Khám hệ thống mạch máu

I. HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH

A. KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Khám hệ thống động mạch ngoại vi.

1. Quan sát các chi

• Màu sắc của da: Hồng, bình thường, xanh hoặc xám, có các vết sắc tố hay không?
• Tình trạng dình dưỡng của da: Vết trầy xước, bóng nước, loét da.
• Tình trạng dinh dưỡng của ngón chân và ngón tay: Các chấm xuất huyết, 18 loét.
• Thể tích của các cơ: Tình trạng teo cơ.
• So sánh nhiệt độ của từng vùng, nếu cần thiết phải đo nhiệt độ của da.
• Việc khám xét các động mạch luôn cần phải tiến hành một cách có hệ thống và đối xứng để so sánh giữa hai chi.

2. Bắt mạch

a. Chi trên (hình 1)

• Động mạch quay: Tại vị trí cổ tay.
• Mạch cánh tay: Nếp khuỷu, bờ trong cơ nhị đầu.

b. Chi dưới (hình 2,3)

• Động mạch đùi: Nằm ở giữa cung đùi.
• Động mạch khoeo: Nằm ở phía sau ngay hõm khoeo.
• Động mạch chày sau: Ngay bờ sau mắt cá trong.
• Động mạch chày trước: Điểm giữa mắt lưng của bàn chân.

3. Nghe

• Bình thường, khi đặt ống nghe trên đường đi của động mạch, chúng ta có thể nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ.
• Nếu nghe thấy tiếng thổi mạnh, thô ráp thường do tình trạng xơ hẹp của động mạch.

4. Đo huyết áp động mạch

Với chi trên: Chúng ta dùng huyết áp kế Vaquez, bao của huyết áp kế sẽ được bơm căng lên cho đến khi không còn dòng chảy ở phía dưới. Một chiếc ống nghe được đặt ở nếp khuỷu tay ngay trên đường đi của động mạch cánh tay để nghe những tiếng đập của động mạch. Bao của huyết áp kế sẽ được xả hơi từ từ và huyết áp động mạch tối đa (tâm thu) sẽ ứng với mức nghe thấy tiếng đập đầu tiên. Huyết áp tối thiểu (tâm trương) sẽ ứng với mức không còn nghe thấy tiếng đập nữa. Các chị số trên được tính theo cm thủy ngân.

5. Đặt ống nghe

• Với ống nghe Pachon, chúng ta có thể xác định được biên độ, sức mạnh của các tiếng đập của động mạch.
• Một cái bao hơi giống như bao của huyết áp kế được đặt xung quanh chi và ngay trên đường đi của động mạch cần khảo sát. Các sóng của động mạch được thể hiện qua dao động của một cái kim trên mặt đồng hổ. Biên độ hoạt động của kim cho phép xác định chất lượng của tiếng đập của động mạch.
• Một đường cong được vẽ ra dựa trên kết quả của hai thông số: Biên độ của sóng nghe được (O) và áp lực của bao hơi (P). Đỉnh của đường biểu diễn tương ứng với huyết áp động mạch tối đa.

6. Động mạch đồ

Có được nhờ chụp động mạch với tiêm thuốc cản quang. Các chất cản quang thường dùng có chứa Iode, tuy nhiên các loại chế phẩm này thường hảy gây dị ứng và shock phản vệ có thể chết người. Cho nên ngày nay người ta đang chuyển sang dùng các loại thuốc cản quang không có chứa Iode, nhưng giá thành thường cao hơn 3-5 lần.

Trước khi sử dụng thuốc, phải tiến hành thử test trước bằng cách tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân 1-2 ml, hoặc nhỏ vào kết mạc mắt 1-2 giọt thuốc cản quang có chứa lode. Nếu bệnh nhân không có biểu hiện không dung nạp thuốc, chúng ta mới được dùng để chụp động mạch cản quang cho bệnh nhân. Với phương pháp chụp hiện đại ngày nay, chúng ta có thể tiến hành chụp động mạch cho tất cả các động mạch của cơ thể.

7. Chụp động mạch đùi

Có hai phương pháp chính.

• Chụp xuôi dòng: Bệnh nhân nằm ngửa, qua chỗ đâm động mạch trực tiếp tại vị trí điểm giữa của cung đùi và bơm thuốc cản quang chụp xuôi dòng xuống phía dưới.
• Chụp theo phương pháp thông động mạch (phương pháp Seldinger Vị trí đâm vào động mạch nằm ở phía đối diện với động mạch định chụp, thông thường là động mạch đùi bên kia, luổn một catheter vào trong lòng động mạch và bơm thuốc để chụp. Với phương pháp này ta có thể chụp được nhiều động mạch khác như: Động mạch chủ, động mạch tạng, động mạch thận v.v...
• Một phương pháp khác: Chụp hệ tim mạch bằng đường tĩnh mạch, thuốc cản quang được bơm nhanh vào tĩnh mạch với một khối lượng lớn, sau khi qua tim sẽ hiện ra ở các động mạch ngoại vi.

8. Siêu âm Doppler màu động mạch

Là phương pháp chẩn đoán không xâm hại có độ chính xác cao và có thể thực hiện nhiều lần trên bệnh nhân, ngay cả tại giường bệnh.

Với siêu âm Doppler màu, có thể thấy được vị trí động mạch bị tổn thương, quan sát được hình thái của động mạch và nguyên nhân của tổn thương. Ngoài ra với Siêu âm Doppler màu mạch máu có thể đánh giá tình trạng huyết động học.

9. Chụp động mạch cản quang với cắt lp bằng vi tính

Với thuốc cản quang và kỹ thuật chụp số hóa có xóa nền, hình ảnh của động mạch bị tổn thương được quan sát rõ ràng. Ngoài ra, còn thấy được tình trạng tuẫn hoàn bàng hệ phía trên và dưới tổn thương.

10. Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ

Rất có giá trị trong quan sát và đánh giá các động mạch lớn trung tâm, giá thành cao, kỹ thuật hiện đại.

B. MỘT SỐ BỆNH LÝ CỦA HỆ ĐỘNG MẠCH

1. Chấn thương động mạch

Những vết thương và chấn thương của động mạch sẽ gây ra:

• Chảy máu ra phía ngoài: Nếu vết thương lớn và sâu, dòng máu sẽ phun mạnh ra và có màu đỏ. Vài phút sau, nếu bị tổn thương ở các mạch máu quan trọng, sẽ xảy ra hiện tượng thiếu máu quan trọng, chi bị xanh tái, mất mạch, huyết áp động mạch bị hạ, nếu không có phương pháp điều trị để cầm máu ngay, bệnh nhân sẽ tử vong vì mất máu. Trong trường hợp cấp cứu, tốt nhất là garrot hoặc dùng tay bóp chặt phía trên đường đi của động mạch.
• Hoặc tạo thành một khối máu tụ đập theo nhịp mạch: Nếu như vết thương nhỏ và máu không thoát ra ngoài được. Vùng chi bị tổn thương căng phỗng và đập theo nhịp mạch sau đó nếu khối máu tụ ngày càng lớn có thể đưa đến tình trạng thiếu máu cấp ở phía dưới, chi lạnh có thể bị hoại tử.
• Một vết thương được coi là sạch nếu là vết thương động mạch, nhỏ, tự cẩm máu. Không nên bỏ qua các vết thương trên đường đi của động mạch có kèm theo các dấu hiệu của thiếu máu ngoại vì: Các ngón chân xanh tái, mạch yếu, dị cảm v.v...Nếu không điều trị tốt, có thể hình thành lên một khối phình động mạch sau chấn thương. Ngoài ra phình động mạch còn có thể hình thành sau khi chụp X quang động mạch cản quang, sau khi tiêm chích vào động mạch.v.v...
• Vỡ động mạch: Đưa đến việc hình thành một khối máu tụ lớn, nhưng không thấy có vết thương trên mạch máu. Ngày nay, rất thường gặp và kết hợp với gẫy xương trong đa chấn thương.
• Tình trạng dập động mạch: Cũng giống như khi hình thành khối máu tụ, có thể đưa đến tình trạng thiếu máu của chi do co thắt động mạch. Việc xác định chẩn đoán được thực hiện bằng phương pháp chụp động mạch. Nên can thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhâm để tránh hình thành cục máu đông làm thuyên tắc lòng động mạch.

2. Tắc động mạch

a. Thiếu máu hoàn toàn

Biểu hiện thiếu máu hoàn toàn có thể gây ra tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến như trong bệnh hẹp van 2 lá, hoặc thuyên tắc cấp tính do mảng xơ vữa động mạch hoặc do hình thành cục máu đông tại chỗ.

Các dấu hiệu thường gặp là: Chi xanh, tái, lạnh, mất vận động tự chủ và đau nhức. Nếu hiện tượng thiếu máu vẫn tiếp tục, chi có thể hoại tử và xuất hiện những bóng nước cùng các mảng hoại tử lớn. Dự hậu rất xấu.

b. Thiếu máu không hoàn toàn

Các triệu chứng hợp thành hội chứng đi lặc cách hồi: Nó xuất hiện khi bệnh nhân đi lại và biến mất khi ngồi nghỉ, vị trí đau thường xuất hiện ở khối cơ mặt sau cẳng chân. Độ dài đoạn đường đi ngày càng ngắn dẫn theo tiến triển của bệnh. Đây là dấu hiệu của hiện tượng co thắt của động mạch nhất là khi bệnh nhân đi lại nhiễu hoặc thời tiết lạnh.

Khi khám cần chú ý:

• Tìm kiếm điểm mất mạch: Bằng cách sờ một cách có hệ thống từ trên xuống dưới. Đoạn tắc của động mạch sẽ xảy ra ở đoạn cuối cùng sờ thấy mạch.
• Dùng máy Doppler tim chỗ tắc của động mạch.

Những dấu hiệu của hiện tượng thiểu năng động mạch:

• Teo cơ, hay gặp nhất ở khối cơ vùng mặt sau cắng chân.
• Biến đổi của màu da: Lúc đầu là hiện tượng đỏ của da, sau đó là tím tái. Có khi giới hạn trên của vùng chi tím tái khá rõ, được gọi là dấu hiệu đôi giày, hiện tượng đổi màu sẽ biến mất khi bệnh nhân giơ chân lên cao khỏi thân thể.
• Dấu hiệu hoại tử chi: Hay gặp nhất ở vị trí của các ngón chân, biểu hiện bằng bóng nước, hoại tử khô, loét gan bàn chân và biến dạng của các ngón, bàn chân.

Khi khám cẩn phải khám đều hai bên và so sánh, tuy nhiên có những trường hợp các triệu chứng xảy ra cấp tính và cả hai bên chi, nguyên nhân thường do tắc động mạch tại vị trí chia đôi của động mạch chủ bụng, gọi là hội chứng Leriche và thường có kèm theo suy giảm tình dục.

Việc xác định chẩn đoán dựa vào Echo Doppler và chụp động mạch. Trong đó chụp động mạch cho thấy hình ảnh khá chính xác về vị trí tắc động mạch, hình thái đoạn tắc và tình trạng của tuần hoàn bàng hệ.

Một số nguyên tắc khi khám hệ thống động mạch

• Việc khám xét hệ thống mạch máu cần phải có hệ thống, nhất là trên các động mạch ngoại vi khác, đặc biệt là động mạch chì trên tại các vị trí dễ sờ nắn.
• Đường đi của các động mạch và hiện tượng đập của nó có thể nhìn thấy ngay dưới da nhất là ở vị trí phẩn thấp của xương cánh tay (dấu hiệu dây chuông = sign de la sonnette). Dấu hiệu trên còn có thể thấy ở động mạch thái dương nông.
• Kết thúc bằng việc khám xét các cơ quan sinh tổn khác: Gan, thận, não, tim ... Trong viêm động mạch, nhất là viêm động mạch chi dưới, chúng ta phải ìm những bệnh toàn thân nguy hiểm có thể ảnh hưởng đến sinh mạng của bệnh nhân.

Các cơ quan cần khám kỹ là

• Tim: Tìm các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim do sự hiện diện của các mẩng xơ vữa bằng khám lâm sàng, X quang động mạch vành cản quang, Echo Doppler màu và điện tim là khám xét cận lâm sàng cơ bản đầu tiên cần phải làm.
• Thận: Cần phải tìm những dấu hiệu của viêm thận mạn tính, hoặc đơn giản hơn là suy chức năng thận như: Tìm albumine niệu, định lượng Nitơ trong máu, xét nghiệm cặn lắng. v.v...
• Não: Tìm kiếm các dấu hiệu về thẩn kinh và các dấu hiệu của tai biến mạch máu não như soi đáy mắt để tm dấu hiệu các tĩnh mạch bị đè do các động mạch, dấu hiệu xuất tiết, chảy máu và phù nề của đáy mắt.

**Ngoài ra phải tìm những nguyên nhân chính của viêm động **mạch

• Tiểu đường, thuốc lá, giang mai, thương hàn, và các yếu tố về chủng tộc của bệnh Buerger.
• Định lượng đường trong máu và trong nước tiểu. Phản ứng huyết thanh của giang mai (BW), định lượng cholesterol huyết thanh.

Hội chứng thiếu máu nuôi chi là hậu quả của tnh trạng thiểu năng tuần hoàn gây ra do: Tình trạng giảm lưu lượng máu và trít hẹp lòng của mạch máu.

Có hai tình trạng được đưa ra

• Viêm động mạch do quá tải: Là các bệnh do chuyển hóa ở người lớn tuổi dẫn đến việc hình thành các mảng xơ vữa của lớp nội mạc động mạch, cùng với việc giảm lớp cơ đàn hồi của lớp giữa động mạch đưa đến việc hình thành các cục thuyên tắc tại chỗ bị tổn thương.
• Một tình trạng hiếm gặp hơn: Viêm toàn bộ động mạch lan tỏa ở người trẻ gọi là bệnh Buerger. Những tổn thương lan tỏa ở cả động và tĩnh mạch, đặc biệt là ở đầu xa của các động mạch nhỏ. Nguyên nhân còn nhiều bàn cãi, có người cho rằng do tình trạng nhiễm Rickettsia.

3. Phình động mạch (hình 7)

Phình động mạch là một túi hình tròn hoặc hình thoi của thành động mạch xuất hiện trên đường đi của động mạch: Tròn, ấn mềm, có giới hạn rõ hay không và nhất là khối u này đập theo nhịp mạch tâm thu phát hiện rõ khi sờ.

Khi nghe bằng ống nghe có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu, thô ráp. Những triệu chứng này sẽ mất đi nếu ta đè vào đường đi của động mạch phía bên trên.

Tình trạng của các mạch máu ở phía dưới sẽ được phát hiện qua khám lâm sàng và nhất là X quang động mạch cản quang nó sẽ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác vị trí.

II. KHÁM HỆ THỐNG TĨNH MẠCH (HÌNH 9)

A. VIÊM TẮC TỈNH MẠCH CHI DƯỚI

Tình trạng tắc tĩnh mạch chi dưới, bệnh tiến triển theo từng đợi và dừng lại mỗi đợt tại vị trí giao nhau của tnh mạch. Nguy hiểm nhất là cục máu đông trôi nổi trong lòng tnh mạch có thể đi ngược về tim. Tình trạng viêm của tĩnh mạch có thể diễn ra trong một thời gian dài và không có triệu chứng.

Thuyên tắc động mạch phổi: Khi cục máu đông tự do rời khỏi thành tĩnh mạch và đi về tim phải, trong thì tâm thu, với áp lực co bóp của tim, cục máu đông sẽ làm tắc nghẽn các nhánh của động mạch phổi.

Viêm tắc tĩnh mạch xảy ra khi cục máu đông kết tụ tại thành tĩnh mạch, ứnh mạch bị co thắt lại và xảy ra phần ứng viêm tại chỗ. Khi đó cục máu đông hình thành ngày càng lớn và xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.

Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch (thrombo-embolique) không bao giờ thấy ở trẻ em, hiếm ở thanh niên trẻ. Bệnh này hay gặp nhất ở những người trên 40 tuổi, đặc biệt là ở tuổi 60-70 và không thấy ở những người hoạt động nhiều. Ngoài ra bệnh còn hay gặp ở những đối tượng sau:

• Những người nằm nhiều.
• Những bệnh nhân nằm bệnh viện.
• Những bệnh nhân phẫu thuật.
• Bệnh nhân bị gẫy xương chi dưới.

Những ngày nằm viện không tham gia hoạt động đóng một vai trì rất quan trọng trong việc hình thành loại bệnh lý này.

1. Dấu hiệu lâm sàng

Đầu tiên là sự suy giảm của tần số mạch và nhiệt độ ở một bệnh nhât trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật và những dấu hiệu lâm sàng tại chỗ.

a. Thuyên tắc vùng cằng chân

Có hiện tượng đau dữ dội của bắp chân: Đau giống chuột rút, khi ấn vào cẳng chân thấy thay đổi màu sắc hoặc lạnh cẳng chân kết hợp với dấu hiệu đau khi bóp vào đường giữa cẳng chân. Cẳng chân bị đau khi gấp (dấu hiệu Homans). Mức độ di động của bắp chân bị hạn chế.

Xuất hiện triệu chứng phù nhẹ, tăng tuẩn hoàn bàng hệ, da tái xám khi bệnh nhân ngồi và thống chân xuống. Tuy nhiên các triệu chứng này thường xuất hiện chậm.

Ở giai đoạn này đầu gối và đùi của bệnh nhân thường không có triệu chứng gì chỉ có hạn chế cử động gấp. Tuy triệu chứng thuyên tắc tĩnh mạch có thể khu trú hoặc không có triệu chứng nhưng biến chứng thuyên tắc động mạch phổi rất nặng nề.

b. Thuyên tắc tĩnh mạch chậu

Thường là biểu hiện của một bệnh cảnh viêm tắc tĩnh mạch sâu lan tỏa từ cẳng chân, đùi và chậu.

Bệnh nhân không tiểu được, đau khi đi cầu, đau vùng hạ vị, phù trên xương mu hoặc phù cơ quan sinh dục ngoài. Đau thành bên của khung chậu khi thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo.

Phù ở phẫn xa của chi, phù có thể kèm theo tràn dịch của khớp gối, nhiệt độ tại chỗ tăng. Ấn dọc theo đường đi của mạch máu bệnh nhân đau nhiều.

c. Tắc tĩnh mạch đùi sâu

Triệu chứng thường gặp là đau tự phát và phù nhẹ vùng mặt trong đùi ngay cơ áp đùi.

d. Thuyên tắc động mạch phổi

Bệnh nhân thường bị đột tử, hoặc chết rất nhanh trong bệnh cảnh suy tuần hoàn hoặc không thở được do tắc nghẽn thân hoặc nhánh lớn của động mạch phổi bởi một cục máu đông dài từ 30-50 cm.

Bệnh có triệu chứng đau khá đặc hiệu: Đau dữ dội vùng trước tim và thượng vị, Nhiệt độ cơ thể có thể tăng nhẹ, huyết áp động mạch giảm và mạch tăng.

Có thể có tràn dịch màng phổi, được phát hiện nhờ nghe và chụp X quang phổi. Ho ra máu thường xuất hiện chậm về sau và là triệu chứng không phải lúc nào cũng có.

X quang phổi cho thấy những vùng phổi hình tam giác bị tổn thương và tràn dịch màng phổi khu trú. Điện tâm đổ cho thấy hình ảnh “tim phổi cấp” biểu hiện bằng sóng T âm và đối xứng ở chuyển đạo D1, sóng Q sâu ở D3, block nhánh phải hoàn toàn.

Với phẫu thuật Trendelenburg để lấy máu đông trong thân động mạch phổi có thể cứu sống được bệnh nhân.

2. Khám nghiệm cận lâm sàng

Có tác dụng chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, theo dõi kết quả điều trị và các biến chứng của bệnh lý hệ tĩnh mạch sâu.

a. Chẩn đoán xác định

• Siêu âm Doppler màu hệ tĩnh mạch sâu Là một khám nghiệm cận lâm sàng hiện đại, có độ chính xác cao và đạt đủ các tiêu chuẩn của một xét nghiệm hiện đại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO):
  • Không xâm hại, cho kết quả nhanh, hầu như vô hại với bệnh nhân.
  • Tiện lợi: Có thể tiến hành siêu âm ngay tại giường bệnh nhân, làm được nhiểu lần để theo dõi diễn tiến của bệnh.
  • Phổ biến dễ dàng, có nhiều cơ sở Y tế cùng làm được.
  • Giá trị kinh tế cao: Rẻ tiền, phù hợp với mức sống và điều kiện kinh tế của Việt Nam. Xét nghiệm này có độ chính xác cao với những tĩnh mạch lớn như: Tĩnh mạch chủ, t nh mạch chậu, đùi... Độ chính xác kém hơn ở các tĩnh mạch nhỏ ở xa.
• Chụp tĩnh mạch cản quang: Bằng cách bơm thuốc cản quang vào hệ thống tĩnh mạch qua đường tính mạch chân. Qua phim chụp nh mạch chúng ta có thể thấy: Hình ảnh của đoạn thuyên tắc, vị trí và mức độ lan tỏa.
• Thử nghiệm điều trị với Heparine: Đối với ình trạng viêm tắc tĩnh mạch, có thể kết hợp giữa bất động tốt chi bị viêm tắc tĩnh mạch với điều trị thử bằng Heparine. Trong 48 giờ các triệu chứng cấp cứu sẽ biến mất, mạch và nhiệt độ của chỉ sẽ trở về bình thường. Lúc đó có thể chẩn đoán chính xác bệnh này.
• Các xét nghiệm khác. Nếu có nghi ngờ tắc động mạch phổi cần phải:
  • Chụp X quang tim phổi.
  • Khảo sát hàm lượng khí Oxy và CO₂ trong máu.
  • Chụp đồng vị phóng xạ hoặc động mạch phổi có cản quang. Các xét nghiệm thường quy khác: Công thức máu, tốc độ máu lắng, Ion đồ, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, siêu âm bụng...

B. VIÊM TẮC TỈNH MẠCH CHI TRÊN

Các triệu chứng xảy ra cũng giống viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: Dấu hiệu phù bắt đầu xuất hiện từ lưng của bàn tay lan dẫn lên mặt trước của cẳng tay và cánh tay. Thường xuất hiện dấu xanh tím của hệ thống tĩnh mạch nông, khi khám sẽ phát hiện ra dấu hiệu một sợi dây cứng và đau trên đường đi của tĩnh mạch nách, biểu hiện của tắc hoàn toàn tĩnh mạch.

Viêm tắc tĩnh mạch chi trên thường xẩy ra trong các trường hợp sau: Gắng sức bất thường hoặc ở tư thế xấu, bệnh nhân bị suy kiệt trong ung thư giai đoạn cuối

C. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chẩn đoán phân biệt đối với một số trường hợp sau đây.

• Đau ở bắp chân trong viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính có kèm theo dấu hiệu đi lặc cách hồi. Đau do viêm thần kinh tọa, do tổn thương cơ trong chấn thương.
• Phù chân do bệnh nội khoa khác: Bệnh gan, thận, suy dinh dưỡng, suy tim, phù do viêm bạch mạch, do tụ máu trong cơ...
• Phân biệt viêm ứnh mạch nông với viêm bạch mạch, viêm cơ, viêm khớp, bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, viêm nút quanh động mạch.
• Phân biệt giữa các đợt viêm cấp của dãn tĩnh mạch với tắc tĩnh mạch mạn tính.

D. DÃN TỈNH MẠCH

1. Bệnh sinh

Bình thường sự trở về tim của máu qua tĩnh mạch có được là nhờ các yếu tố sau:

• Lực hút do tác động hô hấp của lồng ngực: Tạo ra áp lực âm.
• Lực co bóp của các cơ ở chi có tác dụng đẩy máu về tim phải
• Sự đàn hồi của bao gân và cân cơ.
• Và trương lực của thành tĩnh mạch, trong lòng tĩnh mạch có các van một chiểu ngăn không cho dòng máu chảy ngược về phía, dưới. Khi thành tĩnh mạch bị suy yếu và các van này bị tổn thương sẽ sinh ra bệnh dãn tĩnh mạch.

2. Dấu hiệu lâm sàng

Đầu tiên là cảm giác nặng nề và mỏi chân khi phải đứng lâu. Kết hợp với tnh trạng phù chi dưới, buổi sáng ít hơn buổi chiều. Sau đó là tình trạng thiểu dưỡng của da bắt đầu bằng: Da xạm màu, teo da và loét dinh dưỡng. Các tĩnh mạch nông bị dãn ra hậu quả của tăng áp lực và ứ trệ của dòng máu trong lòng tĩnh mạch.

3. Các dấu hiệu của suy van tĩnh mạch

Trong dẫn tĩnh mạch nguyên phát, chỉ có hệ thống tĩnh mạch nông bị ảnh hưởng, các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch lớn chính yếu không bị tổn thương.

Trong hệ thống t nh mạch nông, hay bị nhất là các nh mạch hiển trong, bệnh nhân có thể bị một bên hay cả hai bên, tổn thương có thể lan tỏa đến các tĩnh mạch xuyên. Các tỉnh mạch dãn thấy rõ khi bệnh nhân đứng và biến mất khi nằm.

Cách khám tĩnh mạch hiển trong với bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng: (dấu hiệu Schwartz) Dùng hai bàn tay, bàn tay thụ động đặt trên nếp bẹn nơi đổ vào tĩnh mạch đùi của tĩnh mạch hiển trong, bàn tay chủ động đặt ngay tính mạch hiển trong tại vị trí mắt cá trong và bóp mạnh để tìm sóng phản hồi hoặc bảo bệnh nhân ho mạnh sẽ thấy sóng phản hồi ngược lại do suy van tĩnh mạch.

Cách khám tĩnh mạch hiển ngoài: Cũng áp dụng test Schwartz với bệnh nhân ở tư thế ngồi, bàn tay thụ động ở trên khoeo chân.

Test của Brodie-Trendelenburg: Bệnh nhân được garrot phía trên nếp đùi, bệnh nhân đứng thẳng và sau đó 20 giây thì tháo garrot ra: Với người bình thường các tĩnh mạch nông sẽ không bị nổi lên khi garrot hoặc sau khỉ tháo ra. Còn ở bệnh nhân bị suy van tỉnh mạch, các tĩnh mạch ngoại vi sẽ bị dãn ra và được làm đầy nhanh chóng sau khi tháo garrot.

Trong trường hợp dãn tĩnh mạch nhiều nơi như: Chỗ chia của tĩnh mạch, các nhánh xuyên ở ống Hunter, nhánh xuyên ở cẳng chân, test Trendelenburg dương tính rất rõ, các tĩnh mạch nổi to ngoần ngoèo khi garrot và còn tổn tại ngay cả sau khi tháo garrot (hình 11).

Có thể áp dụng nghiệm pháp Delbet-Mocquot: Đặt garrot trên và dưới đầu gối để xác định chính xác vị trí dãn của tĩnh mạch. Chẩn đoán xác định có thể thực hiện dễ dàng nhờ vào siêu âm Doppler màu mạch máu. Với siêu âm Doppler có thể thấy rõ tình trạng ứ trệ tuẩn hoàn, trương lực của thành tĩnh mạch và tình trạng suy của các van tĩnh mạch (có dòng máu trào ngược lại khi bệnh nhân ho).

4. Biến chứng của dãn tĩnh mạch (hình 12)

Vỡ chỗ dãn tĩnh mạch ra ngoài, gây chảy máu nhiều và liên tục nhất là khi bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc ngồi. Cấp cứu trong trường hợp này cần cho bệnh nhân nằm, giơ chân cao và băng ép lại.

Viêm tắc đoạn tĩnh mạch bị dãn: Một đám tĩnh mạch hay một đoạn ĩnh mạch bị dãn cứng như sợi dây thừng, thay đổi màu sắc, da ở vùng này sưng, đỏ và tăng nhiệt độ. Điểu trị bao gồm: Đắp nóng, ẩm, bất động chi, kê chân cao, băng ép sẽ làm giảm nhanh chóng các triệu chứng và phòng ngừa được biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

Loét dinh dưỡng da: Da nổi các vết sắc tố, mỏng đi và xuất hiện các vết loét dinh dưỡng do ứ trệ tuẩn hoàn và tăng áp lực tĩnh mạch tại chỗ. Chỗ loét có thể tự lành khi tình trạng ứ trệ tuẩn hoàn được cải thiện nhờ vào:

• Bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối trên giường, chân kê cao.
• Hoặc do băng ép với áp lực.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Phạm Thọ Tuấn Anh. Khám mạch máu. Bài giảng bệnh học và điều trị học ngoại khoa Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh 1998: 174-187.
2. Lucien Leger. Exploration du système artériele. Sémiologie chirurgicale. NXB Masson 1970: 37-47.