1. Đại cương
Cột sống là trụ cột, nằm chính giữa thành sau thân người, chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt, gồm 32 đốt sống nối ghép nhau.
Cột sống được miêu tả là một xương dài phân đoạn. Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong sinh lý, từ trên xuống dưới gồm có: đoạn cổ (cervical viết tắt là C) cong lõm ra sau; đoạn ngực (thoracic viết tắt là T; hoặc dorsal viết tắt là D) cong lõm ra trước; đoạn thắt lưng (lumbar viết tắt là L) cong lõm ra sau và đoạn cùng cụt (sacrum viết là S) cong lõm ra trước. Cấu trúc các đoạn cong của cột sống để thích nghi với tư thế đứng thẳng của cơ thể người.
Các động tác của cột sống (Cúi - Ngửa - Xoay - Nghiêng) rất linh hoạt: vừa di động và bán động. Di động nhất là cột sống cổ, ít nhất là cột sống ngực, trung bình là cột sống lưng. Cột sống cũng bảo vệ tủy sống khỏi các chấn thương.
Các thành phần chính của đốt sống gồm: thân đốt sống, cung sau, các mỏm gai mấu khớp, cuống sống và đĩa sống (đĩa đệm). Để giữ vững cột sống có các dây chằng: dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và liên mấu.
Cột sống chứa tủy sống (thần kinh trung ương) trong ống sống và cho ra các rễ thần kinh (thần kinh ngoại biên) qua các lỗ liên sống để chi phối các hoạt động của cơ thể (cảm giác, vận động, phản xạ). Ở các đốt sống thấp, tủy sống không nằm cùng bậc với đốt sống cùng tên.
2. Khám lâm sàng và Xquang cột sống
Khi khám cột sống, cần phải cởi hết áo quần để bộc lộ toàn bộ cột sống từ chẩm xuống tới cùng cụt, tư thế đứng chụm hai gót chân, hai tay thẳng và áp vào hai đùi, ta quan sát phía lưng và nghiêng, ít khi khám với tư thế nằm sấp và ngồi. Bao gồm:
- Khám hình thể cột sống.
- Khám thần kinh.
- Khám Xquang cột sống.
2.1. Khám hình thể cột sống
2.1.1. Nhìn thẳng (từ phía sau)
Bằng cách kẻ các đường ngang qua cột sống, ta chia cột sống làm nhiều đoạn: đường qua bả vai tương ứng với cột sống lưng III, đường qua mỏm xương bả tương ứng với cột sống lưng VII, đường qua mào chậu tương ứng với cột sống thắt lưng IV.
Bình thường đoạn sống cổ hơi cong lồi ra sau, đoạn lưng cong lồi ra sau và thắt lưng lồi ra trước.
- Xác định trục cột sống: là đường thẳng nối các gai sau từ cổ 1 đến giữa nếp lằn mông (Hình dung một dây dọi từ chẩm đến giữa hai mông).
- Đánh giá sự cân bằng của khung chậu: đường nối 2 gai chậu trước trên, 2 gai chậu sau trên, bình thường là 2 đường thẳng.
- Đánh giá sự cân bằng của 2 vai. Khi vẹo cột sống mất bù, vai sẽ lệch nhau.
2.1.2. Nhìn nghiêng
Quan sát đường cong sinh lý của cột sống, phát hiện gù cột sống.
Các bệnh lý phổ biến là:
- Trẻ em bị vẹo cột sống hình chữ C và vẹo chữ S. Tuối đi học hay bị vẹo cột sống do mỏi cơ, co cơ thì hết vẹo.
- Muốn biết là bù trừ hay cố định, ta nhấc bổng đứa trẻ khi đứa trẻ ôm cao đầu. Nếu cột sống thẳng ra là vẹo cơ năng. Nếu đường quả dọi kẻ từ chẩm đến giữa hai mông bị lệch thì là vẹo cột sống cố định.
2.1.3. Sờ nắn
Dùng các ngón tay miết nhẹ trên các mỏm gai sau của cột sống từ dưới đi lên, ta sẽ thấy gai lồi đều và vừa phải (trừ đốt C7 lồi nhiều) như hình làn sóng. Bình thường, bệnh nhân không đau.
Trong trường hợp tụt đốt sống ra sau, ta sẽ thấy gai của đốt ấy lồi ra nhiều hơn. Nếu tụt ra trước thì ngược lại, gai sẽ tụt xuống thấp hơn nhiều gai khác. Trong trường hợp một số đốt sống tổn thương nặng, có thể gây nên tình trạng gập cột sống thành hình một góc (tù nhọn).
- Xác định các vị trí các đốt sống.
- Phát hiện các biến dạng, u, gỗ gai sống.
- Có thể thấy khối cơ cạnh sống co cứng.
2.1.4. Dồn gõ
Đấm từ đầu xuống tạo lực truyển theo trục dọc cột sống hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà. Bình thường không đau.
2.1.5. Gõ
Gõ dọc các gai sống tìm điểm đau.
2.2. Khám vận động của cột sống (CS)
Khám theo ba cặp: củi - ngửa; xoay (trái) - xoay (phải); gập bên (trái) - gập bên (phải).
Các chỉ số bình thường:
2.3. Khám cột sống ở tư thể nằm
2.3.1. Nằm sấp
- Đặt bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn trên giường phẳng, mặt úp xuống.
- Kiểm tra các mốc xương và các tiêu chuẩn khám trong tư thế đứng.
- Xác định lại trục cột sống (một số bệnh lý ở chi dưới làm lệch vẹo cột sống khi bệnh nhân đứng nhưng sẽ hết khi bệnh nhân nằm).
- Tìm các điểm đau trên gai sống.
- Sờ nắn các cơ cạnh cột sống, vuốt dọc các cơ này, bình thường cơ mềm mại, không đau, da không nổi đỏ (khi có rối loạn dinh dưỡng, các cơ này co cứng, da nổi đỏ theo ngón tay khi vuốt).
- Ấn khớp cùng chậu hai bên và tìm các điểm đau dọc đường đi của dây thần kinh toạ (thần kinh hông to). Bình thường không đau.
2.3.2. Nằm ngửa
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay ngắn trên giường phẳng. Bình thường cột sống giảm độ cong sinh lý. Không thể đút lọt bàn tay dưới thắt lưng bệnh nhân (khi cột sống bị ưỡn quá mức sẽ đút lọt bàn tay dưới thắt lưng).
- Chú ý: bệnh nhân bị chấn thương cột sống chỉ khám ở một tư thế nằm. Người khám phải dùng tay luồn dưới lưng bệnh nhân để tìm điểm đau, gù.
2.3.3. Các nghiệm pháp
Đo chỉ số Schober:
- Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4, L5, đo lên trên một đoạn 10cm, đánh dấu.
- Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cách trên. Bình thường có độ chênh lệch là 4 - 5cm (trong viêm dính cột sống độ chênh lệch này < 2cm).
Nghiệm pháp Lasègue:
Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính. Người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao dần chi dưới, tay kia đặt trước gối giữ ở tư thế duỗi thẳng. Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gấp 90°, chân còn lại vẫn duỗi thẳng. Bình thường không đau.
Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 60° thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi. Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh lý viêm nhiễm thần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm các mỏm khớp cột sống, viêm khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi.
Hệ thống các điểm Vallex:
Là các điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển, điểm giữa nếp lần mông, điểm mặt sau đùi, sau khoeo. Ấn vào các điểm này bệnh nhân đau do thần kinh hông to bị tổn thương
2.4. Khám thần kinh
2.4.1. Khám vận động
- Các mốc chi phối vận động:
Đánh giá cơ lực theo bảng Frankel có 5 mức độ:
A: liệt hoàn toàn (điểm 0).
- B: liệt gần hoàn toàn, có bó cơ nổi hẳn, cử động nhúc nhích ngón chân (điểm 1) hoặc co duỗi khớp, không chống được trọng lực (điểm 2).
- C: co duỗi khớp chống được trọng lực (điểm 3).
- D: co duỗi gần bình thường (điểm 4).
- E: co duỗi bình thường (điểm 5).
2.4.2. Khám cảm giác
Dùng vật nhọn để khám cảm giác đau, viên đá để khám cảm giác nóng lạnh.
Các mốc cảm giác cần nhớ:
- Ngang vú: T4
- Ngang rốn: T 10
- Mào chậu: T 12
- Giữa đùi: L2
- Mặt ngoài cẳng chân: L5
- Mặt ngoài bàn chân: S1
2.4.3. Khám phản xạ
- Phản xạ hành hang.
- Phản xạ cơ thắt.
- Phản xạ gân xương.
2.4.4. Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel (1969)
2.4.5. Các hội chứng tuỷ
Tùy vào vị trí tuỷ bị tổn thương mà biểu hiện lâm sàng khác nhau.
- Hội chứng tủy trung tâm: liệt đồng đều hai bên.
- Hội chứng tủy trước: tổn thương sừng trước tuỷ sống, bệnh nhân bị liệt vận động nhưng vẫn còn cảm giác.
- Hội chứng tủy sau: có vận động nhưng mất cảm giác.
- Hội chứng đuôi ngựa: rối loạn cơ tròn và cảm giác.
2.5. Khám Xquang
Chụp Xquang quy ước: đánh giá trên phim thẳng và nghiêng, khảo sát đường cong sinh lý cột sống, vị trí tổn thương đốt sống, chiều cao thân đốt, trục dọc của cột sống. Các đường nối trước thân đốt sống, sau thân đốt sống và đường nối bản xương, gai sau phải mềm mại không bị đứt khúc hoặc gập gềnh.
Mất liên kết ở bờ sau thân đốt sống có ý nghĩa hơn so với bờ trước, có thể do xoay.
Đánh giá độ nặng của vẹo cột sống được dựa vào góc Cobb. Vị trí vẹo cao nhất và thấp nhất của cột sống được xác định dựa vào bờ trên của đốt sống cao nhất và bờ dưới của đốt sống thấp nhất. Vẽ hai đường thẳng song song với hai giới hạn này. Hai đường thẳng vuông góc với hai đường này cắt nhau tại một điểm. Góc tạo bởi hai đường thẳng này được gọi là góc vẹo. Góc Cobb trên 40 độ là nặng, cần phẫu thuật.
Chụp tuỷ cản quang: đánh giá chèn ép tuỷ và rễ thần kinh.
Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá chính xác tổn thương xương.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: đánh giá chính xác tốn thương tuỷ và phần mềm.
Thuyết 3 cột trụ Denis (để đánh giá độ mất vững của cột sống).
- Cột trụ trước: gồm 2/3 trước của thân đốt sống và đĩa đệm.
- Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm và các thành phần bao quanh ống tủy (dây chằng, chân cuống, cung sau).
Cột trụ sau: gồm gai sau và dây chằng
- Tổn thương mất vứng là các thương tổn của 2 trong 3 cột trụ, hoặc tổn thương các thành phần của cột trụ giữa.
- Tổn thương vững là các tổn thương đơn độc của cột trụ trước hoặc cột trụ sau.
Chủ yếu khám sau tai nạn để xác định có gãy xương chậu hay không?
Chẩn đoán gãy xương chậu rất dễ, nhờ động tác giãn ép khung chậu. Nhưng khám xét để phát hiện các biến chứng ngay lập tức, đe dọa tính mạng bệnh nhân nhiều khi gặp khó khăn: tổn thương niệu đạo, tạng rỗng, mạch máu lớn trong ổ bụng.
1. Khám lâm sàng
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân: có sốc do mất máu, do đa chấn thương hay không?
- Tìm các vết xây xát, tụ máu dưới da vùng dưới rốn, cánh chậu.
- Sờ tìm điểm đau ở gai chậu trước trên, gai chậu trước dưới.
- Động tác giãn ép cánh chậu (bình thường bệnh nhân không đau).
- Ấn hai gai chậu ra sau, xem có vũng không?
- Ấp hai mào chậu với nhau xem có đau?
2. Khám các biến chứng của gãy xương chậu
- Biến chứng mạch máu gây mất máu nặng trên 1500ml, chủ yếu do các nguồn sau:
- Các tĩnh mạch sát xương.
- Tỉnh mạch chậu.
- Động mạch chậu.
- Rách bàng quang:
- Thông đái, ống thông vào dễ, tia nước tiểu không có áp lực, lẫn máu. Bơm 300ml huyết thanh qua thông, thả ra còn hơn 100ml là vỡ bàng quang.
- Thường bị vỡ ngoài phúc mạc. Nếu vỡ trong ổ bụng: gây ra viêm phúc mạc nước tiểu.
- Đứt niệu đạo: chủ yếu là đứt niệu đạo sau, do cân đáy chậu giữa giằng dật.
- Bệnh nhân bí đái, đau dưới rốn.
- Thông đái không được và rỉ máu ở lỗ sáo.
- Máu tụ hình cánh bướm ở đáy chậu.
- Thủng trực tràng, thăm trực tràng có máu, soi hậu môn trực tràng để xác định.
3. Khám điện quang
- Chỉ được chụp xương chậu sau khi đã hổi sức ổn định cho bệnh nhân.
- Chụp thường quy theo ba tư thế: thẳng, chếch 3/4 nghiêng chậu và nghiêng bịt.
4. Phân loại gãy xương chậu
4.1. Loại vững
Là gãy một phần của xương chậu, không ảnh hưởng tới đai chậu.
Gồm: gãy gai chậu, vỡ ngành ngổi mu, chậu mu một bên...
4.2. Loại không vững
Là loại gãy cả cung trước và cung sau, không những gãy phức tạp của xương mà còn tổn thương nặng phần mềm ở đáy chậu, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến đai chậu.
Gồm: gãy ngành ngồi mu chậu mu hai bên kiểu Malagaigne, kiểu Volliemier, gãy chữ T, gãy vào ổ cối...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa. NXB Y học 2006.
- Current - Surgical Diagnosis and Treatment- Edited by Lawrence W.Way.Ecdition 9. 1991.
- Atats of Orthopaedic Surgycal Explosures. Thieme New York Stuttgart 2000.
- Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition.2006 Lippincott Williams & Wilkins.
- Campbells Operative Orthopaedics (Eleventh edition)- Edited by S.Terry Canale & James H. Beaty 2007.
- Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Reconstructive Knee Surgery, 3rd Edition.2008 Lippincott Williams & Wilkins.