Thành công trong điều trị bệnh ngoại khoa phụ thuộc nhiều yếu tố: Chẩn đoán đúng bệnh, chỉ định mổ chính xác, kịp thời; sử dụng đúng các phương tiện phẫu thuật và áp dụng phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm hợp lý; nhưng quan trọng nhất là đánh giá đúng và đầy đủ tình trạng toàn thể của người bệnh trong quá trình điều trị.
Bệnh nhân đến với thẩy thuốc thường vì một bệnh cụ thể và nổi bật nhất, nhưng đồng thời còn có thể mang sẵn trong người một hay nhiểu bệnh khác và thường là những bệnh mạn tính mà người bệnh đã phải điều trị nhiều tháng, nhiều năm. Chính những bệnh lý mạn tính kèm theo này, không ít lần đã làm thất bại kết quả điều trị ngoại khoa. Phát hiện và điều trị ổn định các bệnh lý này sẽ đạt được kết quả cao nhất khi phẫu thuật. Điểu trị nội khoa phải là phần căn bản, là nền tảng trong điều trị toàn diện.
- Điều trị phẫu thuật cần sự phối hợp của nhiều chuyên ngành và cùng làm việc một cách thuẩn thục. Người bệnh không chỉ được dùng thuốc điều trị nội khoa, họ còn phải được cho giảm đau bằng các phương pháp vô cảm để chịu được cuộc phẫu thuật, phải đủ thể lực để vượt qua đau đớn sau mổ, và phải có đủ các yếu tố thuận lợi cho sự lành vết thương. Tất cả những bệnh gây cản trở các điều kiện trên, đều có ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Các tiến bộ về kỹ thuật y học đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán và đánh giá toàn trạng bệnh nhân. Phát hiện và điều trị ổn định các bệnh mạn tính là điểu cẩn thiết trước khi tiến hành phẫu thuật.
Theo cách phân loại của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ năm 1963 (ASA) (bảng 1).
Loại phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến nguy cơ phẫu thuật: Các phẫu thuật về sọ não, tim, lồng ngực, phẫu thuật bụng lớn, bệnh nhân đa chấn thương... thường có nguy cơ tử vong cao hơn các loại khác, tỉ lệ này còn cao hôn nếu có bệnh mạn tính kèm theo.
Phẫu thuật nội soi rất phát triển trong vòng vài chục năm gần đây. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là giảm thiểu rất nhiều các đau đớn sau mổ, giúp người bệnh sớm vận động, mau hồi phục, làm giảm đi đáng kể các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên, việc bơm hơi trong phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng ảnh hưởng rất nhiều về huyết động, cản trở hô hấp, đặc biệt cần lưu ý khi bệnh nhân có bệnh về tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính.
Trước khi tiến hành công việc can thiệp ngoại khoa cho người bệnh, người thẩy thuốc cần cân nhắc lợi-hại giữa việc điểu trị bảo tồn với phẫu thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật: Nên can thiệp ngay hay cẩn phải có đủ thời gian để chuẩn bị cho toàn trạng bệnh nhân thích hợp với cuộc mổ.
Linn và cộng sự đã nhận xét: “Sự hiện diện của bệnh tại chỗ và bệnh toàn thân sẽ xác định nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật”.
Điểu quan trọng nhất trong thực hành ngoại khoa là đánh giá được sự cẩn thiết của việc can thiệp phẫu thuật. Khi đã có quyết định phẫu thuật, rất cần thông tin và bàn bạc rất cụ thể với bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh về khả năng phẫu thuật, loại phẫu thuật sẽ được áp dụng cho người bệnh cũng như tỉ lệ thành công, thất bại, biến chứng có thể xảy ra. Việc này sẽ giúp chúng ta có được sự hỗ trợ rất tích cực của bệnh nhân và gia đình nếu có xảy ra sự cố trong quá trình điều trị.
- Ngoài ra, một số bệnh mạn tính còn có thể lây nhiễm cho nhiểu người chung quanh, cho nhân viên y tế.
Bài viết chỉ để cập đến một số bệnh mạn tính thường gặp.
I. CÁC YẾU TỐ CỦA SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG
Bất cứ tổn thương nào của cơ thể, dù ở cơ quan bộ phận nào, cũng đều cần đến quá trình lành sẹo. Việc lành sẹo cần đến một số yếu tố cơ bản:
Tại chỗ
Sự cung cấp máu nuôi (hay sự cung cấp oxy) cho mô tế bào là yếu tố quan trọng nhất cho sự lành vết thương.
Mọi yếu tố, bệnh ảnh hưởng đến việc tưới máu cho mô tế bào đều làm chậm quá trình lành sẹo như: Bệnh tiểu đường, tắc mạch, xơ vữa động mạch... do hẩu hết các mạch máu nhỏ bị hẹp lại. Xạ trị, xơ hóa mô tại chỗ cũng làm giảm tưới máu.
Toàn thân
- Dinh dưỡng: Thiếu sinh tố C sẽ làm chậm sự hình thành collagen từ các nguyên bào sợi, hay gặp nơi các thủy thủ đi biển xa lâu ngày, thiếu nguồn thực phẩm tươi xanh, bệnh scorbut.
- Kēm: Cần thiết cho quá trình lành sẹo đối với bệnh nhân bị bỏng nặng, đa chấn thương hay nhiễm trùng kéo dài.
- Steroid: Làm chậm quá trình lành sẹo do ức chế hiện tượng viêm và tăng sự ly giải collagen. Steroid có hoạt lực cao nhất trong 4 ngày đầu của sự lành sẹo; ngoài ra, steroid còn ức chế sự để kháng đối với nhiễm trùng. Đối với những người dùng steroid lâu ngày, khi can thiệp phẫu thuật rất khó khăn cho sự lành vết thương.
- Thuốc độc tế bào như các thuốc điều trị ung thư cũng ức chể sự phát triển của nguyên bào sợi và sự tổng hợp collagen.
II. ĐÔNG MÁU-CHẢY MÁU VÀ CÁC BỆNH VỀ MÁU
A. CẦM MÁU
Là vấn để thiết yếu của bất cứ loại can thiệp ngoại khoa nào để tránh nguy cơ chảy máu trong và sau mổ. Cần khai thác kỹ về tiền sử các thuốc đang dùng, nhất là các thuốc có ảnh hưởng đến đông máu, khai thác tiền sử chảy máu của bệnh nhân khi có vết thương, khi nhỗ răng, các vết bẩm trên cơ thể.., đó có thể là biểu hiện của một bệnh về máu. Để chẩn đoán xác định, cần làm các thử nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu.
Một số các rối loạn về đông máu hay gặp:
- Tiểu cầu: Bệnh giảm tiểu cầu nguyên phát.
- Bệnh ưa chảy máu: Là bệnh có tính di truyễn gia đình, có hai loại:
- Hemophilie A do thiếu yếu tổ VIII
- Hemophilie B do thiếu yếu tố IX
- Xơ gan, suy gan, kém hấp thu sinh tố K... làm giảm sự tổng hợp prothrombin. Cần bù sinh tố K bằng dạng chích, hoặc truyễn huyết tương tươi ngay trước mổ.
- Một số thuốc điều trị gây rối loạn đông máu như nhóm khángviêm không steroid, salycilat, thuốc chống đông dùng trong bệnh tim mạch. Khi có những rối loạn về đông máu, cần phải được điều chỉnh bằng các dung dịch giàu các yếu tố này. Cần đưa các chỉ số về yếu tố đông máu trở về trị số bình thường trước khi mổ (hiện nay thường dùng chỉ số INR-International Normalized Ratio), nên giữ cho INR < 1,5.
- Phòng ngừa tắc mạch: Bệnh nhân nằm lâu, bệnh tim-mạch, có stent mạch vành tim, van tim nhân tạo cần điểu chỉnh INR hợp lý.
B. THIẾU MÁU
Bệnh giảm bạch cầu, bệnh hồng cầu hình liểm, bệnh bạch huyết, bệnh đa hồng cầu... đều cần được chuẩn bị kỹ lưỡng trước mв:
- Thiếu máu: Thiếu số lượng hồng huyết cầu sẽ làm giảm sự vận chuyển oxy đến tế bào, dễ dẫn đến nguy cơ thiếu oxy não trong quá trình gây mê. Lượng huyết sắc tố (HST) tối thiểu phải đạt được 10g/100ml, đây là giới hạn an toàn cho sự giải phóng oxy vào các mô. Cần được truyền máu khi lượng HST<6g/100ml. Nếu HST trong khoảng 6-10g/100ml: Chỉ truyền máu khi tỉ suất Oxy/máu < 50%, thể tích Oxy/máu (VO₂) giảm.
- Bệnh hồng cầu hình liềm: Có nhiều nguy cơ tử vong do trong thời kỳ hậu phẫu có thể xảy ra hạ thân nhiệt, nhiễm trùng, toan máu, mất nước. Cần cung cấp đủ oxy 24 giờ trước mổ để làm giảm tỉ lệ hồng cầu hình liểm còn < 30%.
- Bệnh đa hồng cầu: Có nguy cơ biến chứng do chảy máu. Trước mổ cần trích huyết và dùng thuốc ức chế tủy xương, sao cho dung tích hồng cầu còn <52%.
III. CÁC BỆNH TOÀN THÂN
A. DINH DƯỠNG
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân cần được lưu ý. khi diễu trị. Người ta thống kê được có đến 1/4 số bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng thiếu đạm và calori, có thể nằm trong 3 tũnh huống sau:
- Thiếu dinh dưỡng nhẹ (giảm < 10% trọng lượng cơ thể)
- Thiếu dinh dựỡng do quá trình bệnh gây ra (ung thư, hẹp môn vị...), nhu cầu về calori thấp hơn mức biến đưỡng căn bản bình thường.
- Thiếu dinh dường do biến dưỡng tăng cao: Bỏng, nhiễm trùng.
- Đối với người lớn tuổi, tỉ lệ này cao hơn gấp nhiều lần: từ 15%-60%
Cẩn cung cấp đẩy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân ít.nhất trong 2 tuẩn trước mổ.
B. TUỔI
Tuổi của người bệnh cũng là một yếu tố cần cân nhắc. Tuổi thọ căng ngày càng được nâng cao, một số loại phẫ u thuật cũng được sử dụng nhiều hơn cho bệnh nhân lớn tuổi như phẫu thuật về mạch vành tim, phẫu thuật trong ung thư các tạng v.v... là các loại phẫu thuật lớn.
Người lớn tuổi lại thường có sự suy kém của nhiều chức năng, bộ phận.
- Tim mạch: Thiểu năng mạch vành tim, xơ vữa động mạch, suy tim, hở van tim, rối loạn dẫn truyển và bệnh cơ tim do thoái hóa
- Hô hấp: Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi
- Thận: Nhiễm trùng niệu, suy thận mạn...
- Hệ miễn dịch suy giầm: Dễ nhiễm trùng, dễ phát sinh ung bướu, tăng tự kháng thể và globuline miễn dịch đơn dòng, giảm các phản ứng đáp ứng miễn dịch (cẩn thận trong việc thử phản ứng thuốc)
- Vận động: Giảm khả năng tự vận động, sinh hoạt. Ở bệnh nhân liệt giường, tỉ lệ tử vong tăng gấp 10 lần so với người vận động bình thường.
Một bệnh xảy ra có thể khơi dậy các suy yếu của các tạng, góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh. Bệnh nhận lớn tuổi có thể chịu đựng được cuộc mở tương đối bình thường, tuy nhiên họ không thể vượt qua các biến chứng một cách dễ dàng như cơ thể người trẻ do suy giảm thiều chức năng.
IV. CÁC BỆNH THEO CƠ QUAN
A. TIM MẠCH
Phẫu thuật gây ra những thay đổi quan trọng đối với người bệnh: Từ những đau đớn do các sang chấn thể xác, đến những stress vê tỉnh thần vì lo sợ về bệnh tật, về cuộc mổ; tất cả đều có ảnh hưởng không tốt đến hoạt động của tim, cơ tim phải tăng cường độ hoạt động gấp nhiều lần hơn bình thường. Nhỏi máu cơ tim hoặc biến chứng về tim mạch mới xảy ra ít ngày trước mổ đều có thể dẫn đến tử vong khi phẫu thuật, Tỉ lệ này là 0,2%, cao gấp nhiều lẫn so với người không có tiểễn sử bệnh tim mạch.
Chẩn đoán các bệnh tim mạch dựa vào tiền sử, lâm sàng và các phương tiện đánh giá chức năng và khảo sát hoạt động của tim. Gần đây, nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại hơn như siêu âm-doppler màu, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tim,... giúp việc khảo sát rõ ràng hơn về hoạt động co bóp của cơ tim, nhìn được tình trạng cấu tạo cơ tim để có biệm pháp điều trị nâng đỡ trước mổ sao cho tim được an toàn khi chịu đựng phẫu thuật.
Goldman (1977) đưa ra cách cho điểm để đánh giá nguy cơ tai biến về tim mạch khi phẫu thuật như sau (bảng 2):
1. Bệnh mạch vành tim
Bệnh gây ra dọ mạch vành nuôi dưỡng cơ tịm bị hẹp do nhiều nguyên nhân. Tùy theo mức độ hẹp, số lượng mạch máu bị hẹp, và vùng nào của tim bị tổn thương mà có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cơ tim, nhổi máu cơ tim nhẹ hay nguy kịch. Đau đớn, gắng sức, stress đều là các yếu tố làm bệnh nặng thêm. Đa số các nghiên cứu đều khuyên chỉ nền can thiệp phẫu thuật khoảng 4-6 tuẩn sau cơn nhồi máu cơ tim.
Tiên lượng khả năng tái phát NMCT khi phẫu thuật:
- 30% tái phát nếu có: Tiễn sử NMCT 3 tháng trước
- 15% tái phát nếu có: Tiễn sử NMCT 3-6 tháng trước
- 5% tái phát nếu có: Tiễn sử NMCT > 6 tháng trước
2. Suy tim
Là hậu quả của nhiểu bệnh về tim mạch, biểu hiện bằng sự suy giảm phân suất tống máu của cơ tim. Gọi là suỷ tỉm phải khi có sự ứ trệ tuẩn hoàn ở vòng đại tuẩn hoàn, biểu hiện chủ yếu là phù hạ chi, gan to; suy tim trái khi có sự ứ trệ tuẩn hoàn ở phổi, biểu hiện chủ yếu là khó thở khi nằm, khi gắng sức.
Phẫu thuật là một gắng sức rất quan trọng đối với người bệnh, cả về thể xác lẫn tinh thần.
Bệnh suy tim ứ huyết cần được điều trị trước mớ vì tỉ lệ tử vong là 20% đối với bệnh nhân suy tim không được kiểm soát, so với 5% tử vong nếu tình trạng suy tim được điều trị trước khi phẫu thuật.
3. Tăng huyết áp
Trị số huyết áp thay đổi tùy theo tuổi, thay đổi của môi trường, hoạt động của cơ thể và dao động theo thời điểm trong ngày. Tăng huyết áp khi trị số huyết áp > 140/90mmHg. Đo huyết áp có qui định chặt chẽ
Tăng huyết áp có thể dẫn đến một số biến chứng về tim như suy tim trái, suy tim toàn bộ; vỡ mạch máu não gây ra xuất huyết não; về thận gây ra suy thận...
Về ngoại khoa, tăng huyết áp có thể gây chảy máu trong và sau khi mổ; trong khi khởi mê và hồi tỉnh. Đau trong thời kỳ hậu phẫu có thể góp phần làm cho huyết áp tăng vọt lên đột ngột, có thể gấy ra taị biến mạch máu não, tai biến tim mạch.
Huyết áp cẩn được kiểm soát và ổn định trong suốt quá trình điều. trị.
4. Các bệnh tim khác
Như bệnh van tim, loạn nhịp tim,...cũng có ảnh hưởng đến huyết động học, hầu hết các bệnh lý này đều có thể dẫn đến tình trạng suy tim ứ huyết.
B. HÔ HẤP
Hầu hết các thuốc gây mê hiện nay được dùng qua đường hô hấp, ngoài ra, trong thời gian hậu phẫu, người bệnh thường hay nằm lâu trên giường, ít hoạt động, dễ gây ứ đọng đờm nhớt trong đường thở; do đó, các bệnh mạn tính của đường hô hấp đều có ảnh hưởng bất lợi cho gây mê và thời kỳ hậu phẫu của người bệnh.
Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính như viêm phế quảần.(VPQ) tắc nghẽn dạng co thắt, VPQ tắc nghền dạng khí phế thũng... làm giảm chức năng hồ hấp đáng kể. Để đánh giá chức năng hô hấp, người ta đo dung tích khí thở ra trong giây đầu tiến (FEV), nếu FEV, < 35% được đánh giá: là suy hô hấp nặng. Thói quen hút thuốc lá rất có hại cho hoại động trao đổi khí ở phối, và là nguyên nhân chủ yếu của VPQ tắc nghẽn (90% bệnh nhân VPQ mạn tính có hứt thuốc).
Biến chứng về phổi xảy ra trung bình khoảng 5-7%, tỉ lệ này tăng gấp đôi đối với các phẫu thuật về bụng, gấp 3 đối với người hút. thuốc lá, và gấp 4 lần đối với người có sẵn bệnh phổi tắc nghen mạn tính. Bệnh nhân cần phải ngưng hút thuốc lá ít nhất 4 tuẩn trước mổ.
Trước khi phẫu thuật, tối thiểu FEV phải đạt > 50%, cần tập thở cho người bệnh, hướng dẫn cho người bệnh biết thở sâu, ho khạc đàm sẽ giúp ích rất nhiều trọng phòng ngừa các biến chứng về hô hấp sau mổ. Cần khảo sát chức năng hồ hấp trước mổ cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng lớn, người có bệnh phổi và người bệnh trên 60 tuổi.
Công thức ước tính % chức năng hồ hấp giảm sút sau mổ như sau:
(% CNHH mất) = (FEV, trước mổ) x (% CNHH của phổi bệnh trên scan) x (số lượng phân thùy phổi bị cắt/ tổng số phân thùy phổi).
C. NỘI TIẾT
Một số bệnh nội tiết có ảnh hưởng đến công việc điều trị ngoại khoa
1. Đái tháo đường (tiểu đường)
Bệnh đái tháo đường không là nguy cơ cho phẫu thuật nếu được kiểm soát ổn định trước mổ. Mục đích của săn sóc bệnh tiểu đường trước và sau phẫu thuật là giữ cho bệnh. nhân trong tình trạng “đường huyết tăng nhẹ”, tránh xảy ra hạ đường huyết nguy hiểm, nhất là khi bệnh nhần đang được gây mê, bị mất các phản xạ và các biểu hiện cơ năng về hạ đường trong máu, có thế đường huyết hạ thấp đến mức gây tử vong.
Bệnh nhân bị tiểu đường lâu ngày còn kèm theo những tổn thương sầu sắc nhiều tạng: Tổn thương mạch máu thận, suy giảm hệ miễn dịch để chống lại nhiễm trùng, các mạch máu bị hẹp lại làm giảm tưới máu cho các mô, ảnh hưởng đến sự lành vết thương...; thời gian hậu phẫu cần được lưu ý chống nhiễm trùng, cung cấp đẩy đủ các chất cần thiết cho sự lành vết thương, sử dụng các biện pháp vật lý giúp tăng cường tưới máu cho các mô (xoa bóp, oxy liệu pháp...).
2. Cường giáp
Tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormon tuyến giáp. Nguyên nhân:Nhân độc tuyến giáp, bệnh Basedow, buću giáp Basedow hóa, viêm giáp...
Cần phải đo lượng TSH, fT3, fT4 nếu có các triệu chứng gợi ý về cường giáp như: Mạch nhanh, hồi hộp, ăn nhiều-gầy nhiều, nóng nảy, ra nhiều mỗ hôi, tay rụn, tiêu chảy, yếu các cơ... Trị số của uTSH giám đáng kể, và fT4 hoặc fT3 tăng cao sẽ xác định chẩn đoán.
Cần điều trị đưa chức năng tuyến giáp trở về bình thường trước khi phẫu thuật bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, iod hữu cơ, thuốc chẹn bêta.
Phẫu thuật trên bệnh nhân có cường giáp chưa được kiểm soát có thể gây rà cơn bão giáp (thyroid storm) trong và sau khi mỗ, tự lệ tử vong rất cao. Cơn bão giáp thuờng xảy ra trong 24 giờ sau phẫu thuật, biểu hiện bằng các triệu chứng: Mạch rất nhanh, thân nhiệt tăng cao, bệnh nhân trong tình trạng kích động, trì giác lơ mơ, có thể tử vong nếu không điều trị kịp thời. Chỉ nên can thiệp phẫu thuật khi bình giáp.
3. Suy tuyến thượng thận
Hầu hết các rối loạn suy giảm chức năng tuyến thượng thận trước mổ thường do việc lạm dụng các glucocorticoid tổng hợp, gây ức chế sự bài tiết của tuyến thượng thận-suy tuyển thượng thận thứ phát. Bệnh suy tuyến thượng thận nguyên phát được gọi là bệnh Addison, biểu hiện bằng các đốm tăng sắc tố trên da, huyết áp thấp, giảm natri và tăng kali trong máu; người bệnh cảm thấy yếu, mệt mỏi, chán ăn. Chẩn đoán xác định bằng nghiệm pháp kích thích tuyến thượng thận với ACTH tổng hợp.
Việc ngưng đột ngột glucocorticoid đối với người đang sử dụng lâu ngày có thể gây ra tụt huyết áp trầm trọng. Sử dụng lâu ngày corticoid cũng gây ra các rối loạn bất lợi: Tiểu đường, teo da, teo cơ, chậm liễn sẹo (do ức chế nguyền bào sợi tổng hợp collagen). Cần lưu ý các loại thuốc Đông dược bệnh nhân thường dùng, có thể chứa chất tương tự corticoid, cũng gây ra suy thượng thận khi ngưng đột ngột.
D. GAN
Gan được xẹm như nhà máy sản xuất sinh hóa chính cửa cơ thể, nơi thực hiện hầu hết quy trình biến dưỡng của cơ thể; đồng thời, gan còn sản xuất prothrombin (yếu tố II), yếu tố V, VII và X, có vai trò quan trọng trong cơ chế đông máu. Đánh giá chức năng gan là công việc không thể thiếu khi phẫu thuật.
Tất cả các thuốc gây mê, dược phẩm dùng trong điều trị đều được biến dưỡng tại gan. Chức năng gan không toàn vẹn, sẽ làm cho thuốc sử dụng tồn tại lâu trong cơ thể gây nên nhiểu tác hại, đồng thời, các chất này cũng làm cho tế bào gan bị ngộ độc, hủy hoại thêm.
Các tác nhân gây bệnh của gan (rượu, siêu vi viêm gan B,C; tắc mật lâu ngày, độc chất...) thường gây nên hiện tượng hủy hoại tế bào gan, viêm gan, các tổ chức sợi xâm lấn chèn ép dẫn đần tổ chức nhu mô gan, lâu ngày làm cho chức năng gan bị suy giảm, và biểu hiện bằng hội chứng xơ gan, suy gan.
Xơ gan
Để dễ dàng cho việc điều trị, người tạ chia mức độ xơ gan theo cách phân loại của Child (bång 3).
Ý nghĩa
- Child A: Gan có khả năng hổi phục và chịu đựng được với thuốc gây mê, nguy cơ suy gan ở mức độ thấp.
- Chid B và C: Nguy cơ tử vong caо.
Ngoài ra, hai nguy cơ hay gặp khi có xơ gan là thoát vị rốn và viểm túi mật.
E. THẬN
Thận có chức 'năng đào thải các sản phẩm chuyển hóa, các độc chất, duy trì cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiểm toan và các chức năng nội tiết của thận. Hầu hết çác thuốc sử dựng trong điều trị, gây mê hồi sức... đều được thải qua thận, chức năng của thận sẽ bị ảnh hưởng khi số lượng nephron của thận bị tổn thương > 80%.
Suy thận mạn là sự giảm dẫn và không hổi phục toàn bộ chức năng thận. Khoảng 5% dân số có rối loạn về chức năng thận. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, như: Bệnh lý của cầu thận, bệnh ống thận, bệnh mạch máu thận, bệnh lý thận bẩm sinh. Chẩn đoán suy thận mạn chủ yếu dựa vào định lượng nổng độ urê, creatinin, các ion trong máu và trong nước tiểu, độ thanh thải creatinin.
Bệnh nhân suy thận mạn thường chán ăn, mệt mỏi, huyết áp cao, phù ở nhiều nơi (phẩn mềm, phổi, não...), thiếu máu (do thiếu erythropoietin, thiếu dinh dưỡng..), dễ bị nhiễm trùng do giảm số lượng bạch cầu, rối loạn nước-điện giải.. tất cả đểu có ảnh hưởng quan trọng đến việc sử dụng thuốc, gây mê hồi sức và sự lành vết thượng. Đồng thời, các thuốc được sử dụng cho người bệnh, các kháng sinh phòng ngừa hay điều trị nhiễm trùng sảu mổ (nếu có).... cũng làm cho tình trạng suy thận nặng thêm.
Do vậy, cần cân nhắc thật kỹ lưỡng trước khi quyết định sử dụng thuốc, can thiệp ngoại khoa cho bệnh nhân suy thận mạn, có khi chỉ được phép can thiệp tối thiểu với mục đích cứu sinh mạng là chính.
Cockcroft và Gault ước tính độ thanh thải creatinin theo tuổi như sau: (140 – số tuổi) x (Kg cân nặng) + [72 x (creatinin/máu mg/dl)]
F. HỆ THẦN KINH
1. Bệnh mạch máu não
Bệnh gây ra do tắc nghẽn mạch máu não thường hay gặp ở người già. Huyết áp tụt thấp, thiếu oxy. não, tăng độ quánh của máu có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu sẵn có của não và gây nên đột quy trong thời kỳ hậu phẫu, tẩm soát, đánh giá các bệnh mạch máu não sẵn có sẽ giúp làm giảm nguy cơ xảy ra tai biến mạch máu não sau mố. Mảng xơ vữa của động mạch cảnh. là nguyên nhân hay gặp.
Tiễn sử có cơn co thắt mạch não thoáng qua là một yếu tố nguy cơ cao, 30% bệnh nhận tròng số này sẽ bị đột quy sau mổ.
Tai biến mạch máu não mới xảy ra, cần 6-8 tuần để hồi phục ổn định tuẩn hoàn não tại vùng tổn thương, không nên phẫu thuật trong thời gian này.
Ngày nay, nhờ các phương tiện chẩn đoán hiện đại (chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ, xạ hình não...), người ta có thể đánh giá chính xác hơn về vị trí, mức độ tổn thương của não, từ đó có hướng can thiệp hiệu quả hơn.
2. Động kinh
Bệnh động kinh nếu được kiểm soát thường sẽ không có tai biến gì sau mổ, tuy nhiên cần theo dõi nổng độ thuốc chống động kinh trong máu, nhất là trong thời gian chưa dùng lại thuốc qua đường uống như trước mổ.
Cơn động kinh xảy ra trong thời gian hậu phẫu sẽ có thể làm thiếu oxy não, chảy máu, bung vết khâu do các.cơn co giật mạnh.
Luôn cảnh giác một vài tình huống bệnh lý về biến dưỡng có thể khởi phát cơn động kinh: Tăng urê trong máu, ngộ độc nước kèm tăng hoặc giảm natri.
G. BỆNH LÂY NHIỄM
Một số bệnh mạn tính của người bệnh, ngoài việc có ảnh hưởng đến quá trình điểu trị đối với bệnh nhân, còn có thể lây nhiễm cho người chung quanh, cho nhân viên y tế tiếp xúc với họ.
1. Lao
Gây ra do trực khuẩn kháng cồn-acid Mycobacter tuberculosis, bệnh thường lây lan qua đường hộ hấp. Các hệ thống ống thở, máy giúp thở dùng trong gây mê hỗi sức sẽ là nơi chứa đựng vi khuẩn nếu khồng được tẩy rửa, sử dụng đúng quy cách. Vi khuẩn còn có thể lây nhiễm cho người chung quanh bệnh nhân.
Tổn thương lào phổi đang tiến triển, lao tạo hàng có thể trở nên nặng hơn trong thời kỳ hậu phẫu do nằm lâu, đọng đàm.
Nếu không cần can thiệp khẩn cấp, nên điều trị lao ổn định trước mổ, hoặc tối thiểu cho đến khi không còn khả năng lây lan.
2. Viêm gan siêu vi
Bệnh do siêu vi gây viêm gan có thể cấp hoặc mạn tính, ngày nay, người ta định danh được nhiều type virus gây viêm gan: A, в, С, D, F, G,... trong đó virus viêm gan A không gây viêm gan mạn tính; các virus còn lại đều có thể gấy viêm gan cấp tính, hoặc tiểm ẩn trong gan thời gian dài, phá hủy gan dẫn dẫn, dẫn đến tình trạng viêm gan mạn tính, xơ gan về sau (- 25%) trong thời gian từ 10-20 năm.
Trừ virus viêm gan A lây lan qua ăn uống, các virus viêm gan còn lại thường lây truyển qua tiêm chích, qua máu và các chế phẩm từ máu, qua tinh dịch và qua nhau thai. Nhân viên y tế có thể bị lây lan qua các vết thương gây ra do các y dụng cụ sắc nhọn có dính máu người mang virus, khoång 15% sẽ bị nhiễm sau khi bị thương tích. Cần tiêm vaccin chủng ngừa cho các đối tượng làm việc trong môi trường dễ bị lây bệnh.
3. Hội chứng sụy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)
Được tìm ra từ 1981 nơi những người đồng tính luyến ái. Bệnh gây ra do siêu vi khuẩn Human T lymphotropić virus type III hay còn gọi là HIV. Virus tấn công vào các tế bào limpho T4 giữ vai trò điều hòa đáp ứng miễn dịch đối với vi nấm, virus, tế bào u buớu.
Từ khi nhiễm HIV, bệnh ở trong tình trạng tiểm ẩn rất lâu (10 năm?). Trong giai đoạn phát bệnh, lâm sàng biểu hiện sự suy giảm miễn dịch của cơ thể: Dễ bị nhiễm trùng cơ hội, bị ung thư, và dẫn dẫn suy kiệt. Phẫu thuật trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) trong thời kỳ phát bệnh thượng rất dễ có biến chứng nhiễm trừng, chậm liền vết thương.
Tương tự như siêu vi viêm gan, bệnh lây lan qua máu, tinh dịch, qua nhau thai. Đối với những người tiếp xúc với bệnh nhân, cần thận trọng tránh để bị rách xước da thịt do các vật dụng y tế bị lây nhiễm.
Chẩn đoán người bị nhiễm HIV bằng xét nghiệm miễn dịch học: Test Elisa, Wester Blott. Cần lưu ý rằng các phẳn ứng huyết thanh chỉ dương tính sau 2 tuẩn (trễ nhất là 6 tháng!) từ khi bắt đầu nhiễm HIV.
Cho đến nay, chưa có vaccin chủng ngừa HIV.
KẾT LUẬN
Cơ thể mỗi người đều có những đặc thù riêng biệt, cần kiểm tra, đánh giá toàn bộ các cơ quan trọng yếu, lập bảng tổng kệ các bệnh tật mạn tính có sẵn nơi người bệnh và điều.chỉnh cho thích hợp, cân nhắc lợi-hại trước khi can thiệp ngoại khoa là điều kiện quyết định cho sự thành cổng trong phẫu thuật, đồng thời tránh lây lan các bệnh nhiễm của người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa. Bộ môn Ngoại Tổng quátTrường Đại học Y Dược TP.HCM; 1999.
- Ngoại khoa Cơ sở-Triệu chứng học Ngoại khoa-Đại học Y Dược TP.HCM; 2004.
- Essentials of Surgery-Sabiston; 1987.
- Textbook of Surgery-Davis C. Sabiston; 1999.
- Sabston Textbook of Surgery; 2004.