Ghép tạng

Thành công của ghép tạng đồng loài của y học hiện đại, đã đem lại sự sống của hàng triệu người trên thế giới trong hơn nửa thế kỷ qua. Thành công đó mang dấu ấn của những phương pháp điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch.

I. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP TẠNG

• 1902: Trường hợp ghép thận thực nghiệm đầu tiên thành công (Ullman, 1902).
• 1906: Trường hợp ghép trên người, ghép dị loài (Jaboulay,1906).
• 1933: Trường hợp đầu tiên ghép thận đồng loại trên người(Voronoy, 1936).
• 1937: Ghép da thành công đầu tiên giữa hai anh em sinh đội.
• 1950: Sự phục hưng ghép thận thực nghiệm (Dempster, 1953; Simonsen, 1963).
• 1954: Joseph Murray: Ghép thận đồng loài thành công trường hợp đầu tiên (người cho và người nhận là song sinh cùng trứng), sống 7 năm bởi Murray và cs.; giải Nobel cho Murray 1958.
• 1959: Thuốc ức chế miễn dịch đẩu tiên (6-mercaptopurin).
• 1960: Thêm một thuốc ức chế miễn địch Prednisone.
• 1962: Sau khi có Azathioprin, Muray lần đầu ghép thận thành công từ tử thi.
• 1963: Ghép gan đầu tiên Thomas Starzl (Huston): Sau đó, 1968, Roy Calne (London).
• 1966: Phản ứng chéo dương tính dẫn tới thải ghép tối cấp (Kissmeyer-Nielson; Terasaki).
• 1967: Phát triển phương pháp bảo quản thận (Belzer, 1967).
• 1967: Christiaan Barnard ghép tim đầu tiền, người nhận sống 18 ngày. Sau đó liên tục thất bại.
• 1970: Shumway được coi là người đầu tiên thành công trong ghép tim.
• 1978: Dùng Cyclosporine A lần đầu (Calcineurine Inhibitor), (Calne, 1978)..
• 1978: Ghép thận có hòa hợp HLA-DR (Ting and Morris,1978).
• 1987: Làn sóng thuốc ức chế miễn dịch mới FK506 hay Tacrolimus tức Prograf.
• 1992: Việt Nam, trường hợp ghép thận đầu tiễn từ người cho sống cùng huyết thống vào tháng 6-1992 tại Học viện Quân Y, Hà Đông; tháng 12-1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh.
• 30-01-2004: Trường hợp ghép gan từ người cho sống đầu tiên ở Việt Nam, tại Học Viện Quân Y, rồi Viện Nhi Trung Ương Hà Nội, Bệnh viện Nhị Đồng 2 TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện Việt Đức, Hà Nội.
• 2006: Luật "Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” được Quốc Hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam thông qua, có hiệu lực từ tháng 7-2007.
• Ngày 20-04-2008: Trường hợp ghép thận từ người cho chết não đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy-Việt Nam.

II. CƠ SỞ CỦA MIỄN DỊCH HỌC GHÉP

A. CÁC NGUYÊN LÝ TRONG MIỀN DỊCH HỌC GHÉP TẠNG

1. Sự đáp ứng miễn dịch

Chức năng chính của hệ miễn dịch là để kháng với nhiễm trùng. Từ cơ sở miễn dịch ghép đẩu tiên phát hiện do Medawar trong thế chiến thứ II, ghép da để điểu trị bỏng do bom tại Luân Đôn. Hệ miễn dịch có khả nặng phân biệt giữa các kháng nguyên tự thân và các kháng nguyên không tự thân tức kháng nguyên lạ. Người ta phát hiện ra bạch cầu người nhận phát hiển và phần ứng với mô lạ khi tiếp xúc với kháng nguyên trên màng tế bào mô ghép, đó là các kháng nguyên cùng loài, hoặc kháng nguyên khác loài, nếu lymphô bào phát hiện kháng nguyên lạ, phản ứng miễn dịch sẽ xảy ra làm hỏng tạng ghép.

Vì vậy, dùng thuốc ức chế miễn dịch là cơ sở bảo đảm thành công trong phẫu thuật ghép tạng. Ghép tạng là giải pháp điều trị tốt nhất chọ những trường hợp bị suy chức năng các phủ tạng do nhiều bệnh và dọ nhiều nguyên nhân khác nhau.

Khi một kháng nguyên lạ hiện diện trong cơ thể, các lymphô-bào sẽ nhận biết, ghi nhớ, và lẫn sau nếu gặp lại nó sẽ có phản ứng nhằm hủy diệt kháng nguyên lạ, ta gọi đó là sự đáp ứng miễn dịch (hình 1).

2. Cơ chế của sự đáp ứng miễn dịch (hình 1 và 2)

Tác động của sự đáp ứng miễn dịch theo hai dạng dịch thể và tế bào. Liện quan với hai cơ chế tác động này là hai loại lymphô: Lymphô T và lymphô B (hình-2)

• Miễn dịch dịch thể: Lymphô B, có vai trò chung là sản xuất các kháng thể chống lại các kháng nguyên xâm nhập từ bên ngoài vào. Trong ghép tạng, các kháng thể tự nhiên trong cơ thể (như kháng thể kháng kháng nguyên ABO) hay kháng thể kháng HLA (hay kháng thể kháng bạch cầu) sån sinh sau một lần truyển máu, có thai, sau một lần ghép tạng). Phản ứng giữa tế bào ghép (APC) và kháng thể của nó sẽ dẫn đến hiện tượng thải ghép dịch thể. Đó là sự đáp ứng miễn dịch dạng dịch thể.
• Miễn dịch tế bào: Lymphô T bảo vệ cơ thể chống lại xâm nhập của tế bào lạ, của virút, của tế bào đột biến trong cơ thể. Quá trình của sự đáp ứng miễn dịch với một mô lạ hay một tạng ghép đồng loài cũng là một đáp ứng miễn địch chống lại kháng nguyên lạ dưới tác động trực tiếp của các lymphô T gọi là sự đáp ứng miễn dịch dạng tế bào. Cơ chế của sự đáp ứng miễn dịch tế bào này ngày càng được nghiên cứu tường tận hơn, ứng dụng quan trọng để ngày càng cải thiện phương pháp chống thải ghép.

B. CÁC HỆ THỐNG ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG GHÉP TẠNG

1. Vai trò của nhóm máu trong ghép tạng

Nhóm máu ABO là các kháng nguyên mạnh trong ghép tạng. Nguyên tắc là phải bảo đảm có sự hòa hợp giữa các nhóm máu thuộc hệ ABO khi cho và nhận tạng, giống như khi truyễn máu. Các kháng nguyên ABO là hàng rào cấm ky trong. ghép tạng. Ghép sai nguyên tắc này sẽ dẫn đến thải ghép tối cấp không hỗi phục.

Những đối tượng có thể cho hoặc nhận tạng gồm: Những người có cùng nhóm máu có thể cho và nhận; những người có nhóm máu O là người cho vạn ứng; người có nhóm máu AB là người nhận vạn ứng; người có nhóm máu A và B không thể cho nhau; người có nhóm A hoặc B có thể cho nhóm AB.

Nguyên tắc hòa hợp ABO được đặt nặng trong ghép thận. Với các tạng khác, có thể chấp nhận bất tương hợp khi cuộc ghép đó mang tính tối cấp (trong ghép.gan, tim, phổi).

Theo các tác giả, yếu tổ Rhésus (Rh) không có vai trò trong tiêu chuẩn chọn lựa cho và nhận tạng.

Ngày nay, do tình trạng khan hiếm tạng quá bức thiết, nhằm nỗ lực tăng số người cho tạng, khi có một cặp cho-nhận nhưng bị chống chỉ định vì bất tương hợp nhóm máu ABO người ta có thể vượt các nguyền tắc cấm ky về hòa hợp ABO bằng cách:

• Những năm đầu thế kỷ 21, người ta đã thành công trong ghép trọng những trường hợp chống chỉ định cho nhận ABO. Người ta tiến hành loại bỏ isoagglutinins của nhóm máu (kháng thể ả, B).bằng cách lọc huyết thanh (plasmapheresis), mổ cắt lách và chọ dùng thuốc ức chế miễn dịch trước ghép. Tất nhiên là rất tổn kém và nguy cơ biến chứng mọi mặt đều cao. Nhưng nhiều nước trên thế giới như Hàn Quốc, Nhật Bản đã báo cáo thành công sau 5 năm với tỉ lệ sống thêm sau ghép thận là 70%.
• Vì những người cho hợp pháp, nhưng không hòa hợp АВО, những cặp cho-nhận này thỏa thuận cho trao đổi người cho để có tương đồng nhóm máu và cho phép ghép trong ghép thận.

2. Hệ thống tương hợp mô (Histocompatibility Systems)

Phức hợp tương hợp mô chủ yếu (Major Histocompatibility Complex viết tắt MHC): Là từ ngữ dùng diễn tả một vùng của các gen nằm trên nhănh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 mang tính di truyển theo đơn bội. Giải mã protein các gen này người tả thấy nó giữ nhiệm vụ thải ghép khi ghép tạng hoặc mô giữa các loài. MHC là các mã hiệu trên bể mặt tế bào còn được gọi khắng nguyên bạch cầu (HLA), vì các kháng nguyên này được phát hiện đầu tiên trên tế bào bạch cầu. Năm 1958, Dausset ở Paris phát hiện ra MAC tức HLA-A2, đến nay HLA ra đời đã 50 năm. Theo Dallman và Morris (1988), hệ thống phức hợp tương hợp mô có vai trò lớn nhất trong sự đáp ứng miễn dịch ghép thận; đối với các tạng khác vai trò này vẫn quan trọng, nhưng phẫn nào ít quan trọng như trong ghép gan.

Có hai loại HLA chính:

• HLA loại I: Gồm các phân tử mang tên HLA-A, HLA-B, là 1 chuỗi polypeptide, trong lượng phân tử là 45.000 daltons, có 3 vùng dạng cầu mang tến α₁, 02 và 3, là chỗ nối với các peptid của tế bào T, tại điểm này hình thành một rãnh tiếp nối với tế bào lymphô T (hình 1). HLA loại I hiện diện trền tất cả tế bào có nhân của cơ thể (hình 1 và 2).
• HLA loại II: Gồm các chuỗi phân tử proteín mà tiêu biểu là HLA-DR, là hai chuỗi polypeptide, có trọng lượng phân tử là 35.000 daltons; và 31.000 daltons. Mỗi chuỗi có hai vùng dạng cầu mang tên α, và d2, B, và B2, là chỗ nối với các peptide của tế bào T, tại điểm này cũng hình thành các rãnh tiếp nối với tế bào lymphô T (hình 1). HLA loại II chỉ hiện điện trên lymphô B, lymphô T hoạt hóa, monocyte, tế bào răng, tế bào nội mạc cầu thận, nội mạc ống thận, và nội mạc vi mạch thận (hình 1 và 2).

Các loại HLA trên còn chia ra nhiểu loại nhổ (thí dụ HLA-A2 cũng còn chia ra một số loại phụ tùy chủng tộc và giống loài).

Ngày nay người ta có thể định danh toàn bộ gen HLA (DNA typing) trong thực hành chọn cặp cho nhận.

Cả hai loại I và II của MHC đều có vai trờ đặc biệt là nhận biết và định danh các kháng nguyên quèn và lạ (mô ghép) bằng hệ thống miễn dịch qua khả năng nối kết với peptid của lymphố bào cơ thể. HLA loại I trên các lymphô bào B đáp ứng miễn dịch với các kháng thể đặc hiệu, đó là cơ chế miễn dịch dịch thể khi cơ thể tiếp xúc với các khăng nguyên (protein lạ) như vi trùng, virút.

Kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu (Minor Histocompatibility Antigens): Kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu rất khác với kháng nguyên tương hợp mỗ chủ yếu. Đó là các chuỗi peptides gắn vào chính các MHC. Các kháng nguyên này vì vậy có thể được nhận biết bởi lymphô bào T (CD4, CD8) nhự là một kháng thể MCH, thường là với loại HLA loại I. Kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu giải thích tại sao khi đã có sự hòa hợp cho-nhận với MHC nhưng vẫn bị thải ghép.

Kháng thể kháng bạch cầu (còn gọi là tiền mẫn căm, kháng thể kháng HLA): Là kháng thể sinh ra sau khi cơ thể người có sự tiếp cận với các kháng nguyên tương hợp mộ chủ yếu hay các kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu qua truyển máu (khi truyển máu người ta chỉ chú ý sự hòa hợp ABO, tức chỉ tính đến phản ứng miễn dịch dịch thể, tức không bị phản ứng truyển máu, nhưng không tính đến việc đã truyển chọ bệnh nhân một số lượng lớn bạch cầu của người lạ (HLA lạ); khi đó cơ thể sẽ có đáp ứng miễn dịch tế bào với HLA và cho ra kháng thể kháng bạch cẩu tức kháng HLA. Tùy theo số lần, số cá thể cho mãu mà số kháng thể HLA sẽ đa dạng. Người mang thai, mang thai nhiều lần, với nhiểu cá thể nam khác nhau, càng có nhiều nguy cơ có tiền mẫn cảm dương tính; tương tự nếu bệnh nhân có tiển căn ghép tạng nhiều lần, nhiều loại tạng (những người bị thải ghép).

Nếu một người có kháng thể kháng HLẠ trở thành người nhận ghép, các kháng thể kháng HLA này (còn được gọi là “tiền mẫn cảm" hay thể kháng bạch cầu) trợng cơ thể họ sẽ là “cái bẫy diệt tạng ghép” chờ sẵn. Vì thế tiền mẫn cảm dương tính là chống chỉ định ghép.hàng đầu, vì thải ghép tối cấp sẽ xảy ra ngay khi tháo kẹp mạch máu khi vừa nối xong mạch máu. Ngày nay, dưới sự trợ giúp của những tiến bộ về lọc kháng thể tròng huyết thanh và thuốc ức chế miễn dịch người ta có thể loại trừ kháng thể kháng HLA và biến những trường hợp chống chỉ định ghép thành những trường hợp có thể hòa hợp miễn dịch để có thể ghép (hình 3,4).

3. Đơn bội, kiểu gen và kiểu hình

Khảo sát một cá thể có dạng HLA hay kiểu hình sau: A1, A24. B8, B44, DR4, DR15. Chỉ có duy nhất thông tin về kiểu hình này ta không thể định danh đơn bội vì không thể biết kháng nguyên nào liên kết nhau trên mỗi nhiễm sắc thể.

Khảo sát một cá thể khác có dạng HLA hay 6 kiểu hình HLA sau: A1, A3, B7, B8, DR4, DR12. Nếu người thứ 2 này là cha hoặc mẹ ruột, con ruột hay anh em ruột của người thứ nhất trên, ta sẽ dễ dàng nhận ra là họ chia sẻ một đơn bội 3 nhiễm sắc thể A1. B8, DR4. Ta cũng thấy người thứ nhất không chia sẻ đơn bội A24, B44, DR15 với người thứ hai; ngược lại người thứ hai này không chia sẻ với người thân của mình một đơn bội khác là A3. B7, DR12. Những đơn bội này sẽ tiếp tục xuất hiện ở những người khác cùng trong gia đình. Ghép thận giữa hai cá thể trên sẽ có một đơn bội hòa hợp tức giống nhau một đơn bội, vì chúng được nhân bội từ cùng một đơn bội, nói một cách chuyên nghiệp hơn đó là cuộc ghép có sự hòa hợp mô một đơn bội.

Nếu giữa hai cá thể không có liến hệ di truyển gia đình như trên, họ có thể là người cho sống không cùng huyết thống, haỷ người cho chết não không cùng huyết thống. Khi đó ta không thể định danh đơn bội như cách vừa làm trên. Người ta sẽ ìm sự hòa hợp từng kháng thể HLA (tức hòa hợp từng kiểu hình gen) giữa những người chờ ghép và những người ứng cử viên hiến tạng. Nếu ghép có sự hòa hợp 1,2,3../6 kháng nguyên ta gọi là ghép hòa hợp (1,2,3.../6 тatch); một cách diễn tả khác nếu ghép không hòa hợp 1,2,3.../6 kháng nguyên ta gọi là ghép bất hòa hợp (1,2,3.../6 missmatch).

Với các kháng thể hòa hợp mô thứ yếu, sự phân chia mang tính tình cờ.

4. Liên hệ giữa HLA và các hoạt chất trung gian (cytokines) trong đáp ứng miễn dịch ghép

Bạch cầu dạng đại thực bào của người nhận khi tiếp xúc với tế bào ghép sẽ làm bộc lộ hệ MHC loại I để kết nối với phức hợp CD4 của tế bào T giúp đỡ; MHC loại I sẽ kết nối với phức hợp CD8 trên tế bào T gây độc báo tin. Các đại thực bào tiết ra IL1 rồi IL2 làm hoạt hóa CD8 của tế bào T gây độc. IL2 cũng hoạt hỏa, các cytokine khác như IL3, IL4, IL5; IL6 và interferon-y. IL.3 là yếu tố tăng trưởng của nguyên bào tuy xương; IL4, IL5 và IL6 làm trưởng thành các tế bào B, sản xuất các kháng thể kháng HLA loại I. Interferon-y hoạt hóa khả năng thực bào của đại thực bào và làm trưởng thành tế bào tiêu diệt (killer cell) và tạo ra các khắng thể kháng HLA loại 2.

Sự hiện diện của các kháng thể kháng HLA sau ghép, ngày càng được nghiên cứu thệm, có liên quan đến thải ghép cấp dạng dịch thể và thải ghép mạn.

C. CÁC CƠ CHẾ THẢI GHÉP

1. Cơ chế chung

Khi ghép một tạng đặc từ người chọ sang người nhận giữa hai cá thể đồng loài, có sự khác biệt một phẫn hay toàn phần giữa hai hệ thống hòa hợp miễn dịch, sẽ xảy ra hiện tượng đáp ứng miễn dịch hay sự thải ghép. Phản ứng miễn dịch với mô ghép xảy ra khi có sự bất tương hợp giữa hai hệ thống HLA trong MHC của người cho và.người nhận.

Cơ chế thải ghép tuân theo những quy luật vẻ đáp ứng miễn dịch học ghép. Gồm hại cơ chế chính là:

• Sự nhận biết miễn dịch ghép: Là sự nhận biết mô lạ của tạng ghép trong ghép đồng loài (hình 5).
• Bật mở (triggering) quá trình thải ghép: Khởi đầu thải ghép đến kết thúc khi tế bào ghép bị hủy diệt.

2. Hai cơ chế chính của thải ghép trong ghép tạng (hình 2)

• Thải ghép dịch thể: Do khắng thể kháng mô hiện diện sẵn trong cơ thể người nhận, sau một lần tiếp xúc với kháng nguyên (sau mang thai, sau ghép một lẫn, sau truyền máu..).
• Thải ghép tế bào: Các kháng nguyên lạ này hiện diện trên màng của các tế bào của tạng ghép. Theo. Didier A. Mandelbrot và Mohamed H. Sayegh, quá trình có thể chia làm ba giai đoạn:
  • Lymphô T nhận biết kháng nguyên lạ.
  • Lymphô kháng nguyên đặc hiệu được hoạt hóa.
  • Thải ghép: Lymphô T hủy diệt tấn công tế bào ghép.(APC).

Tác động giữa các điểm nối tiếp và polypeptide của lymphô Т giúp đỡ làm khởi động đáp ứng miễn dịch.

Trên lâm sàng ghép tạng, kháng nguyên loại A, B và DR quan trọng nhất. Các HLA này có giá trị quyết định trong chọn người cho và người nhận trong ghép tạng, vì có liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật ghép..

HLA loại II giữ vai trò trung tâm trong việc khởi đầu phản ứng với mô ghép. Sự hiện diện của các kháng nguyên này. kích hoạt lymphộ T giúp đỡ (CD4 +), sự kích hoạt này khởi đầu cho chuỗi phẳn ứng thải ghép.

3. Phân loại lâm sàng các dạng thải ghép cơ bản

Trên lầm sàng người ta thường gặp các dạng thải ghép tối cấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn. Dạng lâm sàng rất quan trọng vì giúp ta can thiệp chống thải ghép sớm trước khi có kết quả giải phẫu bệnh.

• Thải ghép tối cấp: Gây ra do kháng thể của người nhận tác động lên mổ ghép của người cho, xảy ra vào khoảng phút đầu tiên sau khi mở kẹp mạch máu. Hiện tượng trên cũng có thể xảy ra vài ngày hoặc vài tuẩn sau ghép (thải ghép tối cấp chậm). Cơ chế phẳn ứng thải ghép được trình bày trong hình 1 và 2, Có thể phòng ngừa bằng cách chọn đúng nhóm máu cho nhận, định lượng kháng thể kháng mô (chọn đúng nhóm máu cho và nhận, xét nghiệm tiển miễn dịch, tiền mẫn cảm, làm phản ứng chéo ngay trước ghép); cuối cùng phải làm phận ứng chéo như trong truyền máu ngay trước ghép. Phản ứng chéo dương tính là chống chỉ định tuyệt đối.
• Thải ghép cấp: Có thể xảy ra bất cứ lúc nào sau 5 ngày đầu tiên sau ghép, thường xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau ghép dù có thuốc ức chế miễn dịch chống lymphô T. Tế bào T thụ cảm tiếp xúc với tế bào mô ghép, làm bộc lộ MHC của mô ghép, làm hoạt hóa các lymphô T, khiến cho một lượng lớn lymphô bào xâm nhập và tẩm nhuận đầy mô ghép và phá hủy nó (hìnhi 1 và 2).

Về phân loại thải ghép cấp, có thể có nhiều loại, tùy theo tạng ghép, người tạ phân loại thải ghép cấp theo lâm sàng, theo giải phẫu bệnh qua mẫu sinh thiết.

Sự bất tương hợp MHC càng nhiểu càng có nguy cơ thải ghép cao. Thải ghép cấp hồi phục 90-95% trường hợp, dưới tác dụng của thuốc ức chế miễn dịch đặc hiệu; nếu điểu trị thất bại, người nhận phải chịu mất tạng ghép. Chỉ có thải ghép cấp là có khả năng hồi phục nếu điều trị kịp thời.

• Thải ghép mạn: Cơ chế chưa rõ ràng vì có nhiểu yếu tố tác động. Sau một thời gian ghép, chức năng tạng xấu dẫn dẫn đến mất chức năng. Điển hình là “thải ghép mạn” ở thận, nay gọi là “bệnh thận ghép mạn” (CAN). Thải mạn có liên quan đến miễn dịch ghép và thải ghép, nhưng cũng liên quan đến độc tính của thuốc ức chế miễn dịch.

D. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH DÙNG SAU GHÉP

1. Nguyên tắc dùng ức chế miễn dịch

• Thuốc ức chế miễn dịch tấn công vào một trong các chuỗi đáp ứng miễn dịch: Làm chết bớt các tế bào lymphô (trước đây là chiếu tia, nay là các kháng thể diệt bạch cầu), làm tê liệt khả năng diễn dịch của gen (các thuốc loại ức chế DNA), làm giảm sự tăng sinh tế bào T hoạt hóa, ức chế một chất trung gian kích hoạt lymphô B và T (CNI) là cơ chế tác dụng của các loại thuốc ức chế miễn dịch. Nói chung là làm giảm miễn dịch của cơ thể.
• Dùng thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị chống thải ghép theo nguyên tắc giảm vừa đủ chống thải ghép: Nhưng luôn phải đối mặt với nguy cơ biến chứng do quá liểu thuốc và nguy cơ thải ghép do thiếu liều thuốc. Vì vậy, giống như người đi trên dây, nếu giữ tốt thăng bằng thì tạng ghép hoạt động tốt và thuốc cũng không gây biến chứng đáng kể. Nhưng vì lý do gì nếu liều thuốc nhẹ sẽ dẫn đến thải ghép; ngược lại nếu quá liều thuốc sẽ dẫn đến biến chứng do thuốc (ngộ độc, nhiễm khuẩn), bùng phát bệnh do virus có sẵn trong cơ thể (virus viêm gan A, B, C, CMV, BK virus...), gây ung thư (hình 6).
• Thuốc càng hiệu quả và ít biến chứng phụ khi càng có tính chuyên biệt với các yếu tố gây thải ghép: Nhiểu loại thuốc chống thải ghép mới không ngừng ra đời, biến chứng phụ ít hơn, nhưng hiện vẫn chưa loại trừ hết tác dụng ngoại ý nguy hiểm.

2. Các loại thuốc ức chế miễn dịch trong ghép tạng

• Sự phát triển và hiệu quả của thuốc ức chế miễn dịch

Sự ra đời và tiến bộ của các loại thuốc ức chế. miễn dịch gắn liền với sự phát triển của ngành ghép tạng, đặc biệt là ghép thận từ những năm 1950. Khởi đầu là ghép thận trên cặp người cho - nhận là song sinh cùng trứng (tương hợp miễn dịch 100% như ghép tự thân), không cần thuốc ức chế miễn dịch.

Biện pháp làm giảm miễn dịch đầu tiên là chiếu tia xạ toàn thân để hủy diệt bạch cầu, nhưng nguy hiểm vì biến chứng nặng nề. Azathioprine được dùng vào những năm đầu 1960 và nhanh chóng kết hợp thường quy với Prednisone. Kháng thể đa dòng, là globulin chống lymphô bào (ATG) và Globulin chống bạch cầu (ALG) được dùng vào giữa những năm 1970. Azathioprine và Prednisone trở thành nễn tầng trị liệu chống thải ghép, ATG và ALG dùng làm thuốc dẫn nhập trong giai đoạn đầu mới ghép. Khi đó tỉ lệ ghép thành công với người cho không cùng huyết thống là khoảng 50% trong năm đầu tiên và tỉ lệ tử vong từ 10% đến 20% (lúc này chưa có HLA).

Tình hình cải thiến hẳn khi Cysclosporine A ra đời vào đầu những năm 1980. Khi đó kết quả ghép thận kém và Cysclosporine A làm tăng kết qua một cách ý nghĩa lện đến 80% cho năm đầu tiên. Tỷ lệ tử vong giảm hẳn, liều Prednisone giảm giúp cho việc chăm sóc và biến chứng của người giảm miễn dịch nhẹ nhàng hẳn đi.

Sau đó là làn sóng ra đời của nhiểu loại thuốc ức chế miễn dịch mới: Kháng thể đơn dòng OKT3 (1985), FK506 tức Tacrolimus (biệt dược Prograf); Mycophenolate mofetil (MMF), Sirolimus (1999).

Thuốc ức chế miễn dịch có nhiều loại, nhưng hiệu quả của thuốc phẩi được chứng minh qua 4 giai đoạn thử nghiệm. Hiện nay thời gian sống của tạng tăng lên nhiểu, do đó một loại thuốc mới gọi là có hiệu quả hơn so với thuốc cũ cần thời gian theo dõi dài hơn. Thí dụ trong ghép thận dùng công thức có Cyclosporine A hoặc Tacrolimus thì đời sống thận ghép trung bình là 10 năm, nay với Sirolimus thì phải làm tăng thời gian sống trung bình của thận ghép mới có ý nghĩa..

• Các công thức thuốc ức chế miễn dịch thường dùng trong ghép tạng
  • Công thức chuẩn của thuốc ức chế miễn dịch trong ghép tạng là sự phối hợp CyclosporineA (CsA) và Prednisone. (P), thường phối hợp với Azathioprine (AZA), gọi là "tam hợp t" với ba loại thuốc. Bên cạnh lợi thế của CsA về chống thải ghép là nhiều bắt lợi là gây độc thận cấp tính và mạn tỉnh. Sự phối hợp thuốc làm tăng hiệu quả ức chế miễn dịch và làm giảm độc tính của thuốc.
  • FK506 có cùng cơ chế, cũng có nhiều độc tính đặc biệt là độc thần kinh và gây đái tháo đường. FK 506 được dùng để thay thế CsA trong công thức "hợp trị 3.loại thuốc”, trong những trường hợp có bất lợi nếu dùng CsA. Kết quả lâu dài (5-10 năm) gia ÇsA và FK506 không có sự khác biệt (Hội nghị Thế giới Ghép tạng 2006 Boston, Hội nghị Châu Âu Ghép tạng Praha 2007).
  • Hai thuốc mới là MMF và Sirolimus, thay thế các thuốc trong công thức chuẩn.giúp giảm tình trạng thải ghép một cách ý nghĩa. Vì vậy hiện có nhiểu công thức và ta có thể chọn công thức thích hợp. Nhưng các thuốc mới cũng làm tăng các biến chứng như gây bùng phát tỉnh trạng nhiễm virus: Viêm gan virus. A, B, C; bệnh CMV, bệnh BK virus... Kháng thể đả dòng (ATG), kháng thể đơn dòng OKT3 được dùng để điều trị sau ghép (tuần lễ đầu tiên), thải ghép cấp khi bị kháng Corticoids, thay CsA trong giai đoạn bị ngộ độc CsA, cần dùng thuốc không độc thận. Trong ghép tạng từ tử thì, thường chức năng phục hồi chậm sau ghép, trong giai đoạn trên, cần dùng OKT3 thay cho CsA. Tuy không độc với tạng, nhưng ATG và OKT3 rất nguy hiểm vì chứng giảm bạch cầu và biến chứng do giảm miễn dịch.

Với hệ thống thuốc ức chế miễn dịch hiện nay, ngành ghép tạng tự hào vì sự thành công khoảng 90% tại nhiều trung tâm.

III, NGUYÊN TẮC ĐẠO ĐỨC VÀ XÃ HỘI TRONG HIẾN VÀ NHẬN TẠNG

A. NGUYÊN TẮC ĐẠO ĐỨC VÀ XÃ HỘI

1. Nguyên tắc đạo đức trong ghép tạng

Luôn là vấn để lớn bên cạnh các nguyên tắc và kinh nghiệm y học. Trong lý thuyết và thực hành trong ngành ghép tạng nhấn mạnh rằng bên cạnh yếu tố khoa học, là phải bảo đảm các vấn để đạo đức, nhân bản, nhân đạo... giữa người cho và người nhận; đi ngược lại các nguyên tắc đó đều là tội phạm hoặc tội ác.

2. Cần thực hiện song song y học (với y đức của giới y học) và đạo đức trong xã hội giữa người với người trong việc cho và nhận tạng

Người thầy thuốc là người hướng dẫn cho người cho và người nhận khống thực hiện tốt điều đó vô tình hay cố ý, người bác sĩ ghép tạng sẽ phạm tội. Người cho và nhận không vì nhu c u ghép mà nhận tạng với bất cứ giá nào (giá trị đạo đức và cả giá trị kinh tế); người cho không vì lý do nhân đạo mà vì tiền mà chấp nhận nguy hiểm bán đi cơ thể mình. Tệ hơn nữa khi có tình trạng mua bán tạng (hoặc công khai hoặc lén lút), thậm chí buôn lậu và giết người...để có tạng.

3. Mâu thuẫn giữa sự khan hiếm tạng (organ shortage) và nhu cầu ghép tạng

Tạng hiến tặng ngày càng hiếm hoi, người chờ ghép thì quá nhiều là nguyên nhân của các tệ nạn trong việc cho và nhận tạng. Mặt khác, ngày nay do sự tiến bộ trong miễn dịch ghép, ghép tạng có hiệu quả cao, kỹ thuật ghép ngày càng an toàn, thuốc ức chế miễn dịch ngày càng hiệu nghiệm, nên việc buôn bán tạng ngày càng dễ dàng thực hiện hơn nếu luật pháp và giáo dục đạo đức bị buông lỏng.

4. Cấm buôn bán phủ tạng

Là quan điểm chính thống của các tổ chức quốc tế phi chính phủ; chưa chính phủ nào dám công nhận việc buôn bán tạng giữa hai cá thể cho và nhận. Tổ chức Y tế Thế giới và luật pháp tất cả các nước đểu nêu cao hiến tạng vì nhân đạo và không vì tiền, cấm việc buôn bán tạng dưới mọi hình thức. Nhưng cuộc đấu tranh giữa cấm và cho phép buôn bán tạng vẫn còn diễn ra rất quyết liệt.

5. Luật Hiến, Lấy, Ghép mô, Bộ phận cơ thể người và Hiến, Lấy xác của Việt Nam

Đã có hiệu lực từ 1 tháng 7-2007, điều 4 của luật nêu rõ các nguyên tắc y học và đạo đức trong “việc hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác" là:

• Tự nguyện đối với người hiến, người được ghép.
• Vì mục đích nhân đạo, chữa bệnh, giảng dạy hoặc nghiên cứu khoa học.
• Không nhằm mục đích thương mại.
• Giữ bí mật về các thông tin có liên quan đến người hiến, người được ghép, trừ trường hợp các bên có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định khác.

B. MỘT SỐ QUY ĐỊNH KHÁC VỀ MẶT XÃ HỘI VÀ ĐẠO ĐỨC XÃ HỘI VỚI NGƯỜI CHO, NGƯỜI HIẾN TẠNG

• Người cho sống: Phải tôn trọng nguyên tắc tự nguyện. Nhưng tự nguyện cho tạng không vì nhân đạo, vì mục đích kinh tế không được chấp nhận. Mua bán tạng có thể gặp rắc rối nhiều vấn để như nhân đạo, nhân quyển, pháp luật, đạo đức, tôn giáo... Lấy tạng phi pháp là tội ác hình sự.
• Người cho chết não: Phải tôn trọng nguyên tắc tự nguyện, cần phải có luật cho phép lấy tạng và cũng phải tôn trọng các nguyên tắc như truyển thống, tôn giáo. Nâng cao kiến thức và lòng nhân đạo cứu người trong công chúng là việc làm mang tính văn hóa, văn minh và khoa học. Người ta thống kê thấy thành công của việc hiến tạng chết não có vai trò của ngành truyển thông khoảng 30%.
• Người cho bị bệnh nan y: Người cho bị bệnh nan y có thể lấy tạng để ghép là bướu não giai đoạn nặng không hy vọng sống còn. Nhưng phải tự nguyện.

IV. CÁC LOẠI GHÉP TẠNG

A. GHÉP THẬN

1. Dịch tể học

So với các tạng khác, thận là tạng đặc được ghép nhiều nhất. Tại Hoa Kỳ, có khoảng 200.000 người bị suy thận mạn giai đoạn cuối phải lọc máu (bằng thận nhân tạo hoặc bằng lọc màng bụng liên tục), mỗi năm lại có thêm 8% đến 10% bệnh nhân mới, hơn phân nửa bệnh là người cao tuổi trên 65, nam hơi cao hơn nữ, nguyên nhân do đái tháo đường (36,2%), tăng huyết áp do viêm xơ hóa thận (29,7%), viêm cầu thận (11,0%), thận đa nang (2,8%), và các bệnh khác (0,3%). Tỉ lệ bệnh nhân dùng lọc máu hoặc ghép thận tùy nước, thấp ở các nước như Nhật, Ý, Israel, cao như tại Pháp, Anh, Canada, Hoa Kỳ. Ghép thận có lợi về kinh tế (rẻ hơn thận nhân tạo 25%) đồng thời trả lại chất lượng cuộc sống cao hơn, tại các nước tiên tiến bảo hiểm y tế hỗ trợ cho ghép thận để giảm chi phải chạy thận nhân tạo.

Luật pháp, tập tục trong việc cho phép và tình nguyện hiến thận trên người chết não vì chấn thương có giá trị quyết định về số lượng người được ghép thận. Nhưng ở các nước có luật và tập tục cho phép hiến thận, vẫn không đáp ứng số người cần ghép, danh sách chờ ghép lúc nào cũng dài.

Tại các nước có tổ chức hiến thận tốt, thận từ người cho tử thi (chết não) chiếm 75%, phần còn lại là thận từ người cho còn sống trong gia đình và một phần nhỏ còn lại từ người cho không quan hệ huyết thống. Hiện có sự khan hiếm trầm trọng nguồn cho thận, danh sách chờ luôn đông và thời gian chờ thường lâu, vì thế ở đa số các nước có quy tắc phân phối nguồn thận hiến tặng rất chặt chế.

Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 4.000-5.000 hiến thận (dân số 200 triệu), tại Pháp có khoảng 3.000 (dân số 60 triệu), tại các nước Châu Á tỉ lệ này thấp hơn. Hiện đang có nh trạng chờ đợi kéo dài vì danh sách người chờ quá nhiểu và số người hiến thận ngày càng giảm do các biện pháp phòng ngừa tai nạn lưu thông tốt hơn.

Tại Việt Nam, trường hợp ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyết thống vào tháng 6-1992 tại Học viện Quân Y, Hà Đông; tháng 12-1992 tại BV Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh do GS Chu-Shue LEE, PGS Tôn Thất Bách và GS Lê Thế Trung thực hiện. Đến nay (2008) có 12 trung tâm ghép cả nước với khoảng 200 trường hợp ghép thận. Ghép gan từ người cho sống trên trẻ em thực hiện năm 2004 tại Học viện Quân Y, Hà Đông. Đến năm 2008 có 4 trung tâm ghép gan tại Việt Nam, 10 trường hợp được ghép.

Năm 2006, luật “Hiến, Lấy, ghép mô, Bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” được Quốc Hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam thông qua và có hiệu lực từ tháng 7-2007.

Tháng 4-2008: Trường hợp người chết não cho tạng (thận) đầu tiên ở Việt Nam (tại BV Chợ Rẫy).

2. Chỉ định và chống chỉ định ghép thận

• Chỉ định: Suy thận mạn giai đoạn cuối do nhiều nguyên nhân khác nhau, trên người lớn và trẻ em. Ghép thận được ưa chuộng hơn các điều trị thay thế khác (thận nhân tạo, lọC màng bụng).
• Chống chỉ định cho người nhận
  • Tuyệt đổi: Ung thư (trừ ung thư da không melanin), nhiễm trùng (HIV, vi trùng, nấm, lao), xơ gan (viêm gan tiến triển, nghiện ma túy).
  • Tương đối: Thiếu máu cơ tim, viêm tắc động mạch chủ, động mạch chậu, bệnh hồng cầu liểm (cần ghép gan và thận cùng lúc).

3. Hòa hợp miễn dịch ghép giữa người cho và nhận

• Người cho tử thi

Người cho chết não (tim còn đập)

Đối với người cho chết não, nếu thận còn chức năng tốt, không bị bệnh truyền nhiễm có thể lấy thận để ghép (không hạn định tuổi tác), nhưng phải đúng luật và đạo đức.

Tiêu chuẩn chết não phải theo đúng luật do Quốc Hội ban hành. Nhưng số người cho tùy thuộc rất nhiều vào ý thức của công chúng, ngoài ra truyền thống và tập tục của các dân tộc cũng ảnh hưởng đến số người đồng ý cho tạng khi chết não.

Luật hiến thận từ người chết não đã thông qua ở hầu hết các nước trên thế giới, tuy thời gian có sớm hay chậm (Pháp: 1967, Nhật: 1998). Ở nước ta các nhà chuyên môn, sau hơn 10 năm chuẩn bị, lấy ý kiến cả nước và tiếp thu kinh nghiệm thế giới, đã ban hành luật “Hiến, Lấy, ghép mô, Bộ phận cơ thể người và Hiến, Lấy xác”, có hiệu lực từ tháng 7-2007. Người đầu tiên hưởng điều luật này là mẹ của một nạn nhân bị tai nạn giao thông vào tháng năm 2008 tại thành phố Hồ Chí Minh.

Người cho tim ngừng đập

Thận có thể lấy trong vòng 15 phút sau khi tim ngừng đập. Phải có sự tự nguyện hiến thận của người cho.

Khi có người hiến thận, nhưng để tìm ra người nhận tương hợp, cần phải có danh sách chờ sẵn khoảng trên 100 người được làm nhóm máu, HLA sẵn sàng (và các tiêu chuẩn cho phép mổ ghép khác), đó là con số cần thiết để có thể tìm ra một người tương hợp MHC để ghép. Vì vậy phải lập một tổ chức điểu hành toàn quốc, khu vực và quốc tế.

• Người cho sống

Gồm người cho liên hệ huyết thống (ông, bà cha, mẹ, anh, em ruột); người cho không liên hệ huyết thống (vợ, chổng, bạn bè, người tự nguyện). Tiêu chuẩn chọn người cho ngoài tiêu chuẩn tương hợp, còn một số tiêu chuẩn sức khỏe, vị trí xã hội.., chặt chẽ hơn sao cho quả thận hiến có hiệu quả cao vì sự hy sinh của người cho quá lớn. Có 1/10.000 tử vong do lấy thận và khoảng 10% bị biến chứng phẫu thuật, không có biến chứng lâu dài cho người cho thận.

Chống chỉ định cho trên người > 65 tuổi, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh ác tính, bệnh tim mạch có ý nghĩa. Ghép thận từ người cho sống có nhiều điễu lợi, vì không phải đợi chờ, người thân có thể có tương hợp MHC cao, nếu đồng gen có thể giảm liều thuốc ức chế miễn dịch. Nhưng loại ghép tạng từ người cho sống, có thể sa vào tệ nạn buôn bán tạng nếu không tôn trọng luật pháp và đạo đức.

• Một số nguyên tắc cơ bản của người cho thận
  • Người cho sống phải an toàn tính mạng khi phẫu thuật và có thể sống bình thường với một thận.
  • Người cho phải hòa hợp các nguyên tắc cơ bản về miễn dịch ghép: Tiền mẫn cảm, phản ứng chéo, nhóm máu, HLA.
  • Người cho không lây nhiễm: Bệnh nhiễm vi trùng thường (lao, giang mai, các ổ nhiễm trùng...); virus viêm gan A B С, CMV, HIV...
  • Nếu hai thận có chức năng bình thường và tương đương, người ta sẽ chọn thận dễ mổ; Nếu hai thận có chức năng bình thường nhưng chênh lệch, thận lấy ghép là thận kém hơn, để lại thận tốt hơn cho người cho.

4. Phẫu thuật lấy và bảo quản thận ghép

• Người cho là tử thi: Mở bụng khi tim còn đập, đặt các ống truyền dịch rửa thận vào động mạch chủ bụng sẵn sàng (dung dịch rửa thận thường dùng là Euro-Collins), kết hợp với các kíp lấy gan, phổi, tim, ruột. Ngưng máy thở và các phương tiện duy trì đời sống thực vật của người cho. Tiến hành rửa thận và các cơ quan cần lấy trước khi cắt thận, cắt thận gồm một phần động mạch chủ, tĩnh mạch chủ (để dễ nối ghép vào mạch máu người nhận), niệu quản phải đủ dài (15cm). Lấy thận trên người chết não có thời gian thiếu máu nóng rất ngắn (thường dưới 1 phút) (hình 7 và 8); trên người cho tim ngừng đập, thời gian này cao hơn nhiều; thời gian thiếu máu lý thuyết của thận là không quá 15 phút từ khi tim ngừng đập (tế bào ống thận sẽ bị hoại tử trước tiên).
• Người cho sống: Đường mổ vùng thắt lưng ngoài phúc mạc là đường mở kinh điển lấy thận đối với các nhà niệu khoa, một số đường mổ khác qua ngả bụng, qua nội soi cũng được áp dụng. Cắt thận được thực hiện tỉ mỉ hơn, động và tnh mạch thận được cắt và cột cẩn thận sát miệng (ostium), thời gian thiếu máu nóng không nên quá 5 phút. Một bàn rửa thận được chuẩn bị chu đáo gồm dung dịch Euro-Collins, kim và dây truyền chuyên dùng, ngăn lạnh 4°C. Trường hợp thận bị tổn thương lúc lấy, trường hợp mạch máu có nhiều cuống sẽ tiến hành phẫu thuật ngoài cơ thể để tạo hình trước ghép (hình 9).

5. Kỹ thuật ghép thận

Đặt thận ghép vào vùng hốc chậu phải (nếu hốc chậu phải bị viêm dính do cuộc mổ trước, có thể dùng hốc chậu trái). Nối động mạch thận vào động mạch chậu trong (tận-tận), nếu thận tử thi có thể nối tận-bên vào động mạch chậu chung (vì có một patch mạch máu kèm. theo); tĩnh mạch thận nối tận-bên vào tĩnh mạch chậu ngoài.

Niệu quản được nối vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir hoặc Politano-Leadbetter. Thời gian thận còn bảo quản trong dung dịch 4°C gọi là thời gian thiếu máu lạnh (có thể giữ đến 48 giờ); thời gian khâu ghép mạch máu (chưa mở kẹp mạch máu) gọi là thời gian thiếu máu ấm, thường phải dưới 1 giờ (hình 11).

6. Biến chứng sau ghép thận

• Thải ghép cấp: Có nhiều dạng lâm sàng, đa số thải ghép cấp xảy ra vào 3 tháng đầu tiên và trong thời gian này, thường vào cuối 2 tuẩn đầu. Kinh nghiệm của GS Chu-Shue Lee (người thực hiện trường hợp ghép đầu tiên ở Việt Nam), có 7 triệu chứng của thải ghép cấp: Tăng creatinin huyết thanh đột ngột (+0,3mg%), tăng huyết áp đột ngột, tăng trọng đột ngột, kích thước thận to ra trên siêu âm, sốt, thiểu niệu, sưng vùng thận ghép, đau vùng thận ghép. Đây là các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sắp theo thứ tự từ sớm đến muộn và hông phải lúc nào cũng đầy đủ. Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm cận lâm sàng khác để xác định thải ghép cấp như siêu âm doppler, đồng vị phóng xạ thận, xét nghiệm tìm kháng thể kháng bạch cầu, các cytokines,.. quan trọng nhất là sinh thiết thận xem dưới kính hiển vi thường (theo tiêu chuẩn Banff); hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh-miễn dịch cho phép nhìn thấy loại lymphô bào T (CD4, CD8, CD25...) bên cạnh mô thận ghép, nhưng các xét nghiệm này chậm có kết quả, cần điều trị khẩn cấp người ta dựa vào lâm sàng là chính.
• Bệnh thận mạn sau ghép (CAN): Trước đây được gọi là “thải ghép mạn”, nhưng không nói lên đủ tính phức tạp của việc chức năng thận ghép giảm dẫn đến suy, đồng thời với những biểu hiện trên giải phẫu bệnh sự đáp ứng miễn dịch cả về dịch thể lẫn tế bào và cả những nguyên nhân do ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch. Vì thế nay người ta thống nhất gọi là CAN. CAN thường được chẩn đoán kết hợp lâm sàng và giải phẫu bệnh (sinh thiết).
• Biến chứng do thuốc ức chế miễn dịch: Ngộ độc thuốc và nhiễm trùng (tóm tắt theo hình 6)
• Biến chứng phẫu thuật: Biến chứng phẫu thuật chủ yếu là rò nước tiểu, tại chỗ nối niệu quản-bàng quang (khoảng 10%-15%); ngược dòng bàng quang-niệu quần ghép; biến chứng mạch máu ít hơn (hẹp động mạch thận ghép).
• Tăng huyết áp: Do hai thận cũ còn tổn tại và tiếp tục tiết ra Rénine, cẫn dùng thuốc hą áp. Cyclsporine A và Prednisone làm tăng huyết áp. Mặt khác thận mới ghép nếu diễn tiến xấu cũng làm tăng huyết áp. Tăng huyết áp cũng là một trong 8 triệu chứng chính của thải ghép cấp.
• Đái tháo đường: Do sau khi ghép, bệnh nhân hồi phục, không kiêng ăn tốt. Thuốc dùng là Prednisone, Tacrolimus có thể làm tăng nguy cơ đái tháo đường.

7. Kết quả và tiên lượng sau ghép

Ghép thận là một trong những biện pháp điều trị thay thế tạng được chỉ định cho người suy thận mạn giai đoạn cuối. Tỉ lệ thận sống còn của thận ghép sau 1 năm là: 90% với thận từ người cho sống, cao hơn so với 80% thận từ người cho tử thi (không kể mức độ hòa hợp HLA). Cả hai tỉ lệ này đã được cải thiện rõ ràng từ 1980 do sự xuất hiện của thuốc ức chế miễn dịch Cyclosporine A.

Ghép có 6 HLA tương hợp (Missmatch 0), có thời gian sống trung bình là 19,4 năm; tương hợp 2 đơn bội trên người cho trực hệ là 20 năm; ghép tử thi không phù hợp HLA hoàn toàn là 8,1 năm.

Kinh nghiệm 10 năm qua tại Hoa Kỳ cho thấy trong ghép thận hiện tượng thải ghép cấp và mạn còn là vấn để chính. Nhưng những hiểu biết mới về miễn địch ghép và các thuốc ức chế miễn dịch mới có khuynh hướng cải thiện tốt hơn kết quả ghép và cho phép người ta ghép thận có độ hòa hợp ít hoặc thậm chí không hòa hợp HLA, và chỉ cẩn hòa hợp nhóm máu ABO. Chưa kể đến những tiến bộ mới về miễn dịch liệu pháp đã có thể biến những trường hợp có chống chỉ định trong miễn dịch ghép thành ra miễn dịch ghép (không hòa hợp ABO, tiển mẫn cảm dương tính).

B. GHÉP GAN

1. Dịch tễ học

Xơ gan do rượu chiếm 75% suy chức năng gan tại các nước công nghiệp phát triển.

2. Chỉ định

Người lớn

• Viêm gan tối cấp, cấp tính: Nguyên nhân do virus viêm gan, bệnh Wilson, ngộ độc, viêm gan do rượu, hoặc viêm gan không rõ nguyên nhân.
• Bệnh gan mạn tính: Đa số các trường hợp ghép gồm: Xơ gan do rượu, do virus viêm gan B, C, xơ gan Lặnnec, viêm xơ hóa đường mật...
• Bướu ác: Bư u ác tế bào gan giai đoạn tại chỗ (thường kết hợp với làm tắc động mạch gan chọn lọc trong khi chờ đợi ghép), bướu ác đường mật tại chỗ.

Trẻ em

• Xơ hóa đường mật, viêm gan mạn, bướu gan, viêm gan sau sinh, xơ hóa gan toàn thể, xơ gan tắc mật, khuyết tật của hệ biến dưỡng (thiếu alpha-1-antitrypsine, bệnh chảy máu do thiếu yếu tố VIII).

Bệnh tự miễn: Amyloidosis, viêm gan tự miễn...

3. Chống chỉ định

Bệnh tâm phế mạn nặng không hổi phục, ung thư di căn, bất thường tâm thẩn kinh, không phục tùng điều trị.

4. Tương hợp người cho-người nhận

• Tiêu chuẩn chọn sự tương hợp mô hiện không được xác định.
• Nhóm máu ABO: Một số trung tâm thích chọn những người có tương hợp nhóm máu ABO. Khác với ghép thận (bất tương hợp ABO có thể làm thải ghép tối cấp), trong ghép gan có những trường hợp bất tưởng hợp ABO nhưng dung nạp được.
• HLA: Không cần thiết trong ghép gan.

5. Kỹ thuật lấy gan (hình 15 và 16)

• Cắt và lấy gan toàn phần: Quy trình trong trường hợp lấy thận trên người chết não, các cuống mạch máu gan được kiểm soát khi tim còn đập, một canule cỡ 18 Fr được đặt vào tĩnh mạch cửa, cắm sẵn sàng vào dung dịch UW (Belger UV) ở 4°C. Cặp các cuống mạch máu truyền nhanh dung dịch UW lạnh cho đến khi gan có màu trắng. Cắt gan toàn phẩn, chú ý các cuống mạch mầu và ống mật chủ.
• Cắt và lấy gan bán phẩn: Làm giảm khối lượng gan sau khi lấy gan tử thi toàn phẩn; cắt thùy gan trên người cho sống để ghép với quy trình tương tự nhưng kỹ thuật cắt thùy gan phức tạp hơn.

6. Các phẫu thuật trong ghép gan

• Ghép gan toàn phần: Gan bệnh được cắt bỏ toàn phần, chỉ còn bốn thành phẩn: Tĩnh mạch cửa, hai đầu của tĩnh mạch chủ trên gan và dưới gan, động mạch gan riêng, và một phần ống mật chủ. Gan ghép được đặt tại vị trí trống của gan cũ và được nối ghép. Cuộc mổ được kể là khó và phức tạp nhất trong các loại ghép tạng, thời gian kéo dài trung bình từ 15 đến 20 giờ. Cẩn có tổ chức thật tốt mới kịp thời hạn qui định bảo quản mô, sao cho đến khi khâu nối xong các tĩnh mạch, khi mở kẹp mạch máu, thời gian thiếu máu lạnh và ấm không quá 12 giờ (hình 10).
• Ghép gan bán phần: Gan tử thi người lớn được cắt bớt cho vừa với ổ bụng trẻ em; cắt thùy gan trên người cho sống. Đó là kỹ thuật cắt gan "split liver procedure". Ghép gan từ người cho sống: Mổ cắt một phẩn gan, ghép cho người lớn thường cắt gan phải và ghép cho trẻ em thường cắt thùy trái gan hay phân thuy bên. Kỹ thuật này hiện được phát triển bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng, bằng phẫu thuật nội soi robot.

7. Kết quả sau ghép

Ghép gan do bệnh gan mạn có tiên lượng tốt hơn viêm gan cấp và tối cấp do nhiểu biến chứng hơn vì tình trạng không ổn định. Tỉ lệ sống của gan ghép trong viêm gan tối cấp là 70% sau 1 năm. Ghép trên viêm gan do virus B, C hay thấy tình trạng tái nhiễm virus và xơ gan.

G. GHÉP TIM

1. Dịch tễ học

Tại các nước phát triển danh sách đợi ghép tim thường dày đặc. Tại Hoa Kỳ là 2.800 bệnh nhân, mỗi tháng có thêm 300 người đăng ký chờ ghép, trong khi mỗi tháng chỉ có 150-160 trường hợp được ghép tim. Thời gian chờ trung bình là 300 ngày, có 20% người chờ ghép tử vong trong thời gian đó.

2. Chỉ định

Suy tim nặng mà điều trị nội khoa không hiệu quả: Tiền căn nhập viện nhiều lần do suy tim ứ huyết loại III-IV (New York Heart Association), đỉnh tiêu thụ oxygen dưới 15%.

Thiếu máu cơ tim nặng để kháng lại các trị liệu qui ước: Đau ngực thất thường, không khả năng nối tắt mạch vành, không khả năng tạo hình lòng mạch qua da, EF thất trái < 30%; loạn nhịp thất tái phát.

Không thể chọn bất cứ phẫu thuật nào khác hơn là ghép tim: Sau các biện pháp tái lập tưới máu, nguy cơ tái phát thiếu máu cơ tim; bệnh van động mạch chủ cấp tính sau thay van, thay van hay sửa chữa van do bệnh van hai lá nặng.

3. Chống chỉ định

• Tuyệt đối: Trên 65 tuổi; bệnh phổi, gan, thận nặng không hồi phục; tăng áp động mạch phổi nặng (kháng lực <5 đơn vị Wood); bệnh ác tính; bệnh hệ thống; đái tháo đường giai đoạn cuối suy phủ tạng; suy nhược thẩn kinh, không phục tùng điều trị.
• Tương đối: Nhiễm trùng đang diễn tiến, HIV, viêm gan HCV, viêm gan HBV, loét dạ dày tá tràng, sỏi mật có triệu chứng, thuốc lá, rượu, ma túy, suy nhược, béo phì (2150% trọng lượng lý tưởng).

4. Tương hợp người cho-người nhận

Tương hợp nhóm máu ABO, kháng thể kháng lymphô âm tính, tượng hợp kích thước cơ thể (người cho trong khoảng 80-120% so với kích cỡ người nhận), người cho dưới 40 tuổi, tim không bị bệnh tim, tim bắo quản không quá 4-5 giờ.

5. Kỹ thuật lấy tim và ghép

Mở ngực người cho qua xương ức, b c lộ tim, kiểm soát các cuống tim (tỉnh mạch chủ trên và dưới, động mạch phổi, động mạch chủ ở đoạn không tên, các tĩnh mạch phổi). Truyễn dung dịch cardioplegia 4°C vào tim cho đến khi ngừng đập hẳn, cắt tim, bảo quần tim trong nước muối đẳng trương 0,9%. Ở người nhận được cắt tim gần đồng thời với lúc lấy tim, dưới sự hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo có thể kèm hạ thân nhiệt nhẹ. Kỹ thuật khâu nối thường rất dễ dàng. Riêng ghép tim khác vị trí ít được thực hiện (không cắt bỏ tim bệnh, ghép tim vào ổ bụng hay trong khoang màng phổi) (hình 17).

6. Kết quả và tiên lượng sau ghép

Bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế miễn dịch. Thải ghép cấp và mạn vẫn là vấn đề của ghép tim, chẩn đoán tương đối khó vì phải sinh thiết nội mạc tim. Nhiễm trùng và nhiễm virus cũng là vấn để. Những trường hợp thất bại trong điểu trị chống thải ghép cẩn phải ghép lại. Tỉ lệ sống thêm sau 1, 2 và 19 năm lần lượt là 82,61 và 41%. Ghép tim cho trẻ em cũng mang lại hiệu quả gần bằng như người lớn.

D. GHÉP PHỔI VÀ GHÉP TIM-PHỔI

1. Chỉ định

Bệnh phổi bế tắc mạn là chỉ định chính của ghép phổi.

Ghép một phổi: Xơ hóa phổi, khí thũng, bất sản phế quản-phổi, tăng áp động mạch phổi nguyên phát không suy tim phải, viêm tắc phế quần sau ghép phổi.

Ghép hai phổi: Xơ hóa nang và dãn phế quản không mất bù trừ tim; Khí thũng, CODP không mất bù trừ tim.

Ghép tim-phổi: Tăng áp động mạch phổi nặng và suy tim phải mất bù trừ, bệnh cơ tim; hội chứng Eisenmenger nặng, suy tim phải mất bù trừ, bệnh tim bẩm sinh không thể mổ bảo tổn; bệnh tim phổi khác.

2. Kết quả và tiên lượng sau ghép

Bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế miễn dịch và có sự theo dõi của phẫu thuật viên và chuyên khoa bệnh phổi. Thải ghép cấp, nhiễm trùng, rò chỗ nối phế quản, bùng phát bệnh virus (nhất là CMV) là các biến chứng thường gặp. Tí lệ sống 6 năm của ghép một và hai phổi là 40%, tỉ lệ của ghép tim-phổi thấp hơn.

E. GHÉP TUY TẠNG

1. Chỉ định

Đái tháo đường là chỉ định chủ yếu của ghép tụy, thường chọn bệnh nhân < 45 tuổi. Tùy theo có biến chứng suy thận hay không, có hai dạng ghép.

2. Các phương pháp ghép tụy

• Ghép tụy đơn thuẩn: Đái tháo đường loại I, có biến chứng gây tổn thương 2≥ 2 cơ quan (hệ thần kịnh ngoại vi và tự trị, võng mạc mắt, mạch máu); hạ đường huyết và tăng đường huyết không kiểm soát được.
• Ghép tụy kết hợp ghép thận: Đái tháo đường loại I biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối, không bệnh mạch vành nặng dưới 40-50 tuổi, mắt tốt, không bị cắt cụt chân do đái thác đường, phục tùng điều trị. Phương pháp ưa chuộng trên thê giới hiện nay dành cho người suy thận do đái tháo đường. bệnh nhân lành bệnh cùng một lúc hai bệnh nan y (hình 18).
• Ghép đảo Langerhans: Chiếm 2% trọng lượng tụy tạng. Người ta ly trích tế bào đảo Langerhans theo một quy trình đặc biệt và cấy vào cơ thể.

3. Kỹ thuật ghép

Ghép động mạch và tĩnh mạch được nối vào các mạch máu vùng chậu hay mạc treo. Phần ống tụy ngoại tiết được ghép vào bàng quang, ruột non hay nút chặt bằng nhựa (hình 18).

4. Kết quả

Bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế miễn dịch theo thường quy 60% các trường hợp tụy ghép hoạt động tốt sau 3 năm. Thải ghép viêm xơ hóa mô ghép, tắc mạch máu nuôi, viêm bàng quang do dịch tụy nếu cắm ống Wirsung vào bàng quang là các biến chứng thường gặp.

E. GHÉP RUỘT NON

1. Tần suất

Số ghép ruột non không nhiểu, theo số liệu đăng ký quốc tế có 178 trường hợp từ 1985 đến 1995.

2. Chỉ định

• Ở người lớn:. Hội chứng ruột ngắn do nhiểu bệnh khác nhau (phẫu thuật cắt gẫn hết ruột non), bệnh Crohn, tắc mạch động mạch mạc treo, chấn thương.
• Ở trë em: Viêm ruột hoại tử, bán tắc ruột, xoắn ruột, hẹp và kém phát triển ruột non.

Kỹ thuật ghép

Có ba phương pháp ghép: Tùy theo bệnh gốc và sẹo của cuộc mổ trước (hình 19).

• Ghép ruột đơn thuẩn: Khi không có suy gan.
• Ghép ruột kết hợp ghép gan: Khi có suy chức năng gan kèm theo.
• Ghép gan, ruột, tá tràng, dạ dày, ruột non có hay không ruột già.

4. Kết quả và tiên lượng sau ghép

Hai vấn để miễn dịch sau ghép là: Ruột ghép chống cơ thể (graftversus-host disease: GVHD), và cơ thể chống ruột ghép (hostversus-graft disease, là dạng thải ghép cấp). Thuốc ức chế miễn dịch phải dùng thường xuyên để ngừa GVHD. Để ngừa thải ghép còn khó hơn, Tacrolimus ra đời đã giúp cải thiện hiệu quả điều trị chống thải ghép. Kết quå sau 1 và 3 năm của ghép ruột đơn thuẩn là 65 và 29%; ghép ruột-gan là 64 và 38%; ghép nhiều tạng là 51 và 37%.

V. HƯỚNG PHÁT TRIỂN CỦA NGÀNH GHÉP TẠNG TRONG TƯƠNG LAI

Sự ra đời của nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch, ngày càng hạn chế độ độc tính và ức chế chọn lọc trên hệ miễn dịch tế bào làm tăng hiệu quả ức chế miễn dịch, đã đưa ngành ghép vào ký nguyên mới: Kỷ nguyên cấy ghép mô.

Những cố gắng không ngừng trong lĩnh vực dị ghép mở ra triển vọng giải quyết nạn khan hiếm người cho tạng, nhưng cũng có thể chỉ là sự cố gắng “biến đá hóa vàng” vì không thể vượt qua hàng rào miễn dịch của cơ thể.

Tạo cơ quan theo con đường vô tính là khả năng tạo ra tạng ghép tuyệt vời vì mô ghép đồng gen 2 đơn bội, nhưng bất khả thi nếu chưa giải quyết ổn thỏa các vấn đề đạo đức và nhân bản.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Banas B., Barat A., Mampaso., Pérezde lema G.: Renal Transplan rejecion, a pratical guide. Hygieneplan Verlag, Bad Homburg, 2007.
2. Flechner S. M.: Renal Transplantation. In Hanbook of Kidney Transplantation, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins pubplisher, chapter 35,2005.
3. Hội đồng Tư vấn Ghép tạng Quốc Gia: Tiêu chuẩn ghép thận Việt Nam, 2000.
4. Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam: Luật Hiến, Lấy, Ghép mô, Bộ phận cơ thể người và Hiến xác. Nhà xuất bản Chính Trị Quốc Gia, Hà Nội 2007.
5. Trần Ngọc Sinh. Les formes cliniques de rejet aigu dans transplantation rénale. mémoire de fin de stage, CHRU de Lille, France, 1995.
6. Trần Ngọc Sinh. Les voies d'abord dans transplantation rénale (à propos 92 cas), mémoire de stage, CHRU de Lille, France, 1995.
7. Trần Ngọc Sinh và cs. Kết quả 100 trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 2005.
8. Trần Ngọc Sinh và cs. 2005 Cắt thận nội soi để ghép. Y học Thành PhốHỗ Chí Minh, 2007.