Khám vùng đầu và cổ

I. KHÁM LÂM SÀNG

A. HỎI BỆNH SỬ

Trong khám vùng đầu và cổ, hỏi kỹ bệnh sử cũng quan trọng như trong việc khám các vùng khác của cơ thể.

1. Phải xác định thời điểm khởi đầu và khoảng thời gian bị bệnh.

• Một u ở vùng cổ xuất hiện trong khoảng thời gian ngắn hoặc tái đi tái lại thì có thể là do viêm nhiễm.
• Một tổn thương đã có từ rất lâu thì có thể là bẩm sinh hoặc một u lành. Một u lớn nhanh có thể là một u ác.
• Khai thác tiền căn mổ cũng rất có ý nghĩa. Chẳng hạn một bệnh nhân có một u dưới cằm, có thể cho biết là đã được mổ ung thư môi, thì ta có thể nghĩ đó là hạch di căn.

2. Khai thác tiển căn chấn thương rất quan trọng về phương diện pháp lý. Điều này có thể giải thích các chứng biến dạng của xương hàm, xương mũi.

3. Hỏi kỹ tiền sử răng nướu có thể giúp tìm ra nguyên nhân của các tình trạng viêm nhiễm vùng cổ.

B. CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG

Tìm xem việc nuốt, nói, nhai, thở có khó khăn gì không trước một người bị khàn tiếng, phải tìm hiểu lúc mới khởi đầu và thời gian bị bệnh. Khàn tiếng mới có vài ngày sau cơn cảm cúm thì thường do viêm thanh quản cấp tính, còn ở người đàn ông trung niên mà khàn tiếng từ từ thì coi chừng ung thư thanh quản.

C. KHÁM THỰC THỂ

Nhìn và sờ nắn giúp nhiểu cho việc thăm khám vùng đầu và cổ. Gõ thì ít được dùng tới, nghe chỉ được sử dụng khi tổn thương ở mạch máu. Khi khám phải theo một thứ tự rõ ràng.

1. Nhìn

• Nhìn không thể thiếu được trong khi thăm khám. Phải chú ý kỹ cå lớp da và các bờ mí của vùng này, cũng như quan sát cần thận các hốc mũi, lỗ tai ngoài, vùng hầu, thanh quản và không thể quên vòm hầu.
• Ghi nhận một vết loét, một chỗ sưng, u bất thường, vùng phù nể hoặc ứa dịch. Quan sát các biến dạng sau khi bị chấn thương: Gẫy xương gò má, xương hàm dưới và hàm trên thường cho thấy triệu chứng xẹp xương gây dị dạng điển hình. Vết tím bẩm dưới kết mạc có thể giúp ta chẩn đoán vỡ đáy sọ.
• Không thể bỏ sót các rối loạn chức năng do các thần kinh sọ bị tổn thương.

Một ung thư xâm lấn hoặc chấn thương làm đứt thần kinh mặt sẽ đưa đến hậu quả là bệnh nhân không thể nhăn trán, nhắm mắt hoặc mím môi (vết thương cắt đứt thẩn kinh VII hoặc ung thư tuyến nước bọt).

Liệt thần kinh XII sẽ làm đầu lưỡi bị lệch về phía tổn thương (có thể gặp ở ung thư vòm hầu).

Đứt thần kinh X hoặc tổn thương của thần kinh quặt ngược sẽ gây liệt dây thanh âm (ung thư giáp trạng), còn tổn thương thần kinh X1 sẽ khiến không thể kéo vai lên được. Rối loạn của thần kinh giao cảm cổ sẽ gây nên hội chứng Horner.

2. Sờ nắn

Sờ nắn đúng phương pháp sẽ giúp đánh giá rất tốt các tổn thương vùng đầu cổ.

• Sờ nắn có thể phát hiện một u ở cổ nhìn không thấy. Phải ghi nhận mật độ của u: Cứng phập phều, chắc hoặc hơi nhão. U dính chặt hay vẫn di động so với mô lân cận, đây là điều rất quan trọng. Vị trí của u thường có ý nghĩa. Các u ở vùng trên xương đồn thường là các hạch di căn từ các tổn thương nguyên phát như ung thư đường tiêu hóa, phổi hoặc từ ung thư tuyến giáp. Mặt khác các u ở phần cổ trên thì lại thường liên hệ với các tổn thương nguyên phát của vùng đầu và cổ.
• Sờ nắn trong hốc miệng thường bị thẩy thuốc bỏ qua. Thọc ngón tay mang găng vào hốc miệng sẽ giúp đánh giá chính xác hơn kích thước của tổn thương đã nhìn thấy, cũng như định rõ hơn mật độ, đau nhức, di động và độ dính vào mô lân cận. Vùng dưới cằm thường được khám dễ dàng nhất bằng cách sờ nắn với hai bàn tay: Một ngón tay rà trên sàn miệng và bàn tay kia sờ dưới xương hàm dưới. Như thế ta có thể xác định rõ bờ của tuyến dưới hàm và các hạch trong tuyến hoặc hạch trong vùng có thể sờ được dễ dàng.
• Một ngón tay mang găng rà lướt nhanh trên đáy lưỡi có thể khám thấy một u chổi mà thường thì thăm khám bằng cách nhìn và dụng cụ đè lưỡi không phát hiện được.
• Mỗi bên cạnh cổ phải được sờ nắn đúng phương pháp để không bỏ sót u. Đầu bệnh nhân được để nghiêng về phía bên thăm khẩm sao cho cơ ức đòn chũm dãn ra, như thế ngón cái và các ngón kia của bàn tay khám có thể bóp gọn bắp cơ này và rà chuỗi hạch lymphô hẩu trong. Tam giác cổ sau của mỗi bên cổ được tìm bằng cách rà các ngón tay trên vùng nầy theo chiều ngang để rà tìm các hạch nhỏ và thường nằm sâu (hình 1,2).

Sờ các mặt ngoài của thanh quản để thử tìm xem có dị hình không. Một thanh quản bình thường có thể được đẩy qua đẩy lại được dễ dàng với tiếng rào rạo của các sụn (có triệu chứng Moore). Một ung thư xâm nhiễm hoặc một phản ứng viêm sẽ gây ra sự dính cứng và mất tiếng rào rạo thường lệ (mất triệu chứng Moore).

Trường hợp bệnh của thanh quản, có thể sờ được hạch trước thanh quản nằm trên màng nhẫn-giáp (Hạch Delphien). Sờ kỹ mạch máu cổ, ta có thể phát hiện rung miu (thrill) hoặc một vùng nghẹt. Một xoang cảnh nhạy cầm có thể được phát hiện nếu bệnh nhân thấy khó ở hoặc nhịp tim chậm lại trong suốt thời gian ta ấn mạnh vào vùng chia hai của động mạch cảnh.

Khám tuyến giáp: Ta đẩy thanh quản và khí quản qua một bên bằng ngón tay cái. Bàn tay kia sờ nắn một thùy của tuyến giáp, thùy này lộ rõ hơn nhờ cách làm như trên. Khi bệnh nhân nuốt, cực dưới của thùy giáp sẽ đi lên theo và các ngón tay sẽ sờ được. Nếu các ngón tay không sờ được cực dưới thì coi chừng một u giáp thòng vào trung thất.

II. SINH THIẾT

Đa số các tổn thương vùng đầu và cổ đều với tới được và sinh thiết để chẩn đoán là phương pháp tốt nhất. Thông thường, nên lấy mẫu mô của tổn thương nghi ngờ ác tính để quan sát vi thể trước khi điều trị. Tuy nhiên cũng có những ngoại lệ, một tổn thương da rất nhỏ ở vùng dễ đụng tới thì nên lấy trọn (với giới hạn an toàn) mà không gây dị hình, một tổn thương có sắc tố nghi ngờ là u ác hắc tố thì nên được cắt trọn, u ở các tuyến nước bọt chính và ở tuyến giáp cũng phải được mổ lấy trọn nguyên khối.

• Phương pháp sinh thiết đơn giản nhất là cắt một mẫu mô nhở của tổn thương bằng cách dùng dao. Có thể ứng dụng cho các tổn thương ở da, môi và phần trước của hốc miệng.
• Đối với các vị trí khó với tới hơn thì phải lấy mẫu mô bằng kìm sinh thiết có cán dài và có răng. Tổn thương của Amiđan thành họng và vòm mềm thì sinh thiết dễ dàng thông qua hốc miệng. Còn sinh thiết vòm hẩu thì khó hơn, phải dùng kìm bấm đưa qua hốc mũi hoặc hốc miệng theo sự hướng dẫn của gương soi thanh quần.
• Sinh thiết ở hạ hẩu thanh quản thì phải thông qua soi thanh quản trực tiếp, dùng một kìm thân dài, thẳng, có mấu cắt ở đầu.
• Sinh thiết bằng kim khoan (Drill biopsy) là cách đặc biệt dùng để lấy một mẫu mô nhỏ từ tổn thương cứng dày hoặc bị phủ một lớp niêm mạc bình thường.
• Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration Cytology) để chẩn đoán tế bào, có thể áp dụng cho các thương tổn của tuyến giáp, tuyến nước bọt.
• Sinh thiết một hạch cổ thì có hai cách: Sinh thiết trọn hoặc một phẩn hạch và chọc hút hoặc sinh thiết bằng kim. Mỗi cách đều có mặt thuận lợi và hạn chế. Nên nhớ trong trường hợp ung thư hạch, thì sinh thiết bằng kim thường khó chẩn đoán và nên sinh thiết một phần và cũng đừng quên là sinh thiết bằng kim cho kết quả âm tính không đồng nghĩa với không có u. Nếu nghi ngờ, phải chọc hút lại hoặc sinh thiết một phần.
• Thầy thuốc ngoại khoa đôi khi ngạc nhiện vì u ở cổ mà ta định sinh thiết không phải là một hạch lymphô mà là một tổn thương nguyên phát hoặc một u nang. Chẳng hạn khi mở ra mới thấy bư u của đuôi tuyến mang tai, một bướu tuyến cảnh, một nang khe mang hay một bướu bao Schwann mọc từ dây thần kinh. Trong các trường hợp như thế, nên tiến hành điều trị tận gốc hơn là sinh thiết.

III. SOI THANH QUẢN-SOI VÒM HẦU

Người thẩy thuốc ngoại khoa nhận điều trị các bệnh vùng đầu và cổ phải có khả năng khám vòm hầu, hạ hầu, thanh quản và thực quản cổ. Nếu có kinh nghiệm và biết khám nhẹ nhàng, việc xem bằng gương soi có thể tiến hành mà không cẩn tê mê. Soi trực tiếp thì cần chuẩn bị trước bệnh nhân với các thuốc barbitural và xịt hoặc thoa vùng cần khám với kem tê. Nếu xịt và thoa đúng cách các vùng niêm mạc và chịu khó chờ vài phút cho thuốc tắc dụng thì ta có thể soi một cách thoải mái và cũng có thể làm sinh thiết luôn.

A. SOI THANH QUẢN BẰNG GƯƠNG

Kẹp lưỡi bằng ngón tay cái và ngón trỏ với một miếng gạc nhỏ nhẹ nhàng kéo đầu lưỡi ra ngoài, còn ngón kia đô nhẹ môi trên. Dùng tay kia đưa nhẹ gương soi (đã hơ ấm trước) và di động nhẹ nhàng dưới hoặc sát vòm mềm cho đến khi nắp thanh quản và phần trong của thanh quản thấy được trong gương soi. Ngoài ra, đáy lưỡi và các thành bên của hầu cũng phải được quan sát kỹ theo kiểu gián tiếp này (hình 3).

B. SOI VÒM HẦU BẰNG GƯƠNG

Đè lưỡi bằng tay trái, tay mặt cẩm gương nhỏ để vào bờ tự do của vòm mểm để quan sát vòm hầu và mặt sau của vòm mểm, khi bệnh nhân thở bằng mũi, vòm mểm sẽ đưa ra trước khiến ta quan sát dễ hơn. Nếu muốn xem thoải mái hơn, nên làm tê vùng hầu và kéo vòm mềm ra phía trước với dụng cụ kéo vòm hoặc một ống thông cao su xuyên qua mũi rồi kéo vòng ra ngoài theo đường miệng.

C. SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu bật ngửa và nâng lên cao, dùng ống soi thanh quản loại Jackson cho vào qua đáy lưỡi cho đến khi thấy nắp thanh quản. Đầu mũi của ống soi đưa lướt nhẹ trên nắp thanh quần và đi thẳng tới thanh quản. Nếu được tê mê đúng mức, có thể đưa ống soi đến giữa hai dây thanh âm để xem vùng dưới thanh môn, khi rút ống sọi ra từ từ, nên quan sát xoang lê hai bên. Qua ống soi, có thể làm sinh thiết các tổn thương ở hạ hẩu hoặc thanh quản (hình 4,:5).

Có thể soi thanh quản bằng ống soi mềm, với nguồn ánh sáng lạnh. Cách soi này ít làm bệnh nhân khó chịu và có thể chụp hình hoặc quay phim các thương tổn (hình 6).

IV. HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN

A. X QUANG QUI ƯỚC

Thầy thuốc ngoại khoa tổng quát cần đến X quang vùng đầu cổ trong rất nhiểu tình huống.

• X quang trong trường hợp chấn thương thì cần thiết xem coi có gẫy xương, dị tật và đôi khi có tràn khí trong các mô. Ngoài ra X quang còn có giá trị pháp lý.
• Khi khảo sát các u phần mềm, X quang giúp tìm các tổn thương ăn lan vào xương và cho thấy kích thước và mức lan rộng hơn của tổn thương nhờ các hình ảnh vặn vẹo của các mô lân cận hoặc hình ảnh nhô ra ở các đường hô hấp trên.
• Xét nghiệm này đôi khi cho dữ kiện hu ích trong các tình huống viêm nhiễm và các dị tật bẩm sinh.

Vì tính phức tạp của các cấu trúc xương của sọ, X quang đòi hỏi các kỹ thuật phức tạp, nhất là khi muốn xem đáy sọ và các xoang cạnh mũi.

Hình chụp có cản quang sẽ giúp đỡ cho chẩn đoán u, bệnh nhiễm trùng hoặc rò rỉ của tuyến mang tai.

Cho uống baryte rồi chụp là kỹ thuật tốt để xem hẩu và thực quản cổ, X quang cắt lớp chẩn đoán các u ở cổ.

Cẩn chụp X quang phổi trong khi khám đầu và cổ.

B. SIÊU ÂM

Là phương pháp vô hại ghi nhận các âm dội lại và xử lý hình ảnh của một nguồn siêu âm khi đi ngang qua các mô. Xét nghiệm này có ưu thếđể đánh giá các thương tổn ở hốc mắt, mắt, tuyến mang tai, các u ở cổ và tuyến giáp.

C. ĐIỆN TOÁN CẮT LỚP

Hounsfield là người đầu tiên sử dụng từ 1973, nguyên tắc của phương pháp là dùng một máy điện toán để đo hệ số giảm của tia.. X đi qua một đơn vị nhỏ của cơ thể và cấu tạo thành hình ảnh của một lát cắt cơ thể học. Hình điện toán cắt lớp cho phép rà tìm và đánh giá hầu hết thương tổn của các vị trí của vùng đầu và cổ.

D. CỘNG HƯỞNG TỪ

Hình ảnh các lớp cắt cơ thể học được tạo ra dựa trên sự phân bố mật độ proton H* trong mô dưới ảnh hưởng của từ trường. Cộng hưởng từ có ưu thế trong các bệnh não, màng não và các cơ quan vùng đầu cố ngoài sọ. Đặc biệt là đánh giá xâm lấn thần kinh dưới niêm mạc của u và phân biệt sự tạo sẹo và u tái phát.

E. PET (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY)

Là một kỹ thuật hình ảnh chức năng, người ta dùng 18F Fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG) đo đạt sự chuyển hóa dựa trên sự gia tăng phân hủy glucose của tế bào bướu. Đây là một kỹ thuật có khả năng tẩm soát bướu và hỗ trợ xếp giai đoạn bệnh ung thư vùng đầu cổ.

F. X QUANG MẠCH MÁU CHỌN LỌC

Giúp đánh giá được sự phân bố mạch máu của thương tổn và chẩn đoán phân biệt các u vùng đáy sọ. Ngoài ra, X quang mạch máu còn cho các thương tổn để lựa chọn điều trị.

V. CÁC VẤN ĐỂ ĐẶC BIỆT

A. HẠCH CỔ

Nguyên nhân của hạch cổ rất nhiều, ta có thể phát hiện:

• Một hạch âm thẩm, lan tỏa hoặc khu trú, đau hay không đau đều có thể tương ứng với một t nh trạng nhiễm trùng tại chỗ.
• Một tổn thương ngoài da, nhất là da đầu mà ta tìm thấy dễ dàng.
• Một tổn thương ở miệng: Sâu răng viêm họng, viêm amiđan.
• Một hạch mạn tính, một bên hoặc cả hai bên có hai nguyên nhân chính yếu: Lao và ung thư.

1. Lao hạch

Có thể xuất hiện dưới dạng đa hạch, thường gặp ở trẻ em: Hạch nhỏ cứng, di động, chạy dưới ngón tay khám, không có viêm quanh hạch, không đau khi sờ nắn. Các vùng hạch khác cũng có thể bị. Tổng trạng bình thường, phần ứng nội bì dương tính.

• Hạch lao viêm mưng mủ giống như một áp xe lạnh nằm trong lớp vỏ hạch dày, dẫn dẫn da đỏ lên, rò rỉ, chầy ra mủ vàng lợn cợn rồi thành sẹo.
• Hạch lao dạng lymphô là một khối cứng nhiều thùy, di động, khiến nghĩ đến nguyên nhân khác.

2. Hạch di căn

Hạch có thể báo động một tổn thương ác tính ở hốc miệng, hầu hoặc thanh quản. Vì vậy đừng bao giờ quên tìm một ung thư ở các vùng trên. Có khi tìm kỹ mới thấy một tổn thương nhỏ ở hạ hầu, nguồn gốc nguyên phát của hạch cổ bên khá to.

Cũng cần lưu ý hạch di căn ở giai đoạn đầu thường di động, không đau vẫn chạy dưới ngón tay khám. Thậm chí khi hạch đã dính vào mô lân cận mà vẫn chỉ đau nhẹ khi sờ nắn.

3. Hạch trên đòn

Các hạch trên đòn thường nhận dẫn lưu lymphô của vú và của chi trên sau chặng đường ở nách. Vì vậy trước tiên phải tìm tổn thương Ở vú và chì trên.

Ngoài ra, các hạch trên đòn còn là di căn của ung thư dạ dày (hạch Troisier hay Virchow) của trung thất hoặc của phổi.

Daniels là người đã để xuất sinh thiết hạch trên đòn: Mổ nạo vét mô tế bào-mỡ-hạch của mặt trước cơ bậc thang, rồi quan sát trên kính hiển vi để tìm di căn của một ung thư trong lồng ngực (phổi, trung thất).

B. TUYẾN NƯỚC BỌT

• Tuyến mang tai thường bị u.
• Tuyến dưới hàm thường bị sởi.

Cả hai tuyến này cũng dễ bị viêm nhiễm.

• Tuyến dưới lưỡi thường là u nang.

1. Các bệnh của tuyến mang tai

• Các u này thường được gọi là u hỗn hợp, có vỏ bọc, diễn tiến chậm, rất lâu không cho triệu chứng ác tính nào, tuy nhiên thường tái phát sau khi bị “lấy u” rồi dễ hóa ác. U nằm ở vùng mang tai: Trước xương chũm, dưới trái tai hoặc ở ngang góc hầm. Đó là u đơn độc không có triệu chứng chức năng, không dính da cũng không dính vùng trong sâu, không có hạch cổ, có liệt thần kinh mặt, ngón tay khám trong miệng có thể đánh giá được độ sâu của u. X quang đẩy dạt các ống dẫn ra ngoài nhưng nhìn chung các ống dẫn này vẫn bình thường không bị vặn vẹo hay cắn đứt.
• Ung thư tuyến mang tai: Hiếm gặp, u gây đau nhức, lớn nhanh, kèm theo liệt thẩn kinh mặt, sờ nắn kỹ vùng cạnh cổ có thể tìm thấy hạch.
• Viêm tuyến mang tai: Thường gặp trong điều kiện vệ sinh răng miệng xấu. Khi thì một bên, có khi cả hai bên. Bắt đầu bằng cơn đau nhói và các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân. Cơn đau tăng lên khi nuốt, khi nhai hoặc khi thấy thèm ăn. Vùng mang tai sưng và lấn sang vùng lân cận, da đỏ nóng, phù nề. Sờ nắn gây đau nhức nhiều. Triệu chứng phập phểu rất trễ. Thấy một giọt mủ ở lỗ ra của kênh Sténon, chỗ này thường hở rộng, xác định chẩn đoán.

2. Sỏi tuyến dưới hàm

Một cục sỏi làm bít một phần ống dẫn của tuyến dưới hàm sẽ gây ra một u ở vùng dưới hàm. U này rất đau, có đặc trưng là phình lên từng lúc với cảm giác đau nhức căng cứng, phù hợp với việc tiết nước bọt khi thấy nhiều thức ăn hoặc thức ăn chua (trái me, trái xoài). Thực vậy, nước bọt tiết ra, ứ lại sẽ làm căng thêm.

Ngón tay rà theo đường lưỡi, gò má sẽ thấy được một cục sỏi nằm trong chiều dày của sàn miệng.

X quang có thể cho thấy một hoặc nhiều cục sỏi.

3. U nhái

Nang phát triển từ tuyến dưới lưỡi, trong chiều dầy của sàn miệng nằm dưới niêm mạc, liền ngay phía ngoài của đây chằng của lưỡi. U có màu xanh trắng, trong suốt, phập phều, đây là u lành.

C. TUYẾN GIÁP

Phần chi tiết được nói trong bài “Khám tuyến giáp"

1. Tuyến giáp phì đại thường dễ phát hiện.

• Nếu phì đại toàn diện, u sẽ nằm theo đường giữa.
• Nếu xuất phát ở một thùy u sẽ ít nhiễu nằm ở một bên.

2. Có khi mức phì đại hơi âm thẩm và không thấy u, bướu có thể đi sâu xuống trung thất: Phình giáp thòng.

3. Trong mọi tình huống sờ nắn giúp xác định một bướu giáp. Phải sờ nắn lần lượt khi cổ ngửa ra sau rồi cúi xuống trước. Thầy thuốc lần lượt ở sau và ở trước mặt bệnh nhân, phải khám toàn thể tuyến giáp bất kể thể tích của bướu lớn cỡ nào.

• Ta có thể xác định một bướu của tuyến giáp nhờ:
  • Vị trl: Giữa hoặc gần giữa, trên hôm ức, dưới xương móng. Bướu đi lên theo các cử động nuốt: Khi sờ vào bướu, ta bảo bệnh nhân nuốt hoặc có thể cho uống nước: Tuyến giáp dính chặt với khí quản.
  • Cần xác định được cực dưới của u và đặc biệt nên coi chừng u giáp thòng vào trung thất.
• Sờ nắn phải xác định:
  • Mật độ cứng hay mềm, đều hay không đều.
  • Bờ viễn rõ hay không rõ.
  • Đau hay không đau.

Độ di động đối với cấu trúc nông và sâu.

4. Tìm hạch vùng.

5. X quang lồng ngực và cổ.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa Tập 1. Bộ môn Ngoại Tổng quát Trường Đại học Y Dược TP.НСМ, 1987.
2. Rodney R. Million, Nocholas J. Cassisi. Management of Head and Neck Cancer. Multidisciplinary approach. Second Ed., J. B Lippincott, Philadelphia, 1994.
3. Lanny Garth Close. Essentials of Head and Neck Oncology. Thieme Medical publishers Inc 1998.