Hội chứng viêm phúc mạc

1. Đại cương

Viêm phúc mạc là phản ứng viêm cấp tính của phúc mạc với tác nhân viêm (vi khuẩn, hoá học...). Phản ứng viêm có thể khu trú được tác nhân gây bệnh (viêm phúc mạc khu trú), tiêu diệt được tác nhân gây bệnh và không để lại thương tổn gì cho phúc mạc hoặc ngược lại, không khu trú và tiêu diệt được tác nhân sẽ dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể. Viêm phúc mạc gồm có ba loại là viêm phúc mạc tiên phát và viêm phúc mạc thứ phát và viêm phúc mạc thì ba. Trong đó viêm phúc mạc toàn thể thứ phát là nguyên nhân thường gặp nhất trong ngoại khoa và là nội dung chính của bài viết này.

Viêm phúc mạc do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng đều có biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng giống nhau và được gọi là hội chứng viêm phúc mạc.

Chẩn đoán viêm phúc mạc thường dễ và chủ yếu dựa vào lâm sàng trong các thể điển hình. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán trong các trường hợp khó, không điển hình.

Về điều trị, viêm phúc mạc toàn thể thứ phát là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, cần phải chẩn đoán sớm và phẫu thuật cấp cứu kết hợp với hồi sức tích cực.

2. Phân loại

2.1. Viêm phúc mạc tiên phát

Vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc bằng đường máu, bạch huyết. Vi khuẩn gây bệnh thường là một loại, viêm phúc mạc do các nguyên nhân này điều trị nội khoa, không phải mổ. Viêm phúc mạc nguyên phát thường gặp nhất là nhiễm khuẩn dịch cổ trướng do E. Coli ở người bệnh xơ gan. Lao phúc mạc, viêm phúc mạc tiên phát do phế cầu ở trẻ nhỏ và người lớn có suy giảm miễn dịch, viêm phúc mạc do liên cầu khuẩn do catheter thẩm phân phúc mạc ít gặp hơn.

2.2. Viêm phúc mạc thứ phát

Vi khuẩn xâm nhập vào trong ổ phúc mạc qua tổn thương tạng vỡ vào ổ bụng như tổn thương ống tiêu hoá, gan mật, tụy do bệnh lý hay chấn thương. Các loại vi khuẩn gây bệnh gồm vi khuẩn ái khí và yếm khí. Đây là loại viêm phúc mạc thường gặp nhất và phải điều trị phẫu thuật cấp cứu.

Các nguyên nhân viêm phúc mạc thứ phát:

• Thủng các tạng vào ổ bụng: viêm ruột thừa, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, vỡ khối u đại tràng và u ruột non, thủng ruột do thương hàn, nhổi máu mạc treo viêm phúc mạc do sỏi mật, viêm túi mật, áp xe gan vỡ.
• Viêm phúc mạc sau mổ: bục miệng nối.
• Viêm phúc mạc do chấn thương: thủng ruột do chấn thương và vết thương bụng, thủng ruột do nội soi, can thiệp Xquang.

2.3. Viêm phúc mạc thì ba

Viêm phúc mạc thì ba liên quan đến nhiễm trùng tổn lưu, dai dẳng trong ổ bụng mặc dù đã được điều trị tốt (kháng sinh phù hợp và dẫn lưu tốt các ổ mủ hoặc mỗ một hoặc nhiều lần để giải quyết nguyên nhân). Phúc mạc bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn ít độc tính trở lên kháng thuốc. Các viêm phúc mạc loại này thường dẫn đến hội chứng suy đa tạng.

3. Sinh lý bệnh ảnh hưởng của viêm phúc mạc

Phản ứng viêm của phúc mạc làm tăng bài xuất dịch vào trong ổ bụng, dịch này gồm nhiều chất điện giải và protein. Lá phúc mạc dày lên do phù nề, sung huyết và mất bóng. Viêm phúc mạc làm liệt ruột, ứ trệ dịch trong ống tiêu hóa, làm hấp thu của ruột giảm, nôn dẫn tới khối lượng tuẩn hoàn giảm. Đồng thời với sự tác động của độc tố vi khuẩn làm ảnh hưởng tới chức năng sống còn của các cơ quan như gan, thận, phổi, tim...

Ảnh hưởng tới hệ tuần hoàn: giảm khối lượng tuần hoàn kết hợp với các yếu tố giãn mạch, độc tố của vi khuẩn tác động tới cơ tim dẫn tới tình trạng trụy tim mạch, suy tim.

Ảnh hưởng tới hệ hô hấp: thể tích khí lưu thông giảm do bụng trướng gây cản trở di động của cơ hoành. Mặt khác, độc tố của vi khuẩn làm tổn thương chất căng bề mặt của phế nang gây nguy cơ phù phổi cấp, sốc phổi.

Ảnh hưởng tới thận: có thể gây suy thận cơ năng do giảm khối lượng tuần hoàn, sẽ hổi phục tốt nếu được bồi phụ khối lượng tuần hoàn kịp thời. Nếu có tổn thương ống nephron của thận do trong độc tố của vi khuẩn thì việc điều trị sẽ rất khó khăn và phức tạp.

Ảnh hưởng tới gan: do giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu oxy trong máu, tan máu do độc tố của vi khuẩn có thể làm suy tế bào gan với biểu hiện tăng các men gan trong máu, hạ đường máu và rối loạn đông máu.

Các biểu hiện khác: chảy máu đường tiêu hóa, các rối loạn thần kinh, tâm thần do các chất chuyển hóa dở dang đổ vào hệ thống tuần hoàn, do chức năng gan giảm.

4. Triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc

4.1. Cơ năng

Đau bụng là dấu hiệu chính, bao giờ cũng có. Đau bụng xuất hiện tại vị trí tương ứng với tạng bị tổn thương, sau đó lan dần ra khắp ổ bụng. Tính chất đau thường dữ dội, liên tục, có khi đau làm cho người bệnh không dám thở sâu.

Nôn hay buồn nôn do liệt ruột.

Bí trung đại tiện hoặc có khi ỉa chảy.

4.2. Toàn thân

Biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nhất là khi đến muộn. Thường có sốt cao, liên tục 39-40°C với các cơn rét và nóng. Hơi thở hôi, lưỡi bẩn. Vẻ mặt hốc hác, vã mỗ hôi. Có thể có các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc như mạch nhanh, huyết áp tụt. Bệnh nhân vật vã hay li bì. Muộn hơn có thể có biểu hiện của suy đa tạng.

4.3. Thực thể

• Co cứng thành bụng: co cứng thành bụng là tình trạng co cứng liên tục và đau của cơ thành bụng, ngoài ý muốn của người bệnh, không thể ấn cơ thành bụng xuống được khi khám. Dấu hiệu co cứng thể hiện ở khắp bụng và thường rõ nhất ở vùng có tạng tổn thương. Trong trường hợp điển hình sờ vào bụng thấy bụng cứng như gỗ hay còn gọi là “bụng gỗ”. Đây là triệu chứng đặc trưng của viêm phúc mạc rất có giá trị để chẩn đoán.
• Phản ứng thành bụng: là tình trạng co cơ thành bụng khi sờ nắn bụng. Dấu hiệu này cũng gặp trong viêm phúc mạc.
• Cảm ứng phúc mạc: bụng trướng, ấn đau khắp bụng là dấu hiệu thường gặp khi bệnh nhân đến muộn, bệnh nhân già yếu trương lực cơ thành bụng yếu hay đã dùng thuốc giảm đau mạnh (morphin). Bụng trướng: khi bệnh nhân đến muộn.
• Gõ đục vùng thấp khi đến muộn do bụng có nhiều dịch, mất vùng đục trước gan trong các trường hợp thủng tạng rỗng, có nhiều hơi trong ổ bụng (gõ bụng bệnh nhân ở tư the Fowler).
• Nghe bụng: bụng im lặng, không có nhu động ruột do liệt ruột.
• Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phỗng, đau là dấu hiệu rất có giá trị trong viêm phúc mạc.

5. Triệu chứng cận lâm sàng

5.1. Xét nghiệm máu và sinh hóa

• Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng cao 15.000-20.000, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ lắng máu cao.
• Đánh giá chức năng các cơ quan gan, thận, hô hấp:
  • Suy thận: ure máu cao, creatinin cao.
  • Suy gan: bilirubin và các men gan tăng.
  • Suy hô hấp: độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp.
  • Rối loạn điện giải máu và thăng bằng toan-kiểm.

5.2. Chụp Xquang bụng

Chụp phim bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán như liềm hơi trong các trường hợp thủng tạng rỗng. Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán trong các trường hợp khó. Kỹ thuật được tiến hành bằng cách đưa một ống thông nhỏ qua thành bụng cạnh rốn vào túi cùng Douglas, nếu hút ra mủ, dịch tiêu hóa ngay là có giá trị chẩn đoán chắc chắn viêm phúc mạc, nếu không có thì truyền 500ml dịch NaCl 0,9% vào ổ bụng. Khi truyền gần hết dịch vào ổ bụng thì hạ thấp chai xuống để lấy lại dịch đã đưa vào ổ bụng và đánh giá: dịch đục, có thức ăn, mủ là bằng chứng của viêm phúc mạc. Khi nghi ngờ, soi dịch nếu có trên 500 bạch cầu /ml là bằng chứng viêm phúc mạc gặp trong khoảng 70% - 80% các trường hợp thủng tạng rỗng. Ngoài ra còn có thể thấy các dấu hiệu khác như mờ vùng thấp ổ bụng (dịch trong ổ bụng), các quai ruột giãn, thành các quai ruột dày do liệt ruột, dây nếp phúc mạc thành bụng bên, có thể thấy mức nước và hơi do ứ dịch trong ruột.

5.3. Chọc rửa ổ bụng

5.4. Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng là phương pháp đơn giản, tiện lợi, không không nguy hiểm rất có giá trị trong xác định có dịch trong ổ bụng với độ nhậy và độ chính xác cao. Ngoài ra siêu âm có thế phát hiện có khí trong ổ bụng hoặc có thể phát hiện được nguyên nhân viêm phúc mạc như ổ áp xe gan vỡ, viêm ruột thừa vỡ ...

5.5. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính có khả năng phát hiện khí, dịch trong ổ bụng kể cả các bóng khí nhỏ trong ổ bụng với độ chính xác cao. Chụp cắt lớp vi tính còn có khả năng chẩn đoán được nguyên nhân gây viêm phúc mạc như viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ, do áp xe gan vỡ, u đại tràng vỡ. Chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị trong chẩn đoán các trường hợp viêm phúc mạc khó ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm phúc mạc ở người già, người béo, viêm phúc mạc sau mổ, do chấn thương.

5.5. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính có khả năng phát hiện khí, dịch trong ổ bụng kể cả các bóng khí nhỏ trong ổ bụng với độ chính xác cao. Chụp cắt lớp vi tính còn có khả năng chẩn đoán được nguyên nhân gây viêm phúc mạc như viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ, do áp xe gan vỡ, u đại tràng vỡ. Chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị trong chẩn đoán các trường hợp viêm phúc mạc khó ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm phúc mạc ở người già, người béo, viêm phúc mạc sau mổ, do chấn thương.

5.6. Nội soi chẩn đoán

Trong các trường hợp khó khăn như trường hợp bệnh nhân đa chấn thương, có hôn mê do chấn thương sọ não ...), nội soi ổ bụng chấn đoán rất có giá trị. Nội soi ổ bụng có thể điều trị đồng thời cho một số nguyên nhân viêm phúc mạc như cắt ruột thừa, khâu ổ loét thủng dạ dày, thủng ruột...

6. Các nguyên nhân viêm phúc mạc thường gặp

6.1. Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Bệnh nhân thường có tiền sử đau thượng vị có chu kỳ. Đến viện vì đau bụng dữ dội, đột ngột vùng trên rốn như dao đâm. Khám bụng có dấu hiệu bụng co cứng như gỗ. Gõ bụng thấy mất vùng đục trước gan. Tình trạng toàn thân trong những giờ đầu ít thay đổi, dấu hiệu nhiễm khuẩn thường xuất hiện sau 6 - 12 giờ. Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi ở 80% các trường hợp.

6.2. Viêm phúc mạc ruột thừa

Viêm ruột thừa thể điển hình: đau bụng vùng hố chậu phải, có biểu hiện của nhiễm khuẩn, sốt 37°5 - 38°C. Sau 24 - 48 giờ đau tăng và lan khắp ổ bụng. Khám bụng có dấu hiệu co cứng thành bụng, nhất là hố chậu phải. Thăm túi cùng phải và túi cùng Douglas phổng và đau. Toàn thân lúc này có hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao 39 - 40°C, vẻ mặt hốc hác, mạch nhanh, huyết áp có thể hạ. Xét nghiệm: bạch cầu tăng cao 15.000 - 20.000. Siêu âm ổ bụng: ruột thừa to, có dịch trong ổ bụng, đặc biệt nhiều ở hố chậu phải và Douglas.

6.3. Viêm phúc mạc mật

Đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt, vàng da tái diễn. Lần này đau tăng và lan ra khắp ổ bụng. Có thể có nôn và bí trung đại tiện. Toàn thân có biểu hiện tắc mật, nhiễm trùng: sốt cao 39 - 40°С, có cơn rét run, hơi thở hôi, lưỡi bẩn. Da, niêm mạc vàng. Khám bụng có co cứng thành bụng, đặc biệt vùng dưới sườn phải.

Xét nghiệm sinh hóa và huyết học có hai biểu hiện là tắc mật (bilirubin cao) và nhiễm khuẩn (bạch cầu cao 15.000 - 20.000). Siêu âm gan mật có thể thấy tình trạng tắc mật do sỏi đường mật hoặc hình ảnh viêm túi mật hoại tử, dịch ổ bụng, dịch nhiều dưới gan.

6.4. Viêm phúc mạc do ung thư đại tràng vỡ

Trước đó, bệnh nhân có thể có dấu hiệu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) hay rối loạn phân như ỉa máu, nhầy mũi, mót rặn. Thể trạng g y sút, mệt mỏi chán ăn không rõ nguyên nhân. Đột nhiên đau bụng dữ dội, lan ra khắp bụng. Toàn thân biểu hiện nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng. Khám bụng có dấu hiệu co cứng thành bụng rất rõ. Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi khoảng 70% 80% các trường hợp. Chụp cắt lớp vi tính có hình hơi và dịch ổ bụng trên 90% các trường hợp, có thể phát hiện được u đại tràng.

6.5. Viêm phúc mạc do viêm phần phụ

Thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh sản, đau hạ vị và hai hố chậu, ra nhiều khí hư. Thăm khám bụng có co cứng hay cảm ứng phúc mạc chủ yếu ở bụng dưới và hai hố chậu. Thăm âm đạo thấy túi cùng phổng, đau, nhiều khí hư theo tay. Chọc dò qua túi cùng sau ra nhiều mủ.

Siêu âm: Hình ảnh viêm ứ mủ vòi trứng, thường cả hai bên. Viêm phúc mạc do viêm phần phụ rất khó chẩn đoán xác định và dễ chẩn đoán nhẩm.

7. Nguyên tắc điểu trị

7.1. Nguyên tắc điều trị

• Khi đã chấn đoán viêm phúc mạc toàn thể thứ phát, phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
• Cần hổi sức tích cực cả trước, trong và sau mổ:
  • Bổi phụ lại khối lượng tuần hoàn.
  • Điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải.
  • Đặt ống thông dạ dày hút làm bớt trướng bụng và chống nguy cơ trào ngược khi tiền mê.
  • Dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí.

7.2. Điều trị ngoại khoa

• Vô cảm: gây mê nội khí quản.
• Đường mổ phải rộng để xử trí tổn thương và làm sạch ổ bụng (thường đường trắng giữa trên hoặc dưới rốn).
• Tìm và giải quyết nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
• Rửa sạch ổ bụng và đặt dẫn lưu ổ bụng sao cho có hiệu quả để dẫn lư dịch ứ đọng và xuất tiết sau mổ, tránh áp xe tổn dư.
• Đóng bụng một lớp hay đóng cân cơ để da hở.
• Trong một số trường viêm phúc mạc hợp cụ thể, có thể mổ nội soi để xủ lý tổn thương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brian, J-D (2011): Peritonitis and Abdominal sepsis, at Emedecine.com.
2. Tôn Thất Bách (2003): Cách khám bụng ngoại khoa, Bệnh án ngoại khoa, Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB Y học.
3. Michael Cotton (1990): Peritonitis and Intra-abdominal Abscess Pelvic and Sub-phrenic, Primary Surgery Volumes 1 & 2, edited by Maurice King.
4. P.L Fagnier, D Serpeau, C Thomsen, T. Trunet (1992): peritonites aigues, EMC. Estomac interstin, 9045 A10.
5. Seguin P, Chanavaz C, Malledant Y (2007): les infections intraabdominales aigues. Dans Peritonites Communautaieres, Paris, Springer.
6. Societe Nationale Fransaise de Gastro-enterologie (1999): peritonite aigue, Paris. Springer.
7. Universite Medicale Virtuelle francophone (2008- 2009): peritonite aigue.