Chấn thương sọ não (CTSN) thuộc nhóm bệnh lý chấn thương khá phổ biến hiện nay, do tai nạn giao thông (87,6%), tai nạn sinh hoạt (9,8%), tai nạn lao động (1,6%) gây ra.
Khám và đánh giá chính xác một trường hợp CTSN rất quan trọng, là cơ sở để chẩn đoán và điều trị sm, một yếu tố quyết định cho tiên lượng.
I. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẦU BỆNH
Sau một chấn thương, tùy theo cơ chế và lực tác động, sọ và não sẽ bị các tổn thương khác nhau, xuất hiện ngay sau chấn thương (nguyên phát) hoặc muộn hơn (thứ phát).
Trong CTSN kín (không có sự thông thương giữa não và môi trường bên ngoài) cần lưu ý:
A. TỤ MÁU TRONG SỌ
Do chảy mấu từ xương, mạch máu của màng cứng, mạch máu ở vỏ não... làm cho máu ứ đọng tạo nên bọc máu tụ. Tụ máu nếu có thể tích đủ lớn sẽ làm tăng áp lực trong sọ cấp tính và chèn ép não đe dọa tính mạng người bệnh. Đây là thương tổn thuộc nhóm thứ phát. Nếu lấy màng cứng để phân chia, sẽ có tụ máu:
1. Ngoài màng cứng
Khối máu tụ nằm giữa mặt trong của vòm sọ và màng cứng, thường ở các vùng thái dương, trán, đính, chẩm-hố sau, do chảy máu từ động mạch màng não (giữa), xương sọ vỡ xoang tĩnh mạch... (85%). Chiếm tỷ lệ từ 1% đến 5% các trường hợp CTSN.
2. Dưới màng cứng
Khối máu tụ nằm (lan tỏa) giữa mặt trong màng cứng và bể mặt vỏ não, ở các vùng thái dương, trán, đính, chẩm... thường kèm với dập não (và các tổn thương khác của não). Nguổn chảy máu từ mạch máu của vỏ não trong ổ dập não, tĩnh mạch cầu nối giữa vỏ não và màng cứng. Chiếm từ 10 đến 20% các trường hợp CTSN.
Tụ máu dưới màng cứng mạn tính gồm "dịch màu n u đen" được chứa trong bao fibrin nằm dưới màng cứng. Máu tụ hình thành trong quá trình: "Vi chảy máu lặp đi lặp lại" và/hoặc do cơ chế màng bán thấm của bao fibrin.
3. Trong não
Khối máu tụ nằm trọn trong nhu mô não, có thể có một phần liên quan tới vỏ não, hình thành từ các ổ não dập. Loại này chiếm khoảng 2,4% các trường hợp CTSN, Tụ máu trong não xuất hiện muộn sau 48 giờ cho tới nay nguyên nhân chưa được biết rõ, có thể mạch máu bị hoại tử hoặc mất cân bằng về áp lực trong sọ do mở sọ ở một vị trí khác.
Các loại tụ máu trên có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau, ở cùng hoặc các vị trí khác nhau trong sọ.
B. DẬP NÃO
Là vùng nhu mô não và mạch máu nhỏ bị hủy hoại và hoại tử do tác động trực tiếp của lực cơ học. Não dập khu trú thành từng ổ có kích thước khác nhau nhưng ít khi chiếm cả một bán cầu não và xung quanh là vùng não bị phu. Trán và thái dương là hai vị trí hay gặp nhất. Chấn thương trực tiếp (coup injury) và gián tiếp (contre coup injury) đều có thể làm dập não và bản thân dập não hiếm khi làm cho người bệnh mê ngay sau chấn thương. Thương tổn thuộc nhóm nguyên phát.
C. THƯƠNG TỔN SỢI TRỤC LAN TỎA
Các sợi trục (chất trắng) bị xé đứt do cơ chế "tăng và giảm tốc đột ngột" khi đầu bị chấn thương. Các vùng: Thể chai, mặt lưng của não giữa và cầu não, phần trung tâm của bán cầu não và cuống tiểu não là nơi hay bị nhất.
Thương tổn sợi trục lan tỏa chính là nguyên nhân làm cho người bệnh mê ngay và mê sâu sau chấn thương. Ở mức độ nhẹ, nó gây ra tnh trạng "chấn động não". Thương tổn thuộc nhóm nguyên phát.
D. NÃO SƯNG VÀ PHÙ NÃO
Là tình trạng trướng nở toàn bộ hoặc một phần não, làm tăng thể tích của não bộ do ứ đọng máu và có thể nước trong não (não sưng) hoặc chỉ tích tụ nước trong nhu mô não (phù não) làm tăng áp lực trong sọ cấp tính.
II. KHÁM NGƯỜI BỆNH BỊ CTSN
Çó hai yêu cầu cơ bản khi khám:
- Khám toàn diện không bỏ sót bộ phận nào, đặc biệt lưu ý đến cột sống và bụng (trong bài này không để cập đến các vấn để đó).
- Trả lời được câu hỏi: Có phải mổ cấp cứu (vì CTSN) hay không?
Có năm nội dung cần phải khám (và theo dõi):
A. TRI GIÁC
Trước tiên khi khai thác bệnh sử cần lưu ý: Người bệnh có bất tỉnh ngay sau chấn thương không (sau bao lâu thì tỉnh lại hay mê kéo dài cho tới khi vào viện), có lúc nào đang tỉnh rồi đi vào hôn mê hoặc mê sâu dẫn không (có khoảng tỉnh). Khoảng tỉnh là biểu hiện đặc trưng của tăng áp lực trong sọ cấp tính có nguyên nhân chính là tụ máu trong sọ.
Để đánh giá mức độ tỉnh táo, hôn mê chúng ta sử dụng bảng "Thang điểm hôn mê Glasgow" với 3 biến số cơ bản: Hoạt động của mắt (E), lời nói (V), và vận động (M) (Bảng 1).
Từng điểm E, M, V được tính ở mức độ đáp ứng tốt nhất và điểm đánh giá viết tắt là GCS (Glasgow Coma Score) được tính bằng tổng số của E, M, V: GCS = Ex + Vy + Mz
Cần lưu ý:
- Chỉ nên áp dụng với người lớn và trẻ lớn từ 15-16 tuổi trở lên. Nếu trẻ nhỏ không hợp tác, khi khám thì mô tả từng chi tiết tình trạng tri giác (tỉnh táo hay nhắm mắt, gọi có biết hay không, kích thích đau đáp ứng thế nào...).
- Đối với người say rượu kết quả thường không chính xác do dễ tạo nên hiện tượng "dương tính giả". Cần phân biệt giảm tri giác do rượu và do CTSN. Rất khó đánh giá khi người bệnh say rượu kèm theo có thương tổn do CTSN.
- Người bệnh trong ủnh trạng hôn mê khi: Không mở mắt theo yêu cầu (E ≤ 2), không trả lời được (V=1) và không làm theo yêu cầu (M≤5) hay GCS ≤8.
- Người bệnh bị chấn thương cột sống có liệt vận động (tứ chi hoặc hai chi dưới..) nhưng nếu tỉnh táo thì không tính M=1. Dùng bång Frankel để đánh giá sức cơ.
Nhờ có các biến số thống nhất, "Thang điểm hôn mê Glasgow" cho phép theo dõi người bệnh bằng các nhóm khám khác nhau. Trong quá trình này nếu GCS giảm từ 3 điểm trở xuống là có "khoảng tỉnh" một dấu hiệu báo động có tụ máu trong sọ.
B. DẤU HIỆU SINH TỒN
Mạch chậm (≤ 60-'lần/phút), huyết áp tăng (2 140/80mmHg) là biểu hiện của phản xạ Cushing cho biết có tăng áp lực trong sọ cấp tính, rất nhiều khả năng có tụ mầu trong sọ. Riêng ở trẻ em, do thể tích máu không bằng người lớn nên tụ máu trong sọ có khi lại biểu hiện bằng dấu hiệu choáng mất máu (trẻ càng nhỏ, càng rõ).
Thở (nhịp thở, mức độ co kéo và ứ đọng trong đường thở) phản ánh mức độ hôn mê. Ngưng thở đột ngột xảy ra khi có thoát vị amiđan tiểu não (hậu quả của tăng áp lực trong sọ), chèn ép vào hành não. Tăng nhiệt độ (2 39°C) sớm sau chấn thương do thương tổn ở vùng dưới đổi thị, có giá trị tiên lượng (> 90% tử vong).
C. MẮT-ĐỒNG TỬ
Bình thường kích thước hai đồng tử đều nhau và có phản xạ với ánh sáng (trực tiếp, đồng cảm). Đồng tử không đều sau CTSN là một dấu hiệu báo động.
Người bệnh trong tình trạng giảm tri giác, có hai đồng tử không đều với bên đồng tử dãn mất phản xạ ánh sáng, có thể do thoát vị não thái dương, gián tiếp cho biết có tụ máu (cùng bên với dãn đồng tử).
Ở người bệnh tỉnh táo mà đồng tử không đều cần phân biệt với: Thương tổn dây thẩn kinh thị giác, nhỏ thuốc làm dãn đồng tử (để xem đáy mắt), có bệnh lý ở mặt trước đó hay đeo mắt giả.
Đồng tử đều nhưng co nhỏ hoặc dãn to, không có phản xạ ánh sáng, GCS ≤ 8 là những biểu hiện của thương tổn ở não giữa, thân não, hoặc thiếu oxy não trầm trọng, tiên lượng dè dặt.
Khám đáy mắt (tìm dấu hiệu phù gai thị) không cần thiết trong CTSN mới, đơn thuẩn.
D. VẬN ĐỘNG
Tìm xem có yếu, liệt nửa người (chân tay cùng bên) hoặc một chi hay không.
Nếu người bệnh không tỉnh táo để làm theo yêu cầu được, khi khám kích thích đau bằng cách ấn vào xương ức hoặc "nhéo" vào mặt trong cánh tay và đùi. Quan sát, nếu chi nào không cử động, hoặc đáp ứng không bằng bên đối diện là có liệt hoặc yếu nửa người. Triệu chứng này cho biết bó tháp một bên bị thương tổn, do tụ máu chèn ép. Nếu vừa có dãn đồng tử một bên và liệt (yếu) nửa người bên đối diện thì khả năng có tụ máu ở bên dãn đồng tử rất cao, cần có chẩn đoán xác định và can thiệp phẫu thuật sớm, nhanh nhất có thể được vì tình trạng thoát vị não thái dương đã xảy ra.
Dấu hiệu Babinski, khám phản xạ gân xương trong thực tế không cần tìm ở những người bệnh mới bị CTSN. Cũng cần lưu ý: Liệt tứ chi có hay không rối loạn nhịp và biên độ thở, liệt hai chi dưới, rối loạn cơ vòng, có mức mất cảm giác.... là các dấu hiệu của tổn thương tủy sống. Riêng chèn ép não do lún sọ, tụ máu ở vùng tiểu thùy trung tâm hai bên bán cầu...) có thể làm yếu liệt hai chân.
E. THƯƠNG TÍCH Ở ĐẦU MẶT
Đối với chấn thương kín, từ vị trí các thương tích ở da đầu (trầy xát, rách da, tụ máu dưới da...), kết hợp với nguyên nhân chấn thương (bị vật cứng đánh, ngã do trượt chân, ngã (té) xe hai bánh gắn máy...) có thể suy ra cơ chế chấn thương (trực tiếp, gián tiếp), loại thương tổn (dập não, thương tổn sợi trục lan tỏa) và vị trí (điểm chạm ở chẩm, dập não trán, thái dương...).
Khi có vết thương sọ não, ngoài rách da đầu và chảy máu chúng ta sẽ thấy có nước não tủy (ít khi phân biệt được) và nhu mô não (giống như "đậu hũ" non) ở nơi vết thương.
Dấu hiệu đeo kính râm, tím bẩm sau tai ở mỏm chũm (dấu Battle) xuất hiện muộn (trên 24 giờ) mới có ý nghĩa trong vỡ sàn sọ trước hoặc giữa. Cũng như vậy phải sau 24-48 gið sau khi máu ngưng chảy mới phân biệt được có phải nước não tủy chảy ra mũi hoặc tai không? Liệt dây thẩ n kinh sọ VII thể ngoại biên có thể gặp trong vỡ sân sọ giữa.
Sau khi khám và theo dõi lâm sàng thần kinh để trả lời câu hỏi: Có phải mổ (cấp cứu) không, người khám cẩn biết chỉ định, sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
III. CHẦN ĐOÁN HÌNH ẢNH
A. X QUANG SỌ
Để khảo sát các thương tổn xương sọ. Nứt sọ cho biết chấn thương có lực tác động mạnh, nguy cơ có tụ máu trong sọ cao. Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh lún sọ hoặc mảnh sọ nằm trong hộp sọ khi bị vết thương sọ não.
Nên chụp X quang sọ cho mọi trường hợp CTSN (nếu không có chống chỉ định), nhất là ở nơi không có chuyên khoa.
B. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Cho phép phát hiện thương tổn xương sọ các loại máu tụ trong sọ. một số thương tổn chính của não, những biến đổi sinh lý bệnh của não bị chèn ép, do tăng áp lực trong sọ cấp tính gây ra. Chụp cắt lớp điện toán (CT) là biện pháp chẩn đoán quan trọng nhất hiện nay đối với bệnh lý CTSN. Để chụp CT được sát hợp (không sớm hoặc quá muộn...) cần dựa vào các chỉ định sau:
- Người bệnh bị CTSN có một trong các triệu chứng sau: Rối loạn tri giác (GCS ≤ 13), dãn đồng tử một bên, liệt nửa người hoặc một chi (không phải do nguyên nhân ngoại biên), co giệt (toàn thân hay một bên).
- Sau chấn thương người bệnh có thể bất tỉnh rồi tỉnh lại nhưng đau đầu nhiều, ngày càng tăng (dùng thuốc không đỡ) kèm theo (hoặc không) mạch chậm, huyết áp tăng.
- Trên phim X quang có nứt sọ hoặc các thương tổn sọ khác. Nếu chỉ nứt sọ đơn thuẩn, tình trạng lâm sàng bình thường, có thể chưa chụp CT nhưng phải theo dõi tại chuyên khoa ngoại thẩn kinh không dưới 72 giờ.
- Được mổ vì CTSN, sau mổ không tỉnh lại hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi (giảm tri giác, xuất hiện liệt nửa người, dãn đồng tử một bên có phẳn xạ Cushing, động kinh, ...).
- Cần mỗ cấp cứu vì một thương tổn khác trong khi đang được theo dõi CTSN.
Các biện pháp chẩn đoán khác: Chụp mạch máu não, siêu âm não, điện não... hiện nay không còn được dùng thường qui nữa.
IV. CHẨN ĐOÁN CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN MỔ CẤP CỨU
A. TỤ MÁU TRONG SỌ
Dựa vào CT và các chỉ định chụp CT (nêu trên) có thể chẩn đoán được sớm trước khi các dấu hiệu của biến chứng (thoát vị não thái dương...) xuất hiện, góp phẩn làm giảm tỷ lệ tử vong.
- Tụ máu ngoài màng cứng có hình ảnh thấu kính hai mặt lỗi, tăng đậm độ khá đồng nhất nằm ngoài nhu mô não.
- Tụ máu dưới màng cứng có hình ảnh "trăng lưỡi liểm", tăng đậm độ (40% không đồng nhất) nằm ngoài nhu mô não, có thể thấy ổ dập não kèm theo.
- Tụ máu trong não có hình ảnh tăng đậm độ (thường không đồng nhất) nằm trong nhu mô não, xung quanh có vùng giảm đậm độ (phù não) và dập não.
- Ngoài hình ảnh tụ máu, thể tích của khối máu tụ, độ di lệch của đường giữa (di lệch của vách trong suốt, não thất III...) tình trạng của các não thất và bể nước não tủy là những yếu tố để chỉ định và đánh giá tiên lượng.
B. VẾT THƯƠNG SỌ NÃO
Khi khám thấy có chất não ở nơi vết thương đầu, có thể chẩn đoán xác định được rồi nhưng cần chụp CT để khảo sát toàn bộ não, đường đi của viên đạn (nếu do đạn bắn), dị vật trong não và nhất là tụ máu trong não.
C. LÚN SỌ
Lún sọ hở hoặc lún sọ có dấu hiệu chèn ép não (biểu hiện trên lâm sàng là liệt nửa người, hoặc tê nửa người, bán manh...) mới cần mổ cấp cứu. Hình ảnh chung của lún sọ trên phim X quang là có một phần sọ lại nằm trong sọ (thay vì ở vòm sọ). CT có hình ảnh tương tự và phát hiện được những trường hợp trên phim X quang còn nghi ngờ, cũng như các thương tổn khác (tụ máu, dập, phù não...).
D. NÃO SƯNG (HOẶC PHÙ NÀO) NẶNG
Người bệnh hôn mề (GCS ≤ 8), có thể có dấu thẩn kinh khu trú hay không (dãn đồng tử một bên, yếu liệt nửa người), CT có hình ảnh chủ yếu là giảm đậm độ ở một hoặc cả hai bán cầu. Nếu thương tổn ở một bán cầu, đường giữa di lệch từ 5mm trở lên là có thể phải mổ. Mổ trong những trường hợp này là mở sọ rộng với ý nghĩa giải áp. Một trong những biến chứng có thể gặp là chảy máu ở vị trí khác trong sọ.
Vỡ sàn sọ trong chấn thương kín không cẩn phải mổ cấp cứu nhưng nếu chụp CT sẽ thấy có khí trong sọ, chụp càng muộn lượng khí càng lớn.
V. KẾT LUẬN
- Phải khám toàn diện một người bị CTSN.-
- Khám thẩn kinh trong CTSN (3 giai đoạn cấp cứu) cần khám năm vấn đề: Trì giác, dấu hiệu sinh tổn, mắt-đồng tử, vận động và các thương tích ở đầu mặt.
- CT là biện pháp chẩn đoán hiệu quả nhất hiện nay. Khám lâm sàng để vận dụng chỉ định chụp sát hợp là điều mấu chốt trong khám một người bị CTSN.
- Lâm sàng và CT giúp chẩn đoán sớm các trường hợp cần mổ cấp cứu trong CTSN: Tụ máu trong sọ, vết thương sọ não, lún sọ (hở hoặc có chèn ép não).
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
- Mark S. Greenberg. Head injury. Handbook of Neurosurgery, 2001: 625-85.