn vào điểm túi mật khi bệnh nhân hít vào thì bệnh nhân đau và phải nín thở.

3. Đau vùng tam giác Chauffard-Rivet hay điểm sườn ức

Ấn vùng này bệnh nhân đau trong bệnh sởi đường mật.

E. CÁC DẤU HIỆU KHÁC

• Lách to kèm báng bụng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Tuyến phó giáp to.
• Vú nữ hóa (gynecomastia).
• Teo tinh hoàn.
• Vẻ mặt Cushing.

III. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

A. XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

1. Thương tổn hoại tử tế bào gan

Thương tổn tế bào gan làm phóng thích các men gan vào máu:

• Transaminase
  • Aspartate Aminotransferase (AST) hay Serum GlutamicOxaloacetic Transaminase (SGOT). Hiện diện trong tế bào gan, tim, thận và cơ vân. Mức độ bình thường: 0-40 UI/L.
  • Alanine Aminotransferase (ALT) hay Serum GlutamicPyruvic Transaminase (SGPT). Men này chủ yếu hiện diện trong tế bào gan hơn những nơi khác trong cơ thể. Mức độ bình thường: 0-40 UI/L.
• Lactate Dehydrogenase (LDH) Men này có trong tế bào gan, cơ vân và trong một vài loại ung thư. Mức độ bình thường: 5-30 UI/L.

2. Tắc mật

Tắc mật ngoài gan hay vàng da ngoại khoa: Do nghẽn tắc cơ học ống mật ngoài gan.

Tắc mật trong gan hay vàng da nội khoa: Do tế bào gan không bài tiết mật vào ống mật do bệnh lý của tế bào gan.

• Enzyme
  • Alkaline Phosphatase (AP): Men này hiện diện trong gan và xương, một ít ở ruột và nhau. Để phân biệt nguồn gốc AP từ gan hay xương phải thử thêm y-Glutamyl transpeptidase (GGT) hoặc 5'nucleotidase. Nếu GGT tăng thì AP có nguồn gốc từ gan. Nếu GGT bình thường AP có nguồn gốc từ xương.
  • y-Glutamyl transferase (GGT) hay y-Glutamyl transpeptidase (GGTP): Đây là xét nghiệm rất nhạy để đánh giá chức năng bài tiết của gan. Thận, tụy và ruột cũng góp một phẩn nhỏ. Men này còn có thể tăng khi bệnh nhân uống rượu, dùng thuốc (Acetaminophen...) hay trong gan nhiễm mỡ. Mức độ bình thường: 30 UI/L.
  • 5'-nucleotidase: Dây cũng là xét nghiệm đánh giá chức năng bài tiết của tế bào gan. Mức độ bình thường: 0,3-2,6 đv Bodansky/dL.
• Bilirubin
  • Đây là sản phẩm cuối cùng của sự thoái hóa hemoglobin. Bilirubin tự do (gián tiếp) kết hợp với albumin trong huyết tương có thể tan trong mỡ. Khi đến gan bilirubin kết hợp với diglucuronide trở thành bilirubin kết hợp (trực tiếp) có thể tan trong nước và bài tiết vào mật. Bilirubin tăng trong suy chức năng gan cũng như trong tắc mật. Mức độ bình thường: Bilirubin toàn phần 0,1-1mg/dL, bilirubin trực tiếp 0-0,2 mg/dL, bilirubin gián tiếp 0,8-1 mg/dL.
  • Cùng với bilirubin/huyết tương tăng, Urobilinogen/nước tiểu cũng tăng trong tắc mật. Mức độ bình thường: 0-4mg/24 giờ.
• Cholesterol
  • Giảm trong viêm gan cấp và tăng trong tắc mật kéo dài. Mức độ bình thường: <200mg/dL.

Chức năng tổng hợp protein

Khác với men gan, mức độ protein trong huyết tương phản ảnh chức năng tổng hợp của tế bào gan hơn là sự hủy hoại tế bào gan.

• Albumin và Globulin Nỗng độ albumin trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi chức năng gan, sự dinh dưỡng hoặc do bệnh gây mất albumin (hội chứng thận hư...). Nỗng độ bình thường: 3,5-5,5g/dL. Sự suy giảm albumin thường do bệnh gan mạn tính như xơ gan hơn là cấp tính. Trong trường hợp này nếu làm điện di đạm sẽ thấy yGlobulin tăng cao.
• Các yếu tố đông máu Đây là xét nghiệm tốt để đánh giá chức năng tổng hợp của tế bào gan. Trong suy chức năng gan các yếu tố đông máu (trừ yếu tố VIII) sẽ không tổng hợp được. Tắc mật có thể làm kéo dài thời gian tạo lập Prothrombin (PT). Vì các acid mật cần thiết cho sự hấp thu vitamin K (cũng như các vitamin A, D, E là các vitamin tan trong mỡ), mà vitamin K cần thiết cho sự tổng hợp prothrombin và các yếu tố đông máu khác như VII, IX, X. Mức độ bình thường PT (còn gọi là thời gian Quick): 11-13".

B. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

• Huyết thanh chẩn đoán siêu vi gây viêm gan: A (HAV), B (HBV), C (HCV)...
• a-Foetoprotein (α-FP): Tăng trong ung thư tế bào gan nguyên phát. Mức độ bình thường 0-20 ng/ml. a-FP (+) khi >400ng/mL.
• Carcinoembryonic Antigen (CEA): Tăng trong ung thư gan thứ phát di căn từ ung thư đại tràng, tụy... Mức độ bình thường từ 0-5ng/mL.
• Cancer Antigen 19-9 (CA 19-9): Tăng trong ung thư tụy. Tuy nhiên CA 19-9 đôi khi cũng tăng trong ung thư đường mật và ung thư túi mật... Mức độ bình thường từ 17-40 UI/mL.
• Huyết thanh miễn dịch chẩn đoán sán lá gan...
• Amylase: Nhiểu bệnh gan mật có liên quan đến tụy tạng (viêm tụy do sỏi mật, do rượu, do tăng triglycerid huyết...). Mức độ bình thường là 60-80 đv Somogyi/dl.
• Phân tích dịch mật: Dịch mật được lấy ở tá tràng sau khi chích cholecystokinin, mục đích để tìm các tinh thể cholesterol trong bệnh sỏi túi mật.

IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

A. SIÊU ÂM

Là phương tiện chẩn đoán không xâm hại không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh gan mật tụy, đặc biệt giúp chẩn đoán sớm bệnh sỏi mật. Siêu âm có thể phát hiện sỏi với hình ảnh cản âm mạnh và bóng lưng. Ngoài ra siêu âm còn cho thấy hình ảnh đường mật dãn trong tắc mật và bể dày thành túi mật trong viêm túi mật. Các bệnh ở gan như ung thư gan, áp xe gan hay xơ gan cũng có thể chẩn đoán bằng siêu âm.

B. X QUANG

X quang bụng không sta soạn: Có thể phát hiện hình ảnh sỏi cản quang ở túi mật, hơi trong đường mật, bóng gan và bóng túi mật to...

Chụp túi mật đường uống: Thuốc cản quang có lod được cho bệnh nhân uống hấp thu qua ruột đến gan rồi bài tiết và tập trung ở túi mật. Sỏi túi mật có thể thấy dưới hình ảnh không ngấm thuốc. Túi mật không hiện hình thường do tắc ống túi mật hoặc suy chức năng gan.

Chụp đường mật xuyên gan qua da (Percutaneous Transhepatic Cholangiography: PTC): Dùng kim Chiba chọc qua da xuyên gan vào ống mật sau đó bơm thuốc cản quang và chụp hình. Có thể thấy toàn bộ hình ảnh hệ thống đường mật trong và ngoài gan. Đôi khi kết hợp vừa chẩn đoán vừa điểu trị như đặt ống dẫn lưu mật qua da (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage: PTBD) hay đặt thông nòng (stent)...

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography: ERCP): Dùng ống soi dạ dày với kính nhìn bên tìm nhú Vater ở tá tràng đặt một cathéter vào đường mật và bơm thuốc ngược dòng để chụp hình. ERCP cho thấy hình ảnh đường mật với bóng sỏi hoặc hình khuyết của ung thư đường mật và có khi thấy cả ống Wirsung. Kỹ thuật đôi khi được kết hợp với điều trị cắt cơ vòng lấy sỏi, giun, đặt thông nòng, sinh thiết khối u bóng Vater... (hình 7,8).

Chụp cắt lớp điện toán (Computerized Tomography-CT-scan) và chụp cộng hưởng từ gan mật (Magnetic Resonance Imaging-MRI): Là những kỹ thuật hiện đại cho hình ảnh rất rõ ràng, chính xác nhưng máy móc trang bị rất đắt tiền.

Xạ hình gan mật: Chụp xạ hình gan mật với Tc99m giúp chẩn đoán các bệnh gan mật, đặc biệt là trong trường hợp tắc ống túi mật và tắc OMC.

V. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC

• Chụp động mạch gan chọn lọc với kỹ thuật chụp mạch máu xóa nền (DSA-Digital Subtraction Angiography).
• Sinh thiết gan.
• Siêu âm gan mật qua soi ổ bụng
• Siêu âm nội soi phát hiện các thương tổn đoạn cuối OMC và đầu tụy...

VI. CÁC HỘI CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH GAN MẬT

A. HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT

Vàng da tắc mật là một hội chứng thường gặp. Khi có vàng da làm hướng đến bệnh gan mật.

Cần phân biệt vàng da tắc mật trong gan (nội khoa) và tắc mật ngoài gan (ngoại khoa). Vàng da tắc mật ngoài gan thường do nguyên nhân cơ học như sỏi mật, ung thư đầu tụy, u bóng Vater, ung thư đường mật, hạch cuống gan... gây tắc mật một phần hay hoàn toàn. Lâm sàng nổi bật là dấu hiệu vàng da niêm, gan to, túi mật to hoặc không. Xét nghiệm cho thấy sự gia tăng bilirubin máu toàn phần và liên hợp, nước tiểu có sắc tố mật và muối mật. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy và độ chính xác cao. Hình ảnh siêu âm gan mật cho thấy đường mật trong và ngoài gan dãn to, OMC dẫn và túi mật to. Người ta có thể đo được cả đường kính OMC và kích thước túi mật. Nguyên nhân gây tắc cũng được xác định về bản chất và kích thước. Ngoài ra X quang đường mật xuyên gan qua da (PTC) và chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) cũng có giá trị chẩn đoán rất tốt.

B. HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TỈNH MẠCH CỬA

Nguyên nhân thường gặp nhất là do xơ gan. Lâm sàng với các biểu hiện báng bụng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, dấu sao mạch... Xét nghiệm cho thấy sự suy giám albumin máu, tỷ lệ A/G (Albumin/Globulin) giam, điện di đạm thấy tỷ lệ y-globulin tăng. Các yếu tố đông máu cũng suy giảm, tỷ lệ Prothrombin thấp và thời gian Quick kéo dài. Siêu âm dễ dàng phát hiện dịch báng trong ổ bụng, gan thô và lách to. Nội soi có thể phát hiện các tĩnh mạch thực quản ở 1/3 cuối gần tâm vị dãn, có thể vỡ gây chảy máu tiêu hóa.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. David C Sabiston: Essential of Surgery, WB Saunders, 2nd Ed., 1994: 86-90.
2. Epstein, Perkin, De Bono, Cookson: Clinical examination, Mosby, 2nd Ed., 1997: 175-210.
3. Mahlon H Delp, Robert T Manning: Major's physical diagnosis, WB Saunders Company, 7th Ed., 1968: 203-20.
4. Schwartz: Principles of Surgery, McGraw Hill, 7th Ed., 1999: 263-96.