Khám bụng

Ỗ bụng được lót bởi lá phúc mạc thành. Trong ổ bụng có nhiều tạng thuộc nhiều cơ quan khác nhau. Các tạng được bọc bởi lá phúc mạc tạng. Các tạng được nối với thành bụng hay được nối với nhau bởi các nếp phúc mạc. Lá thành, lá tạng, các nếp phúc mạc là một màng duy nhất. Giữa các tạng là khoang phúc mạc. Khoang phúc mạc là một khoang ảo vì các tạng. trong ổ bụng nằm áp sát nhau, khoang phúc mạc chỉ có không gian khi có hơi, có dịch, có máu.

Các tạng trong ố bụng: - Đường tiêu hóa: Thực quần bụng, dạ dày, tá tràng, hỗng-hồi tràng, đại tràng, phần trên trực tràng. - Các tạng phụ thuộc đường tiêu hóa: Gan, mật, tụy, Lách. - Các tạng của cơ quan sinh dục nữ: Tử cung, buồng trứng, vòi trứng. - Tạng của hệ niệu: Thận, niệu quản, bàng quang. Thận, niệu quản nằm sau phúc mạc.

Các tạng kể trên có nhiểu bệnh. Các bệnh được gặp hằng ngày tại bệnh viện. Biểu hiện lâm sàng của các bệnh bằng các triệu chứng cơ năng, các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng thực thể. Phát hiện các triệu chứng cơ năng chủ yếu bằng hỏi bệnh. Phát hiện các triệu chứng toàn thân chủ yếu bằng quan sát. Phát hiện các triệu chứng thực thể bằng khám bụng.

I. CÁC KHU CỦA THÀNH BỤNG TRƯỚC

Có hai cách phân khu vùng bụng:

1. Cách thứ nhất (hình 1)

Kẻ hai đường dọc, một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng phải, một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng trái và hai đường ngang, một đường đi qua bờ dưới mạn sườn phải và bờ dưới mạn sườn trái, một đường đi qua gai chậu trước trên phải và gai chậu trước trên trái. Bốn đường này chia thành bụng trước ra làm chín khu:

• Ở trên có ba khu: Trên rốn, dưới sườn phải, dưới sườn trái.
• Ở giữa có ba khu: Rốn, hông phải, hông trái.
• Ở dưới có ba khu: Dưới rốn, hố chậu phải, hố chậu trái.

2. Cách thứ hai (hình 2)

Kẻ hai đường vuông góc đi qua rốn, một đường dọc và một đường ngang. Hai đường này chia thành bụng trước ra làm bốn khu:

• Khu trên phải: Gan phải, túi mật, ống mật chủ, đầu tụy, môn vị, tá tràng, phần trên đại tràng lên, đại tràng góc gan, đoạn phải đại tràng ngang, phẩn trên thận phải cùng với tuyến thượng thận phải.
• Khu trên trái: Gan trái, dạ dày, thận và đuôi tụy, lách, đoạn trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, phẫn trên đại tràng xuống, phẫn trên thận trái cùng với tuyến thượng thận trái.
• Khu dưới phải: Manh tràng, ruột thừa, đoạn dưới đại tràng lên, ruột non, phần phải bàng quang, phần phải tử cung, buồng trứng và vòi trứng phải, phần dưới thận phải và niệu quần phải.
• Khu dưới trái: Động mạch chủ bụng, đoạn dưới đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, ruột non, phần trái bàng quang, phần trái tử cung, buồng trứng và vòi trứng trái, phần dưới thận trái và niệu quản trái.

II. CÁC ĐIỂM ĐAU Ở THÀNH BỤNG

Khi các tạng trong ổ bụng bị bệnh có thể đau ở các điểm sau (hình 3,4):

1. Các điểm đau của gan, mật, tụy

• Điểm túi mật là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và bờ dưới mạn sườn phải. Điểm túi mật đau trong bệnh viểm túi mật mạn tính. Trong viêm túi mật cấp tính, đau không còn khu trú ở điểm túi mật mà đã lan cả một vùng.
• Điểm mũi ức ở ngay dưới mũi kiếm của xương ức. Điểm mũi ức đau khi có bệnh lý ở ống gan trái như sỏi, đặc biệt là giun chui ống mật.
• Tam giác Chauffard-Rivet hợp bởi đường rốn-mũi ức, đường phân giác của góc vuông khu trên phải và bờ sườn phải. Bệnh của đầu tụy và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này.
• Điểm Mayo-Robson là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng trái. Điểm này đau trong viêm tụy cấp.

2. Các điểm đau của dạ dày-tá tràng

• Điểm thượng vị là điểm giữa của đoạn thẳng nối mũi ức và rốn. Điểm thượng vị đau trong bệnh loét dạ dày. Trên thực tế, trong bệnh này thường đau cả vùng trên rốn.
• Điểm tá tràng là điểm giữa của đường nối rốn với điểm thấp nhất của bờ sườn phải. Điểm tá tràng đau khi tá tràng bị loét. Điểm này ít giá trị.

3. Các điểm đau của ruột thừa

• Điểm McBurney là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đoạn thẳng nối gai chậu trước trên phải với rốn.
• Điểm Lanz là điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa của đường liên gai chậu trước trên.
• Điểm Clado là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường liên gai chậu trước trên.

Các điểm này đau trong bệnh viêm ruột thừa. Bệnh viêm ruột thừa có nhiều điểm đau vì manh tràng có thể nằm cao hay thấp và ruột thừa có thể dài hay ngắn và có nhiều tư thế khác nhau.

4. Các điểm đau của thận

• Điểm sườn-cột sống là giao điểm của xương sưỡn 12 và bờ cột sống phải hay trái.
• Điểm sườn-cơ là giao điểm của xương sườn 12 và bờ khối cơ thắt lưng phải hay trái.

5. Các điểm đau của niệu quản

• Điểm niệu quản trên nằm ở cạnh rốn.
• Điểm niệu quản giữa là giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường liên gai chậu trước trên.
• Điểm niệu quản dưới nằm hai bên bàng quang. Tìm đau ở điểm này bằng thăm trực tràng hay âm đạo.

6. Điểm buồng trứng là điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên với bờ trên xương mu.

III. TƯ THẾ BỆNH NHÂN VÀ TƯ THẾ THẨY THUỐC

Buổi sáng ngày khám, bệnh nhân nhịn đói và đi đại tiện. Trước khi vào khám đi tiểu và không uống nước.

1. Tư thế bệnh nhân (hình 5)

• Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, mặt gan bàn chân đặt trên mặt giường. Khỉ cần, để bệnh nhân nằm nghiêng phải, nghiêng trái, nằm đầu cao, nằm đầu thấp, ngồi... Thở đều, hít sâu. Ở tư thế này thành bụng mềm tối đa. Thành bụng mềm giúp cho việc nhận định triệu chứng được chính xác.
• Để lộ hoàn toàn vùng bụng: Áo được kéo lên cao, tới ngực, quẩn được kéo xuống thấp, tới mu.
• Khi bệnh nhân không tỉnh táo cần thiết có người nhà bên cạnh để cung cấp thêm một số dữ kiện liên quan đến bệnh.

2. Tư thế thầy thuốc

• Thẩy thuốc ngổi trên ghế đặt bên phải (có khi bên trái) và ngang với giường bệnh nhân, mắt nhìn về phía đầu bệnh nhân (có khi nhìn về phía chân).
• Trong khi khám trò chuyện với bệnh nhân và theo dõi nét mặt của họ, vẫn bình thường hay nhăn nhó khi sờ nắn thành bụng, khi làm các thao tác.
• Khám bằng bàn tay phải (hay trái), có khi phải dùng cả hai bàn tay.

IV. CÁCH THĂM KHÁM

A. NHÌN

Phòng khám phải thoáng mát, có đủ ánh sáng để không bỏ sót những triệu chứng kín đáo. Bụng có nhiểu hình thù khác nhau, tùy theo bệnh nhân là nam hay nữ, trẻ hay già, mập mạp hay gẫy ốm, lực lưỡng khỏe mạnh hay già yếu.

Thành bụng bao giờ cũng di chuyển nhịp nhàng theo nhịp thở. Trong những trường hợp bệnh lý, có thể có các triệu chứng sau:

1. Bụng không thở

Thành bụng không di động theo động tác thở, hít vào thở ra. Ở những người khỏe mạnh lực lưỡng, khi bụng không thở có thể thấy ở giữa bụng các thớ cơ thẳng bụng nổi lên, hằn từng múi do các cân ngang của cơ này tạo nên. Ở hai bên là các thớ cơ chéo ngoài nổi rõ, đỉ chếch từ trên xuống từ ngoài vào trong.

Bụng không thở biểu hiện một tnh trạng viêm phúc mạc. Khi viêm, phúc mạc bị kích thích tăng cảm giác đau. Mỗi khi thành bụng di chuyển làm bệnh nhân rất đau. Bụng không thở rõ nhất trong thủng dạ dày.

2. Bụng trướng

• Bụng trướng toàn thể và trướng đều trong tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học ở thấp.
• Bụng chỉ trướng ở trên, ngược lại bụng dưới lép gặp trong hẹp môn vị. Lúc này bụng có hình lõm lòng thuyền.
• Bụng trướng lệch một bên thấy trong xoắn đại tràng chậu hông.

3. Bụng to

Do có dịch trọng ổ bụng. Dịch trong ổ bụng thường gặp trong bệnh xơ gan. Khi trong bụng có nhiễu dịch, rốn thường lỗi. Hai trạng thái sinh lý làm cho bụng to là béo mập, thành bụng rất dầy do có nhiều mỡ và phụ nữ mang thai nhiểu tháng.

4. Quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, dấu hiệu Von Wahl

• Khi bụng trướng, nhìn trên thành bụng thấy những quai ruột nổi rõ, nằm im. Quai ruột nổi là triệu chứng của tắc ruột, cả cơ năng lẫn cơ học.
• Các quai ruột nổi có thể từng lúc di chuyển từ nơi này sang nơi khác, giống như con rắn đang bò. Cũng có khi không thấy di chuyển nhưng lúc nổi gỗ lên, lúc mất đi. Khi khám bụng nghi ngờ có tắc ruột, nếu không thấy dấu hiệu rắn bò phải đợi nhiễu phút hay phải búng nhẹ trên thành bụng để kích thích nhu động ruột. Muốn nhận định dễ dàng hơn, để bệnh nhân nằm gần cửa ra vào và thẩy thuốc nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Dấu hiệu rắn bò là do các quai ruột co bóp mạnh hơn để tống đồ ăn qua chỗ tắc xuống phía dưới nhưng không hiệu quả. Dấu hiệu rắn bò đặc hiệu trong tắc ruột cơ học.
• Còn khi chỉ thấy ruột một quai nổi lên, nằm im lìm và ấn rất đau: Dấu hiệu Von Wahl, đó là triệu chứng của một quai ruột bị tắc ở cả hai đầu.

5. Những u bất thường

• U mềm xuất hiện ở vùng rốn, vùng bẹn-bìu, vùng đùi, khi đè vào mất đi là những khối thoát vị, khi đè vào không mất đi và bệnh nhân rất đau là thoát vị nghęt.
• Ở những vùng khác là do các tạng to lên như lách to, gan to, các tạng có u như ung thư gan, u xợ tử cung, nang tụy, nang buồng trứng...
• "U" lúc có lúc không thường là lồng ruột.

6. Những dấu hiệu bất thường khác

• Da phù nề và tấy đỏ là triệu chứng của một ổ mủ nằm trong ổ bụng như áp xe gan, áp xe ruột thừa, áp xe dưới hoành...đã dính vào thành bụng, có thể vỡ vào thành bụng và thoát mủ ra ngoài.
• Những vết bẩm máu ở rốn (dấu hiệu Cullen), ở hông (dấu hiệu Gray-Turner) gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết.
• Nhiểu tĩnh mạch nổi ở vùng rốn trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Có vết sẹo mổ cũ: Cần biết số lượng, vị trí, thời gian, tính chất
• Vết rạn ở da thành bụng màu nâu hay màu trắng ở phụ nữ mang thai hay sau sanh là trạng thái sinh lý bình thường.

B. SỜ NẮN

Sờ nắn là khâu quan trọng nhất trong khám bụng. Những dấu hiệu của sờ nắn thường là dấu hiệu quyết định chẩn đoán.

Trước khi sờ nắn phải báo cho bệnh nhân biết. Nắn nhẹ nhàng, bằng mặt gan tay của các đầu ngón 2-3-4 và có khi cả ngón 5. Khi cần, có thể chỉ dùng đầu ngón 2, như khi tìm phản ứng dội. Hết sức tránh động tác thô bạo, sờ nắn đột ngột. Nhiễu khi phải dùng cả hai bàn tay như khi tìm kiếm dấu hiệu chạm thận hay dấu hiệu bập bểnh thận. Lúc đó một bàn tay đặt trên thành bụng trước, một bàn tay đặt ở lưng.

1. Các triệu chứng của thành bụng và của phúc mạc

• Co cứng thành bụng: Khi nhìn đã thấy bụng không thở và các cơ nổi hằn, khi sờ nhẹ vào thành bụng có cảm giác như sờ vào một mảnh giấy nén, một cái mo cau, hay một mảnh gỗ. Co cứng là do các cơ co lại làm cho thành bụng cứng lên. Co cứng có các tính chất sau: Cả bệnh nhân và thẩy thuốc đều không thể làm cho thành bụng mềm được và khi ấn bệnh nhân rất đau. Co cứng có thể ở toàn thể bụng, có thể chỉ ở một vùng. Mức độ co cứng khác nhau tùy thuốc vào tuổi tác, thân hình, tính chất bệnh... Co cứng là triệu chứng của viêm phúc mạc.
• Phản ứng thành bụng: Khi sờ nắn rất nhẹ nhàng, thành bụng vẫn mềm. Khi ấn mạnh dần, tới một lúc nào đó, thành bụng cứng lại ngăn cản bàn tay khám không cho ấn sâu hơn vì ấn sâu sẽ đau hơn. Nếu là bệnh nhi thì cháu bé thường gạt tay hoặc túm lấy tay thẩy thuốc. Phản ứng dội là triệu chứng của một thương tổn viêm nhiễm trong ổ bụng.
• Cảm ứng phúc mạc: Dùng các đầu ngón tay ấn nhẹ vào thành bụng, bệnh nhân rất đau. Đau là do phúc mạc đang viêm bị đụng chạm. Cảm ứng phúc mạc cũng là triệu chứng rất quí của viêm phúc mạc.
• Phản ứng dội: Đầu ngón tay trỏ ấn rất nhẹ nhàng vào thành bụng. Mỗi lúc ấn một sâu hơn, rồi buông tay ra một cách đột ngột, bệnh nhân đau chói nơi ấn tay. Tìm phản ứng dội khi dấu hiệu viêm phúc mạc biểu hiện không rõ rệt.

2. Các triệu chứng của khối u bụng

Vị trí là căn cứ đầu tiên trong chẩn đoán bệnh. U ở dưới mạn sườn phải nghĩ tới túi mật to, u ung thư gan, ở dưới mạn sườn trái, nghĩ tới lách to. Lách có bờ răng cưa. U ở trên xương mu nghĩ tới bàng quang căng do bí tiểu, ở phụ nữ nghĩ tới tử cung to do có thai hay do u xơ. U ở hố chậu phải nghĩ tới u manh tràng, u ở hố chậu trái nghĩ tới u đại tràng chậu hông.

• To häy nhỏ, căn cứ vào đường kính dọc và đường kính ngang của khối u, tính bằng centimét.
• Hình tròn, bầu dục hay dài.
• Cứng, căng hay mềm. Cứng là triệu chứng của u đặc như ung thư gan, u xơ tử cung... Căng, mềm là triệu chứng của các túi nước như túi mật căng, bàng quang đẩy nước, nang tụy, nang buồng trứng...
• Mặt nhẩn đều hay gồ ghể. U ung thư gan có mặt lổn nhổn, ngược lại áp xe thì mặt nhẩn. Khi lách to sờ rất rõ bờ răng cưa.
• Bờ có ranh giới rõ rệt hay không
• Di động hay không. Di động tự nhiên theo nhịp thở và di động khi cầm tay lắc. Di động theo chiều trên-dưới, chiểu phải-trái, chiều trước-sau.
• Đau hay không. Đau tự nhiên hay đảu khi ấn. Đau nhiều hay đau ít. Đau khi thương tổn là viêm, rất đau khi thương tổn là áp xe, không đau hay đau ít khi là khối u.
• Đập theo nhịp tim là phình động mạch chủ bụng hay ủ mềm nằm sát cạnh động mạch chủ bụng.
• Ụ có thường xuyên hay lúc có lúc không. "U" lúc có lúc không thường là u lồng ruột như lỗng hồi-manh-đại tràng.

3. Các thao tác để tìm các dấu hiệu

• Dấu hiệu Murphy: Các đầu ngón của bàn tay phải đặt trên vùng dưới bờ sườn phải, bệnh nhân hít sâu. Mỗi động tác thở, thẩy thuốc ấn tay sâu thêm. Sau 3-4 động tác thở sâu, đang thì hít vào, bệnh nhân ngưng thở vì đau. Murphy dương tính khi có viêm túi mật mạn tính.
• Dấu hiệu rung gan: Bàn tay trái thầy thuốc đặt lên ngực phải bệnh nhân, các ngón tay đặt trên các khoang liên sườn tương ứng với vị trí của gan. Bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay trái Khi gan có áp xe, bệnh nhân đau và ngưng thở. Dấu hiệu rung gan rất có giá trị trong chẩn đoán áp xe gan amíp, nhất là khi có áp xe nằm sâu.
• Dấu hiệu Kehr: Sau chấn thương bụng, bệnh nhân đau ở vai trái, do máu động dưới hoành trái. Nếu dấu hiệu Kehr chưa thể hiện mà nghi ngờ có vỡ lách, để bệnh nhân nằm ngửa, quay thấp đầu giường khoảng 15°, bệnh nhân thấy đau ở vai trái.
• Dấu hiệu Bouveret: Nhìn bụng trên không thấy gì khác thường nhưng đặt tay lên thành bụng thấy có cảm giác cuồn cuộn dưới tay. Cảm giác cuồn cuộn là do dạ dày tăng co bóp, khi có hẹp môn vị.
• Dấu hiệu óc ách: Buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn, hai bàn tay thầy thuốc ôm hai hông bệnh nhân lắc mạnh và tai ghé sát thành bụng. Bình thường sẽ không nghe thấy gì. Khi môn vị bị hẹp, trong dạ dày nhiều nước, sẽ nghe tiếng óc ách. Dấu hiệu óc ách rất đặc hiệu trong hẹp môn vị. Có dấu hiệu óc ách, chắc chắn có hẹp môn vị vì chỉ trong hẹp môn vị mới có dấu hiệu óc ách.
• Dấu hiệu Howship Romberg: Đau như xé dọc theo mặt trong đùi xuống tới đầu gối. Đau do thẩn kinh bịt bị chèn ép. Dấu hiệu này gặp trong thoát vị bịt. Để thể hiện rõ hơn, bệnh nhân nằm ngửa, hai chân gấp, thầy thuốc đẩy dạng hai chần ra, bệnh nhân đau hơn vì thần kinh bịt bị căng.
• Dấu hiệu phình thót bụng: Bệnh nhân thót bụng lại rồi phình bụng ra một cách đột ngột. Dấu hiệu này dùng để tìm một thương tổn viêm nhiễm trong ổ bụng. Khi trong ổ bụng có ổ viêm, bệnh nhân sẽ thấy đau. Thường dùng trong chẩn đoán bệnh viêm ruột thừa.
• Dấu hiệu Rovsing: Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu trái, ấn đẩy thành bụng về phía phải. Nếu ruột thừa bị viêm, bệnh nhân đau chói ở hố chậu phải vì các quai ruột non chạm vào ruột thừa.
• Dấu hiệu cơ thăn: Bệnh nhân nằm ngửa, chân phải co, không dám duỗi chân vì khi duỗi cơ thăn sẽ căng, gây đau. Khi thầy thuốc đè vào đầu gối để làm duỗi chân, bệnh nhân cong lưng lên. Dấu hiệu cơ thăn dương tính khi cơ thăn co cứng, do ở phía trước có một ố viêm, thường là do viêm ruột thừa sau manh tràng. Bắt buộc tìm dấu hiệu này khi nghi ngờ có viêm ruột thừa mà hố chậu phải đau không nhiều.
• Chạm thận: Hai bàn tay thẩy thuốc đặt ở hông bệnh nhân, một ở phía trước, một ở phía sau. Khi bàn tay phía trước ấn mạnh, cảm giác được một vật chạm vào bàn tay phía sau.
• Bập bềnh thận: Vị trí của hai bàn tay đặt như đã mô tả. Bàn tay phía trước đẩy ra sau, bàn tay phía sau đẩy ra trước, cả hai bàn tay cảm giác được có vật gì chạm vào.

Chạm thận và bập bềnh thận để xác định thận to, thận có khối u hay thận sa.

C. GÕ

Gõ để phát hiện tiếng trong, tiếng đục. Đặt bàn tay trái lên thành bụng. Dùng đầu ngón 2 hay ngón 3 bàn tay phải gõ lên các ngón của bàn tay trái.

Nghe tiếng trong khi ở dưới thành bụng là hơi. Hơi trong khoang phúc mạc hay ở trong ruột. Nghe tiếng đục khi ở dưới thành bụng là dịch hay mô đặc. Dịch nằm trong khoang phúc mạc. Dịch là nước báng hay là nước từ tạng rỗng chảy ra.

• Mất vùng đục trước gan. Bình thường gõ vào vùng gan nghe tiếng đục vì gan nằm sát thành ngực, gan là tạng đặc. Khi giữa thành bụng và gan có một lớp hơi, gõ sẽ nghe tiếng trong của hơi. Để hơi lên cao ở vùng gan, để bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao (tư thế Fowler). Lớp hơi này từ đường tiêu hóa thoát ra. Nếu bệnh nhân đến bệnh viện vì chấn thương, hơi từ chỗ ruột non vỡ. Nếu bệnh nhân đến bệnh viện vì bệnh, hơi từ dạ dày qua lỗ thủng thoát ra, có khi từ hồi tràng qua lỗ thủng ruột thương hàn thoát ra.
• Đục vùng thấp. Bình thường gõ ổ bụng dưới nghe vang vì sát dưới thành bụng là ruột, ruột chứa hơi. Để nhận định dễ hơn, nên để bệnh nhân nằm nghiêng sang phải khi gõ ở hố chậu phải, nằm nghiêng sang trái khi gõ ở hố chậu trái. Dịch trong khoang phúc mạc là dịch báng hay dịch từ các tạng rỗng chảy ra. Dịch báng ấn không đau. Dịch từ các tạng rỗng chảy rả khi ấn vào thành bụng rất đau.
• Gõ gan. Gan nằm dưới mạn sườn phải. Bờ dưới mấp mé bờ dưới mạn sườn. Khi nắn có thể chạm tới bờ này. Muốn xác định giới hạn trên của gan phải gõ trên thành ngực, trên đường vú. Giới hạn trên của gan là ranh giới giữa vùng đục của gan và vùng trong của phổi.

D. NGHE

Đặt ống nghe lên thành bụng. (hình 11), sẽ nghe được:

• Tiếng réo của ruột. Tiếng réo của ruột là do nước và hơi tạo ra khi ruột vận động. Khi ruột co bóp yếu ớt, âm ruột thưa thớt (giảm tần số) và yếu ớt (giầm cường độ), gặp trong liệt ruột. Liệt ruột có thể là do viêm phúc mạc. Ngược lại, trong tắc ruột cơ học, ruột co bóp nhiều hơn, mạnh hơn và âm sắc cao hơn (tiếng kim loại).
• Nghe là động tác bắt buộc khi muốn phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng. Còn được dùng để chẩn đoán tình trạng viêm phúc mạc vì viêm phúc mạc có liệt ruột.
• Tiếng thổi tâm thu của phổng động mạch chủ bụng.

E. THĂM TRỰC TRÀNG HAY ÂM ĐẠO

Trong những trường hợp mà các triệu chứng trên thành bụng đã rõ ràng thì có thể bỏ qua động tác thăm khám này. Nhưng khi các triệu chứng đó không rõ rệt, đặc biệt với những bệnh nhân mập có thành bụng dày hay những bệnh lý thuộc vùng tiểu khụng thì thăm trực tràng hay thăm âm đạo là bắt buộc.

Ngón tay trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay ấn vào túi cùng sau âm đạo bệnh nhân kêu đạu (tiếng kêu Douglas). Tiếng kêu Douglas là triệu chứng của viêm phúc mạc hay của máu trong ổ bụng. Túi cùng Douglas căng phồng là triệu chứng của åp xe Douglas. Thành phải trực tràng hay túi cùng phải âm:đạo đau khi ấn là triệu chứng của viêm ruột thừa thể tiểu khung.

Thăm trực tràng rất cần thiết khị bệnh nhần đến vì các triệu chứng của tắc ruột. Nếu là tắc ruột thì bóng trực tràng rỗng không có phân. Nếu là tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng hay của ống hậu môn thì đầu ngón tay có thể chạm một khối u sẵn sùi có khi làm hẹp hoặc làm chít hoàn toàn lòng trực tràng, khi rút tay có máu theo găng.

Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa. Túi cùng hai bên đau kèm theo nhiều khí hư hôi là triệu chứng của viêm phần phụ. Viêm phần phụ là bệnh lý rất dễ lầm chẩn đoán với viêm ruột thừa. Túi cùng ẩm đạo đảu, có khi phổng, rút tay có máu theo găng là triệu chứng của vỡ thai ngoài tử cung.

F. CHỌC DÒ

Trong trường hợp mà các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, có thể phải chọc dò. Chọc qua thành bụng hay chọc qua túi cùng sau âm đạo. Ở nam giới, muốn thăm dò túi cùng Douglas, người ta chọc dò qua thành trước trực tràng. Ở nữ giới, muốn thăm dò túi cùng Douglas người ta chọc qua túi cùng sau âm đạo, thường dùng trong chẩn đoán vỡ thai ngoài tử cung.

Khi chọc phải tuân thủ các qui định sau:

• Tuyệt đối vô trùng vì nếu không sẽ làm nhiễm trùng phúc mạc.
• Chọc đúng nơi tụ dịch, tụ máu. Vì vậy cho nên nếu chọc một chỗ mà chưa thấy có máu, có dịch thì đừng vội kết luận là không có gì mà phải chọc nhiều chỗ. Bốn chỗ chọc được qui định trên thành bụng là dưới sườn phải, dưới sườn trái, hố chậu phải, hố chậu trái. Chọc nơi nào trước là do chỉ dẫn của lâm sàng. Nên để bệnh nhân nằm ở tư thế mà nơi chọc dò ở thấp nhất.
• Kim chọc dò phải đủ dài để đầu kim có thể vào tới chỗ dịch hay máu đọng, đủ to để dễ hút.

Âm tính giả là khi trong ổ bụng có máu nhưng chọc hút không ra gì. Tỷ lệ âm tính giả khá cao. Dương tính giả là khi trong ổ bụng không có máu có dịch mà hút ra máu ra dịch, do chọc vào mạch máu hay vào đường tiêu hóa. Tý lệ dương tính giả rất thấp.

Khi chọc không ra gì, trong những trường hợp nghi có máu trong ổ bụng, người ta bơm thêm nước vào để tăng thêm khối lượng dịch trong ổ bụng: Chọc rửa ổ bụng. Được dùng nhiểu trong chấn thương bụng.

Các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể, cùng với bệnh sử, tiền sử trong nhiều trường hợp giúp chẩn đoán chắc chắn. Nhưng cũng nhiều khi chỉ mới gợi ý cho chẩn đoán. Muốn làm chẩn đoán phải dựa vào các phương tiện cận lâm sàng. Những năm gần đây, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật, càng ngày càng có nhiều những phương tiện tối tân, giúp ích rất nhiểu cho chẩn đoán. Nhưng các triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là các triệu chứng thực thể, bao giờ cũng rất quan trọng. Vì vậy, các triệu chứng lâm sàng phải được khai thác đẩy đủ và được nhận định chính xác.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Bài giảng Giải phẫu học. Tập 2. Nguyễn Quang Quyền.
2. Bệnh học ngoại khoa 1998. Bộ môn Ngoại Tổng quát. Trường Đại học Y Dược TPHCМ.
3. Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa. Nguyễn Đình Hối. Nhà xuất bản Y học. 1994: 5-33.
4. Sémiologie chirurgicale. Lucien Léger. Masson 1983: 253.