Hội chứng tắc mật

1. Giải phẩu, sinh lý đường mật

Đường mật gồm hai phần: đường mật chính và phụ. Đường mật chính bao gồm đường mật trong và ngoài gan, còn đường mật phụ là túi mật. Đường mật trong gan bắt nguồn từ các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thùy gan. Nhiều các ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng chúng tạo thành ống mật của các hạ phân thùy gan.

Theo phân chia gan có 8 hạ phân thùy, các hạ phân thùy này được phân bố theo chiều kim đồng hồ từ I đến VIII, trong đó gan phải có 4, gan trái có 3 và hạ phân thùy I thuộc thùy đuôi của gan, 2 ống gan phải và trái kết hợp với nhau ở phần rốn gan tạo nên ống gan chung, ống gan chung dài chừng 3cm sẽ đổi tên là ống mật chủ (OMC) sau khi ống cổ túi mật đổ vào. Phần thấp của ống mật chủ chạy sau đầu tụy đổ vào đoạn II của tá tràng và được niêm mạc tá tràng dẩy nên tạo thành một nhú gọi là nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng ống mật chủ và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật - tụy dài khoảng 0,5 - 1cm.

Đường mật phụ là túi mật. Túi mật nằm ngoài gan ở bên phải, đổ vào ống gan chung qua ống cổ túi mật.

Mật được các tế bào gan bài tiết ra đổ vào các tiểu quản mật, rồi được dẫn xuống các nhánh phía dưới, xuống ống gan chung vào túi mật và ống mật chủ. Tại túi mật, mật được hấp thu lại nước và các chất khoáng. Khi có sự kích thích của thức ăn, dịch tiêu hóa mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hóa.

2. Định nghĩa tắc mật cơ học và các nguyên nhân thường gặp

• Định nghĩa: tắc mật cơ học là tình trạng tắc đường bài xuất dẫn mật ở trong hay ngoài gan do nhiều nguyên nhân khác nhau. Khi có tình trạng này, đường mật sẽ giãn và ứ trệ, vì tắc nên mật sẽ ngấm vào máu trong đó bilirubin gây vàng da và niêm mạc. Vì có tắc mật và ứ trệ dịch mật nên vi khuẩn gây bệnh sẽ phát triển trong dịch này, tạo ra tình trạng nước mật bị nhiễm khuẩn và viêm đường mật. Vi khuẩn gây bệnh ở đường mật có thể xâm nhập vào máu dẫn đến nhiễm khuẩn máu đây là gian đoạn rất nặng của tắc mật. Đồng thời tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hóa khoảng cửa rồi viêm gan sau đó gây suy gan, xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Các nguyên nhân tắc mật hay gặp:

• Sỏi đường mật.
• U tụy, u bóng Vater, hoặc các khối hạch bệnh lý phát triển quanh phần thấp đường mật hay rốn gan.
• Bệnh nang ống mật chủ.
• Giun chui đường mật.
• Ung thư đường mật (Cholangiome)
• Tắc mật sau chấn thương, phẫu thuật...
• Ngoài ra còn một số nguyên nhản khác mang tính tự miễn: viêm tắc đường mật trong và ngoài gan hay viêm đường mật nguyên phát (Primitive Sclerosant Cholanngitis).

3. Các triệu chứng của tắc mật

3.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau bụng: là dấu hiệu thường gặp phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật mà có những đặc điểm khác nhau nhưng thường là:
  • Vị trí đau thường xuất hiện tại vùng gan, có một số ít đau vùng thượng vị hay sau lưng bên phải.
  • Mức độ đau phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật, có thể đau rất dữ dội trong các trường hợp tắc mật cấp do sỏi mật di chuyển gây kẹt phần thấp ống mật chủ, hay giun chui lên đường mật. Trong các trường hợp này được mô tả là cơn đau quặn gan.
  • Cơn đau quặn gan được mô tả: đó là đau vùng gan với mức độ rất dữ dội lan lên vai phải hay sau lưng, người bệnh phải gập người lại để giảm đau hay nằm gác hai chân lên thành giường. Một số trường hợp khác lại đau với cường độ thấp hơn với tính chất âm ỉ hay mơ hồ tại vùng gan hoặc chỉ đau trong giai đoạn cuối của bệnh: ung thư đường mật, u bóng Vater..
  • Đau bụng liên quan tới ăn uống: phần nhiều các cơn đau bụng thường tăng lên sau khi ăn, đặc biệt là các loại thức ăn nhiều mỡ, đạm vì đường mật phải tăng cường nhu động, co bóp tống mật qua chỗ tắc.
  • Mức độ khác: bệnh nhân có thể đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, ia ra mỡ (steatorrhee) hay ỉa lỏng trong các đợt tắc mật cấp.
• Sốt: xuất hiện ở thể điển hình thường sau khi đau bụng vài giờ hay 2, 3 ngày (do nhiễm khuẩn đường mật) có thể sốt cao kèm theo rét run, từng cơn. Giai đoạn tắc mật có viêm đường mật nặng và áp xe đường mật sốt có thể liên tục. Tắc mật do các nguyên nhân ung thư thường sốt giai đoạn cuối.
• Vàng da: thường xuất hiện sau đau bụng và sốt có thể sau 2 hay 4 ngày dưới nhiều hình thức vàng rõ ràng hay kín đáo.
  • Vàng da có thể sau các cơn đau bụng và sốt, sau đó giảm dần và trở về bình thường, rồi lại xuất hiện lại theo thứ tự như trên mang tính chu kỳ. Nhưng cũng có thể vàng da tăng dần và liên tục tùy theo nguyên nhân gây tắc mật.
  • Trình tự xuất hiện của vàng da và các dấu hiệu đau bụng và sốt có thể cho biết nguyên nhân gây tắc mật. Ví dụ trong tắc mật do sỏi ống mật chủ vàng da xuất hiện sau đau bụng và sốt từng đợt gọi là tạm chứng Charcot. Nhưng tắc mật do u đầu tụy thì vàng da tăng dần có thể đau ít hơn và không có sốt trong giai đoạn đầu.
  • Mức độ vàng da có thể rõ ràng, vàng đậm toàn thân, các vị trí dễ nhận biết như củng mạc mắt, da lòng bàn tay chân, toàn thân. Nhiều trường hợp vàng da kín đáo khó phát hiện. Dấu hiệu vàng da có thể tự người bệnh phát hiện thấy hoặc người xung quanh.

• Nước tiểu sẫm màu: thường xuất hiện khi có vàng da có thể đỏ sậm như nước vối hay nước chè, dây ra quần sáng màu. Trong các đợt đau vùng gan và sốt có thể người bệnh đái ít.
• Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò trong các đợt tắc mật hoàn toàn do stercobilin không xuống được ruệt. Thường gặp trong các khối u đầu tụy hay u Vater. Còn tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu này.
• Ngứa: do acid mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của các dây thần kinh dưới da. Người bệnh gãi nhất là về đêm có các vết rách da trên bụng hay cẳng tay...

3.2. Triệu chứng thực thể

Toàn thân:

• Vàng da và niêm mạc (khi bilirubin > 20mg/l).
  • Nguyên tắc khám dưới ánh sáng tự nhiên.
  • Vị trí khám có thể là củng mạc mắt, lòng bàn tay khi các trường hợp vàng da kín đáo. Những trường hợp rõ ràng thì thường dễ phát hiện thường vàng toàn thân. Đánh giá mức độ vàng da, màu sắc của vàng: vàng tươi, xạm đen.. Diễn biến: từng đợt, từ từ, tăng dần liên tục.
• Sốt: đo nhiệt độ, khám lưỡi có bẩn? môi có khô? hơi thở? Khai thác thêm:
  • Tính chất xuất hiện của sốt, trước hay sau đau, vàng da?
  • Tính chất sốt: sốt cao dao động? liên tục? rét run.
• Mạch chậm: đến khám mạch chậm hay nhanh. Trong các trường hợp tắc mật chưa có nhiễm khuẩn đường mật thường mạch chậm, có ngoại tâm thu do ảnh hưởng của acid mật tăng cao trong máu. Nhưng nếu có viêm đường mật cấp hay các biến chứng của viêm đường mật thì mạch lại nhanh. Có thể trụy mạch, tụt huyết áp do sốc nhiễm khuẩn đường mật.
• Gầy sút: toàn trạng người bệnh gẩy do ăn uống kém và đau.
• Các đám chảy máu dưới da, củng mạc mắt: thường xuất hiện trong tắc mật do chức năng gan bị giảm, do tỷ lệ prothrombin máu thấp do không có vitamin K được hấp thu từ ruột do tắc mật, nên gây rối loạn đông và chảy máu. Chảy máu cũng có thể tăng mức độ do ngứa người bệnh gãi gây nên.

Tại chỗ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, sẽ có các dấu hiệu chính sau trong hội chứng tắc mật:

• Gan to: thăm khám bằng nhìn, sờ nắn, gõ và nghe.
  • Nhìn: quan sát xem vùng mạng sườn phải có gỗ hơn bên trái không? có gì bất thường? mẫu sắc của da có các mạch máu trên da?
• Khám gan to: bằng cách tìm bờ dưới của gan: thông thường không xác định được. Trong các trường hợp gan to do tắc mật thường to cả 2 thùy, nên có thể sờ thấy bờ dưới cả 2 thùy của gan, cần xác định tính chất của bờ gan: sắc hay tù. Những trường hợp tắc mật mới bờ gan thường tù nhưng sau này gan xơ thăm khám sẽ thấy bờ gan sắc.
  • Xác định bờ trên của gan bằng cách gõ để tìm giới hạn tương đối như sau, đó là một đường cung theo đường núm vú ở khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, đường nách sau: khoang liên sườn 9. Gan to trong tắc mật thường sa xuống phía dưới nên bờ trên thường cố định. Nhưng các trường hợp bệnh lý khác như các u gan, gan sẽ to lên trên đội lồi vòm hoành phải lên cao.
  • Làm dấu hiệu rung gan: các ngón của bàn tay trái thày thuốc đặt vào các khoang liên sườn cuối của lồng ngực vùng gan, dùng bờ trụ tay phải gõ vào các ngón tay trái. Dấu hiệu này được gọi là dương tính khi bệnh nhân kêu đau, nhăn măt, ưỡn ngời, thường gặp trong áp xe gan do amip hay áp xe đường mật.
  • Nghe vùng gan: ít có giá trị trong tắc mật.
• Túi mật to: bình thường không nhìn thấy túi mật, khi túi mật to có thể nhìn thấy một số khối lồi dưới bờ sườn phải, di động theo nhịp thở của người bệnh.
  • Sờ nắn: dùng 2 tay tìm cảm giác khi ấn vào túi mật: có cảm giác đàn hồi hay cứng, người bệnh ưỡn người vì đau hay gạt tay thầy thuốc. Có thể phải gõ để xác định gianh giới của túi mật khi túi mật bị viêm và có dính (áp xe hay đám quánh...).
• Tìm các điểm đau:
  • Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn phải với đường phân giác góc vuông từ rốn bên phải.
  • Điểm cạnh mũi ức bên phải.
• Nghiệm pháp Murph: khi túi mật không to. Cách tiến hành: bàn tay phải của thầy thuốc đặt vào vùng túi mật, người bệnh thở ra. Trong khi người bệnh hít vào tối đa, bàn tay của thẩy thuốc giữ nguyên tại chỗ. Nếu bệnh nhân đau sẽ nín thở, thường gặp trong các trường hợp viêm túi mật mãn tính xơ teo.

Các dấu hiệu khác:

• Lách to: tắc mật lâu ngày dẫn tới xơ gan tăng áp lực tĩnh mạc cửa (TALTMC) máu đến lách nhiều và ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tùy mức độ.
  • Xác định lách to: khám vùng mạng sườn trái, người bệnh nằm nghiêng phải, lách sẽ đổ ra giữa. Sờ, nắn xác định bờ lách có 2, 3 bờ răng cưa, tù.
  • Gõ để xác định giới hạn của lách.
  • Phân loại lách to bằng cách: kẻ một đường từ rốn tới bờ giữa sườn trái, chia đoạn này làm hai phần bằng nhau. Đoạn phía trên lại chia làm hai phần bằng nhau nữa. Nếu bờ lách không vượt qua đoạn 1 - Lách to số I. Nếu bờ lách vượt qua đoạn 1 - Lách to số II. Bờ lách vượt qua điểm giữa - Lách to số III. Nếu bờ lách qua rốn - Lách to số IV.
• Nước ổ bụng (ascite): do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protid máu thấp, có tăng áp lực tỉnh mạch cửa và tăng tính thấm của màng bụng. Dịch sẽ tràn vào ố bụng gọi là cố trướng hay báng. Khi thăm khám thấy bụng người bệnh trướng đều, rốn lỗi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp.
• Tuẩn hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: các tĩnh mạch nổi dưới da vùng hạ vị, dưới sườn hai bên hay quanh rốn. Có thể có nôn máu hay ỉa ra máu tươi theo phân do giãn các tĩnh mạch thực quản và trực tràng (tăng cường các vòng nối giữa hệ thống cửa và chủ).

Cận lâm sàng: xét nghiệm máu.

Tình trạng tắc mật:

Bilirubin máu bình thường 10mg/l, hay 17Mmol/l, khi có tắc mật lượng bilirubin trong máu sẽ tăng, ng m vào các mô mỡ, da gây vàng da. Trong tắc mật tăng bilirubin thể trực tiếp.

• Men phosphat kiểm là một loại men được bài tiết trực tiếp và duy nhất ở gan. Nên khi có tắc mật men này tăng sớm và có giá trị đặc hiệu để chẩn đoán tắc mật. Bình thường khoảng 10 đơn vị KingAmstrong.
• Cholesterol máu: tăng trong tắc mật.
• Đánh giá chức năng gan: Tỷ lệ prothrombin máu giảm do thiếu hụt vitamin K không được hấp thu từ ruột do tắc mật.
• Máu chảy, máu đông kéo dài.
• Các men gan tăng (GOT, GPT) do tế bào gan bị hủy hoại.
• Protid máu thấp.
• Urê máu cao do suy chức năng gan.

Tình trạng nhiễm khuẩn:

• Công thức máu: bạch cầu máu cao, chủ yếu tăng đa nhân trung tính trong các đợt nhiễm khuẩn đường mật cấp tính. Bình thường số lượng bạch cầu ở người lớn khoảng 5 - 7000/ml, có thể trên 10 - 15000/ml. Tỷ lệ đa nhân có thể trên 80%.

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang:

• Chụp gan xa: trong các trường hợp tắc mật sẽ có một số dấu hiệu như: bóng gan to (tăng kích thước hoành đỉnh và hoành cột sống trên 16cm). Góc sườn hoành màng phổi có thể mất do phản ứng có dịch màng phổi hay gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng hay áp xe gan. Bóng túi mật có thể nhìn thấy dưới gan, một số ít trường hợp sỏi túi mật có cản quang đó là các đám cản quang gồm nhiều vòng đồng tâm tập trung lại. Sỏi đường mật chính không cản quang.

• Chụp đường mật qua đường uống: được thực hiện từ lâu. Kết quả không rõ phải chụp nhiều phim ở các thời điểm khác nhau sau khi uống thuốc cản quang bài tiết qua đường mật (Orabili, bilispek) từ tối hôm trước. Phương pháp này có hạn chế lớn là chỉ thực hiện được khi không có vàng da.
• Chụp đường mật qua đường tĩnh mạch: tiêm vào tĩnh mạch thuốc cản quang có Iod bài tiết qua đường mật. Sau đó chụp các phim theo dõi được hình dạng đường mật trong và ngoài gan và xác định được vị trí tắc mật. Phương pháp này hiện nay cũng ít được dùng.
• Chụp đường mật qua da: dưới hướng dẫn của siêu âm chọc kim qua da, gan vào đường mật, bơm vào đường mật thuốc cản quang rồi chụp các phim. Kết quả cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ, tình trạng đường mật, nguyên nhân và vị trí gây tắc mật. Nhưng đây là phương pháp thăm dò chảy máu chỉ nên làm ở các trung tâm gần nhà mổ vì có nhiều biến chứng.
• Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi: ERCP (Endoscopic retrograde cholangio - pancreatography): là một phương pháp mới được áp dụng trong những năm gần đây. Cho phép xác định được tình trạng đường mật và tụy tạng, vị trí tổn thương và gây tắc mật. Có thể kết hợp mở cơ thắt Oddi giải quyết một số nguyên nhân tắc mật như sỏi kẹt, giun chui lên đường mật.
• Chụp đường mật trong lúc mổ: bơm thuốc cản quang trên bàn mổ và chụp đường mật cho phép phát hiện những nguyên nhân gây tắc mật như trong gan hay phần thấp của đường mật.

• Nội soi đường mật trong lúc mổ: qua chỗ mở của ống mật chủ đưa ống nội soi nhỏ vào trong đường mật để xác định vị trí các nguyên nhân gây tắc mật đặc biệt là sỏi trong gan, hẹp đường mật.

• Chụp khung tá tràng: cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, khi thuốc xuống tá tràng và chụp các phim ở giai đoạn này, có thể thấy khung tá tràng giãn rộng (u đầu tụy, nang tụy...) hay u bóng Vater, u tá tràng xâm lấn thành tá tràng gây tắc mật..
• Siêu âm gan mật: phương tiện chẩn đoán rất tốt không gây đau cho người bệnh và thẩy thuốc không chịu ẳnh hưởng của tia X, cho phép.
• Xác định tình trạng nhu mô gan: thoái hóa mỡ, xơ, các tổn thương khác của nhu mô gan như các khối u, nang.
• Mô tả được tình trạng đường mật trong và ngoài gan có dãn khi có tắc mật phía dưới.
• Tìm được các nguyên nhân gây tắc mật: u đầu tụy, sỏi đường mật, giun chui đường mật. Ung thư đường mật.
• CT Scanner: là phương tiện chẩn đoán tốt cho phép xác định được tình trạng nhu mô gan, tụy. Giãn đường mật tụy, vị trí và nguyên nhân gây tắc mật. Đặc biệt là các nguyên nhân gây tắc mật nhỏ và thấp như sỏi kẹt Oddi hay u bóng Vater.

• Thông tá tràng: ít được làm hiện nay.
• Soi ổ bụng: được tiến hành ở các trung tâm cho phép thấy được tình trạng nhu mô gan có xơ, ứ mật, túi mật to. Tình trạng tắc mật chung mà chưa cho biết được nguyên nhân gây tắc mật. Từ khi có phẫu thuật nội soi ổ bụng thì phương pháp này cũng ít được dùng.
• Chụp mạch máu chọn lọc: thường được dùng xác định các u trong gan nhưng nay ít dùng.

Chụp cộng hưởng từ gan mật (MRI): đây là phương pháp xác định thương tổn đường mật tốt. Khi dựng được hình đường mật cho phép thấy được tình trạng đường mật: giãn hay không giãn, vị trí và nguyên nhân gây tắc mật.

4. Các nguyên nhân tắc mật thường gặp

4.1. Sỏi ổng mật chủ

Sỏi ống mật chủ đơn thuần thường ít gặp mà thường kết hợp với sỏi trong gan hay túi mật. Nhưng để cho các dấu hiệu điển hình, chúng tôi lấy trường hợp sỏi ống mật chủ mô tả.

4.1.1. Các dấu hiệu lâm sàng

Cơ năng: đau bụng thường đau rõ với tính chất của cơn đau quặn gan, rất dữ dội khi sỏi kẹt phần thấp của đường mật.

Sốt thường xuất hiện sau đau bụng một vài giờ do tình trạng ứ trệ và viêm đường mật. Có thể sốt cao kèm theo rét run, sốt nóng vã mỗ hôi. Khi có viêm mủ hay áp xe đường mật do sỏi thường sốt kéo dài, liên tục.

Vàng da thường xuất hiện sau 2 triệu chứng trên 6 - 12 giờ. Có thể rõ ràng hay kín đáo.

Các dấu hiệu trên xuất hiện theo một trình tự nhất định lập lại nhiều lần gọi là tam chứng Charcot để chẩn đoán tắc mật do sỏi.

Trong các đợt tắc mật cấp do sỏi khi thăm khám sẽ thấy: da, niêm mạc vàng, tình trạng nhiễm khuẩn như sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, đái ít có thể vô niệu.

Tại chỗ: gan to, đau, túi mật to đau. Có thể có các biến chứng của tắc mật như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật hay viêm tụy cấp.

4.1.2. Các xét nghiệm

• Xét nghiệm máu: tăng bilirubin máu dạng trực tiếp.
• Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan to, bóng túi mật, sỏi đường mật không cản quang.
• Siêu âm gan mật là phương tiện chẩn đoán tốt: sẽ thấy gan to, nhu mô không đều, đường mật trong và ngoài gan giãn. Sỏi ống mật chủ là các đám đậm âm kèm bóng cản. Có thể có sỏi ở các vị trí khác như trong gan, túi mật. Trong một số ít các trường hợp sỏi nhỏ kẹt phẩn thấp ống mật chủ siêu âm có thể không phát hiện được do hơi ở tá tràng. Nhưng vẫn có dấu hiệu đường mật trong và ngoài gan giãn.
• CT scanner: trên các bình diện khác nhau có thể thấy rõ sỏi cản quang trong đường mật từ trong gan đến ống mật chủ.
• MRI: thấy được tình trạng cây đường mật, vị trí và số lượng sỏi mật.

4.2. Tắc mật do u đầu tụy, u bóng Vater

Thường được hiểu là u ác tính nhưng trên thực tế có u đầu tụy lành tính hay nang đầu tụy, u các dấu hiệu lâm sàng rất giống nhau.

• Các dấu hiệu cơ năng:
  • Đau bụng thường không điển hình thường đau âm ỉ, mơ hồ, hiếm khi có đau như trong tắc mật. Giai đoạn cuối của ung thư đầu tụy thì mức độ đau bụng rất dữ dội và kéo dài.
  • Sốt cũng xuất hiện muộn hoặc không sốt.
  • Vàng da tăng dần: đây là dấu hiệu đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bệnh.
  • Nếu tắc mật hoàn toàn có thể thấy phân bạc màu.
  • Thăm khám sẽ thấy gan to, túi mật to. Có thể thấy khối u hạ sườn phải hay giữa bụng. Đây là giai đoạn muộn.
  • Các xét nghiệm: biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubin máu tăng cao, có thể trực tiếp, men phosphat kiểm cao.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm: gan to, túi mật to, đường mật trong và ngoài gan giãn, không thấy các đám đậm âm có bóng cản trong đường mật. Tùy theo nguyên nhân mà có thêm các dấu hiệu như:
  • U đầu tụy thường đầu tụy to, có khối ranh giới xác định được vùng giảm âm.
  • Nang đầu tụy: khối dịch đầu tụy.
  • Sỏi đầu tụy: các đám đậm âm có bóng cản.
  • U bóng Vater: nội soi tá tràng để chẩn đoán xác định khối u và sinh thiết để biết bản chất tổn thương.

Ngoài ra nếu nghi ngờ u ác tính đầu tụy có thể làm thêm các xét nghiệm chất đánh dấu khối u (CA 199) hay chụp thêm CT scanner, MRI gan tụy.

4.3. Ung thư đường mật (Cholangiome)

Thường gặp với bệnh nhân tăng vàng da tăng dần, đau ít và sốt ít trong giai đoạn đầu, da vàng xạm.

Thăm khám có thể thấy gan to, mật độ chắc. Túi mật có thể to nếu nhu tổn thương dưới chỗ đổ vào của ống túi mật. Nhưng thường ung thư đường mật hay gặp ở ngã ba đường mật (Kalskin). Nên túi mật không to.

• Các xét nghiệm: tình trạng tắc mật: bilirubin máu tăng, tăng nhiểu loại trực tiếp.
• Các dấu hiệu của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
  • Siêu âm: gan to, có các đám giảm âm nhỏ trong gan, đường mật trên chỗ tổn thương giãn. Nếu tổn thương ở ngã ba đường mật thì sẽ thấy ống mật chủ, túi mật không to. Không có dấu hiệu của sỏi mật như đám đậm âm kèm bóng cản.
  • Chụp ERCP thấy đường mật trên chỗ tắc giãn, nham nhở nơi có thương tổn.
  • CT scaner: nhìn rõ thương tổn trong gan, đường mật.
  • MRI: nhìn thấy vị trí tổn thương, tình trạng đường mật..

4.4. Nang đường mật

Thường gặp ở trẻ em (bẩm sinh) nhưng có thể ở người lớn nhất là phụ nữ thời kỳ chửa đẻ dễ biểu hiện.

Sốt là dấu hiệu thường gặp, đau âm ỉ vùng gan hay dưới gan. Vàng da không rõ.

Thăm khám có thể thấy khối mật độ mềm gianh giới rõ vùng dưới gan nhưng túi mật không to.

Các xét nghiệm: có tắc mật, tăng bilirubin trực tiếp, có biểu hiện nhiễm khuẩn.

Siêu âm: gan có thể không to. Đường mật tùy thuộc vào thể hiện bệnh có thể giãn trong gan hoặc không. Nhưng lấy điển hình của nang ống mật chủ thì: đường mật trong gan và túi mật không giãn. Phần ống mật chủ giãn to chứa mật bẩn có thể có sỏi mật kết hợp.

CT. scanner, MRI rất có giá trị cho chẩn đoán.

4.5. Giun chui lên đường mật

Trong điều kiện môi sinh của nước ta nên tỷ lệ mắc giun đũa đường tiêu hóa còn cao. Giun lên tá tràng và lên đường mật là một loại bệnh lý đặc biệt ở vùng Đông Nam Á.

Bệnh nhân thường là trẻ em với dấu hiệu đau bụng vùng gan rất dữ dội thường lăn lộn, tư thế gấp người, chân gác lên tường, thành giường, có thể có nôn.

Sốt xuất hiện muộn một vài ngày do viêm đường mật.

Vàng da ít gặp vì thường tắc mật không hoàn toàn.

Thăm khám: gan không to, túi mật khó xác định. Nếu gan to, túi mật to thì thường số lượng giun quá nhiều (vài trăm con) và có thể là áp xe đường mật do giun.

Siêm âm là phương tiện chuẩn đoán tốt: hình ảnh lá gan to vừa, đường mật giãn bên trong có hình ảnh của giun là các đường song song đậm âm không bóng cản.

Nội soi qua tá tràng để xác định và gắp giun là biện pháp thường xuyên được áp dụng ở các trung tâm nội soi.