Hội chứng tắc ruột

Tắc ruột là tình trạng ngừng lưu thông của hơi và các chất chứa trong lòng ruột và được tính từ góc Treitz đến lỗ hậu môn. Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn toàn thân, tại chỗ và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc (do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc ở đại tràng hay ruột non).

Chẩn đoán xác định thường không có nhiều khó khăn nhất là việc áp dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Trong vài ba chục năm trở lại đây, với những tiến bộ của gây mê - hồi sức và tiến bộ của phẫu thuật, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện rất rõ rệt.

I. PHÂN LOẠI

Dựa theo cơ chế tắc, người ta chia tắc ruột ra làm hai loại chính là tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng. Tắc ruột cơ học là những trường hợp có sự cản trở thực sự của một yếu tố cơ giới còn tắc ruột cơ năng là những trường hợp rối loạn nhu động của ruột làm ngưng trệ lưu thông.

1. Tắc ruột cơ học

1.1. Tắc ruột do bít

a. Nguyên nhân ở trong lòng ruột

Ở ruột non: là các búi giun đũa, các khối bã thức ăn (măng, xơ mít, quả sim) hay sỏi mật (sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Việt Nam).

b. Nguyên nhân ở thành ruột

• Nguyên nhân thường là các khối ung thư trong đó ung thư đại tràng trái hay gặp nhất, hoặc các khối u lành của thành ruột với kích thước lớn có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp.
• Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crohn, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương.

c. Nguyên nhân ở ngoài thành ruột

• Dính ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó trên 80% là do có phẫu thuật ổ bụng từ trước, còn lại có nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh
• Các khối u bên ngoài đè vào ruột.

1.2. Tắc ruột do thắt

• Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (lồng ruột là hiện tượng một đoạn ruột chui vào đoạn ruột liễn kề với nó và khối lồng làm hẹp lòng ruột gây tắc).
• Các thoát vị nghẹt (thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị bịt...).
• Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt, là hiện tượng quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó.

Các trường hợp tắc ruột do thắt thường tiến triển nhanh vì ruột bị tắc nghẹt cùng với mạch máu, thần kinh của đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử.

2. Tắc ruột cơ năng

2.1. Tắc ruột do liệt ruột

Tắc ruột do liệt ruột là khi ruột mất nhu động, mất trương lực và có rất nhiều nguyên nhân khác nhau:

• Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong cơn đau quặn thận, cơn đau quặn gan, xoắn u nang buống trứng, xoắn tinh hoàn, xoắn mạc nối lớn, chấn thương cột sống, vỡ xương chậu máu tụ sau phúc mạc.
• Các nguyên nhân gây viêm phúc mạc: thủng dạ dầy, viêm ruột thừa vỡ, viêm tụy cấp, chảy máu trong ổ bụng...
• Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo.
• Một số bệnh lý nội khoa như: rối loạn chuyển hoá (kali máu thấp, tăng calci máu, toan chuyển hoá), một số thuốc (dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic), bệnh toàn thân (đái tháo đường, thiểu năng tuyến giáp, rối loạn chuyển hoá porphyrin, xơ cứng bì).

2.2. Tắc ruột do co thắt

Tắc ruột do co thắt là tình trạng trương lực tăng quá mức là ruột co bóp chặt và không dãn ra được. Loại tắc ruột do co thắt thường rất hiếm gặp, chẳng hạn như do nhiễm độc chì.

Ngoài ra còn một loại tắc ruột được cho là hỗn hợp vừa cơ năng vừa cơ học là tắc ruột do viêm ruột.

II. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

• Ổ bụng: ở giai đoạn sớm trong ổ bụng có dịch trong, ở giai đoạn muộn khi có tổn thương thành ruột thì dịch sẽ có màu hồng. Nếu mức độ tổn thương ruột nặng hơn, có biến chứng thì dịch trong ổ bụng là dịch tiêu hóa hay mủ.
• Quai ruột: khi có tắc ruột thì ruột sẽ dãn dần, mức độ dãn ít hay nhiều tùy theo giai đoạn tắc sớm hay muộn. Trong tắc ruột cơ học, sẽ có các quai ruột dãn và các quai ruột xẹp và ranh giới giữa chỗ dãn và chỗ xẹp là vị trí tắc. Các quai ruột dãn thường có tình trạng thiếu máu, đôi khi dãn căng sẽ làm nứt lớp thanh mạc, muộn sẽ có các chấm hoại tử do thiếu nuôi dưỡng, thậm chí ruột có thể bị hoại tử, vỡ. Trong trường hợp tắc do xoắn hay nghẹt thì ruột thường thiếu nuôi dưỡng sớm do mạc treo có mạch máu thần kinh cũng bị nghẹt, ruột mất màu hồng bình thường hoặc có màu tím hay tím đen do hoại tử.
• Nguyên nhân gây tắc ruột: là búi giun, bã thức ăn, là dây chằng, khối lồng ruột hay các khối u...

III. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

1.1. Triệu chứng cơ năng

Có ba triệu chứng cơ năng chính:

• Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng là triệu chứng khởi phát của bệnh với tính chất điển hình là đau bụng thành cơn. Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan toå khắp ổ bụng. Cường độ đau, thời gian kéo dài cơn đau, khoảng cách giữa các cơn tùy thuộc vị trí tắc, nguyên nhân và cơ chế gây tắc ruột.
• Nôn: nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu, nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân. Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.
• Bí trung, đại tiện: bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ. Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải các chất bã và phân dưới chỗ tắc.

1.2. Triệu chứng toàn thân

Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc. Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải thường không rõ. Nếu đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do đau nhiều và nhiễm độc.

1.3. Triệu chứng thực thể

• Bụng trướng: thông thường bụng không trướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi. Tình trạng trướng bụng nhiều hay ít, đều hay không đều, toàn bộ hay khu trú tùy thuộc vào vị trí tắc, nguyên nhân và cơ chế gây tắc ruột. Trong tắc hỗng tràng cao, bụng trướng ít hoặc không trướng, thậm chí là bụng xẹp, bụng trướng nhiều trong tắc ruột muộn. Trướng đều trong tắc ruột do bít tắc, trướng lệch trong xoắn nghẹt ruột.
• Dấu hiệu quai ruột nổi: nhìn có thể thấy khối phổng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hiệu Vol Wahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột.
• Dấu hiệu rắn bò: trong cơn đau thấy quai ruột nổi gỗ và di chuyển trên thành bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học, nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột.
• Sờ nắn thấy thành bụng mềm, đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú tương ứng với quai ruột bị xoắn nghẹt, biểu thị đã có tổn thương thành ruột. Gõ vang ở giữa bụng do trướng hơi, có thể có dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng.
• Nghe: tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột cũng là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học.
• Ngoài ra, thăm khám tỷ mỉ bụng có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun.
• Thăm khám các lỗ thoát vị: phát hiện thoát vị nghẹt gây tắc ruột (thoát vị bẹn, đùi, thoát vị rốn nghẹt...).
• Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm âm đạo ở phụ nữ, có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung.

2. Cận lâm sàng

2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
  • Chụp bụng không chuẩn bị là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn giúp xác định vị trí và cơ chế tắc. Chụp bụng không chuẩn bị được thực hiện với tư thế đứng thẳng (nếu tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép chụp đứng có thể chụp tư thế nằm thẳng, nằm nghiêng với bóng chụp từ phía bên) cho thấy các mức nước - hơi, ổ bụng mờ phẩn thấp và viền các quai ruột dầy (chứng tỏ có dịch trong ổ bụng).
  • Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng: tắc ruột non có nhiều mức nước - hơi, tập trung ở giữa bụng, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang. Tắc đại tràng có ít mức nước - hơi, chân hẹp, vòm cao, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột. Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột non, chẳng hạn khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non về trong tắc đại tràng thường kéo theo giãn ruột non. Trong tắc ruột do liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức nước hơi.
  • Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng.

• Chụp khung đại tràng có cản quang:
  • Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng nhưu Gastrografine. Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghỉ có thủng ruột.
  • Chụp khung đại tràng cản quang trước hết để xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc. Trong xoắn đại tràng sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim. Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhở. Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.
• Chụp lưu thông ruột non:
  • Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40ml - 100ml thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản quang trong vòng 4 - 24 giờ và cứ 30 phút chụp một phim. Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng. Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc.

• Siêu âm ổ bụng:
  • Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột, thấy hình ảnh ruột tăng nhu động. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn, nghẹt ruột. Trong giai đoạn đầu, khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện được một số nguyên nhân tắc như lồng ruột (hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng.

• Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
  • Trong những năm gần đây, chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CCHT) cũng đã được áp dụng trong chẩn đoán tắc ruột. Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột trên CCLVT và CCHT thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp Xquang bụng không chuẩn bị. Ngoài ra, còn có thể thấy được vị trí tắc (vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp), tình trạng tổn thương nặng của thành ruột (thành ruột dầy > 3mm hoặc mỏng < 1mm) và có thể thấy được một số nguyền nhân tắc ruột do bít tắc như các khối u đường tiêu hoá, khối bã thức ăn, búi giun.

2.2. Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá

Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điểu chỉnh các rối loạn này trong giai đoạn trước, trong và sau mổ. - Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc. - Xét nghiệm sinh hoá: - Na+ bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn. - K+ giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn. - Cl- giảm. - pH tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. - HCO3 tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. - Urê, creatinin bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Hỏi và thăm khám lâm sàng cẩn thận kết hợp với chụp bụng không chuẩn bị thường đủ để chẩn đoán hội chứng tắc ruột. Các triệu chứng lâm sàng chính gồm: đau bụng cơn, bí trung tiện, dẫu hiệu rắn bò, quai ruột nổi, nghe có tiếng réo do dịch và hơi di chuyến và Xquang thấy có mức nước - hơi.

2. Chẩn đoán phân biệt

Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm khám tỷ mỉ, cẩn thận và có hệ thống để phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng và trước hết là loại trừ các bệnh nội khoa, không phải mổ.

• Các bệnh nội khoa:
  • Cơn đau quặn thận: cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột với đặc điểm chính là đau ở vùng thắt lưng lan xuống vùng bộ phận sinh dục ngoài. Siêu âm và chụp niệu đổ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định.
  • Nhổi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu.
  • Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, đôi khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo.
  • Các bệnh nội khoa ít gặp khác: như cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K+ máu. Cần gắn kết các triệu chứng đặc trưng của bệnh với thể trạng của bệnh nhân, làm các thăm khám cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán xác định.
• Các bệnh ngoại khoа:
  • Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có biểu hiện tắc ruột do liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán (dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh).
  • Viêm tuy cấp: biểu hiện lâm sàng của viêm tuy cấp là đau dữ dội, liên tục vùng trên rốn, nôn, bụng trướng nhiều và phản ứng thành bụng trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm amylase máu và nước tiểu, lipase máu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.
  • Nhỗi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng. Siêu âm doppler mach máu, chụp cắt lớp ổ bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh.
  • Vỡ phổng động mạch chủ sau phúc mạc: ngoài dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính.

V. CÁC THỂ LÂM SÀNG

1. Thể lâm sàng theo cơ chế tắc

1.1. Tắc ruột do bít

• Lâm sàng:
  • Bệnh khởi phát từ từ, đau thành cơn điển hình.
  • Không có sốc, không sốt, toàn trạng bị ảnh hưởng từ từ.
  • Bụng trướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò và tiếng ùng ục của hơi và dịch tiêu hoá di chuyển trong lòng ruột trong cơn đau.
• X quang: Trong tắc do bít tắc thường có nhiều mức nước - hơi, xếp thành tầng, tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà có hình ảnh và cách sắp xếp khác nhau.

1.2. Tắc ruột do thắt nghẹt

• Lâm sàng:
  • Bệnh thường khởi phát đột ngột.
  • Đau bụng dữ dội, liên tục, không có cơn, đau lan ra sau lưng, trước cột sống hoặc xuống vùng xương cùng cụt. Đau làm bệnh nhân vật vã, lo sợ.
  • Nôn nhiều.
  • Tình trạng sốc xuất hiện sớm ngay sau những giờ đầu, sốc ngày càng nặng thêm. Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly giữa mạch và nhiệt độ.
  • Bụng trướng lệch, có thể sờ thấy quai ruột bị nghẹt căng như quả bóng, căng, không di động và rất đau (dấu hiệu Von Wahl).
  • Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đầy và đau do có dịch máu trong phúc mạc.
• X quang:
  • Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột do xoắn, nghẹt xuất hiện sớm và đặc trưng bởi một quai ruột duy nhất, giãn to, chứa nhiều dịch và hơi được ngăn cách bởi một mức ngang, có hình móng ngựa, hai chân của quai ruột không bằng nhau và chụm lại ở một điểm. Tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà hình ảnh và ảnh hưởng tới đoạn ruột phía trên và dưới có khác nhau. Ở ruột non, lúc đầu chỉ có một quai ruột giãn duy nhất, cố định trên nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các nếp niêm mạc. Muộn hơn, quai ruột có hình ảnh giả u do chứa dịch, không có hơi. Trên chỗ tắc dần dẫn xuất hiện nhiều mức nước - hơi, nhất là khi tắc phần cuối ruột non.
• Trong xoắn đại tràng sigma, trên phim chụp bụng không chuẩn bị thấy một quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại, đi chéo từ hố chậu trái lên mạng sườn phải, có thể có hai mức nước và hơi trong quai ruột. Chụp cản quang đại tràng, thuốc cản quang dừng lại ở đoạn nối trực tràng và đại tràng sigma, có hình mỏ chim. Trong xoắn manh tràng, trên phim Xquang bụng không chuẩn bị, có hình một quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có trục nằm ngang hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có thể lên tới ruột non. Ruột dưới chỗ tắc xẹp, không có hơi. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chắc chắn vị trí tắc.

2. Thể lâm sàng theo vị trí tắc

2.1. Tắc ruột non

• Lâm sàng: Tính chất khởi phát và đặc điểm đau bụng phụ thuộc chủ yếu nguyên nhân, cơ chế tắc nhưng thường đau nhiều, thành cơn rõ kèm nôn nhiều và xuất hiện sớm. Bí trung, đại tiện không rõ trong những giờ đầu, có thể có đại tiện do còn phân dưới chỗ tắc. Bụng trướng quanh rốn, không trướng hoặc xẹp nếu tắc cao sát góc Treitz. Tình trạng mất nước và điện giải xuất hiện sớm và nặng.
• X quang: Trên phim Xquang chụp bụng không chuẩn bị, có nhiều mức nước - hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, chân rộng, vòm thấp, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạc ngang của ruột non. Trong trường hợp tắc cao gần góc Treitz, chỉ thấy có một mức nước - hơi duy nhất nằm ở dưới sườn trái hoặc trước cột sống.

2.2. Tắc đại tràng

• Lâm sàng: Bệnh khởi phát thường từ từ, cơn đau nhẹ và thưa hơn. Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện xuất hiện sớm. Bụng trướng nhiều, dọc khung đại tràng, trướng toàn bộ nếu tắc muộn. Bụng trướng lệch nếu là xoắn đại tràng. Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và xuất hiện muộn.
• X quang: Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, có ít mức nước - hơi, chân hẹp, vòm cao, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng nhưng nếu ở giai đoạn muộn sẽ kèm theo nhiều mức nước - hơi của ruột hon. Trong xoắn đại tràng sigma, thấy một quai ruột giãn rất to, có hình chữ U lộn ngược, chân chụm ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí và nguyên nhân tắc.

3. Thể lâm sàng theo nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột trước mổ là rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, nhưng thường khó khăn và nhiều khi phải chẩn đoán trong mổ trừ một số thể bệnh điển hình.

3.1. Ở trẻ sơ sinh

Ở lứa tuổi này tắc ruột thường do những nguyên nhân liên quan tới các dị tật bẩm sinh như: teo ruột, không có lỗ hậu môn, phình đại tràng bẩm sinh...

3.2. Ở trẻ còn bú

Lồng ruột cấp là nguyên nhân thường gặp ở trẻ còn bú. Đó là những đứa trẻ được bú mẹ, bụ bẫm. Khởi bệnh đột ngột với các triệu chứng trẻ khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn và ỉa máu. Khám bụng thường thấy khối lồng nằm ở dưới sườn phải, trên rốn hoặc dưới sườn trái. Thăm trực tràng có máu. Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia và chiếc bánh Sandiwich. Chụp đại tràng thấy cản quang có hình càng cua, đáy chén.

3.3. Nguyên nhân tắc ở ruột non

• Xoắn nghẹt ruột non: Xoắn nghẹt ruột non thường do dây chằng hoặc các khe, lỗ xuất hiện sau mổ bụng tuy nhiên cũng có trường hợp xảy ra xoắn toàn bộ hay gần toàn bộ ruột non tự phát. Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội với tính chất đau bụng điển hình là đau đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục, không thành cơn, khu trú ở một vùng và lan ra sau lung. Bụng trướng lệch, có phản ứng thành bụng khu trú. Sờ nắn có thể thấy một quai ruột căng, cố định và rất đau. Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. Thường có sốt nhẹ và tình trạng sốc xuất hiện ngay những giờ đầu. Các dấu hiệu Xquang rất kín đáo ở giai đoạn đầu, hoặc không có hình ảnh gì đặc biệt trong những trường hợp nghẹt ruột do các nội thoát vị.
• Thoát vị thành bụng nghẹt: Đứng trước một trường hợp tắc ruột tiên phát, cần khám một cách hệ thống tất cả các lỗ thoát vị ở thành bụng như lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa để xác định xem có phải là thoát vị thành bụng nghẹt không, đặc biệt là các thể thoát vị nằm ở thành, thoát vị đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót. Chẩn đoán thoát vị nghẹt thường dễ khi thấy khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau đặc biệt khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị.
• Tắc ruột do giun đũa: Thường gặp ở trẻ em nhất là lứa tuổi đi học, các dấu hiệu lâm sàng và Xquang điển hình là tắc ruột non do bít tắc. Sờ nắn bụng bao giờ cũng thấy búi giun như bó đũa, chắc, cong theo quai ruột, đau nhẹ. Trên phim chụp Xquang thấy hình búi giun tạo ra các vệt dài hoặc lỗ chỗ khi cắt ngang búi giun. Về diễn biến, trong nhiều trường hợp, búi giun lỏng dần ra, bệnh nhân đại tiện được và hết tắc ruột. Do vậy, trong những trường hợp cơn đau nhẹ, bụng trướng ít và búi giun lỏng, cần theo dõi cẩn thận để có quyết định đúng đắn.
• Tắc ruột do khối bã thức ăn: Nguyên nhân này hay gặp ở người già, rụng hết răng, ở những người suy tuy ngoại tiết, người đã bị cắt dạ dày và cũng có thể thấy ở trẻ em tuổi học đường. Trước đó bệnh nhân có ăn thức ăn nhiều xơ (măng, xơ mít) hoặc quả chát (sim, ổi xanh, hồng..). Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình, bụng trướng nhiểu hay ít phụ thuộc vị trí tắc, có thể vẫn có trung tiện, bệnh có thế tăng giảm từng đợt. Trên phim Xquang bụng có nhiều mức nước - hơi ở ruột non nhưng có thể vẫn có hơi ở đại tràng.
• Tắc do u ruột non: Bệnh tiến triển từ từ, đôi khi là tắc không hoàn toàn và trước đó thường có dấu hiệu Koenig. Có thể sờ thấy khối u chắc nằm ở quanh rốn. Trong các trường hợp tắc không hoàn toàn, chụp lưu thông ruột non và nhất là chụp cắt lớp tính đa lớp cắt có giá trị chẩn đoán tốt.

3.4. Nguyên nhân tắc ở đại tràng

• Tắc ruột do ung thư đại - trực tràng: Hay gặp nhất là tắc ruột do ung thư đại tràng trái, đặc biệt là đoạn đại tràng sigma, có thể có hoặc không có tiền sử đại tiện nhẩy máu và hội chứng bán tắc (hội chứng Duval). Cơn đau bụng thường nhẹ, nôn xuất hiện muộn hoặc chỉ buồn nôn, bụng trướng dọc khung đại tràng và ít khi sờ thấy u. Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh lâm sàng có dáng vẻ của tắc ruột non thấp và thường sờ thấy khối u ở hố chậu phải hoặc mạng sườn phải. Chụp Xquang bụng không chuẩn bị thấy nhiều mức nước - hơi, chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở ở đại tràng có u. Nội soi đại tràng nếu thực hiện được sẽ cho thấy nguyên nhân gây tắc. Tắc ruột do ung thư trực tràng có biểu hiện lâm sàng giống tắc do ung thư đại tràng trái, nhưng tiền sử thường có hội chứng trực tràng và đại tiện nhầy máu. Thăm trực tràng có thể sờ thấy các khối u cách rìa hậu môn từ 10cm trở xuống.
• Xoắn đại tràng sigma: Gặp ở người trung tuổi trở lên, có tiền sử táo bón và những cơn đau bụng kiểu bán tắc nhưng tự khỏi. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là bụng rất trướng lệch, quai ruột giãn căng từ hố chậu trái lền dưới sườn phải, không di động, gõ vang (tam chứng Vol Wahl). Chụp bụng không chuẩn bị thấy có một quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim.
• Xoắn manh tràng: Nguyên nhân là do đại tràng phải không dính vào thành bụng sau. Bệnh thường gặp ở người trẻ, trong tiền sử đã có những cơn đau ở mạng sườn phải và tự khỏi. Cơn đau dữ dội và đột ngột vùng cạnh rốn phải, nôn sớm và nhiểu, bí trung đại tiện. Bụng trướng lệch ở vùng phía trên bên trái, hình tròn hoặc hình oval. Chup Xquang bụng không chuẩn bị có hình một quai ruột giãn rất to, có mức nước - hơi nằm ở dưới sườn trái, ít khi nằm ở giữa bụng.

3.5. Tắc ruột sớm sau mổ

Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp tắc ruột xẩy ra trong 4 - 6 tuân đầu sau các phẫu thuật ổ bụng. Chẩn đoún tắc ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn và cần phải phân biệt ba loại tắc ruột.

• Tắc ruột cơ học: Sau phẫu thuật bệnh nhân đã có trung tiện trở lại, sau đó các dấu hiệu tắc ruột đột ngột xuất hiện trở lại, nhưng không sốt. Trong trường hợp này, nguyên nhân tắc ruột thường là cơ học, do dây chằng hoặc các nội thoát vị hình thành sau mổ.
• Tắc ruột do liệt ruột sau mổ: Sau mố 4 - 5 ngày, bệnh nhân chưa có trung tiện trở lại, bụng trướng nhiều, không đau hoặc đau ít khi sờ nắu, nôn ít hoặc chỉ buồn nôn, không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe bụng, không có dấu hiệu nhiễm trùng. Chụp Xquang bụng không chuẩn bị thấy ruột giãn toàn bộ (ruột non và cả đại tràng).
• Tắc ruột do các ổ viêm nhiễm trong ổ bụng: Sau mổ, bệnh nhân chậm hoặc không có trung tiện trở lại, sốt cao, bụng trướng và đau, cần phải nghĩ đến các biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng.

VI. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến triển và tiên lượng của tắc ruột phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc, sau đó là ví trí tắc (tắc cao hay thấp) và được can thiệp sớm hay muộn. Tiên lượng trong tắc ruột do thắt nghẹt ruột phụ thuộc trước hết vào tình trạng thiếu máu của quai ruột bị nghẹt. Trong xoắn ruột non và xoắn đại tràng phải, tổn thương ruột không hổi phục xẩy ra sớm, sau 6 - 12 giờ với các dấu hiệu lâm sàng là sốc và phản ứng thành bụng lan toả. Điều đó giải thích cho thái độ mổ cấp cứu hết sức khẩn trương mỗi khi nghi ngờ là xoắn ruột. Tiến triển của thiếu máu trong xoắn đại tràng sigma cũng xấy ra tương tự nhưng chậm hơn vì xoắn đại tràng sigma xấy ra từ từ, nhiều khi là xoắn không hoàn toàn và có thể tự tháo xoắn.

Đối với tắc ruột non do bít thường diễn biến, chậm, từ từ và nặng dần. Nếu để muộn bệnh cảnh lâm sàng sẽ thay đổi: cơn đau giảm dần, nôn nhiều và chất nôn như phân, mạch nhanh dần, khó thở, sốt dần lên, vẻ mặt hốc hác. Bụng xuất hiện dấu hiệu phản ứng và co cứng bụng, không còn tiếng động dịch chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột. Sau 24 - 36 giờ, có thể có dấu hiệu suy thận, suy tuẩn hoàn, các biến chứng phổi do hít phải dịch nôn. Trong quá trình tiến triển của bệnh có thể xẩy ra các biến chứng xoắn ruột (các quai ruột dãn), thủng ruột.

Tiên lượng của tắc đại tràng thấp do ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, có phối hợp với áp xe quanh u không, van Bauhin có tự chủ không. Trong trường hợp tắc hoàn toàn, van Bauhin đóng kín, phân và hơi trong đại tràng không trào lên hổi tràng được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất cao và có thể gây vỡ đại tràng. Khi đường kính của đại tràng trên 9cm thì nguy cơ vỡ đại tràng là rất cao. Nếu van Bauhin mở ra được, phân và hơi ở đại tràng trào lên hồi tràng làm áp lực của đại tràng giảm xuống và nguy cơ vỡ đại tràng ít và muộn hơn. Trong trường hợp này, những ảnh hưởng tại chỗ và nguy cơ biến chứng vỡ vào ổ bụng cao hơn là những ảnh hưởng đến toàn thân. Trong tắc đại tràng không hoàn toàn, dưới tác dụng của điều trị nội khoa có thể hết tình trạng tắc ruột. Vì vậy có thời gian để chuẩn bị đại tràng và toàn trạng để mổ cắt đại tràng có kế hoạch.

VII. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điểu trị tắc ruột cơ học bắt buộc là phải can thiệp ngoại khoa song cần phối hợp hồi sức trước, trong và sau mổ. Trừ trường hợp tắc ruột do xoắn, nghẹt cần mổ ngay. Nhìn chung điều trị tắc ruột cần có chuẩn bị trước mố song không được kéo dài. Mục tiêu chính là lập lại lưu thông tiêu hóa, và nếu có thể thì giải quyết cả nguyên nhân gây tắc.

1. Chuẩn bị trước mổ

• Hút dạ dày, nếu có thể đặt ống thông qua được môn vị để hút thì tốt hơn. Hút với mục đích là xẹp bớt ruột nhằm tạo điều kiện tốt cho việc mổ xẻ, tránh biến cố khi gây mê và phục hồi ruột.
• Bổi phụ nước, điện giải tốt nhất là dựa vào điện giải đồ.
• Kháng sinh để ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn đường ruột.
• Chống sốc trong trường hợp có biểu hiện sốc.

2. Phẫu thuật

• Gây mê toàn thân có nội khí quản và dùng thuốc dãn cơ.
• Đường mổ tốt nhất là đường giữa trên dưới rốn. Tuy nhiên tùy theo nguyên nhân gây tắc có thể chọn đường mổ thích hợp.
• Thăm dò đầu tiên khi mở bụng là kiểm tra manh tràng, nếu manh tràng xẹp là tắc ruột non và manh tràng dãn là tắc đại tràng.
• Xử lý cụ thể: giải quyết đơn thuần tình trạng tắc hay triệt để cả nguyện nhân gây tắc tùy theo từng trường hợp. Một động tác quan trọng khi phẫu thuật tắc ruột là làm xẹp ruột bằng cách hút qua chỗ mở ruột khi giải quyết nguyên nhân (mở lấy bã thức ăn, búi giun..) hoặc dồn hút qua dạ dày, thậm chí hãn hữu có trường hợp phải mở quai ruột dãn để làm xẹp ruột.

VIII. KẾT LUẬN

Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tắc ruột cơ học đòi hỏi phải xử trí ngoại khoa nhưng cần phối hợp tốt việc hổi sức trước, trong và sau mổ. Phẫu thuật phải giải quyết được tình trạng tắc và làm xẹp ruột còn nguyên nhân gây tắc tùy từng trường hợp mà có cách xử lý thích hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngoại khoa cơ sở : 70 - 73, 1999, Nhà xuất bản Y học
2. Triệu chứng học ngoại khoa: 136 - 149, 2000, Nhà xuất bản Y học
3. Chirurgie durgence, 1985, 2º édition, Masson et Cie.
4. Sémiologie chirurgicale, 1983, 5° édition, Masson et Cie.
5. Courtney M Townsend et all. (2001). Sabiston Textbook of Surgery. 16th edition, WB Saunders Compagny Limited,, Philadelphia, USA.