Khám hậu môn trực tràng

1. Đại cương

Bệnh lý vùng hậu môn trực tràng rất đa dạng và thường gặp. Biểu hiện của bệnh rất thay đổi nhiều khi khó chẩn đoán. Khám hậu môn trực tràng là kỹ thuật thăm khám cơ bản, quan trọng trong thăm khám toàn diện của các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý đến các bệnh lý vùng này. Trong thực tế, trong thực tế còn nhiều thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng do bác sĩ lâm sàng không thăm khám hoặc thăm khám không đúng kỹ thuật.

Khi thăm khám hậu môn trực tràng cần chú ý đến đặc điểm tâm lý của người bệnh, nhất là phụ nữ, thường e ngại khi kể bệnh và khi phải khám ở vùng này. Do vậy, việc giải thích kỹ cách thăm khám cho người bệnh là rất cần thiết.

Trong khám hậu môn trực tràng đời hỏi một phòng khám chuyên khoa, có đủ phương tiện và trang thiết bị chuyên khoa là rất cần thiết.

2. Hỏi bệnh

Hỏi bệnh có vai trò rất quan trọng trong định hướng chẩn đoán các bệnh ở hậu môn trực tràng. Hỏi bệnh để tìm các triệu chứng cơ năng của các bệnh hậu môn trực tràng, gồm chảy máu, chảy dịch, mủ, đau, xuất hiện các khối ở vùng hậu môn, t ng sinh môn và các rối loại đại tiện

2.1. Chảy máu

Chảy máu trực tràng là hiện tượng chảy máu đỏ qua hậu môn, cần phân biệt với ỉa phân đen trong chảy máu đường tiêu hóa trên. Việc xác định đặc điểm chảy máu giúp định hướng cho chẩn đoán bệnh:

• Chảy máu trước hoặc sau khi đại tiện, máu chảy thành tia như cắt tiết gà hoặc chỉ dính vào giấy vệ sinh thường gặp trong bệnh trĩ.
• Máu chảy sau đại tiện, mức độ ít, chỉ dính, vào giấy vệ sinh kèm theo đau thắt, kéo dài nhiều giờ sau đại tiện là triệu chứng của nứt kẽ hậu môn.
• Máu dính vào khuôn phân, máu lẫn chất nhầy thường gặp trong ung thư đại tràng, trực tràng.

2.2. Đau vùng hậu môn

• Đau vùng hậu môn và tẩng sinh môn cũng là lý do thường gặp. Tính chất đau thường liên quan đến các bệnh khác nhau ở vùng này:
• Đau thắt ở hậu môn sau đại tiện và kéo dài vài giờ sau đại tiện, nhiều khi làm bệnh nhân sợ không dám đại tiện là tính chất đau của bệnh nứt kẽ hậu môn. Đau khởi phát đột ngột, đau dữ dội và liên tục, đau không tăng khi đại tiện gặp trong bệnh trĩ tắc mạch.
• Đau tăng dần, đau liên tục, nhức nhối, không liên quan tới đại tiện gặp trong áp xe cạnh hậu môn.

2.3. Ngứa hậu môn

Ngứa vùng hậu môn là triệu chứng thường gặp ở hậu môn. Cần hỏi và thăm khám kỹ để tìm các bệnh ngoài da như nhiễm trùng, ký sinh trùng, nấm, virus, dị ứng

2.4. Chảy dịch

Dịch có thể chảy qua lỗ hậu môn hoặc lỗ ở cạnh hậu môn. Dịch mủ chảy từng đợt tại các lỗ ở cạnh hậu môn thì nguyên nhân thường do các bệnh nhiễm trùng như bệnh Verneuil, viêm nang lông, rò cạnh hậu môn. Dịch mủ chảy qua lỗ hậu môn thì nguyên nhân thường là do áp xe liên cơ thắt. Nếu dịch nhầy lẫn máu, cần phải nghĩ đến các bệnh lý trực tràng như ung thư trực tràng, viêm đại trực tràng. Có khi chỉ thấy có cảm giác ẩm ướt do sa trĩ hoặc viêm da quanh hậu môn.

2.5. Các khổi ở hậu môn, tầng sinh môn

Lý do đến khám bệnh vì xuất hiện các khối ở hậu môn và tầng sinh môn cũng rất hay gặp. Các khối này có thể là trĩ tắc mạch, áp xe cạnh hậu môn, các khối u lành hoặc ung thư hậu môn.

• Các khối xuất hiện đột ngột ở rìa hậu môn kèm theo đau chói là khối trĩ tắc mạch.
• Các khối cạnh hậu môn đau nhức nhối kèm sốt cao là khối áp xe cạnh hậu môn.

2.6. Các triệu chứng liên quan đến đại tiện

• Hội chứng trực tràng: Bệnh nhân có cảm giác đau quặn, mót rặn, đại tiện chỉ có nhầy, không có phân. Khi người bệnh có triệu chứng này cần phải nghĩ đến ung thư trực tràng.
• Các khối xuất hiện khi đại tiện, sau đại tiện khối tự co vào hậu môn hoặc người bệnh phải lấy tay đẩy vào. Các khối này là búi trĩ sa hoặc sa trực tràng.
• Ỉa lỏng: đại tiện > 3 lần/ngày, phân loãng.
• Táo bón: đại tiện < 3 lần/tuẩn, phân rắn khô, khó đại tiện, hay phải rặn.
• Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt, xuất hiện thường xuyên, hay gặp trong u trực tràng.
• Đại tiện khó, cảm giác đại tiện không hết phân, đôi khi bệnh nhân phải lấy tay đè ép vào tầng sinh môn. Trong trường hợp này cần nghĩ đến bệnh sa trực tràng vào thành sau âm đạo.
• Đại tiện không tự chủ: hỏi để biết không tự chủ là thường xuyên hay từng đợt, mức độ không tự chủ khi đại tiện phân đặc hay lỏng gặp trong đứt cơ thắt, nhão cơ thắt.

3. Khám hậu môn - trực tràng

3.1. Thăm khám lâm sàng

Phòng khám và dụng cụ khám: phòng khám riêng, kín đáo, đèn chiếu sang với ánh sáng lạnh là tốt nhất, bàn khám hậu môn trực tràng. Dụng cụ thăm khám gồm có găng khám, dầu bôi trơn, ống soi hậu môn - trực tràng, kìm sinh thiết, bơm tiêm và thuốc tê, bộ dụng cụ tiểu phẫu, gạc để cầm máu.

3.1.1. Tư thế khám

Cần giải thích và hướng dẫn người bệnh tỉ mỉ trước và trong khi khám để có sự phối hợp tốt của người bệnh. Bệnh nhân cởi hết quần, bộc lộ rõ vùng hậu môn.

Có bốn tư thế khám:

• Tư thế gối ngực: người bệnh quỳ gối chống mông, ngực và một bên má áp sát mặt bàn.
• Tư thế nằm ngửa: đùi gập vào bụng, hai tay ôm gối kéo vào bụng.
• Tư thế sản khoa.
• Tư thế nằm nghiêng trái: bệnh nhân nằm nghiêng trái, chân trái duỗi nhẹ, gối và háng phải gấp nhẹ, mông nhô nhẹ ra ngoài bàn khám.

3.1.2. Nhìn

Người khám dùng hai bàn tay áp lên hai mông bệnh nhân, hai ngón cái banh mông sang hai bên kéo căng các nếp da cạnh hậu môn và bộc lộ rõ vùng da trơn của hậu môn. Khi thăm khám cần có đèn chiếu sáng, chiếu tập trung vào vùng hậu môn. Các tổn thương có thể nhìn thấy:

• Lỗ hậu môn không kín, thường có phân ở lỗ hậu môn: tổn thương cơ thắt hậu môn, cơ thắt nhão.
• Mủ chảy ra từ lỗ hậu môn: áp xe liên cơ thắt.
• Vết loét hình vợt, bờ rõ, đáy đỏ, có thể nhìn thấy các sợi cơ thắt trong, thường ở vị trí 6 giò: nứt kẽ hậu môn.
• Khối lỗi màu xanh thẫm, rất đau khi chạm vào: trĩ ngoại tắc mạch.
• Khối niêm mạc đỏ sẵm, có thể lấy tay đẩy lên hoặc không đẩy lên được: sa trĩ nội. Nếu có tắc mạch thì thấy các điểm đen, rất đau, kèm phù nề nhiều.
• Khối niêm mạc hổng, sa ngoài hậu môn hình đồng tâm: sa trực tràng. Khối căng đỏ cạnh hậu môn: áp xe cạnh hậu môn, lỗ rò chảy dịch, mủ ở cạnh hậu môn: rò hậu môn. Khối u sùi hoặc loét cứng hậu môn: ung thư ống hậu môn.

3.1.3. Sờ nắn hậu môn và vùng quanh hậu môn

Người khám dùng tay phải có đeo găng, sờ nắn lỗ hậu môn và xung quanh lỗ hậu môn bằng ngón trỏ và ngón cái. Khi sờ nắn có thể xác định được tình trạng cơ thắt, các khối áp xe cạnh hậu môn, đường xơ của rò hậu môn và các khối u ở hậu môn.

Trương lực cơ thắt: cơ thắt nhão ở người già, ung thư trực tràng xâm lấn cơ thắt. Tăng trương lực cơ thắt trong bệnh nứt kẽ hậu môn.

• Áp xe cạnh hậu môn: khối căng đau cạnh hậu môn.
• Rò hậu môn: đường xơ chắc dưới da đi từ lỗ rò cạnh hậu môn về phía hậu môn.
• Ung thư ống hậu môn: u sùi hoặc loét cứng ở lỗ hậu môn.

3.1.4. Thăm hậu môn - trực tràng

Người khám dùng ngón trỏ có đeo găng (ngón tay út nếu khám cho trẻ em), bôi dầu trơn hoặc thuốc mỡ có thuốc tê đưa nhẹ nhàng vào lỗ hậu môn, đồng thời yêu câu bệnh nhân rặn nhẹ. Khi ngón trỏ đã vào trong ống hậu môn thì yêu cầu bệnh nhân làm động tác nín thắt hậu môn để đánh giá mức co của cơ thắt hậu môn. Tiếp tục đưa ngón tay lên cao và dùng ngón trỏ thăm dò hết chu vi trực tràng theo chiều kim đồng hỗ và ngược lại. Cân kết hợp với tay kia thể để khám bụng hoặc thăm âm đạo (ở phụ nữ). Dùng ngón tay thăm trực tràng có thăm khám lên tới 8-10cm của trực tràng. Thăm trực tràng có thể phát hiện được các tổn thương, bệnh lý của thành trực tràng, qua thành trực tràng kết hợp với thăm khám bụng, âm đạo có thể phát hiện được các tổn thương của các tạng lân cận như tiền liệt tuyến, tử cung, buồng trứng, vách trực tràng - âm đạo, túi cùng Douglas.

Bình thường thăm trực tràng không gây đau, niêm mạc trực tràng nhẵn, mềm mại, các túi cùng không phổng, không cảm nhận được khi khám. Thăm trực tràng là động tác thăm khám quan trọng nhất và có thể phát hiện các tổn thương.

Cơ thắt hậu môn nhão, đứt cơ thắt hậu môn hoặc tăng trương lực, thắt quá chặt và rất đau gặp trong nứt kẽ hậu môn.

Khối sùi cứng hoặc ổ loét cứng, bờ cao, gỗ gề ở thành trực tràng, có máu dính vào găng ngón tay thăm khám: ung thư trực tràng.

Khối tròn, mặt khối nhẫn, kích thước nhỏ hoặc to khác nhau, di động, có cuống hoặc không cuống: polyp trực trằng.

Khối căng, đau ở thành trực tràng, có mủ dính găng ngón tay: áp xe liên cơ thắt.

Lỗ hậu môn hẹp, xơ cứng: hẹp hậu môn, không có lỗ hậu môn (teo hậu môn) hoặc có lỗ hậu môn nhưng ngón tay chỉ lên được một đoạn rồi tắc lại (teo trực tràng bẩm sinh).

Các tổn thương của các cơ quan lân cận: túi cùng Douglas phống, đau (trong viêm phúc mạc), u phì đại tiền liệt tuyến, rò vách âm đạo trực tràng, khối u tử cung, buổng trứng, tiểu khung.

3.1.5. Soi hậu môn - trực tràng

Soi hậu môn trực tràng là một thăm khám quan trọng, cho phép nhìn thấy các tổn thương trong trực tràng và làm sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh bằng mô bệnh học. Soi hậu môn - trực tràng có thể bằng ống cứng hoặc ống soi mềm. Soi bằng ống soi cứng thuận tiện vì đơn giản, có thể thực hiện ngay tại phòng khám hậu môn - trực tràng. Õng soi có chiều dài khác nhau để soi từ ống hậu môn đến đoạn nối với đại tràng chậu hông. Soi hậu môn trực tràng có một số chống chỉ định tương đối như hẹp hậu môn, đau nhiều do viêm nhiễm nặng hoặc nứt kẽ hậu môn gây đau nhiểu.

Kỹ thuật soi hậu môn - trực tràng ống cứng: trực tràng được chuẩn bị sạch phân. Bệnh nhân nằm tư thế gối ngực hoặc tư thế trên bàn chuyên dụng khám hậu môn- trực tràng. Ống soi có nòng được bôi trơn. Khi đưa ống soi vào hậu môn, yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ để làm giãn cơ thắt. Đưa ống soi nhẹ nhàng qua lỗ hậu môn vào trực tràng đến hết chiều dài, rút bỏ nòng, rút dần ống soi và quan sát thành trực tràng từ trong ra ngoài. Có thể yêu cầu bệnh nhân rặn để phát hiện sa niêm mạc trực tràng, sa búi trī. Khi soi, thấy các tổn thương cần sinh thiết nhiều mảnh để chẩn đoán mô bệnh học.

Các tổn thương có thể thấy khi soi:

• Ung thư trực tràng: khối u sùi, ổ loét sùi bờ cao, chắc, dễ chảy máu khi chạm dụng cụ vào.
• Polyp trực tràng: khối tròn, bể mặt nhẵn, có cuống hoặc không.
• Các tổn thương viêm, loét niêm mạc trực tràng do viêm hoặc xạ trị.
• Các búi trĩ nội.

Các khối u dưới niêm mạc, hoặc áp xe liền cơ thắt, các khối u bên ngoài đẩy lồi niêm mạc trực tràng

4. Cận lâm sàng

4.1. Chụp Xquang đại - trực tràng

Chụp Xquang đại - trực tràng bằng thụt thuốc cản quang baryt thường quy của trực tràng. Hình ảnh ung thư trực tràng trên phim chụp có hình khuyết không đều, hình đoạn trực tràng chít hẹр hoặc hình cắt cụt khi khối u đã gây hẹp, tắc ruột. Chụp đối quang kép có thế phát hiện được các khối u sớm của trực tràng. Ngày nay, với sự phát triến và sự ưu thế của soi trực tràng - đại tràng, chụp Xquang trực tràng ít được sử dụng.

4.2. Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng

Siêu âm nội soi trực tràng được chỉ định và rất có giá trị trong xác định mức độ xâm lấn thành và di căn hạch khu vực của ung thư hậu môn - trực tràng, trong chẩn đoán đứt cơ thắt hậu môn, trong chẩn đoán rò và áp xe hậu môn.

4.3. Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ rất có giá trị để đánh giá mức độ xâm lấn thành, mạc treo trực tràng, di căn hạch khu vực để lựa chọn phương pháp điều trị ung thư trực tràng. Chụp cộng hưởng từ còn được áp dụng để xác định đường rò trong rò hậu môn.

4.4. Các thăm dò chức năng hậu môn - trực tràng

• Đo áp lực hậu môn trực tràng được chỉ định cho những trường hợp đại tiện không tự chủ, táo bón nặng.
• Ghi điện cơ và biểu đổ tống phân (Defecography) trên màn huỳnh quang tăng sáng hay trên băng hình được áp dụng cho những bệnh nhân rối loại tự chủ.

Các phương pháp này vừa giúp chẩn đoán vừa giúp đánh giá khả năng điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Denis J (1994): Proctologie pratique.Laborratoires J.P. Martin
2. Nguyễn Đình Hối (2002): Hậu môn trực tràng học. NXB Y Học
3. Lemarchand N, Fellous K (1999): Pathologie anale: Hemoroides, Fisšure anal et Suppurations. ЕМС. 24 060-A-10.
4. Sabiston, David C., Townsend, Courtney M. (2012), Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed, Saunders, An Imprint of Elsevier, Philadelphia.
5. Seidel, Henry M (2010): Mosby's Physical Examination Handbook. 7th ed, Mosby, nt of Elsevier.
6. Sarles J-C (1991): Proctologie chiurgicale. Pathologie chirurgicale, Masson (2), 289-295.